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PLANILLA DE INSCRIPCION ADULTOS

DATOS PERSONALES
NOMBRES: APELLIDOS:
CEDULA DE IDENTIDAD: EDAD: SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO: D M A NACIONALIDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN:
URBANIZACIÓN. TELEFONO:
E MAIL: OCUPACIÓN:
LUGAR DE TRABAJO: TELEFONOS:
DIRECCIÓN:

INFORMACIÓN DEPORTIVA

DISCIPLINA: CATEGORIA:
HORARIO:

REGISTRO DE SALUD

GRUPO SANGUINEO:
¿SUFRE ALGÚN PADECIMIENTO FÍSICO? SI:________ NO:________ESPECIFIQUE:
¿ESTÁ BAJO ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO? SI: ________
NO:________ESPECIFIQUE:
¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO ? ? SI:________ NO:________ESPECIFIQUE:
INDIQUE LA FORMA DE SUMINISTRO
ES ALÉRGICO A:
¿POSEE SEGURO DE HCM Y/U OTRO? SI:________ NO:________ESPECIFIQUE:

INFORMACION PARA CASO DE EMERGENCIA

NOMBRES: APELLIDOS:
PARENTESCO: OCUPACIÓN:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO DE CONTACTO:
LUGAR DE TRABAJO: TELEFONO:
EN CASO DE EMERGENCIA INDIQUE OTRA DE CONTACTO:

COMPROMISO

Yo,_____________________________ portador de la C. I. Nº__________, haré uso de las instalaciones deportivas bajo mi única
responsabilidad. Así mismo declaro que me encuentro apto física y mentalmente para practicar cualquier actividad deportiva o
recreativa organizada por la Dirección de Deportes de la Alcaldía de Chacao, por lo tanto, exonero de toda responsabilidad penal,
civil, o administrativa a la Alcaldía de Chacao, por hechos o accidentes ocurridos antes, durante o despúes de cualquier práctica
deportiva o recreativa que realice. Por último, doy autorización para realizar mi traslado a clinicas u hospitales cercanos, en caso
de presentarse algún accidente y autorizo a los médicos a atenderme debidamente.

FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL CONTENIDO: _________________________________________

EN CHACAO A LOS ________ DIAS DEL MES DE ___________ DE _________

REVISADO POR: _________________________

APROBADO POR:______________________________