Menopausia

DEFINICIÓN DE MENOPAUSIA

La menopausia se define retrospectivamente como el cese de la menstruación espontánea

durante 12 meses. En todo el mundo, la mayoría de las mujeres ingresan a la menopausia entre las
edades de 49 y 52 años. En los Estados Unidos, la edad promedio de la menopausia es de 51 años.
Se estima que 6000 mujeres estadounidenses alcanzan la menopausia cada día y, con el aumento
de la esperanza de vida, pasarán aproximadamente el 40% de sus vidas en la fase posterior a la
menopausia. Los factores asociados con la menopausia temprana incluyen tabaquismo, menor
índice de masa corporal, nuliparidad y menor logro educativo. Aunque la menopausia se ve a
menudo como un punto único en el tiempo, lo que se correlaciona con el cese de la producción
ovárica de ovocitos, la transición a la menopausia ocurre en realidad. Durante varios años y es un
período dinámico cuando las mujeres experimentan cambios predecibles en su ciclo menstrual. El
sistema de estadificación de Stages of Reproductive Ageing Workshop (STRAW110) se considera el
estándar de oro para caracterizar los cambios asociados con el envejecimiento reproductivo. Este
sistema de estadificación consta de tres fases (reproductiva, transición a la menopausia y
postmenopausia) e incluye siete etapas dentro de las fases. Describe la duración típica, las
características del ciclo menstrual, los niveles de hormonas, el recuento de folículos antrales y los
síntomas de cada etapa

FISIOLOGÍA DE LA MENOPAUSIA

Las mujeres nacen con su complemento completo de ovocitos y durante sus años reproductivos,
estos ovocitos se agotan gradualmente a través de la ovulación y la atresia. La disminución del
número de ovocitos secreta menos inhibina B, disminuyendo la retroalimentación ovárica negativa
en la hormona folículoestimulante (FSH). El aumento resultante en el nivel de FSH conduce a un
mayor reclutamiento folicular y una pérdida folicular acelerada, con la preservación de los niveles
de estradiol en la transición menopáusica temprana. Eventualmente, el agotamiento de los
folículos produce variabilidad en la respuesta ovárica a FSH, niveles de estrógenos ampliamente
fluctuantes y pérdida del ciclo reproductivo normal. Cuando todos los folículos ováricos se agotan,
el ovario no puede responder incluso a altos niveles de FSH y los niveles de estrógeno disminuyen.
El período posmenopáusico se caracteriza hormonalmente por una FSH elevada (> 30 mUI / ml) y
bajos niveles de estradiol

Cuadro 1

Signos y síntomas de la menopausia

Transición menopáusica

? Irregularidad menstrual

? Sofocos

? Sudores nocturnos

? Interrupción del sueño

Post menopausia
? Sequedad vaginal

? Atrofia vulvovaginal

? Síntomas del tracto urinario inferior

? Dispareunia

SINTOMAS VASOMOTORES

Los sofocos y los sudores nocturnos son comunes, afectando al 65% de las mujeres. Las mujeres
experimentan sofocos como sensaciones espontáneas de calor, generalmente se sienten en el
pecho, el cuello y la cara, a menudo asociados con sudoración y luego escalofrío, y algunas veces
con palpitaciones y ansiedad. Por lo general, duran menos de 5 minutos, pero a veces duran hasta
30 minutos. A veces se desencadenan por ambientes cálidos, estrés o comidas y bebidas calientes.
Los sudores nocturnos son sofocos que ocurren por la noche y que a menudo interfieren con el
sueño. Se desconoce la causa exacta de los síntomas vasomotores, pero se cree que está
relacionada con niveles bajos de estrógeno (y posiblemente cambios en la FSH y la inhibina B), que
afectan las concentraciones de endorfinas en el hipotálamo.

La zona termorreguladora normal (el rango de temperatura central dentro del cual una persona
puede mantener su temperatura sin recurrir a la vasodilatación sintomática o sudoración) en el
hipotálamo parece reducirse en la menopausia, por lo que la vasodilatación y la sudoración se
desencadenan a una temperatura más baja. Los síntomas vasomotores suelen persistir durante 4
años, pero esto es variable. De hecho, el 29% de las mujeres de 60 años tienen sofocos
persistentes. Un metaanálisis de dos estudios longitudinales y varios estudios transversales
concluyó que los síntomas vasomotores generalmente comienzan 2 años antes de la menopausia,
máximo 1 año después de la menopausia, y luego disminuye en los próximos 10 años.

EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DEL VASOMOTOR

Los síntomas vasomotores en una mujer entre los 40 y los 50 años no requieren pruebas de
laboratorio para su confirmación, a menos que haya motivos para sospechar de otra causa. La
cuidadosa toma de antecedentes generalmente puede descartar otras causas

Otras causas de los sofocos

? Consumo de alcohol

? Síndrome carcinoide

? Síndrome de abandono

? Hipertiroidismo

? Extracción de narcóticos

? Feocromocitoma

? Ataques de pánico / alto estrés

? Medicamentos, incluidos

Tamoxifeno

Raloxifeno

Danazol

Leuprolida

Goserelin

Los ataques de pánico y el alto estrés pueden causar síntomas similares a los sofocos.
Curiosamente, en un gran estudio longitudinal, los síntomas de ansiedad al inicio del estudio
estaban fuertemente asociados con los síntomas vasomotores posteriores. La medición de un
nivel de FSH generalmente no es útil para confirmar el diagnóstico de los síntomas vasomotores
perimenopáusicos. Aunque los niveles aumentan y disminuyen de manera predecible con el ciclo
menstrual en las mujeres premenopáusicas, fluctúan mucho durante la perimenopausia. La FSH es
persistentemente elevada (> 30 mUI / ml) después de la menopausia, pero para entonces la
menstruación se ha detenido y el diagnóstico es obvio. Los niveles de FSH pueden ser útiles al
evaluar la menopausia prematura (amenorrea antes de los 40 años) u ocasionalmente buscar
evidencia de menopausia en mujeres que son amenorreicas por otras razones (p. Ej.,
Histerectomía sin ooforectomía o uso de dispositivos intrauterinos con levonorgestrel).

TRATAMIENTO DE LOS SINTOMAS VASOMOTOR

Los estudios han demostrado consistentemente un efecto placebo muy fuerte, por lo que se
requieren ensayos aleatorios controlados con placebo para evaluar la eficacia de cualquier
tratamiento.

Modificaciones de estilo de vida

Bajar la temperatura ambiente, vestirse en capas, mantener un ventilador cerca y evitar las
bebidas calientes, la cafeína y los alimentos picantes o picantes puede ser útil para controlar los
síntomas de sofocoss.9 Fumar se asocia con la frecuencia de los síntomas vasomotores, lo que
proporciona otra razón para alentar dejar de fumar en mujeres perimenopáusicas.8,9

