PETAR- ESPACIOS CONFINADOS

Contratista: CIMOLAI Fecha:

Descripcion del trabajo: TRABAJOS DENTRO DE ESTRUCTURA - EE. CONFINADO

Area de trabajo: E2 Hora de inicio: 7:00 AM Hora final: 5:00 PM

El presente permiso solo es valido para el turno y fecha indicados
En caso de responder NA en alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de observaciones
Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE
MONITOREO DE GASES
P. RANGO MEDICIÓN P. RANGO MEDICIÓN Equipo (modelo y serie):
O2 19.5% - 21% - CO 0 - 10 ppm - Observaciones:
LEL 0% - H2S 0 - 10 ppm - NO SE REALIZAR TRABAJOS DE SOLDADURA U OTROS
LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO NA
1 El personal ha recibido la capacitación en Espacios Confinados. (evidenciar con Registro en area de trabajo)
2 Se ha verificado que el espacio confinado se encuentre vacío, purgado, ventilado y lavado adecuadamente.
3 Se ha realizado el monitoreo de gases y calidad de aire antes del ingreso al area de trabajo.
4 El espacio confinado requiere de ventilación artificial, indique si se cuenta con equipos de ventilación.
5 Se cuenta con un vigía de espacio confinado a dedicacion exclusiva ubicado en el exterior.
6 El perímetro o ingreso al espacio confinado cuenta con señalización de advertencia.
7 El espacio confinado cuenta con la iluminación adecuada para realizar los trabajos.
8 Se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal.
9 Se han identificado y controlado los posibles ingresos de gases, sólidos o líquidos al espacio confinado.
10 Se ha colocado el bloqueo y rotulado (LOTO) para control de energìas y sustancias en el area de trabajo.
11 Se cuenta con un sistema de comunicación entre el vigía y el personal que ingreso al espacio confinado.

12 Otros (especificar):
OBSERVACIONES

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco con barbiquejo SI Calzado seguridad Si Línea de vida doble Si Conector de anclaje Si
Lentes de seguridad Si Protección auditiva Si Equipo autocontenido NA Arnés de seguridad Si
Guantes Si Respirador NA
PARTICIPANTES EN EL TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO O CARGO FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO O CARGO FIRMA

CLAUDIO COVRE JEFE DE OBRA

SANTO CIANCIOLO SUPERVISOR

SAID EL HAMZAOUI SUPERVISOR

PETER TOMKO SUPERVISOR

EPIFANIO VILLETA SUPERVISOR

GIUSSEPPE VAN DEL HEUVEL SUPERVISOR

SANDRO VARUTTI SUPERVISOR

GINO HERRERA TAVARA SUPERVISOR

AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

RESPONSABLES APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

supervisor de campo MARIO CIMOLAI

Responsable del área CLJ

Responsable SST