FINIQUITO POR PAGO DE DAÑOS.

I. SOLICITUD DE PAGO DE DAÑOS

En mi calidad de Asegurado y/o Propietario del vehículo descrito en este documento, solicito a General de Seguros, S.A., para que
de conformidad con las Condiciones Generales y en su caso especiales de la póliza, la Aseguradora me realice el pago de daños de
acuerdo con el monto acordado como resultado de la valuación de los daños materiales.
Atendiendo a lo anterior, estoy de acuerdo en retirar el vehículo del centro de reparación de la compañía y entregar a la Aseguradora,
en un plazo no mayor a 90 días naturales contando a partir de la fecha de ingreso del vehículo al centro de reparación, toda la
información que se me describe en el anexo A de este formato, para que ésta pueda dar inicio a su revisión y al trámite de
Indemnización.
Si transcurrido el plazo al que se refiere el párrafo anterior, no he proporcionado a la Aseguradora toda la documentación a la que se
refiere el anexo A, ni he retirado por mi propia cuenta el vehículo del centro de reparación de la Aseguradora solicitando a ésta el pago
de los daños según valuación, manifiesto mi conformidad para que la Aseguradora ponga a disposición del Ministerio Público mi
vehículo, del cual yo me haré responsable por su liberación.

a) Datos del siniestro (los campos 1-6 deberán ser llenados con letra de molde por el Asegurador /Propietario).
Persona física Persona moral
1. Nombre del Asegurado y/o Propietario 2. Razón social

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

3. Número de siniestro 4. Fecha de siniestro 5. Número de póliza 6. Vigencia de la póliza

b) Datos del vehículo (Campos exclusivos para personal de General de Seguros).

1. Marca 2. Tipo 3. Año 4. Motor 5. Serie VIN 6. Placas

c) Concepto del pago (campos exclusivos para personal de General de Seguros). (Obligatorio)
o Pronto Pago o Pago deDaños Pérdida Menor o Pago de Daños Perdida Mayor
d) Figura de pago (campos exclusivos para personal de General de Seguros). (Obligatorio)

La Aseguradora realizará un pago por el siguiente concepto:

• Indemnización por Daños Materiales

II. DATOS PERSONALES (Campos exclusivos para Asegurado /Propietario)

Fecha de nacimiento (Persona física) Fecha de constitución (Persona moral) País de nacimiento Nacionalidad

MEXICO MEXICANA
R.F.C. Letras Año mes día Homoclave R.F.C. letras año mes día homoclave
Personas Personas
físicas morales

País que proporciona su Registro Federal de Contribuyente (Sólo en caso de ser extranjero):
Número de Serie de la Firma Electrónica Avanzada: Entidad federativa de nacimiento:
CDMX
Profesión u ocupación (Personas físicas): Objeto social o giro (Personas morales):

Folio mercantil (Personas morales) No. de Identificación fiscal (sólo para extranjeros) C.U.R.P.

a) Nombre completo del Representante Legal (Personas morales)

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

b) Información adicional solo para Personas físicas y Representante legal

¿El Asegurado, Propietario o Representante Legal o Sí Definir cargo Dependencia
desempeña o ha desempeñado funciones públicas
destacadas en un país extranjero o en territorio o
✔
No
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nacional dentro del gobierno federal, estatal o

municipal en los últimos dos años o bien es cónyuge o
dependiente económico de una persona con las
funciones públicas señaladas?

c) Domicilio de residencia en México (Personas físicas y morales)

Calle No. exterior No. interior

Colonia Municipio o Delegación Entidad Federativa

Ciudad o población Código postal

d) Domicilio de Residencia en el Extranjero (sólo para clientes con residencia temporal o permanente en el extranjero)

e) Datos para Contactar (Asegurado/Propietario)

Horario y día (s) de la semana Teléfono con lada Correo electrónico o página de internet
L-V 8AM A 5PM
III. INFORMACIÓN BANCARIA PARA EL PAGO DE DAÑOS.
En mi calidad de Propietario del vehículo asegurado, solicito y autorizo a General de Seguros, S. A. para que cualquier pago que
proceda a mi favor me sea cubierto de acuerdo con los datos que a continuación proporciono.
Pago por transferencia
Cuenta CLABE:
¯ ¯ ¯ 4

Realizar los pagos en una cuenta CLABE de 18 dígitos que aparecen en el estado de cuenta impreso o que es
proporcionada en cualquier sucursal de su banco

Manifiesto que la cuenta CLABE inmediata anterior, fue proporcionada por quien suscribe y que la misma es correcta. Por lo anterior,
manifiesto mi conformidad para que a la misma sea depositado el monto que, en su caso, me corresponda, liberando a General de
Seguros S.A., de cualquier obligación de pago por error de cuenta CLABE o en cualquier otrodato.