Tratamiento hormonal

La terapia con estrógenos (ET) es la intervención más efectiva para los bochornos de la
menopausia y también mejora los síntomas atróficos vaginales y urogenitales. El estrógeno oral
disminuye la frecuencia de los sofocos en un 75% en relación con el placebo.10 El estrógeno para
los síntomas vasomotores puede prescribirse por vía oral, transdérmica o en un anillo vaginal
(Tabla 1). Se debe agregar un progestágeno para prevenir la hiperplasia endometrial y el cáncer a
menos que el paciente haya tenido una histerectomía. La progesterona se administra por
separado en una tableta, a través de un dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel, o se
combina con el estrógeno en una tableta o parche. Se puede administrar de forma continua
(diaria, como en el comprimido de acetato de medroxiprogesterona equino [CEE] 1 conjugado
equino [CEE] 1 o el parche de estradiol 1 noretindrona) o secuencialmente (como en el paquete de
dosis CEE 1 MPE, donde la progesterona está incluida en las tabletas durante los días 14-28). Las
píldoras anticonceptivas orales de dosis baja que contienen solo 20 mg de etinilestradiol más una
progesterona no solo son efectivas para los sofocos, sino que también proporcionan
anticoncepción y control del ciclo para las mujeres perimenopáusicas. Debido a que 5 mg de etinil
estradiol es equivalente a ECE 0,625 mg, son cuatro veces más fuertes que la terapia de reemplazo
hormonal estándar (TRH) y deben evitarse en mujeres que fuman, son obesas, tienen migrañas o
tienen hipertensión. Además de las píldoras anticonceptivas orales, el único tratamiento
enumerado en la Tabla 1 que es eficaz para la anticoncepción es el sistema intrauterino de
levonorgestrel. La HRT oral experimenta metabolismo hepático de primer paso, que promueve
cambios hemostáticos protrombóticos.11 En los estudios de control de casos, el estrógeno
transdérmico se asocia con un riesgo significativamente menor de trombosis venosa profunda en
comparación con la dosis equivalente de estrógeno oral.12 Formulaciones de estrógenos a dosis
ultrabaja también están disponibles y son efectivos para tratar los sofocos en algunas mujeres.
Están disponibles como geles transdérmicos, emulsiones, parches o aerosoles

Los efectos secundarios de la ET incluyen dolor en los senos, sangrado vaginal y náuseas, y algunas
mujeres experimentan síntomas del estado de ánimo e hinchazón con el tratamiento con
progestina. Las contraindicaciones se enumeran en el cuadro 3.

Cuadro 3

Contraindicaciones para la terapia hormonal

? Historial de cáncer de mama o endometrio

? Hiperplasia ductal atípica de la mama

? Historia de enfermedad tromboembólica venosa

? Historial de enfermedad arterial coronaria o accidente cerebrovascular

? Sangrado vaginal inexplicable

? Hipertensión no controlada

? Migrañas (pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular)

? Enfermedad hepática activa (disminuye el metabolismo de los estrógenos)

? Inmovilización

? Enfermedad activa de la vesícula biliar

? Porfiria (puede ser exacerbada)

? Hipertrigliceridemia (puede aumentar la enfermedad tromboembólica venosa)

Interpretando los riesgos identificados por la Iniciativa de Salud de la Mujer

El estrógeno se usó durante muchos años para el tratamiento de los síntomas vasomotores y
también lo tomaron millones de mujeres con la esperanza de prevenir enfermedades crónicas,
incluida la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular. En 2002, los resultados iniciales de la
Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) sugirieron que los daños generales excedían los beneficios del
estrógeno para la prevención de la enfermedad. Tanto la ET como el tratamiento con estrógenos y
progesterona (EPT) disminuyeron el riesgo de osteoporosis, pero se asociaron con un mayor riesgo
de accidente cerebrovascular, trombosis venosa, enfermedad de la vesícula biliar e incontinencia.
EPT también se asoció con un aumento en el cáncer de mama invasivo y la enfermedad arterial
coronaria. Después de la publicación de estos datos, la mayoría de las mujeres suspendieron la
TRH para la prevención de la enfermedad y recelaron de tomarla incluso en caso de síntomas
vasomotores graves. Al considerar la TRH para mujeres perimenopáusicas, que casi siempre tienen
entre 40 y 50 años, es importante recordar que su riesgo personal de complicaciones es mucho
menor que los riesgos absolutos documentados en la WHI. El WHI inscribió principalmente
mujeres mayores (edad media, 63). Según la Endocrine Society, para 1000 mujeres de 50 a 59 años
que toman ET por 5 años, se esperarían de dos a tres casos de accidente cerebrovascular y / o TEV,
y alrededor de 14 casos de enfermedad de la vesícula biliar. La adición de progesterona también
aumenta el riesgo de cáncer de mama, pero este riesgo puede ser mucho más pequeño de lo que
una mujer puede anticipar (aproximadamente 7 casos por 1000) 17. El uso de HRT por solo un año
o dos puede tener riesgos menores. Proporcionar estos datos es importante para que los
pacientes puedan tomar decisiones informadas sobre sus opciones. Debido a que la mayoría
experimentaría una mejoría en sus síntomas vasomotores, los beneficios de calidad de vida
podrían superar los riesgos para muchas mujeres.18 Un análisis más detallado de los datos de WHI
también reveló un efecto importante de la edad: las mujeres que comenzaron la HRT dentro de los
10 años del inicio de la menopausia tuvieron una reducción del riesgo de enfermedad arterial
coronaria, en comparación con aquellos que comenzaron más tarde6,18. El Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos de los EE. UU. y otras organizaciones recomiendan no usar la TRH para la
prevención de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas de riesgo promedio
(recomendación de Grado D).

