Menopausia

MENOPAUSIA
1. CLIMATERIO

(perodo

que

abarca

desde

la

premenopausia

hasta

la

posmenopausia)
El climaterio es la etapa de la vida de la mujer cuando se produce el trnsito de la
vida reproductiva a la no reproductiva, cuando ocurren cambios hormonales por
prdida gradual y progresiva de la funcin ovrica, lo que trae, por consiguiente,
manifestaciones clnicas denominadas "sndrome climatrico" y aparecen sntomas
y signos debidos a este dficit en el aparato genital, cardiovascular,
osteomioarticular, y sistema nervioso central.

2. FASES DEL CLIMATERIO

Premenopausia; es un periodo de tiempo anterior a la menopausia. Se inicia

cuando aparecen las primeras alteraciones hormonales, ms que clnicas, en el
declinar de la funcin ovrica.

Perimenopausia: hace referencia a los aos previos y cercanos a la

menopausia, cuando no slo hay modificaciones hormonales sino que son
evidentes las manifestaciones clnicas. Incluye tambin el ao posterior a la
ltima menstruacin que no estaba incluido en la postmenopausia.

Menopausia, momento de la ltima menstruacin seguido por 12 meses de

amenorrea en mujeres de 50 1,5 aos, por prdida de la actividad ovrica.

Menopausia

Esta involucin y desaparicin de la funcin ovrica suele ocurrir de forma

natural y espontnea y progresiva (MENOPAUSIA NATURAL), pero puede ser
consecuencia de una intervencin quirrgica como la extirpacin de los ovarios,
o de un tratamiento quimioterpico o radioterpico (MENOPAUSIA ARTIFICIAL
O INDUCIDA).

Postmenopausia, comienza a partir del ao desde la ltima menstruacin y se

prolonga hasta la senilidad; aparecen las complicaciones y los sntomas
derivados de a falta de estrgenos que se instaurarn de forma lenta y
progresiva.

Insuficiencia ovrica prematura se refiere

menstruacin antes de los 40 aos de edad.

la

interrupcin

de

la

3. FISIOLOGIA
La menopausia es consecuencia de la atresia total de los folculos ovricos. El cese
de la actividad endocrina del ovario es progresivo, producindose una alteracin de
los niveles de hormonas del eje hipotlamo-hipfisis-ovario.

1 FASE. Al comienzo de la menopausia se produce una disminucin de los

niveles de inhibina, (complejo proteico que regula a la baja la sntesis de FSH e
inhibe su secrecin) con niveles de estradiol normales o ligeramente
disminuidos. Estos cambios dan lugar a un acortamiento de la fase folicular y a
ciclos menstruales ms cortos.

2 FASE. Posteriormente se produce un descenso de los niveles de estradiol

que son insuficientes para desencadenar un pico preovulatorio de LH y en
consecuencia se produce maduracin folicular irregular, con ciclos ovulatorios y
anovulatorios. Cuando los ciclos son anovulatorios no se va a producir
progesterona y existe un hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar
hipermenorrea.

Menopausia

3 FASE. A medida que avanza el tiempo se llega a la atresia total de folculos

y se instaura la menopausia. Los niveles de estradiol son muy bajos, se produce
un gran aumento de la FSH y en menor medida de la LH de tal forma que el
cociente FSH/LH se invierte y es >1. El estrgeno presente despus de la
menopausia es principalmente estrona que se produce de la conversin
perifrica principalmente en el tejido celular subcutneo de la androstendiona
producida en las suprarrenales.
PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

TERCERA FASE

Inhibina
FSH
Estradiol N o

Estradiol
FSH

Estradiol
FSH
FSH/LH >1
Estrona

Ciclos cortos
Polimenorrea

Ciclos ovulatorios y
anovulatorios
Hipermenorrea

Amenorrea

Aunque la menopausia se asocia a cambios en las hormonas hipotalmicas e

hipofisarias que regulan el ciclo menstrual, no es un acontecimiento central, sino
ms bien una insuficiencia ovrica prematura.

