PERMISO PARA INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

Fecha: / / Hora Inicio: Hrs Hora Finalización: Hrs

Descripcion del Trabajo:

Plan de Trabajo:
1
2
3
4
5
6
7
8
Personal Autorizado: Firma: I V
Nombre y Apellidos
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

Monitoreo Atmosférico
Precauciones de Seguridad √(/) 𝑥/𝑛.a.
1 2 3 4 5 6
Gas LMP
1 2 3 4 5 6 Bloqueado Ingreso de gases, sólidos, líquidos
O2 19.5%-23.5% Bloqueado todo comando externo
CO 25 ppm Materiales peligrosos retirados
NO 25 ppm Monitoreo atmosférico continuo instalado
NO2 (3-5) ppm Ventilación forzada instalada
H2S 25 ppm Iluminación instalada
SO2 10 ppm Sistema de alarma sonoro instalado
LIE <10% LIE Equipo de Comunicaciones distribuido
Otros Otros

√ /X/ n.a. Equipos Especiales √(/) 𝑥/𝑛.a.

Equipo de Protección
Casco Equipos SCBA
Guantes Arnés y lineas de vida
Botas de Seguridad Equipos de rescate
Lentes de Seguridad Tripode de izaje
Protección Auditiva Extintores
Respirador Primeros Auxilios
Otros Barricadas, cintas, avisos

Nombre del Supervisor:

DECLARO QUE LA INFORMACION CONSIGNADA ES EXACTA Y QUE
EL ESPACIO CONFINADO ESTA EN TOTAL CONDICCIÓN DE
INGRESO BAJO LO INDICADO EN ESTE PERMISO Firma: