Caso 4-Tce

Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Enfermería
Licenciatura en Enfermería
UA: Enfermería al paciente crítico
Sexto semestre
PRODUCTO INTEGRADOR DE APRENDIZAJE

Exposición de solución de caso/Video screencast
Docente: MCE. Francisco Rolando Martínez Robledo.
Equipo 4:
Campos Pedraza Karime Lucero 1968036
Gómez González Sarah Abigail 1954481
Mancilla Lizama Pablo Alexander 1522727
Moreno Martínez Paulina Pamela 1930820
Moreno Cortez Paola Devanny 1744108
Rodríguez García María Fernanda 1948641
Palomino Maciel Samantha 2035009
Plata Gallegos Mariana 1795005
Zaragoza Saracho María José 1463848
Fecha de entrega: 02 de junio del 2023
1
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 3
CASO CLÍNICO 4
DIAGNÓSTICOS 7
MODELO DE ANÁLISIS 8
TABLA DE VALIDACIÓN DE ENFERMERÍA 13
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 16
RESULTADOS NOC 23
PLAN DE INTERVENCIONES 35
EJECUCIÓN 49
EVALUACIÓN 53
ANEXOS 60
2
Introducción
La atención del paciente crítico es una de las labores más importantes en el área de salud, esto es debido a la
complejidad de cada una de las intervenciones que se debe de realizar al paciente durante su hospitalización
en el centro sanitario, por lo cual es necesario tener una perspectiva de cada uno de los problemas
fisiológicos que enfrentará el equipo multidisciplinario del área de UCI, saber las técnicas correctas en cada
procedimiento, así como el tener el conocimiento certificado de la información necesaria que hay que tener al
momento de intervenir a dicho paciente, es necesario que el personal de enfermería disponga de una amplia
gama de habilidades y aptitudes que lo harán llegar al objetivo principal, el cual es mantener al paciente
estable fisiológica, mental y conscientemente, otra de las acciones que se vuelven cruciales en el momento
de la atención de la salud al paciente crítico, es el análisis que se deberá de tener en la inspección de los
signos vitales y sobre los exámenes de laboratorio, deberá de tener buena interpretación de cada uno de ellos
y combinarlo con la fisiopatología del paciente para poder llegar a una intervención certera y rápida.
El personal de enfermería recién llegado a una UCI (enfermeras y alumnos), se enfrenta por primera
vez al tratamiento de pacientes en estado crítico y se da cuenta, rápidamente, de que cuida a
enfermos graves e inestables, que les exigen estar en alerta constante y ser capaces de observar y
responder con celeridad a cambios en su estado. No es extraño pues que, comenzar a trabajar en
una UCI, produzca ansiedad, miedo, etc. Esto se puede deber a falta de conocimientos y destreza
en las técnicas, desconocimiento de la organización propia del servicio y de las patologías propias
de los pacientes. No debemos esperar pues, que el personal de nueva incorporación tenga
habilidades propias de la unidad, sobre todo en relación a procedimientos invasivos o que requieran
de un período de entrenamiento; posiblemente la enseñanza del cuidado del paciente crítico deba
alejarse de la docencia clásica para avanzar en una educación continuada y dirigida. Por tanto, se
hace necesario disponer de guías prácticas en las que, tras su lectura, los diplomados universitarios
en enfermería, al incorporarse a los servicios de pacientes críticos, obtengan la información que les
permita un saber hacer y estar en la práctica diaria, una pérdida del miedo escénico y un dónde