Tratamiento con receta no hormonal de los sofocos

Aunque menos eficaz que el estrógeno, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
paroxetina (10-20 mg por día) y fluoxetina (20 mg por día) y el inhibidor de la recaptación de
serotoninorrepinefrina (75 o 150 mg por día) disminuyen la frecuencia de los sofocos . Los posibles
efectos secundarios son boca seca y náuseas. La paroxtina disminuye el metabolito más efectivo
del tamoxifeno y no debe prescribirse a mujeres que lo tomen para el tratamiento del cáncer de
mama.11 La gabapentina, 900 mg por día, también disminuye la frecuencia y la severidad de los
sofocos6 y su tendencia a sedar puede hacer que sea útil antes de acostarse. La clonidina tiene
cierta eficacia pero tiene efectos secundarios difíciles de tolerar (sequedad de boca, insomnio,
somnolencia) .20 La Fig. 1 resume la efectividad de los medicamentos recetados con estrógeno, no
estrógenos y dos suplementos a base de hierbas para el tratamiento de sofocos

SÍNDROME GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA

El síndrome genitourinario de la menopausia engloba la atrofia vulvovaginal (AVE) y los síntomas

del tracto urinario inferior asociados con la menopausia y el envejecimiento24.

Atrofia vulvovaginal

En las mujeres premenopáusicas, el revestimiento de la vagina está engrosado, rugoso, bien

vascularizado y lubricado. Después de la menopausia, cuando los niveles de estrógeno
disminuyen, el revestimiento vaginal se adelgaza y se vuelve seco y pálido. La vagina se vuelve
menos elástica y puede estrecharse y acortarse. Puede producirse vaginitis atrófica o inflamación
de la vagina, lo que da como resultado una secreción de color marrón o amarillo. Un cambio en las
bacterias vaginales a bacilos que producen menos ácido da como resultado un pH más alto,
típicamente superior a 5,0. En microscopía de montura húmeda, los glóbulos blancos superan en
número a las células epiteliales, las células parabasales (células epiteliales inmaduras con núcleos
grandes) están presentes, y hay pocos o ningún lactobacilo.25 Estos cambios en la vagina y la vulva
pueden dar lugar a una variedad de síntomas que pueden afectar negativamente la calidad de vida
y la función sexual de una mujer (Cuadro 4). Se estima que el 45% de las mujeres
posmenopáusicas experimentan síntomas de VVA.26 La sequedad vaginal es el síntoma más
común, seguido de dispareunia e irritación27,28. A pesar de la alta prevalencia de síntomas
relacionados con el AVE en mujeres posmenopáusicas, el 44% de las mujeres no lo hacen. buscar
atención para sus síntomas y pocos proveedores de atención médica inician la discusión de los
síntomas vaginales. Al evaluar a mujeres posmenopáusicas que reportan síntomas de picor
vaginal, vulvar, irritación y secreción vaginal, los médicos deben considerar otras afecciones que
pueden causar esos síntomas, además del VVA (cuadro 5).