A nivel ovrico hay deplecin de los

folculos,
probablemente
por
apoptosis
o
muerte
celular
programada.
El ovario ya no es capaz de responder
a las hormonas hipofisarias: hormona
foliculoestimulante
(FSH)
y
luteinizante (LE), por lo que cesa la
produccin ovrica de estrgenos y
progesterona.
El eje hipotlamo-hipfisis-ovrico
permanece
intacto
durante
la
transicin menopusica y, por lo
tanto, la concentracin de FSH
aumentara
en
respuesta
a
la
insuficiencia ovrica y a la ausencia
de retroalimentacin negativa desde
ste.
La mujer en la menopausia contina
teniendo concentraciones bajas de
estrgenos circulantes, que proviene
de la aromatizacin, en el tejido celular subcutneo, de la androstendiona
producida en las suprarrenales

4. MANIFESTACIONES CLNICAS

Menopausia

A CORTO PLAZO: predominan los sntomas vasomotores y psicolgicos

-

Sntomas vasomotores. Las crisis vasomotoras, generalmente conocidas

como sofocos o bochornos, son el ms comn de los sntomas de la
menopausia. Tiene una duracin de 5 a 10 min, la temperatura de la piel se
eleva por vasodilatacin perifrica. Este cambio es ms acentuado en los dedos
de las manos y pies. La mayora de las mujeres percibe una onda repentina de
calor que se extiende por todo el cuerpo, en especial en la parte superior y la
cara, se acompaan de diaforesis, palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y
pnico, son ms frecuentes en la noche y durante periodos de estrs

Trastornos menstruales que van desde modificaciones en la periodicidad

(poli u oligomenorrea) o cantidad (hper o hipomenorrea). La amenorrea y la
infertilidad son las manifestaciones universales del climaterio.

Disminucin de la libido, trastornos del sueo, cambios de humor, el permetro

de la cintura suele aumentar, se pierde masa muscular y el tejido adiposo es
posible que se incremente, piel se vuelva fina y reseca, con prurito. Otras
mujeres pueden experimentar rigidez de articulaciones y muscular o dolor.

A MEDIANO PLAZO: predominan los sntomas genito-urinarios

-

Atrofia genitourinaria: las mucosas del rea genital se vuelven ms secas,

delgadas con pH alcalino pudiendo provocar dispareunia, resequedad,
quemazn, o un aumento de infecciones vaginales o del tracto urinario. Los
ligamentos y dems soportes del tero y vagina pierden su tono, lo cual
favorece al prolapso. Disminuye la capacidad elstica de la vejiga esto produce
con frecuencia urgencia y nicturia.

A LARGO PLAZO: osteoporosis y alteraciones cardiovasculares

-

Osteoporosis: alrededor de los 50 aos, la velocidad de resorcin sea supera

la de regeneracin, perdindose entre el 1 y el 5% de la masa sea por ao en
los primeros 5 aos de la menopausia, tornndose ms lenta posteriormente
(0.75% anual).Los factores de riesgo adicionales de osteoporosis son: edad,
raza negra, menarquia precoz, menopausia precoz, ooforectoma temprana,
delgadez, baja ingesta de calcio, tabaco, alcohol, escasa actividad fsica,
esteroides orales e hipertiroidismo entre otros.

Enfermedades Cardiovasculares: Los estrgenos producen aumento de los

niveles de HDL y disminucin del LDL por lo que la deprivacin estrognica
aumenta el riesgo en la mujer de presentar enfermedad coronaria (desaparecen
sus efectos protectores).
Adems, el endotelio vascular tiene receptores para los estrgenos que van a
producir vasodilatacin arterial, especialmente de las coronarias.
Durante la postmenopausia el perfil lipdico se invierte, se observa un aumento
del LDL y del colesterol total y una disminucin del HDL por lo que se favorece
la formacin de placas de ateroma y la ateroesclerosis

Alteraciones sobre el Sistema Nervioso Central, como disminucin de las

funciones cognitivas y posible relacin con la enfermedad de Alzheimer.

Menopausia

5. DIAGNSTICO.
Clnico El diagnstico de menopausia, por norma general, no es difcil, en las
pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 50 aos y suele realizarse en
forma retrospectiva, despus de un ao sin menstruaciones y es facilitado por la
presencia de sntomas.

Laboratorio
El diagnstico de confirmacin se hace con las determinaciones hormonales de FSH
(>40 UI/ml)y de estradiol (<30-50
pg/ml).
En la menopausia, los niveles de
estradiol se sitan entre 5 a 25
pg/ml, mientras que aumentan los
ttulos de las gonadotropinas, de
manera que los valores de FSH
fluctan entre 40 y 250 mU/ml y
los de LH, entre 30 a 150 mU/ml,
con valores promedio de 100 mU/ml y 75 mU/ml, respectivamente

6. TRATAMIENTO
a. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1. Tratamiento hormonal, que se hace con base en estrgenos y
progestgenos.
2. Tratamiento no hormonal, que se basa en inhibidores de recaptura de
serotonina y norepinefrina, como la clonidina, la gabapentina o la veraliprida.