buscar y encontrar. Guías prácticas que, unidas al plan de acogida para nuevos profesionales que
funciona en muchas unidades, facilitan la incorporación de éstos, sin embargo se debe de tener
3
práctica necesaria para poder realizarlo, es por esta razón que en este trabajo desarrollamos una
simulación en la que nosotros como estudiantes de enfermería daremos intervenciones
comparándolas con la teoría a aprender y las situaciones que podamos presentar.
4
Datos de identificación
Paciente masculino de 82 años de edad con siglas A.L.M.Z, fecha de nacimiento el 2 de marzo de 1937, con
un diagnóstico médico de Edema cerebral severo e insuficiencia cardiaca agudizada, cursando su día 1 en el
área de cuidados intensivos adultos en Hospital de Altas Especialidades de Traumatología y Ortopedia.
Antecedentes Heredofamiliares Antecedentes de relevancia
médica preguntados y negados.
Antecedentes patológicos
Diabetes Mellitus tipo 2 con diagnóstico hace 20 años, en tratamiento con Metformina 850 mg cada 12 horas,
Hipertensión Arterial diagnosticada hace 20 años en tratamiento con captopril 25 mg cada 12 horas,
insuficiencia cardiaca de 5 años de diagnóstico en tratamiento con metoprolol 25 mg cada 24 horas, ácido
acetilsalicílico 150 mg cada 24 horas, furosemida 40 mg cada 24 horas, pravastatina 20 mg cada 24 horas. Se
refiere al mal apego al tratamiento prescrito.
Antecedentes no patológicos
Tabaquismo y alcoholismo positivos desde los 20 años, consumiendo 10 paquetes de cigarros al año y 2 litros
de alcohol por semana.
PEEA (Principio, Evolución y Estado Actual)
Inicia padecimiento el día 1 de noviembre de 2019 presentando náusea y vómito de contenido gástrico en 3
ocasiones, por lo cual acude al Hospital General de Zona, donde se inicia tratamiento no específico sin
presentar mejora. Por la tarde en el área de urgencias presenta caída de 1 metro de altura (camilla) con
deterioro en la escala Glasgow (no especificado) y es ingresado al departamento de Medicina Interna, durante
su estancia presenta agitación psicomotora, disartria y hemiparesia derecha. Se realiza tomografía simple de
cráneo, se observa hematoma subdural agudo en hemisferio izquierdo, por lo cual es trasladado al Hospital
de Altas Especialidades de Traumatología y Ortopedia. A su ingreso en la unidad hospitalaria el día 3 de
noviembre de 2019 presenta un puntaje de 11 puntos en escala Glasgow, paresia del hemicuerpo derecho y
equimosis frontal derecha, se realiza Tomografía Simple de cráneo con hematoma subdural agudo en
hemisferio izquierdo con desviación de la línea media, por lo cual es valorado por neurocirugía quien decide
craneotomía parieto occipital izquierdo + drenaje de hematoma subdural, por lo cual es ingresado a quirófano
el día 4 de noviembre de 2019, se instala catéter venoso central en subclavia derecha, sonda orogástrica,
sonda Foley y se decide manejo avanzado para la vía aérea. Es ingresado al departamento de UCIA el día 4
de noviembre del presente año bajo coma barbitúrico.
Tratamiento actual
● Dieta licuada por sonda nasogástrica 1500 kcal + 90 gr de proteína, en quintos (400 ml).
● Aspiración de secreciones.
● Vigilancia neurológica.
● Posición de cabecera estricta 35°.
● Mantener eutermia.
1
● Glucosa capilar c/4 hrs reportar < 80 mg/dl o >180 mg/dl.
● Cuantificación de diuresis (si es mayor a 250 ml durante 2 hrs seguidas reportar).
Medicamentos
Medicamento Indicación Dosis Horario Vía
Omeprazol Tratamiento de la úlcera 40 mg Cada 24 horas Intravenosa

