Código: ASJ - SGSST - F - 012

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Versión: 01
(PETAR)
Fecha: 10/11/2021
TRABAJO EN ATMÓSFERAS EXPLOSIVAS (ATEX)
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA: FECHA:
UBICACIÓN: HORA INICIO:
ÁREA: HORA FINAL:

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (Trabajo en Átmosferas explosivas)
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
6. El Supervisor responsable de la tarea deberá asegurar que toda la lista de verificación sea verdadera bajo su responsabilidad y dará su VºBº.
LISTA DE VERIFICACIÓN
Comprobaciones previas al inicio del trabajo (a realizar por el Responsable de la Ejecución del trabajo):
SI NO N/A

1 Se ha verificado la atmósfera donde se realizaran los trabajos

2 Limpieza área de trabajo/eliminación productos inflamables y/o combustibles
3 Equipos y herramientas adecuados a la zona ATEX y en buen estado
4 Suelos  y materiales que puedan arder cubiertos con materiales incombustibles
5 Se realiza la correcta señalización del área de trabajo
Existen medios de lucha contra fugas de amoniaco, compatibles con el trabajo, en buen estado y
6 próximos

7 Se cuenta con buena iluminación para la realización de los trabajos

Eliminadas o controladas las posibles fuentes de ignición (llamas, superficies calientes, chispas,
8 campos electromagnéticos, material eléctrico, electricidad estática, radiación ionizante,
ultrasonidos, etc.)

9 Se ha verificado el cierre y bloqueo de la fuente principal de alimentación a los condensadores de

material peligroso (amoniaco)
10 Se cuenta con la hoja de seguridad (MSDS) del material peligroso (amoniaco)
11 Sistemas de detección de gases
12 Se conoce el procedimiento de trabajo seguro de la actividad a ejecutar

13 Los trabajadores tienen información/formación específica sobre los riesgos y medidas preventivas
en ATEX
14 Existe supervisión de los trabajos
El personal cuenta con el equipo de protección personal adecuado para ejecución de los trabajos
15
Observaciones:

RESPONSABLES DEL TRABAJO (Debe indicar quien será el supevisor que permanecera durante la ejecución del trabajo)
CARGO NOMBRES FIRMA

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

PROCEDIMIENTO (Registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Supervisor responsable que solicita el permiso
CARGO NOMBRES FIRMA

Jefe de área que autoriza el permiso

CARGO NOMBRES FIRMA

V°B° Ing. supervisor de SST

CARGO NOMBRES FIRMA