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA

Las principales indicaciones para el uso de THS para controlar las alteraciones del
climaterio son las siguientes:

> Sntomas especficos de la menopausia: Tratar durante 2-3 aos

> No esta justificado su uso en prevencin del riesgo cardiovascular, demencia
problemas psicolgicos.
> Prevencin de osteoporosis en mujeres sin antecedentes de fracturas:
Recomendacin controvertida, sobre todo en mujeres < de 65 aos. Si se indica
THS su duracin no ser inferior a 5 aos ni superior a 10 aos, esto ltimo
debido a asociacin con cncer de endometrio y mama. En mujeres con tero
asociar progestageno

Menopausia

6
ESTRGENOS

CLASIFICACION DE LOS ESTROGENOS

17-B Estradiol, estrgenos equinos
Naturales
conjugados (EEC) y estriol.
Conjugados
y
esterificados
derivados
de
los
estrgenos Valerato de estradiol
naturales
Vegetales no esteroideos
Algunas flavonas e isoflavonas
Sintticos
etinilestradiol, mestranol
DOSIS Y PRESENTACIONES
ESTROGENOS

Estradiol

Estrgenos
Conjugados de Soya
Estrgenos
Conjugados
Sintticos

NOMBRE
COMERCIAL

PRESENTACION

PROGYNOVA
ESTROFEM
PRIMOGYN DEPOT
LINDISC 50
ENADIOL
ESTROGEL

comprimido 1mg
comprimido 2 mg
solucin inyectable 10mg/1ml
parche 50mcg
caja por 30 comprimidos
(2mg)
tubo 80gr

ESTERMAX

crema vaginal 40gr

CLIMATROL

comprimido 0.300 mg
comprimido 0.625 mg

Efectos secundarios:
Aumento del riesgo de tromboembolismo venoso.
Hipersensibilidad en la zona de la areola mamaria, junto con mastalgia; tensin
mamaria, flujo cervical, edemas, retencin hdrica y calambres en zona gemelar.
La va transdrmica puede producir irritacin de la piel y la va oral, nauseas y
vmitos.
Se han descrito algunos casos de hipertensin en tratamientos con estrgenos
cuando se utiliza la va oral, no cuando se utiliza la va transdrmica.
Aumento del riesgo de colelitiasis (estrgenos orales)
El riesgo de adenocarcinoma de endometrio disminuye al asociar los estrgenos
a gestgenos.
Cuando el periodo de utilizacin es superior a 5 aos se incrementa el riesgo de
cncer de mama entre el 1.1 y 1.7.
Progestgenos

Menopausia

En mujeres con tero se debe usar una progestina para proteger el endometrio.
No se requiere el uso de progestina en pacientes sin tero.
En esquemas secuenciales la progestina debe ser usada en dosis adecuada por
10-14 das al mes.
La evidencia mdica actual an no avala el uso de progestinas en ciclos largos
cada 3 meses.
Con dosis baja de sustitucin estrognica se puede utilizar dosis menores de
progestina. El uso de progestinas por va vaginal parece una interesante
alternativa pero su seguridad an no se encuentra suficientemente respaldada.
Existe informacin creciente que las progestinas comnmente usadas en TH
estn involucradas en el riesgo de cncer de mama y afectan negativamente
los factores de riesgo cardiovascular.

DOSIS Y PRESENTACION
PROGESTAGENOS

NOMBRE
COMERCIAL
PROGENDO

Progesterona

GESLUTIN

PRESENTACION
comprimido 100mg, 200mg y
300mg
cpsula blanda 100mg y
200mg

UTROGESTAN

comprimido 100 y 200 mg

MICROLUT

comprimido 30mcg

PREGNON

comprimido 0.75mg

GLANIQUE

comprimido 0.75mg

Desogestrel

CERAZETTE

comprimido 0.08mg

Medroxiprogester
ona

PROVERA

comprimido 5 y 10 mg

DEPO PROVERA

solucin inyectable 1ml 150mg

Didrogesterona

DUPHASTON

comprimido 10mg

Hidroxiprogestero
na

PRIMOLUT DEPOT

solucin inyectable 2ml 500mg

Norestisterona

PRIMOLUT NOR

comprimido 5 y 10 mg

Gestonorona

PRIMOSTAT

solucin inyectable 2ml 200mg

Levonorgestrel

Menopausia

8
ESQUEMAS TERAPEUTICOS

1. Esquema combinada continua. La combinacin de estrgeno y progestgeno

se utiliza de forma permanente sin ningn perodo de descanso. Esta terapia se
utiliza cuando han trascurrido uno o dos aos desde la ltima regla y, en
general, para mujeres que no quieren volver a tener sangrado.
Estrgenos
- Orales: son de primera eleccin. Diarios
Valerinato de estradiol 1-2mgda (Progynova)
Estriol 2-4 mg/da (Ovestinn, Synapause)
Equino conjugados 0300-0625mg/da (Equin, Premarin,Carentil)

Parches transdrmicos: 2 veces/semana.