Nombre del Banco:

NOTA. La información aquí descrita, deberá coincidir con la información contenida en el estado de cuenta bancario que se
deberá entregar anexo a este documento.

IV. COMPROBANTE DE PAGO

Al efectuar el pago de acuerdo con la forma seleccionada, acepto y reconozco que el estado de cuenta, comprobante de depósito,
ficha de pago, cheque o cualquier otro documento que se genere por el pago o que refleje el movimiento, será considerado por las
partes como un documento de pago con valor probatorio pleno; asimismo, no será necesario su reconocimiento o perfeccionamiento
posterior a la fecha de pago.
Asimismo, autorizo a General de Seguros, S.A. a retirar de la cuenta bancaria que proporciono en este formato, cualquier cantidad
transferida indebidamente por la aseguradora a mi cuenta.

V. DECLARACIONES Y FINIQUITO POR PAGO DE DAÑOS

En relación con el siniestro de referencia, manifiesto que General de Seguros, S.A., ha determinado de conformidad con las
condiciones generales, la Ley sobre el Contrato de Seguro y el ajuste respectivo que me corresponde conforme al concepto
la cantidad de:
Con la firma del presente documento manifiesto mi entera conformidad con el monto señalado.
Efectuado el pago de la cantidad anterior, el suscrito otorgo a General de Seguros S.A., el más amplio y completo finiquito que en
derecho proceda, sin reservarme acción o derecho alguno que ejercer en su contra sean en materia civil, mercantil, administrativa,
penal, laboral o cualquier otra diversa, manifestando que el monto entregado cubre de manera total cualquier derecho derivado de la
póliza y siniestro de referencia; por lo cual, en este acto me desisto, en su caso, de las acciones ya intentadas obligándome -en caso
de aplicar- a acudir ante la autoridad competente para ratificar el presente desistimiento.
Declaro que no existe persona con mejor derecho que quien suscribe, y me comprometo y obligo a que en caso de existir cualquier
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reclamación presente o futura o alguna acción legal en contra de General de Seguros S.A., relacionada con este siniestro y póliza
de referencia, respecto de algún tercero que alegue un mejor derecho, me obligo a sacar a salvo y en paz a General de Seguros
S.A.

Así mismo, con la recepción del monto aludido subrogo en términos del artículo 111 de la Ley sobre el Contrato de Seguros, todos
los derechos a favor de General de Seguros, S.A., comprometiéndome a proporcionar conforme a mis obligaciones legales y
contractuales todos los informes y documentos que le sean necesarios a la Aseguradora para que ejerza, de ser el supuesto, las
acciones de cobro que procedan.
Si, en relación con el siniestro que en este acto se cubre a quien suscribe, obtuviera del (los) tercero(s) que me causó (causaron) el
daño algún pago por concepto de indemnización, me obligo a entregar el total de este a General de Seguros, S.A., en un término no
mayor a 15 días naturales, contados a partir de la fecha en que reciba dicho pago.
Los recursos de la póliza que recibo a mi favor no serán destinados a ninguna actividad ilícita, así mismo, actúo por cuenta propia y
no por cuenta de un tercero. Previamente, mediante una entrevista personal se recabaron los datos y copia simple de los documentos
de identificación, los cuales se cotejaron con los originales que se tuvieron a la vista; teniendo como resultado de la entrevista los
datos y documentos recabados en el presente finiquito.

