Orden de Prestación

Marzo/2023

*23847738*
(La presente debe acompañarse obligatoriamente con la Factura mensual)

DISCAPACIDAD (Talón para el Prestador)

Nro Orden : 23847738

Lugar : OBERÁ Fec. Emisión : 21/03/2023 Hora : 10:31 a. m.
Código: FB-96-02

Impresión Nro.: 1
Datos del Beneficiario

Apellido y Nombre : RIOS SILVIO ISMAEL Origen : RURAL

Tipo y N° Documento : DNI 50660899 Fecha de Nac. : 27/12/2010 (12 Años) Sexo : MASCULINO

Localidad : San Vicente Provincia : MISIONES SSS : SI

Titular : RIOS ORLANDO SILVIO CUIL : 20237771371 Tipo y N° Documento : DNI 23777137

Datos del Prestador: 27370849507 - BUBANS RODRIGUEZ SOLANGE

Especialidad/Servicio: 770125 - MAESTRO DE APOYO A LA INTEGRACION - MENSUAL

Fecha Firma Beneficiario/Responsable Fecha Firma Beneficiario/Responsable Fecha Firma Beneficiario/Responsable

Observaciones:

Los datos consignados tienen carácter de Declaración Jurada. Cada prestación del servicio, debe estar avalada con la firma de
conformidad del Beneficiario o Familiar Responsable (Padre, Madre, Tutor o Representante Legal).

Vivero Andrea Carolina

Firma Beneficiario o Responsable Firma y Sello del Responsable de Boca de Expendio Firma y Sello del Prestador