ESCUELA MUNICIPAL

DE DEPORTES SAN CRISTÓBAL AC.

FICHA TECNICA DEL JUGADOR
I. DATOS DEL JUGADOR
APELLIDOS:
NOMBRE:
FECHA NACIMIENTO: ________/_________/__________
EDAD: FOTO
(jugador)
COD. ESTUDIANTIL:
DOMICILIO:
TELEFONO:
II. CARACTERISTICAS DEL JUGADOR
ESTATURA: PESO:
TIPO DE SANGRE: T/ SHORT-CAMISOLA:
DERECHO / ZURDO: POSICIÓN JUEGO:

III. ANTECEDENTES MEDICOS

SUFRE DE ALERGIA?: SI : NO: CUÁL?: ____________________________________
TOMA MEDICAMENTOS?: SI : NO: CUÁL?: ____________________________________
INTERVENCIONES QUIRURJICAS?: SI : NO: CUÁL?: ______________________________
TIENE LESIONES ACTUALES?: SI : NO: CUÁL?: ______________________________
SUFRE DE ASMA?: SI : NO: CUÁL?: ______________________________

IV. ACTIVIDAD A LA QUE SE INSCRIBE

Futbol: Básquetbol:

CATEGORIA: 5-7: 8 - 10: 11 - 12 : 13 - 15:

V. DATOS DEL PADRE O ENCARGADO

NOMBRE:
PERSONA DE PRIMER
TELEFONO:
CONTACTO
PARENTESCO:
NOMBRE:
PERSONA DE SEGUNDO
TELEFONO:
CONTACTO
PARENTESCO:
NOMBRE:
PERSONA DE TERCER
TELEFONO:
CONTACTO
PARENTESCO:
AUTORIZACIÓN
Autorizo expresamente a mi hijo/hija a participar en los desplazamientos y actividades organizadas por:
la Escuela Municipal de Deportes, San Cristobal Acasaguastlan.

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Firma: Padre/Madre/Encargado DPI/No.