,9 AVISO DE PRIVACIDAD

Aviso de Privacidad Integral para Clientes, Asegurados y Beneficiarios
9 “Responsable” del tratamiento de sus datos personales. General de Seguros, S.A., es la persona moral, que de acuerdo
con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, (LFPDPPP) se entiende como el
“Responsable”, ya que decide sobre el tratamiento de los datos personales que recaba de usted, como “Titular” de los mismos,
entendiéndose como “Titular” la persona física a quien corresponden los datos personales, y por éstos últimos, cualquier
información concerniente a una persona física identificada o identificable. Este Aviso de Privacidad complementa cualesquiera
otros avisos de privacidad simplificados o cortos que el “Responsable” haya puesto a su disposición, y resulta supletorio en todo
aquello que expresamente no refieran tales avisos.
9, Domicilio del “Responsable”: Av. Patriotismo No. 266, Col. San Pedro de los Pinos, Alcaldía Benito Juárez, Código Postal
03800, Ciudad de México.
9,, Datos personales que recaba el “Responsable”: a) Datos de identificación: Nombre completo, Estado Civil, fecha de
nacimiento, país de nacimiento, ocupación, profesión, firma autógrafa, CLABE (Clave Bancaria Estandarizada) y datos de
identificación de su cuenta bancaria para pagos, RFC (Registro Federal de Contribuyentes), CURP (Clave Única de Registro de
Población), nacionalidad, lugar donde trabaja, sexo y edad; b)Datos de contacto: Domicilio, correo electrónico, correo electrónico
de trabajo, teléfono fijo, teléfono de trabajo y teléfono celular; c) Datos personales sensibles: Datos de salud relativos a la
valoración, preservación, cuidado, mejoramiento y recuperación de su estado de salud físico o mental, presente, pasado o futuro,
hábitos y práctica de deportes, así como características personales y físicas; d) Datos patrimoniales o financieros: Bienes,
derechos, cargas u obligaciones susceptibles de valoración económica, como son: bienes muebles e inmuebles, seguros y
fianzas, y en su caso, estados financieros auditados, declaraciones e información patrimonial necesaria para valuación del riesgo,
pago de siniestros y cumplimiento del contrato de seguro. Únicamente cuando la forma de cobranza de su póliza de seguros sea
vía telefónica, se le solicitará información financiera sensible: número de tarjeta de crédito o débito, vigencia y clave CVV (Card
Verification Value) de su tarjeta.
. Finalidades necesarias para el tratamiento de los datos personales: 1. Valuar de solicitudes de seguro, selección de riesgos,
y en su caso, la emisión del contrato de seguro, sus renovaciones y la prestación de los servicios de asistencia incluidos el mismo,
así como para la atención de siniestros y el trámite de reclamaciones de pago, cobranza, trámites de salvamento, endosos, según
sea aplicable; 2. Regular los derechos y obligaciones que surgen por la celebración del Contrato de Seguro.; 3. Cobrar,
administrar, mantener o renovar la póliza de seguro, para estadística; así como remisión a otras Instituciones de Seguros o
encargados, con el fin de que estén en posibilidad de evaluar el riesgo de cualquier propuesta relacionada con su contrato de
seguro, tales como coaseguro y reaseguro; 4. Integrar los expedientes que exige la normatividad aplicable, así como para prevenir
y combatir ilícitos relacionados con nuestros productos y servicios, tales como lavado de dinero, financiamiento al terrorismo,
fraude, delitos patrimoniales y para el cumplimiento de sus obligaciones legales.
Finalidades secundarias: No utilizaremos sus datos personales para finalidades secundarias.
4. Datos personales que recaba el “Responsable”: a) Datos de identificación: Nombre completo, Estado Civil, fecha de
nacimiento, país de nacimiento, ocupación, profesión, firma autógrafa, CLABE (Clave Bancaria Estandarizada) y datos de
identificación de su cuenta bancaria para pagos, RFC (Registro Federal de Contribuyentes), CURP (Clave Única de Registro de
Población), nacionalidad, lugar donde trabaja, sexo y edad; b)Datos de contacto: Domicilio, correo electrónico, correo electrónico
de trabajo, teléfono fijo, teléfono de trabajo y teléfono celular; c) Datos personales sensibles: Datos de salud relativos a la
valoración, preservación, cuidado, mejoramiento y recuperación de su estado de salud físico o mental, presente, pasado o futuro,
hábitos y práctica de deportes, así como características personales y físicas; d) Datos patrimoniales o financieros: Bienes,
derechos, cargas u obligaciones susceptibles de valoración económica, como son: bienes muebles e inmuebles, seguros y
fianzas, y en su caso, estados financieros auditados, declaraciones e información patrimonial necesaria para valuación del riesgo,
pago de siniestros y cumplimiento del contrato de seguro. Únicamente cuando la forma de cobranza de su póliza de seguros sea
vía telefónica, se le solicitará información financiera sensible: número de tarjeta de crédito o débito, vigencia y clave CVV (Card
Verification Value) de su tarjeta.
. Finalidades necesarias para el tratamiento de los datos personales: 1. Valuar de solicitudes de seguro, selección de riesgos,
y en su caso, la emisión del contrato de seguro, sus renovaciones y la prestación de los servicios de asistencia incluidos el mismo,
así como para la atención de siniestros y el trámite de reclamaciones de pago, cobranza, trámites de salvamento, endosos, según
sea aplicable; 2. Cumplimiento normativo, incluyendo regular los derechos y obligaciones que surgen por la celebración del
Contrato de Seguro; 3. Cobrar, administrar, mantener o renovar la póliza de seguro, para estadística; así como remisión a otras
Instituciones de Seguros o encargados, con el fin de que estén en posibilidad de evaluar el riesgo de cualquier propuesta
relacionada con su contrato de seguro, tales como coaseguro y reaseguro; 4. Integrar los expedientes que exige la normatividad
aplicable, así como para prevenir y combatir ilícitos relacionados con nuestros productos y servicios, tales como lavado de dinero,
financiamiento al terrorismo, fraude, delitos patrimoniales y para el cumplimiento de sus obligaciones legales.
Finalidades secundarias: Fines mercadotécnicos y de publicidad a fin de ofrecerle productos de seguros de su interés.
5. ¿Con quién transfiere el “Responsable” sus datos personales y para qué fines?: a) Autoridades financieras, judiciales y
administrativas, mexicanas y extranjeras, y organismos de cumplimiento normativo, con la finalidad de dar cumplimiento a
nuestras obligaciones derivadas de leyes o tratados internacionales, obligaciones tributarias o contractuales, así como para el
cumplimiento de oficios, notificaciones o requerimientos oficiales; b) Instituciones, organizaciones o entidades del sector
asegurador, incluyendo asociaciones gremiales, para fines inherentes al contrato de seguro, selección de riesgos, ajuste de
siniestros, prevención de fraude y cumplimiento normativo.; c) Empresas del Grupo Peña Verde, grupo empresarial al cual
pertenece el responsable, con la finalidad de ofrecerle otros productos y servicios y mejorar su experiencia como cliente; d)
Proveedores necesarios para cumplir con las obligaciones legales y contractuales del Responsable, incluyendo las derivadas
del contrato de seguro: hospitales, médicos, ajustadores, despachos, ambulancias, servicios de asistencia, talleres automotrices,
proveedores de asesoría médica telefónica, centros de contacto, empresas de cobranza telefónica o IVR, empresas de servicio
a clientes y administración de pólizas, auditores, consultores,