Cuadro 4

Síntomas genitourinarios

Síntomas vaginales

? Sequedad

? Comezón

? Irritacion

? Descarga

? Dispareunia

Síntomas del tracto urinario inferior

? Frecuencia

? Ardiente

? Disuria

? Infecciones recurrentes del tracto urinario

? Nocturia

Cuadro 5

Diagnóstico diferencial de los síntomas de atrofia vulvovaginal

? Infecciones vaginales (vaginosis bacteriana, Candida, Trichomonas)

? Dermatitis / irritación de contacto de lubricantes, humectantes, jabones, condones

? Esclerosis liquen

? Liquen plano

? Malignidad: cáncer vulvar o neoplasia intraepitelial vulvar

? Enfermedad de Paget

? Vaginitis inflamatoria descamativa

? Trauma

? Cuerpo extraño

El tratamiento de la atrofia vulvovaginal

Terapias sin receta

Los lubricantes se usan principalmente antes del coito para reducir la fricción y la irritación,
mientras que los humectantes se pueden usar más regularmente para la sequedad vaginal. Existen
varias formulaciones basadas en agua, a base de silicona o a base de aceite (Cuadro 6) .25 Como
los lubricantes a base de aceite pueden degradar los condones, se debe aconsejar a las mujeres
sobre la protección reducida de los condones contra las infecciones de transmisión sexual y el
embarazo.

Terapias con receta

Estrógeno vaginal La aplicación local de estrógenos en la vagina es más efectiva que las hormonas
sistémicas (orales o transdérmicas) para aliviar los síntomas del VVA; hasta el 80% de las mujeres
experimenta una mejoría en los síntomas29,30, que generalmente ocurre entre 1 y 3 meses
después de iniciar la terapia. Varias preparaciones efectivas están disponibles en los Estados
Unidos (Tabla 2

Los médicos deben recetar la dosis más baja de estrógeno vaginal que alivia los síntomas. Las dosis
bajas de estrógenos vaginales (? 50 mg de estradiol o? 0,3 mg de estrógenos conjugados ) tienen
una absorción sistémica mínima y las mujeres que la usan durante menos de un año generalmente
no necesitan vigilancia endometrial o progesterona.25 Monitoreo de la hiperplasia endometrial o
el uso de progesterona para la protección endometrial puede ser apropiado para mujeres con
mayor riesgo de cáncer de endometrio o cuando usan estrógenos vaginales más altos que la dosis
recomendada. Cualquier hemorragia vaginal requiere una evaluación de la hiperplasia endometrial
o del cáncer.25 Los posibles efectos secundarios de los estrógenos tópicos incluyen dolor en las
mamas, sangrado vaginal y dolor perineal, que parecen estar relacionados con la dosis. Las dosis
bajas de estrógenos vaginales no se han asociado con trombosis venosa profunda.31 Debido a que
existe una cierta absorción sistémica del estrógeno vaginal, las mujeres con antecedentes de
cáncer de mama deben analizar su uso con su oncólogo. Las mujeres con hemorragia vaginal no
diagnosticada o con cáncer de endometrio no deben usar ET vaginal.

Ospemifeno (Osphena) Ospemifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógeno que fue
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos en 2013 para el tratamiento de la
dispareunia moderada a grave por el VVA. Actúa como un agonista de estrógenos en el epitelio
vaginal, pero tiene poco o ningún efecto de estrógeno en el tejido mamario y el endometrio.
Ospemifeno, 60 mg diarios, redujo significativamente la dispareunia y la sequedad vaginal en
mujeres con AVE. Los sofocos se produjeron en el 7.2% de los que tomaron ospemifeno en
comparación con el 2% de los que tomaron el grupo placebo. No hubo aumento en el riesgo de
TEV, aunque es posible que los estudios no hayan sido procesados para detectar esto.

