SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FO-SST-019

FORMATO Versión: 02
INSPECCION MENSUAL DE VEHICULO Fecha: 06/01/2020
Ciudad y Fecha. Contrato N°.
Placa. Modelo. Tipo. No. Tarjeta Propiedad.

No. Soat / Empresa Vigencia Soat No. Poliza RC /Empresa Vigencia Poliza

Nombre del Conductor. No. Licencia Conducción. Fecha de Venc.

Del. Al. Mes Año. Vigencia Revision

Tecnicomecanica.

IT REVISION / ESTADO B R M OBSERVACION

1 Seguro / bloqueo: Puertas - combustible - capot
2 Niveles: aceite, liquido frenos, agua radiador, acpm, etc
3 Bateria
4 Correas / mangueras / fugas
5 Llantas y rines (Inlcuido el repuesto)
6 Esparragos y tuercas
7 Guardabarros
8 Defensa delantera y Trasera .
9 Placas
10 Barra Antivolco .
11 Cogineria / forros
12 Tapetes
13 Cinturones de Seguridad .
14 Pito principal y de reversa
15 Lavavidrios y Plumillas .
16 Vidrios panoramico, puertas, respaldo
17 Luces, direccionales, stop , interior
18 Parasoles .
19 Espejos ( Internos y Externos) .
20 Aire acondicionado
21 Freno de emergencia ( Manos).
22 Indicadores / testigos en tablero
23 Orden y Aseo del Vehículo.
24 Linterna, chaleco reflectivo
25 Gato, cruceta, tacos, banderolas, herramientas menor
26 Botiquin .
27 Extintor Libras. Proxima Recarga

Observaciones Generales.

Nombre Nombre
Nombre y Firma HSE
Firma de Conductor del Equipo Firma Supervisor y/o Jefe de Area

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