beneficiarios de coberturas, causahabientes, albaceas, reaseguradores y aseguradores, contratantes de seguros de grupo y

colectivos, agentes de seguros y sus promotores, gestores y compradores de salvamentos.
Nota: Las anteriores transferencias por su propia naturaleza, no requieren que usted otorgue su consentimiento. El responsable
no transferirá ni compartirá sus datos personales con terceros, para fines ajenos a los estipulados en el presente Aviso, ni para
comercialización de productos ajenos a su grupo empresarial. Sólo se transmitirán los datos indispensables para cada finalidad.
6. El uso de tecnologías de rastreo en el portal de Internet del “Responsable”. Le informamos que en nuestra página web
usamos cookies y otras tecnologías de rastreo de su comportamiento como usuario de internet, para una mejor experiencia al
navegar en nuestra página.
En materia de Internet, una cookie es una breve información que una página web envía a su computadora, la cual queda
almacenada en su disco duro. De éste modo, la próxima vez que ingrese a nuestro portal, podremos usar la información
almacenada en la cookie para facilitarle el uso de nuestro sitio de Internet. Una cookie no nos permite conocer su identidad
personal a menos que expresamente elija proporcionárnosla.
La mayoría de las cookies expiran después de un periodo determinado de tiempo, o bien usted puede borrarlas en el momento
en que lo desee de su explorador. Asimismo, puede hacer que su navegador le avise cuando recibe una cookie de manera que
pueda aceptarla o rechazarla.
7. Opciones y medios para limitar el uso o divulgación de sus datos personales: a) Enviar su solicitud al “Responsable” a la
dirección datospersonales@gseguros.com.mx. En caso de que su solicitud sea procedente, se le registrará en el listado de
exclusión propio del responsable; b) Solicitar su inscripción en el Registro Público de Consumidores, también conocido como
“Registro Público para Evitar la Publicidad” previsto en la Ley Federal de Protección al Consumidor; c) Solicitar su inscripción en
el Registro Público de Usuarios previsto en la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
8. Medios para ejercer los Derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición (Derechos ARCO) o para revocar
consentimiento para el tratamiento de sus datos.
Usted tiene los siguientes derechos respecto de sus datos personales, identificados como Derechos ARCO:
Acceso: Conocer qué datos personales tenemos de usted, para qué los utilizamos y las condiciones de su uso.
Rectificación: Solicitar la corrección de su información personal en caso de que esté desactualizada, sea inexacta o incompleta,
proporcionando evidencia de la información correcta.
Cancelación: Que sus datos sean eliminados de nuestros registros o bases de datos cuando considere que no están siendo
usados conforme a la normatividad aplicable
Oposición: Manifestar su oposición al uso de sus datos personales para algún fin específico.
Mismos que puede ejercer éstos derechos mediante los siguientes medios gratuitos que le otorga el “Responsable”: 1) Enviando
un correo electrónico a la Unidad de Protección de Datos Personales, a la dirección electrónica
datospersonales@gseguros.com.mx ; 2) Por escrito en formato libre dirigido a la Unidad de Protección de Datos Personales, en
nuestro domicilio ubicado en Av. Patriotismo No. 266, Col. San Pedro de los Pinos, Benito Juárez, Código Postal 03800, Ciudad
 de México; 3) En la sección disponible a través de nuestra página web: http://www.generaldeseguros.mx/derechos-arco/ Su
petición deberá ser realizada a través de la Solicitud de Derechos ARCO, la cual debe ser descargada de la dirección web señalada
en el anterior inciso 3), o bien, solicitada en el correo electrónico indicada en el inciso 1) del párrafo anterior.
Requisitos: Para que la Unidad de Protección de Datos Personales pueda dar seguimiento a su solicitud, usted o su representante
legal (acreditando ésta calidad), deberá:
- Indicar su nombre completo y su domicilio u otro medio para comunicarle la respuesta a su solicitud.
- Acreditar correctamente su identidad, completando todos los campos de la Solicitud de Derechos ARCO y acompañando copia
de alguna de las identificaciones oficiales vigentes que se señalan en dicho formato.
- Describir de forma clara y precisa los datos personales respecto de los que se busca ejercer alguno de los derechos antes
mencionados. Asimismo, si usted solicita la Rectificación de datos personales, deberá indicarnos las modificaciones deseadas, y
aportar la documentación que sustente su petición.
En caso de solicitarlo, nuestra Unidad de Protección de Datos Personales le dará la orientación que requiera en ésta materia, a
través del correo electrónico datospersonales@gseguros.com.mx o en nuestras oficinas.
¿En qué plazos responderemos su solicitud de derechos ARCO?
i. Cinco días hábiles, en caso de que necesitemos información adicional sobre su solicitud.
ii. Usted contará con 10 días hábiles para proporcionar la información que le solicitemos adicionalmente; en caso
de no proporcionar la misma dentro de ese plazo, se tendrá por no presentada la solicitud correspondiente, en
términos de ley.
iii. Contamos con 20 días hábiles para emitirle respuesta. Si existe causa justificada, y para otorgarle una respuesta
adecuada, podremos ampliar éste plazo por otros 20 días hábiles, lo cual se le informará.