Cuadro 6

Ejemplos de opciones terapéuticas no hormonales para la dispareunia secundaria a VVA

Lubricantes

Basado en agua

Astroglide líquido

Astroglide gel líquido

Astroglide

Tal como yo

Gelatina K-Y

Pre-Semilla

Slippery Stuff

Seda líquida

A base de silicona

Astroglide X

ID Millennium

Intriga K-Y

Rosado

Pjur Eros

Basado en aceite

Elegancia Lubricantes para mujeres

Aceite de oliva

Humectantes

Replens

Yo otra vez

Vagisil
Feminease

K-Y SILK-E

Luvena

Secreto de seda

Síntomas urinarios

Las mujeres posmenopáusicas pueden desarrollar síntomas del tracto urinario inferior de
urgencia, frecuencia, disuria, nicturia e incontinencia urinaria. No está claro si estos síntomas del
tracto urinario inferior son causados por el envejecimiento o por un nivel bajo de estrógeno. Hasta
el 10% de las mujeres posmenopáusicas informan tener una infección del tracto urinario en los
últimos 12 meses.35,36 Se ha formulado la hipótesis de que los niveles bajos de estrógeno alteran
la flora vaginal y el pH, permitiendo que los coliformes entéricos colonicen más fácilmente y
aumentando la susceptibilidad a las infecciones del tracto urinario . Aunque no se ha demostrado
que el estrógeno sistémico reduzca la incidencia de infecciones recurrentes del tracto urinario,
varios estudios han demostrado una reducción con los estrógenos vaginales

OTRAS CONDICIONES COMUNES DURANTE LA MENOPAUSIA

Depresión

Estudios longitudinales han encontrado que las mujeres tienen de dos a cuatro veces más
probabilidades de experimentar síntomas depresivos durante la transición menopáusica en
comparación con la premenopausia. Los síntomas depresivos se han asociado con fluctuaciones
hormonales y con la presencia de síntomas vasomotores.38,39 No está claro si se debe
recomendar ET para aliviar los síntomas depresivos. Pequeños ensayos controlados aleatorios han
encontrado que el estrógeno transdérmico es más efectivo que el placebo para mejorar los
síntomas de la depresión durante la transición a la menopausia.

Función cognitiva

Aunque hasta el 40% de las mujeres informan episodios de olvido durante el período
perimenopáusico, cualquier disminución cognitiva observada en los estudios observacionales ha
sido sutil y transitoria.42,43 Del mismo modo, ha sido difícil establecer si las mujeres mayores,
más tarde en la menopausia, tienen tasas más altas de la demencia en comparación con los
hombres debido a las diferencias en la supervivencia.44 El efecto de la terapia hormonal sobre la
función cognitiva puede ser variable, dependiendo de cuándo se inicia durante la menopausia. Los
análisis de los datos agrupados de los brazos ET y EPT del WHI muestran que la terapia hormonal
iniciada en mujeres de 65 años y mayores aumentó el riesgo de desarrollar demencia probable y
resultó en un mayor deterioro cognitivo y una mayor atrofia cerebral. La disminución de la función
cognitiva fue pequeña y de significación clínica poco clara.45-51 En contraste, el Estudio de la
memoria WHI de mujeres más jóvenes evaluó el efecto de la terapia hormonal en la función
cognitiva en mujeres de 50 a 55 años y no encontró un beneficio sostenido o disminución

Enfermedad cardiovascular, osteoporosis y malignidad

Estos son temas importantes y más frecuentes entre las mujeres posmenopáusicas. Estos
problemas se abordan en otro lugar de este número.

RESUMEN

Los bochornos y la irregularidad menstrual son características de la transición a la menopausia,

aunque los síntomas vasomotores pueden persistir durante años en algunas mujeres. Los síntomas
genitourinarios predominan en la fase posterior a la menopausia y pueden afectar la función
sexual y la calidad de vida. Aunque hay varias opciones de tratamiento disponibles, el estrógeno
sistémico es el tratamiento más eficaz de los síntomas vasomotores, y el estrógeno vaginal es el
tratamiento más efectivo de VVA, usando la dosis más baja de estrógeno para aliviar los síntomas.
Otras condiciones comunes en la menopausia incluyen enfermedad cardiovascular, depresión y
disfunción cognitiva. La comprensión de la relación entre la menopausia, la TRH y estas
condiciones continúa evolucionando.