duodenal y de la úlcera
gástrica benigna.
Tratamiento profiláctico y
Reflujo gastroesofágico.
Hipromelosa Alivio temporal del ardor, de 2 gotas en Cada 4 horas Intravenosa

la sensación de cuerpo cada ojo
extraño y de la resequedad
ocular.
Metamizol Dolor severo, Reducción de 1gr PRN >38° cada Intravenosa

la fiebre. 8 horas
Dobutamina Descompensación cardiaca, 0.3 ml/ hora Continuo Intravenosa

shock cardiogénico
Fentanilo Analgésico narcótico 8 ml/ hora Continuo Intravenosa

complementario en
anestesia general o local.
Noradrenalina Vasopresor, siendo Dosis Continuo Intravenosa

aceptado su uso en el respuesta
tratamiento de estados de
hipotensión aguda.
Propofol Anestesia general 15 ml/ hora Continuo Intravenosa

(inducción y
mantenimiento).
Plan de líquidos
● 1000 ml de solución fisiológica 0.9% + 2gr de sulfato de magnesio + 280 mg de K para tres horas.
● 300 ml de solución Hartman dosis única.
Signos vitales por hora
Hora Tensión PAM Sat. O2 PVC Frecuencia Frecuencia T°
2
arterial respiratoria cardiaca
15 104/54 71 97 % 5 16 118 37.6
16 117/64 83 97% 7 19 118 37.5
17 108/59 75 100% 5 16 119 37.5%
18 103/52 74 100% 3 16 111 37.5%
19 81/91 62 60% 3 16 110 37.4%
20 122/62 97 100 % 7 16 109 37 %
21 178/51 61 100% 6 16 100 37%
Exámenes de laboratorio
Química sanguínea
Examen Resultado Unidades Valor de

referencia
Glucosa 171 Mg/dl 70-99
BUM 28 Mg/dl 8-18
Urea 59.2 Mg/l 13-43
Cloro 133 Meq/L 136-146
Calcio 7.1 Mg/dl 8.4-10.2
Biometría hemática

referencia
hemoglobina 11.1 g/dl 12-18
Hematocrito 34.7 % 38-52
Neutrofilos 13.36 K/u//l 1.8-7
Monocitos 1.29 K/u//l 0-0.8
Gasometría venosa

referencia
3
pH 7.49 7.35-7.45
PCO2 33 mmHg 35-35
PO2 32 Mmol/L 80-100
HCO3 25.1 Mmol/L 21-25
Valoración por Patrones Funcionales (Gordon M, 2003)

Patrón Percepción y control de la salud
Paciente masculino de la tercera edad con un diagnóstico médico de Edema Cerebral severo e insuficiencia
coronaria agudizada con una valor de 10 puntos en escala de Helsinki (mortalidad 55%, resultado
desfavorables a 6 meses), SAPS II con 58 puntos (mortalidad de 60%), 22 puntos en escala Apache II
(mortalidad de 42.2 %) y 11 puntos en escala SOFA (mortalidad 22-25%). Ventilación mecánica en modalidad
Asisto-Controlada (AC), con Fi de 14 rpm, VT 500 ml, flujo 1o L/min, Fo2 40%, PEEP 5 cmH2 O, actualmente se
encuentra sin sedación cursando su día 1 en el área de UCIA.
Patrón nutricional metabólico
Tiene indicado una dieta licuada por Sonda orogástrica con fecha de instalación el día 4 de noviembre de
2019 de 1500kcal + 90 gr de proteína, se realiza técnica de vacío gástrico antes de cada toma para valorar
tolerancia a la dieta prescrita.
Patrón de eliminación
Colocación de sonda tipo Foley el día 4 de noviembre, presenta micciones color amarillo claro, olor
sugeineris, sin signos de hematuria, sedimentos o acompañantes. Se realiza prueba de “urolastic” resultando
en un pH de 6, leucocitos y proteína positivas, sangre negativo y una densidad de 1.020. Evacuaciones no
registradas en la hoja de enfermería y no valoradas durante la sesión clínica.
Patrón de actividad- movilidad
Paciente postrado en cama en posición decúbito prono con una posición estricta de cabecera de 35°, por el
momentos no se han reportado ulceras por presión, con un índice de Katz de G.
Cuadro de capacidades de autocuidado
0= independiente
1= apto de ayuda
2= ayuda de otros
4= ayuda de personas y equipo
5= dependiente/ ineficaz
Capacidades 0 1 2 3 4
Bañarse
Vestirse
4
Cuarto de baño
Movilidad en la cama
Continencia
Alimentación
Patrón de sueño y reposo

