CUADRO PÓLIZA - RECIBO

Compañía Anónima Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora - Ministerio del Poder Popular
de Planificación y Finanzas Bajo el Nro.44. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela AUTOMÓVIL INDIVIDUAL
R.I.F. J-07001737-6 Av. Las Pilas, Urb. Santa Inés Edificio Seguros Los Andes, San Cristóbal Táchira.
Inscrita en el Registro Mercantil que llevaba el Juzgado de Primera Instancia Civil y Merc.del RCV MINIBUS HASTA 32 PUESTOS
Estado Táchira Bajo el Nro. 16 de Fecha 06 de Febrero de 1.956

DATOS GENERALES Pag 1 de 1

Nombre o Razón Social del Tomador: JUAN MARIA VASQUEZ CACERES Cédula / RIF : V-5788009
Dirección del Tomador: FUNDACION HATICOS II CALLE 126-1 CASA NRO.25 SARAGOZA SABANA DE MEND
Ciudad : TRUJILLO Estado: TRUJILLO Municipio: TRUJILLO Zona Postal: 2118 Teléfono:
Dirección de Cobro: CARRETERA PANAMERICANA, SECTOR ZARAGOZA, TELF. 0416 2706950
Ciudad : TRUJILLO Estado: TRUJILLO Municipio: TRUJILLO Zona Postal: 2118 Teléfono: 0416 2706950
Nombre o Razón Social del Asegurado: JUAN MARIA VASQUEZ CACERES Cédula / RIF : V-5788009
Dirección del Asegurado: FUNDACION HATICOS II CALLE 126-1 CASA NRO.25 SARAGOZA SABANA DE MENDOZA TRUJILLO
Ciudad : TRUJILLO Estado: TRUJILLO Municipio: TRUJILLO Zona Postal: 2118 Teléfono:
Numero de Poliza: AUIN - 4016111574 Fecha de Emisión Inicial : 28/02/2020 12:00 AM Vigencia Desde: 28/02/2020 Hasta: 28/02/2021
Sucursal Emisora: 040100 - OFICINA BARQUISIMETO Sucursal Suscriptora :040100 - OFICINA BARQUISIMETO Certificado : 1
DATOS PARTICULARES AUTOMÓVIL
Marca: ENCAVA Placa: 575AA4T Uso: PASAJEROS
Modelo: 610 Año: 2004 Color: BLANCO Y MULTICOLOR
Versión : 32 AR InterUrbano - Automatico Tipo De Vehículo: MINIBUS Lugar de uso: TRUJILLO
Transmision : AUTOMATICO Conductor Habitual: JUAN MARIA VASQUEZ CACERES
Serial Carrocería: 8XL6GC11D4E002004 Cédula / Lic.:
Serial Motor: 317072 Nº de Pasajeros: 32 Capacidad de Carga: 3,50 TN
DETALLE DE RAMO - COBERTURAS
RAMO/COBERTURAS SUMA ASEGURADA % DEDUCIBLE PRIMA
RAMO: 0082 RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHÍCULOS INDIVIDUAL
0001 DAÑOS A COSAS. 20.850,00 1.400,00
0002 DAÑOS A PERSONAS. 31.250,00 ,00
Total Ramo: 1.400,00
RAMO: 0003 ACCID. PERS. OCUPANTES DE VEH. (APOV) INDIVIDUAL
0001 MUERTE ACCIDENTAL CONDUCTOR. 10.000.000,00 4.900,00
0002 MUERTE ACCIDENTAL PASAJEROS P/Puesto. TOTAL S.A.: 10.000.000,00 151.900,00
0003 GASTOS MÉDICOS CONDUCTOR. 3.000.000,00 12.120,00
0004 GASTOS MÉDICOS PASAJEROS P/Puesto. TOTAL S.A.: 3.000.000,00 375.720,00
0005 INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR. 10.000.000,00 2.990,00
0006 INVALIDEZ PERMANENTE PASAJEROS P/Puesto. TOTAL S.A.: 10.000.000,00 93.000,00
0009 GASTOS FUNERARIOS CONDUCTOR. 3.000.000,00 2.370,00
0010 GASTOS FUNERARIOS PASAJEROS. TOTAL S.A.: 3.000.000,00 73.470,00
Total Ramo: 716.470,00
RAMO: 0090 DEFENSA PENAL INDIVIDUAL
0001 DEFENSA PENAL. 30.000.000,00 168.000,00
Total Ramo: 168.000,00
RAMO: 0091 EXCESO DE LIMITE INDIVIDUAL
0001 EXCESO DE LIMITE. 60.000.000,00 2.328.868,08
Total Ramo: 2.328.868,08
TOTAL PRIMA A CANCELAR : 3.214.738,08
ANEXOS - Queda entendido que el Tomador y/o Asegurado conoce y recibe los anexos aqui descritos

DATOS DEL RECIBO

RECIBO Nro.: 4631220 FORMA DE PAGO : ANUAL TIPO DE MOVIMIENTO: EMISIÓN MONTO:(BOLIVARES ): 3.214.738,08
VIGENCIA DEL RECIBO : 28/02/2020 AL 28/02/2021

FIRMA DEL COBRADOR Nro. DE CHEQUE BANCO

FECHA DE COBRO
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran
007688 JOSE ANTONIO RIVERA MENDOZA 100 % presentar cualquier denuncia, queja, reclamo o solicitud de asesoría; surgida con ocasión de este contrato
PRODUCTOR: de seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web: http://www.sudeaseg.gob.ve/

Para que este recibo tenga validez debe de ser previamente cancelado y debe estar firmado por un representante de Seguros Los Andes C.A.

FIRMA ASEGURADO / TOMADOR Por Seguros Los Andes, C.A.

Lic. Luz Mary Chacón Avendaño Vicepresidente Ejecutivo de Seguros Los Andes C. A., Representante Legal de la Empresa, según Poder Autenticado ante la Notaria Pública Octava del Municipio Autónomo de Chacao del Distrito Metropolitano de Caracas, de fecha
13 de Junio de 2016, inserto bajo el No 11, Tomo 229.

CUADRVEH.RDF 28/02/2020 01:11 PM