C.A.

de Seguros Avila
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 1
R.I.F. J-00034021-8

SOLICITUD DE SEGURO
DINERO Y VALORES
Fecha de Solicitud:
Suc. de Emisión:
N° de Póliza:
Vigencia: Desde: Hasta:
I. Datos del Tomador
Apellidos y Nombres / Razón Social: C.I:N°. V E / R.I.F. / Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Dirección de Habitación:

Teléfono(s):

Dirección de Oficina:

Teléfono(s):

Fecha de Registro de la Empresa: Carácter con el que se contrata:

Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional Utilidad Bruta Anual/Ingreso Anual:

(si la actividad es Industrial o Comercial, especifíque):
Oficio u Ocupación: Empleado Socio Ejercicio Independiente, especifique:

En caso de que el Tomador sea un Ente Jurídico, indicar Representante Legal:

Apellidos y Nombres: C.I:N°. V E / R.I.F. / Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Dirección de Habitación del Representante Legal:

Teléfono(s):

Dirección de Oficina del Representante Legal:

Teléfono(s):

Ciudad: Estado: Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional

(si la actividad es Industrial o Comercial, especifíque):
Oficio u Ocupación: Empleado Socio Utilidad Bruta Anual/Ingreso Anual:
Ejercicio Independiente, especifique:
Registro Mercantil Documento Constitutivo: Registro Mercantil Estatutos Sociales / Ultimas Modificaciones:

II. Datos del Propuesto Asegurado

Apellidos y Nombres / Razón Social: C.I:N°. V E / R.I.F. / Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Dirección de Habitación: Teléfono(s):

Dirección de Oficina: Teléfono(s):

Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional Utilidad Bruta Anual/Ingreso Anual:
(si la actividad es Industrial o Comercial, especifíque):
Oficio u Ocupación: Empleado Socio Ejercicio Independiente, especifique:

En caso de que el Propuesto Asegurado sea un Ente Jurídico, indicar Representante Legal:
Apellidos y Nombres: C.I:N°. V E / R.I.F. / Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Dirección de Habitación del Representante Legal:

Teléfono(s):

Dirección de Oficina del Representante Legal:

Teléfono(s):

Ciudad: Estado: Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional

(si la actividad es Industrial o Comercial, especifíque):
Oficio u Ocupación: Empleado Socio Utilidad Bruta Anual/Ingreso Anual:
Ejercicio Independiente, especifique:
Registro Mercantil Documento Constitutivo: Registro Mercantil Estatutos Sociales / Ultimas Modificaciones:

Dirección del Predio a asegurar:

Ciudad: Zona Postal: Estado: Distrito:

Teléfonos: Fax: E-mail:

Dirección de Cobro:

Ciudad: Zona Postal: Estado: Distrito:

Teléfonos: Fax: E-mail:

III. Bienes por Asegurar - Límites máximos de responsabilidad por evento/año

Límites máximos por
Bienes eventos / año póliza (Bs.)
Dinero o valores dentro del local
Dinero o valores en tránsito

IV. Coberturas Solicitadas

Sólo la Cobertura de Dinero dentro del local es obligatoria. La cobertura de dinero en tránsito es opcional.
Cobeturas
Dentro de locales:
La pérdida o daño físico del bien asegurado, mientras se encuentre dentro de las localidades indicadas en el Cuadro
Póliza, como consecuencia directa de robo y asalto o atraco.
En Tránsito:
La pérdida o daño físico del bien asegurado durante su transporte, bajo custodia del Asegurado, sus empleados o
mensajeros, debidamente autorizados o Empresas especializadas en Transporte de Valores, dentro de los límites
territoriales de la República Bolivariana de Venezuela y como consecuencia directa de:
√ Robo, Asalto o Atraco.
Accidente del vehículo o de la persona transportadora que lo incapaciten para ejercer la debida custodia del mismo.
Sumas aseguradas para todas las coberturas según los límites indicados en el Cuadro Póliza.
V. Información relativa a la cobertura de dinero en local
Protecciones y Elementos
Características o Materiales de Construcción de Seguridad Adicional
Techos: Platabanda Zinc Madera Otro material
Paredes: Ladrillos Bloques concreto Madera Otro material
Claraboyas, tragaluces, aberturas de A/A u otras aberturas

N° SI NO
a) ¿Existen sistemas de alarmas en el inmueble por asegurar?
b) ¿Existe contrato de mantenimiento para los sistemas de alarma?
c) ¿Existe Caja Fuerte? En caso afirmativo, indique si es empotrada y el peso de la misma
d) ¿Posee vigilancia? En caso afirmativo, indique si es vigilancia armada. El nombre de la empresa y la
vigencia del contrato.

e) ¿Existen inmuebles desocupados en los linderos de los locales que contienen los bienes objetos del
seguro?
N° de localidades: Horario normal de trabajo del negocio:

VI. Información relativa a la cobertura de dinero en tránsito

Frecuencia de depósitos bancarios: Distancia aprox. Desde el local hasta el banco:

Medios de transporte empleados para efectuar depósitos o traslados a los bienes:

N° SI NO
f) ¿Utilizan custodia para el traslado de valores? En caso afirmativo, indique el nombre de la empresa que
presta el servicio

g) ¿Se emplean cobradores? En caso afirmativo indique:

La cantidad:
Horario de trabajo:
Frecuencia de la revisión/presentación de cuentas:
El producto de la cobranza se entrega directamente en el negocio o se deposita en un banco comercial:

El depósito se hace después de un límite o acumulación de Bs.________________________________

o al final de la jornada

VII. Información Complementaria

¿Se llevan los libros de contabilidad de acuerdo a la Ley? Si No
¿Dónde se guardan los libros de contabilidad?
Fecha del último inventario: Fecha del establecimiento de la firma: Nombre anterior de la firma, si fuese el caso:

REFERENCIAS COMERCIALES
Comercio Dirección Teléfono

REFERENCIAS BANCARIAS
Entidad Bancaria Número(s) de cuenta Teléfono
 OTROS SEGUROS VIGENTES SOBRE LOS MISMOS BIENES
Empresa de Seguros Monto Asegurado N° de Póliza Vigencia

SINIESTROS OCURRIDOS
Empresa de Seguros Causa Fecha Vigencia

SOLICITUDES RECHAZADAS
Empresa de Seguros Motivo Fecha

Beneficiario Preferencial Cédula de Identidad o R.I.F.

“Yo, el Tomador, declaro que son exactos los datos que anteceden. Asimismo, bajo fe de juramento declaro que el
dinero utilizado para el pago de la prima de la póliza cuya suscripción solicito en este acto, proviene de una fuente
lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, beneficios, títulos o valores,
derivados de las actividades ilícitas previstas en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y el
Financiamiento al Terrorismo o de otros delitos tipificados en la legislación nacional vigente”.

Solicitud que se firma en_________________a los_____días del mes de______________del año________

_________________________________
Firma del Tomador
C.I./ R.I.F.:

Huellas Dactilares

Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

Datos del Intermediario

Código Apellidos y Nombres Firma

Aprobado por la S.A.A. según Oficio N° 3005 de fecha 13/03/2009, Adaptada a la Providencia 514 del 22/02/2011