Estradiol 25-50-100mcg.da. (Absorlentmatrix, EstradermTTS,
Dermestril, DermiHormon Menorrest, Evopad)
Gel transdrmico de estradiol 150 mcg/da. (Oesteraclin)

Climpak,

Progestgenos

Medroxiprogesterona 25 mg./da, todos los das. ( Progevera)

Progesterona natural 100mg. /da, todos los das (Progeffik, Utrogestan)
Noretisterona 5-10 mg/da. (Primolut nor)
Didrogesterona 10 mg/da. (Duphaston)

2. Esquemas cclicos o secuenciales El estrgeno se administra slo durante la

primera fase del ciclo, y el progestgeno se aade durante la segunda fase. Una
vez que se ha completado el ciclo se realiza un descanso de unos cinco das,
durante el cual suele tener lugar la hemorragia menstrual.
Estrgenos: Igual que la pauta continua.
Progestgenos
- Medroxiprogesterona 5-10 mg./da del 1-14 del mes.
- Progesterona natural 200mg.da del 1-14 del mes.
Estrgenos: Los mismos preparados que los continuos administrados del 1-25
da de cada mes en
preparados orales, o 2 veces por semana en los preparados
transdrmicos.

Menopausia

Progestgenos: Medroxiprogesterona 5-10 mg./da del 13-25 del mes

3. Esquema
estrgenos
histerectomizadas.

continuos:

Slo

aplicable

en

pacientes

CONTRAINDICACIONES DEL THS

Cncer de mama.
Cncer de endometrio (excepto estado I, bien diferenciado).
Alteracin heptica grave.
Tromboembolismo venoso.
Melanoma.
Lupus eritematoso diseminado.
RIESGOS DE LA TERAPIA HORMONAL DE REMPLAZO
Existen riesgos a corto, mediano y largo plazo:
A corto plazo: accidente cerebrovascular, Trombosis venosa profunda
A mediano plazo: hiperplasia endometrial
A largo plazo: neoplasias hormonodependientes.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
1. Los inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina (desvenlafaxina o
venlafaxina), La clonidina, la gabapentina, La veraliprida son frmacos que
ayudan a disminuir los sntomas vasomotores
2. FITOESTROGENOS: Son derivados de las plantas (legumbres, hortalizas y
cereales) biolgicamente activos que tienen un efecto estrognico dbil por lo
que pueden usarse para paliar o prevenir los sntomas mejorando la sequedad
vaginal y los sofocos, as como para la prevencin de la enfermedad
cardiovascular y prdida de masa sea. La cantidad en la dieta es escasa por lo
que se aconseja tomarlos como concentrados Existen distintos grupos qumicos:
Lignanos, Isoflavonas y Cumestanos
La terapia no hormonal est indicada cuando existe contraindicacin para la
misma en el control del sndrome vasomotor o en pacientes que no aceptan la
TH. Muestra mayor utilidad en pacientes con sntomas vasomotores leves.

> ISOFLAVONAS: describe productos derivados de las plantas con actividad

estrognica, entre los cuales estn las isoflavonas de soja. Las ms
importantes son la genistena y la daidzena.
3. Calcio: se recomienda una ingesta de 1.000 mg de calcio elemental por da,
para las mujeres entre los 25 y 50 aos de edad y para aquellas mujeres
postmenopusicas que reciban terapia de reemplazo de sustitucin; las que no
reciban dicha terapia hormonal debern ingerir 1.500 mg al da.
A esta dosis total de calcio se deber llegar a travs de la ingesta de alimentos
ricos en calcio, tales como los derivados lcteos. Alimentos fortificados con
calcio o suplementos de calcio constituyen una medida adicional, con la cual se
puede lograr este objetivo en personas que no alcanzan los requerimientos con
la alimentacin convencional. Una adecuada ingesta de calcio ha demostrado