Actualmente se encuentra bajo sedación con barbitúricos, con una dosis de fentanilo de 8 ml/hora y propofol
de 15 ml/hora, en valoración para un destete para posteriormente evaluar estado cognitivo.
Patrón cognitivo perceptual
Reflejo de Babinski bilateral positivo, reflejo corneal y tusígeno presentes. Pupilas isocoricas y reactivas a la
luz con 2 mm de diámetro, con una puntuación de -4 en escala RASS, 3 puntos en escala SAAS, ROTS de +
+/++++ y 3 puntos en escala PBS.
Patrón de sexualidad reproducción Sexo biológico masculino,
actúa y viste de acuerdo a su género, sin preocupación reproductiva u alteraciones sexuales especificadas.
Patrón de autopercepción autoconcepto Patrón no valorado debido a
que el paciente se encuentra bajo sedación.
Patrón de Rol relación Padre y abuelo, las visitas
familiares solo son recibidas durante el turno matutino, durante el turno vespertino el paciente no ha recibido
visitas.
Patrón de control y adopción al estrés
Debido a la situación neurológica del paciente y al no ser posible una entrevista con un familiar directo del
paciente, este patrón no pudo valorarse.
Patrón de valores y creencias
De religión católica, familiares no han solicitado ayuda religiosa durante la estancia hospitalaria para el
paciente.
Exploración física
Aspecto general
Paciente masculino de 84 años de edad, con edad aparentemente igual a la cronológica, biotipo normolíneo,
actitud sobre el lecho de decúbito supino tipo pasivo, inconsciente, con facie inexpresiva. Sin presencia de
movimiento anormales o involuntarios, ni temblores.
Somatometría y signos vitales
Temperatura corporal de 37.6 C°, Presión Arterial de 116/74 mmHg, Frecuencia cardiaca de 102 latidos por
minuto, Frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto.
Piel
5
Color clara, delgada, poco hidratada, presencia de lentigo senil y hematomas por multiples punciones, uñas,
claras y gruesas retraso en el llenado capilar < 3 seg, vello corporal escaso.
Cabeza
Tamaño normocefalo, presencia de herida quirúrgica, sin signos de enrojecimiento, edema o bordes
separados, craneotomía descompresiva bilateral izquierda + drenaje y presencia de hematoma en la parte
frontal.
Cabello
Escaso, liso, con canicie, limpio e implantación débil. Cuero cabelludo blanquecino, perdida de la continuidad
cutánea por herida quirurgica, ausencia de seborrea, pediculosis u furfurácea.
Cara
Clara, simétrica, con presencia de lentigo senil, fascie inexpresiva, ausencia de movimientos anormales y
presencia de laceración en mentón.
Ojos
Iris color marrón, de tamaño grande, pupilas isocóricas y reactivas a la luz, esclerótica blanca y sin lesiones
visibles, campos visuales no valorados, conjuntiva rosada sin lesiones. Cejas largas y abundantes color
negro, pestañas cortas y escasas color negro.
Nariz
Larga y estrecha, tabique alineado, mucosa rosada, con presencia de lesión en fosa nasal izquierda, cilios
nasales, cortos y escasos.
Boca
Piezas dentales frontales ausentes, mala higiene, labios agrietados y pocos hidratados, otros aspectos no
valorados por presencia de sonda nasogástrica y de ventilación mecánica con fecha de instalación el 4 de
noviembre de 2019.
Oídos
Grandes, pabellones auriculares simétricos, presencia de hipertricosis auricular.
Cuello
Cuello cilíndrico, corto, ganglios linfáticos presentes, glándula tiroides no palpable, pulso carotídeo palpable, fuerte
y rítmico.
Tórax
Tórax tipo hipostenico, simétrico, sin retracción de espacio intercostal, modo ventilatorio en asisto controlado,
expansión normal torácica, sin presencia de masas palpables, catéter venoso central en subclavia derecha, sin
signos de infección, enrojecimiento u algún otro dato relevante, con fecha de instalación el día 4 de noviembre de
2019.
Mamas
6
Simétricas, sin presencia de masas palpables o nódulos, pezón color marrón, piel poco hidratada, sin cambios
alrededor de las mamas, sin lesiones o lunares, ganglios linfáticos no palpables.
Abdomen
Globoso, ruidos intestinales ausentes, cicatriz umbilical integra, sin lesiones o malformaciones.
Extremidades superiores
Integras, simétricas, pálidas y frías, presencia de edema (+), pulsos braquial, cubital y radial no palpables, piel
poco hidratada y presencia de lentigo senil, retraso en el llenado capilar >3 segundos.
Extremidades inferiores
Íntegras, simétricas, uso de vendaje compresivo, pulsos no palpables, ausencia de venas varicosas y de vello
corporal.
Genitales
No valorado
Diagnóstico de enfermería NANDA