9. Medidas de seguridad implementadas. Para la protección de sus datos personales hemos instrumentado medidas de
seguridad de carácter administrativo, físico y técnico con el objeto de evitar pérdidas, acceso no autorizado, mal uso o alteración
de su información. Dichos datos serán tratados y resguardados con un alto estándar de seguridad, ética y estricta confidencialidad,
y únicamente para los fines de la relación jurídica, en total apego a este Aviso de Privacidad y la legislación aplicable.
El “Responsable” pondrá a disposición del cliente, la versión actualizada del aviso de privacidad, en la página de internet que a
continuación se indica: http://www.generaldeseguros.mx/aviso-de-privacidad/.
10. Modificaciones al aviso de privacidad. El presente aviso de privacidad puede sufrir modificaciones, cambios o
actualizaciones derivadas de nuevos requerimientos legales, de las propias necesidades del “Responsable” por los servicios que
ofrece, de las prácticas de privacidad o por otras causas, por lo que el “Responsable” se reserva el derecho de efectuar en
cualquier momento las modificaciones o actualizaciones quesean necesarias al presente aviso de privacidad.
11. Derecho de promover los procedimientos de protección de derechos y de verificación que sustancia el INAI. Cualquier
queja o información adicional respecto al tratamiento de sus datos personales o duda en relación con la Ley Federal de Protección
de Datos Personales en Posesión de los Particulares o con su Reglamento, podrá dirigirla al Instituto Nacional de Transparencia,
Acceso a la Información y Protección de Datos Personales (INAI).
Tuve a la vista el aviso de privacidad integral de General de Seguros, S.A., el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento
de mis datos personales, patrimoniales y sensibles. Asimismo, me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en
la página www.generaldeseguros.mx

En caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares, reconozco mi obligación de informarles de esta entrega, así
como los lugares en los que se encuentra disponible el aviso de privacidad integral, para su consulta.

V. CONSENTIMIENTO
Firmo de conformidad con lo señalado en todos los apartados que comprende este documento, así como el aviso de privacidad
integral.

Lugar y fecha de firma del presente documento Nombre y firma del Asegurado y/o Propietario manifestando
su conformidad