Menopausia

10
reducir la prdida
postmenopusicas

sea

la

incidencia

de

osteoporosis

en

mujeres

4. LA VITAMINA D: est ms indicada en la osteoporosis senil a dosis de 400800UIda. En las mujeres posmenopusicas con riesgo de osteoporosis se
asociar a frmacos antirresortivos.
5. CALCITONINA: Disminuye la reabsorcin sea que se evidencia en la
disminucin de la fosfatasa alcalina srica y de la hidroxiprolina urinaria. Con
ella, se reduce el nmero de fracturas vertebrales y por sus efectos analgsicos,
produce tambin reduccin del dolor lumbar, acelerando la calcificacin de
fracturas recientes. La dosis utilizada son 50 unidades/da, durante 10 das cada
mes. Se recomienda asociar 1 g/da de calcio como suplemento. Su uso se
encuentra reservado al igual que el alendronato a las pacientes que tienen
contraindicacin para recibir THS o no desean tomarla.
6. BIFOSFONATOS aprobados por la FDA para la prevencin y tratamiento de la
osteoporosis posmenopusica. el ms recomendado y de eleccin sea
alendronato sdico, por su potente inhibicin de la resorcin sea, reduccin de
los marcadores de remodelado seo e incremento significativo de la densidad
mineral sea total, a nivel de la columna lumbar y la cadera. El empleo de
alendronato est limitado a las pacientes postmenopusicas que tienen
contraindicacin absoluta recibir THS; Alendronato 10 mg semanal por 3 aos,
Risedronato, semanal por cinco aos; Ibandronato una dosis oral mensual, o una
dosis I.V trimestral, durante tres aos; y Zolendronato I.V. cada ao, por tres
aos. Tngase en cuenta que con los bifosfonatos orales, dados por mucho
tiempo, se corre el riesgo de microdaos, fragilidad sea, fracturas atpicas, y
con los I.V. el riesgo de osteonecrosis de mandbula
7. Tibolona: Es un gonadomimtico con accin estrognica, gestagnica y
andrognica. No tiene efecto estimulador del endometrio. Frena la prdida de
masa sea en mujeres posmenopusicas. En la osteoporosis posmenopusica
establecida aumenta la DMO en la columna lumbar. Est indicada en las
mujeres que adems de riesgo de fracturas presentan trastornos vasomotores
y/o sintomatologa urogenital, adems de mejorar el estado de nimo y la libido
por su actividad andrognica. La dosis es de 2.5 mg/da va oral y de forma
continuada. Tiene la ventaja sobre los estrgenos en que produce sangrado.
8. Los agonistas/antagonistas de los estrgenos (Raloxifeno-Tamoxifeno),
tambin denominados moduladores selectivos de los receptores estrognicos
(SERMs), son un grupo de compuestos que estn usndose o evalundose para
la prevencin de la osteoporosis y el tratamiento y prevencin del cncer de
mama en las mujeres de riesgo. Adems de los efectos inhibitorios en la
proliferacin del tejido mamario, muchos SERMs tienen efectos agonistas
estrognicos en el hueso. Sin embargo, no todos sus efectos son positivos. De
hecho, la mayora de estos compuestos causan sntomas vasomotores o
aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso. Est en estudio la
combinacin de estrgenos y un agonista/antagonista de los estrgenos para
conservar los efectos positivos de los SERMs, y poder mitigar los sntomas
vasomotores.

Menopausia

11

b. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Son esenciales las medidas de salud integral. As, independientemente de que
la paciente siga o no THS, es obligado informar sobre las medidas a adoptar
para mejorar su bienestar y prevenir las enfermedades crnicas propias de la
postmenopausia.
Dieta:
Disminuir el aporte calrico.
Reducir la ingesta de cidos grasos saturados.
Disminuir la ingesta de sodio y aumentar de forma moderada la ingesta
de potasio, calcio y magnesio.
Asegurar el aporte de calcio (1.200-1.500 mgrs/da).
Evitar dieta hiperproteica y de alto contenido en sodio.
Alcohol y tabaco: Se debe desaconsejar la toma abusiva de alcohol y
aconsejar el abandono del tabaco
Evitar consumo de frmacos osteopenizantes.
Practica regular de actividad fsica (existe asociacin entre sedentarismo
y morbilidad por enfermedades cardiovasculares y osteoporosis). Como
caminar, u otros ejercicios aerbicos por lo menos 30 minutos diarios.
Fomentar la autoestima y el cuidado personal

BIBLIOGRAFIA:
BEREK, J. Berek y Novak Ginecologa. 15a. ed. Editorial LWW. 2013
Manual CTO, Ginecologa y Obstetricia. 8va ed.
SCHORE, J. SHAFFER, J. Ginecologa de Williamas. Mexico McFGraw-Hill.
2008