#00029 Disminución del gasto cardíaco relacionado con alteración de la frecuencia o ritmo cardíacos, alteración
del volumen de eyección, alteración de la contractilidad, alteración de la precarga, alteración de la poscarga
asociado por poscarga alterada, precarga alterada, volumen sistólico alterado, presión arterial alterada,
disminución del índice del trabajo por accidente cerebrovascular del ventrículo izquierdo y agitación psicomotora
(Pablo Alexander Mancilla Lizama)
#00201 Riesgo de perfusión del tejido cerebral relacionado con hipertensión, preparación farmacéutica y régimen
de tratamiento. (María José Zaragoza Saracho)
#00205 Riesgo de shock cardiogénico relacionado con uso de vasopresores y aporte sanguíneo inadecuado a los
tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida y que
puede comprometer la salud (Paola Devanny Moreno Cortez)
#00004 Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (catéter venoso central, sonda orogástrica,
sonda foley) (Sarah Abigail Gomez Gonzalez)
#00026 Exceso de volumen de líquidos relacionado con Insuficiencia cardíaca congestiva, Lesiones que interfieren
con la eliminación adecuada de líquidos del cuerpo, Exceso de aporte de líquidos, Autogestión ineficaz de la
medicación, asociado en la desviación que afectan el fluido eliminación y preparación farmacéutica. (Karime
Lucero Campos Pedraza)
#00033 Ventilación espontánea deteriorada Incapacidad para iniciar y / o mantener una respiración independiente
que sea adecuada para sustentar la vida. ( Mariana Plata Gallegos)
7
#00091 Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con fuerza muscular insuficiente y pérdida de la
condición física manifestado por deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama,
deterioro de la habilidad para cambiar de posición sobre uno u otro costado, deterioro de la habilidad para pasar
de la posición prona a supina, deterioro de la habilidad para pasar de la posición sentada a supina, deterioro de la
habilidad para pasar de la posición sentada con las piernas estiradas a supina (María Fernanda Rodríguez
García)
00102 Déficit autocuidados en la alimentación r/c deterioro perceptual m/p incapacidad para ingerir alimentos
suficientes y masticar comida. (PaulinaPamela Moreno Martinez)
#00108 Déficit de autocuidado al bañarse relacionado con disfunción cognitiva y movilidad física deteriorada.
(Samantha Palomino Maciel)
8
Datos Agrupación Deducción Dominio Clase Etiqueta diagnóstica Factores relacionados Manifestaciones
relevantes de datos concepto concepto definición o de riesgo clínicas
características
definitivas
1.- Masculino Riesgo de Dominio 4 Clase 2 #00205 Riesgo de Hipotensión Taquipnea

2.- 82 años de shock Actividad y lesión física shock cardiogénico Hipovolemia Taquicardia
edad cardiogénico ejercicio relacionado Hipoxemia Pulso débil
3.- Edema Hipoxia Hipotensión
cerebral con uso de Infección Bradicardia
severo vasopresores y aporte Hipotermia Disnea
4.- sanguíneo inadecuado Tensión arterial Arritmias
Insuficiencia a los tejidos corporales inestable Infarto Agudo al
cardiaca Sepsis Miocardio
agudizada que puede conducir Síndrome de Insuficiencia mitral y
5.- Diabetes respuesta inflamatoria aórtica
a una disfunción
de mellitus rotura de tabique
tipo II (desde celular que constituye valvular tricúspide
hace 20 años) una amenaza para la
6.- Metformina vida
850 mg c/12
hrs y que puede
7.- comprometer la salud
Hipertensión
arterial
diagnosticada
(hace 20
años)
8.- Captopril
25 mg c/24
hrs
9.- Metoprolol
25 mg c/24 1,2,3,47,8,9, Riesgo de Dominio 4 Clase 4 #00201 Riesgo de Miocardiopatía N/A
hrs 10,,13,14,15 perfusión del Actividad / Respuestas perfusión ineficaz del tejido dilatada
9
10.- Ácido ,18,19,20,21 tejido cerebral descanso cardiovascul cerebral Traumatismo cerebral
acetilsalisilico ,22,23,27,28 ares / Hipertensión
150 mg c/24 ,29,31,34,35 Pulmonares Susceptible a una Abuso de sustancias
hrs disminución de la
11.- circulación del tejido
furosemida 40 cerebral, que puede
mg c/24 hrs comprometer la salud.
12.-
Paravastatina
20 mg c/24 1,2,3,4,7,8,9 Disminución Dominio 4 Clase 4 #00029 Disminución Alteración de la Poscarga alterada,
hrs ,10,13,14,15 del gasto Actividad/desca Respuestas del gasto cardiaco. frecuencia o ritmo Precarga alterada
13.- Mal ,20, 23, 27, cardiaco nso cardiovascul Volumen inadecuado cardíaco. Volumen sistólico
apego a 47 ares / de sangre bombeada Alteración del alterado.
tratamiento Pulmonares por el corazón para volumen de eyección. Presión arterial
prescrito satisfacer las Alteración de la alterada
14.- demandas metabólicas contractilidad. Disminución del
Tabaquismo del cuerpo. Alteración de la índice del trabajo
(hace 20 precarga. por accidente
años) Alteración de la cerebrovascular del
15 poscarga ventrículo izquierdo
Alcoholismo Agitación
(hace 20 psicomotora
años)
1,2,5,24,25, Riesgo de Dominio 11. Clase 1. #00004 Riesgo de Manejo de N/A
16.- Náuseas
26 infección Seguridad/prot Infección infección. dispositivos invasivos
17.- Vómito
ección a largo plazo (catéter
18.- Caída de Susceptible a la venoso central, sonda
un 1 m invasión y orogástrica, sonda
19.- Deterioro multiplicación de foley)
escala de
organismos
Glasgow (no
especifica) patógenos, que
20.- Agitación pueden comprometer
psicomotora la salud.
21.- Disartria
22.- 1,2,3,4,7,13, Exceso de Dominio 2. Clase 5. #00026 Exceso de Insuficiencia Cardiaca Desviación que
10
Hemiparesia 27 Nutrición Hidratación volumen de líquidos. afectan el fluido

