SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Código: GRK-PR-SG-08

TRABAJO R41
Revisión: 00
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
(PETAR) TRABAJOS EN CALIENTE
EMPRESA CONTRATISTA GAROK E.I.R.L. FECHA

AREA LOSA DEPORTIVA / PARQUE HORA INICIO

PARQUE Y LOSA DEPORTIVA CESAR VALLEJO EN UPIS

LUGAR DE TRABAJO HORA TERMINO
MIRAMAR

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el Estandar de Trabajos en Caliente.
2. Mantener el Permiso para Trabajos en Caliente y el PETAR en el área de trabajo, al termino del turno entregar a la Supervisión para su archivo.
3. Este permiso es valido solo para el turno y PROCEDE cuando el punto III contiene todas las firmas que correspondan.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, debe sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACION NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA TERMINO

I. LISTA DE VERIFICACION SI N/A OBSERVACIONES

1.¿Se requiere aplicar otros permisos de alto riesgo para realizar la actividad ?
2. ¿Se cuenta con el observador de fuego?
3.¿Se retiro o protegió en un radio de 11 m.(*) todo peligro de incendio o explosión
(materiales combustibles, pinturas, aceites, grasas, solventes, gases comprimidos)?
4.¿Se encuentra la tarea a una distancia mínima de 100 m de una zona de
almacenamiento de explosivos o área cargada con explosivos?.

5.¿Se cuenta con un extintor de 9 kg/20lbs acuerdo al tipo de fuego operativo ubicado a
2 m como máximo?
6.¿Se ha verificado que los tanques, cisternas, recipientes o tuberías que hayan
contenido combustibles o líquidos inflamables se encuentren vacíos, purgados,
ventilados y lavados adecuadamente y se ha coordinado con el área de Seguridad para
verificar la presencia de gases o vapores inflamables?
7. ¿Se inspeccionaron los equipos para trabajos en caliente que esten en buenas
condiciones?
8. ¿Se demarco el área de trabajo o lugares adyacentes?
9. ¿Se requiere colocar mantas ignifugas para proteger pisos inferiores y materiales
inflamables.
10.¿El soldador/esmerilador y el ayudante cuentan con el equipo de protección personal
requerido?
11.¿El equipo de oxicorte cuenta con 2 válvulas anti-retorno de llama en las dos
mangueras hacia los cilindros?

12.¿Las máquinas soldadoras cuentan con su respectiva línea a tierra?

13.¿Las mangueras del equipo de oxicorte están aseguradas a sus conexiones por
presión y no con abrazaderas?
14. ¿Personal se ha capacitado para Trabajos en Caliente y en los PETS aplicables a la
tarea?
15.¿El observador de fuego inspecciono 30 minutos después de finalizado la tarea, a fin
de verificar que no se haya originado algún amago de incendio? Para el caso de áreas
criticas (almacenes, grifos) deberá realizar una segunda inspección 2 horas después. (al
concluir el trabajo el observador de fuego verificará).
16.¿Se dispone de medios de comunicación (radio) para reportar los incidentes para
comunicarse con el Ingeniero de Seguridad del area?
II. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL. (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de
acero) (√ = Bien;X=No Aplica)
EPP Básico. Zapatos dieléctricos. Respirador Media Cara.
Lentes goggles. Guantes de cuero / badana. Cartucho negro (vapor orgánico).
Careta para soldar (mascara). Guante de cuero cromado. Cartucho blanco (gas ácido).
Careta para esmerilar (transparente panorámico). Guante anticorte. Filtro para polvo/humo metálico P100.
Casaca, pantalón de cuero cromado y escarpines. Orejeras.
Capucha de cuero / dril. Tapón auditivo.

III. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN:

CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

JEFE / RESPONSABLE DE LA EMPRESA CONTRATISTA.

SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO DEL CONTRATISTA.