CUADRO PÓLIZA - RECIBO

Compañía Anónima Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora - Ministerio del Poder Popular
de Economía, Finanzas y Comercio Exterior Bajo el Nro.44. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela AUTOMÓVIL INDIVIDUAL
R.I.F. J-07001737-6 Av. Las Pilas, Urb. Santa Inés Edificio Seguros Los Andes, San Cristóbal Táchira.
Inscrita en el Registro Mercantil que llevaba el Juzgado de Primera Instancia Civil y Merc. del RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS
Estado Táchira Bajo el Nro. 16 de Fecha 06 de Febrero de 1.956

DATOS GENERALES Pag 1 de 1

Nombre o Razón Social del Tomador: FELIX ALFONSO HERNANDEZ ALCALA Cédula / RIF : 18.551.855
Dirección del Tomador: AQUAVILLAS SECTOR A CASA NUMERO 35 PUERTO LA CRUZ EDO ANZOATEGUI
Ciudad : PUERTO LA CRUZ Estado: ANZOATEGUI Municipio: SOTILLO Zona Postal: 6023 Teléfono: 04248383798
Dirección de Cobro: AQUAVILLAS SECTOR A CASA NUMERO 35 PUERTO LA CRUZ EDO ANZOATEGUI
Ciudad : PUERTO LA CRUZ Estado: ANZOATEGUI Municipio: SOTILLO Zona Postal: 6023 Teléfono:
Nombre o Razón Social del Asegurado: FELIX ALFONSO HERNANDEZ ALCALA Cédula / RIF : 18.551.855
Dirección del Asegurado: AQUAVILLAS SECTOR A CASA NUMERO 35 PUERTO LA CRUZ EDO ANZOATEGUI
Ciudad : PUERTO LA CRUZ Estado: ANZOATEGUI Municipio: SOTILLO Zona Postal: 6023 Teléfono:04248383798
Numero de Poliza: AUIN - 9016100608 Fecha de Emisión Inicial : 18/03/2023 12:00 AM Vigencia Desde: 18/03/2023 Hasta: 18/03/2024
Sucursal Emisora: 090100 - OFICINA LECHERIA Sucursal Suscriptora :090100 - OFICINA LECHERIA Certificado : 1
DATOS PARTICULARES AUTOMÓVIL
Marca: HONDA Placa: BBH40J Uso: PARTICULAR
Modelo: FIT LX AT 5DR Año: 2005 Color: GRIS
Versión : HATCHBACK Tipo De Vehículo: PARTICULAR Lugar de uso: TERRITORIO NACIONAL
Transmision : CVT Conductor Habitual: FELIX HERNANDEZ
Serial Carrocería: 93HGC18405Z500056 Cédula / Lic.: 18551855
Serial Motor: NA Nº de Pasajeros: 5 Capacidad de Carga: 00 TN
DETALLE DE RAMO - COBERTURAS
RAMO/COBERTURAS SUMA ASEGURADA % DEDUCIBLE PRIMA
RAMO: 0082 RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHÍCULOS INDIVIDUAL
0001 DAÑOS A COSAS. 133,20 2,60
0002 DAÑOS A PERSONAS. 166,80 ,00
Total Ramo: 2,60
RAMO: 0003 ACCID. PERS. OCUPANTES DE VEH. (APOV) INDIVIDUAL
0001 MUERTE ACCIDENTAL CONDUCTOR. 4.000,00 1,96
0002 MUERTE ACCIDENTAL PASAJEROS P/Puesto. TOTAL S.A.: 4.000,00 11,76
0003 GASTOS MÉDICOS CONDUCTOR. 1.200,00 4,85
0004 GASTOS MÉDICOS PASAJEROS P/Puesto. TOTAL S.A.: 1.200,00 29,09
0005 INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR. 4.000,00 1,20
0006 INVALIDEZ PERMANENTE PASAJEROS P/Puesto. TOTAL S.A.: 4.000,00 7,18
0009 GASTOS FUNERARIOS CONDUCTOR. 1.200,00 ,95
0010 GASTOS FUNERARIOS PASAJEROS. TOTAL S.A.: 1.200,00 5,69
Total Ramo: 62,68
RAMO: 0090 DEFENSA PENAL INDIVIDUAL
0001 DEFENSA PENAL. 2.000,00 11,20
Total Ramo: 11,20
RAMO: 0091 EXCESO DE LIMITE INDIVIDUAL
0001 EXCESO DE LIMITE. 15.000,00 43,41
Total Ramo: 43,41
TOTAL PRIMA A CANCELAR : 119,89

ANEXOS - Queda entendido que el Tomador y/o Asegurado conoce y recibe los anexos aqui descritos
A -610194 ANEXO DE LA COBERTURA DE DEFENSA PENAL,

DATOS DEL RECIBO

RECIBO Nro.: 5915468 FORMA DE PAGO : ANUAL TIPO DE MOVIMIENTO: RENOVACIÓN MONTO:(BOLIVARES ) : 119,89
VIGENCIA DEL RECIBO : 18/03/2023 AL 18/03/2024

FIRMA DEL COBRADOR Nro. DE CHEQUE BANCO

FECHA DE COBRO
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran
presentar cualquier denuncia, queja, reclamo o solicitud de asesoría; surgida con ocasión de este contrato
PRODUCTOR: 007923 ANGEL JOSE BLANCO GONZALEZ 100 %
de seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web: http://www.sudeaseg.gob.ve/

Para que este recibo tenga validez debe de ser previamente cancelado y debe estar firmado por un representante de Seguros Los Andes C.A.

FIRMA ASEGURADO / TOMADOR Por Seguros Los Andes, C.A.

Lic. Luz Mary Chacón Avendaño Vicepresidente Ejecutivo de Seguros Los Andes C. A., Representante Legal de la Empresa, según Poder Autenticado ante la Notaria Pública Octava del Municipio Autónomo de Chacao del Distrito Metropolitano de Caracas, de fecha
13 de Junio de 2016, inserto bajo el No 11, Tomo 229.

CUADRVEH.RDF 30/09/2022 05:16 PM