ENCUESTA PARA OBTENCIÓN DE APOYO ALIMENTICIO

DATOS GENERALES
Nombre (s):
No. de Control: Sexo: ( F )___ ( M )___
Carrera: Semestre que cursa:_________ Grupo:

DOMICILIO ACTUAL, AL MOMENTO DE ESTAR REALIZANDO SUS ESTUDIOS

Calle Número
Colonia Delegación o Municipio
Código Postal Entidad Federativa
Correo Electrónico Número telefónico

ESTUDIO SOCIO-ECONÓMICO

1.- Estado Civil: Soltero(a)___ Casado (a)___ Viudo(a)___ Divorciado(a)___ Separado(a)___

2.- ¿Tienes alguna capacidad diferente? No ( )

Si ( ) Especifica:

3.-¿Tienes alguna enfermedad crónica (diabetes, obesidad, cáncer, enfermedades cardiovascualres, etc

No ( ) Si ( ) Especifica:

4.- Lugar de procedencia:

Calle Número
Colonia Delegación o Municipio
Código Postal Entidad Federativa

5.- ¿Tu familia pertenece al programa de oportunidades?

Si ( ) No ( )

6.- La casa donde vives es?

Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Se esta pagando ( )

7.- ¿Con quién vives actualmente?

Padre y Madre ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Conyugue/Pareja ( )

8.-¿Cuántas personas viven en tu casa?

Av. Dr. Ví ctor Bravo Ahuj a Num . 561 , Col . Predi o el Paraí so, C. P. 68350 Tuxtepec, Oaxaca
Tel . ( 287) 8751 044 y ( 287) 51 880 e- mai l : cyd_tuxtepec@tecnm.mx | tuxtepec.tecnm.mx
11.- Trabajas actualmente? No ( ) Si ( )
¿En dónde? Horario:

12.- ¿ El domicilio donde radicas mientras estudias es el mismo donde vive tu familia?
Si ( ) No ( )

13.- ¿Cuál es el principal medio de transporte que utilizas para trasladarte a este Instituto?
Autobús ( ) Taxi ( ) Motocicleta ( ) Caminando ( )

14.- ¿Cuánto tiempo tardas en llegar desde tu vivienda al Instituto ?

Horas ( ) Minutos ( )

15.-¿Normalmente, cuánto gastas al día en transporte? $_________________

16.- ¿Cuentas con algún tipo de beca? No ( )

Si ( ) ¿Cuál?

9.- ¿De quien dependes económicamente?

10.-Cuántas personas incluyendote a ti, dependen económicamente de su principal apoyo o sustento?

Nombre y firma del estudiante

Av. Dr. Ví ctor Bravo Ahuj a Num

. 561 , Col . Predi o el Paraí so, C. P. 68350 Tuxtepec, Oaxaca

Tel . ( 287) 8751 044 y ( 287) 51 880 e- m

ai l : cyd_tuxtepec@
tecnm.mx | tuxtepec.tecnm.mx