derecha eliminación y
23.- volumen de líquidos Retención excedente de congestiva. preparación
Hematoma líquido. farmacéutica.
Lesiones que
subdural
agudo en interfieren con la
hemisferio
izquierdo con eliminación adecuada de
desviación a líquidos en el cuerpo.
la línea media
24.- Exceso de aporte de
Instalación de líquidos.
CVC
25.-instalación Autogestión ineficaz
de sonda
Foley de la medicación.
26.-
Instalación de
sonda
orogástrica 3, 14 y 19 ventilación Dominio 4 Clase 4 00033 Ventilación Aprehensión N/A
27-. espontánea Actividad / espontánea deteriorada dimensión de oxígeno
Hematocrito deteriorada descanso arterial saturación
con un pulmones Cooperación
resultado bajo disminuida
de 34.7 Disminución de la
28.- Craneo presión parcial de
tomia parieto oxígeno
occipital Disminución de
izquierda más volumen corriente
drenaje
subdural. 35 Y 52. Deterioro de Dominio 4. Clase 00091 Deterioro de la Fuerza muscular Deterioro de:
29.- movilidad en Actividad/Desc 4.Actividad/e movilidad en la cama insuficienterdida de la - habilidad para
Tomografía anso jercicio condiciòn fìsica cambiar de posición
simple de cama Limitación del movimiento por sí mismo en la
cráneo. independiente para cama
11
30.- Manejo cambiar de postura en la - habilidad para

avanzado de cama. cambiar de posición
vía aerea sobre uno u otro
31.- Coma costado
barbitúrico - habilidad para
32.- Dieta pasar de la posición
licuada 1,500 prona a supina
kcal + 90 gr - habilidad para
de proteína, pasar de la posición
en quintos sentada a supina
(400 ml) - habilidad para
33.- pasar de la posición
Aspiración de sentada con las
secreciones piernas estiradas a
34.- Vigilancia supina
neurológica
35.- Posición 1,2,3,26 Déficit Dominio 4 Clase 5 00102 Déficit -Deterioro perceptual, -Se le da
de cabecera autocuidados: Actividad/Desc Autocuidado autocuidados en la -Dolor. alimentación por
estricta 35 alimentación anso alimentación r/c sonda orogástrica.
grados deterioro perceptual m/p - Cuenta con un
36.- Mantener incapacidad para ingerir edema cerebral
eutermia alimentos suficientes y severo .
38.- Glucosa masticar comida.
capilar c/4 ors
39.-
Cuantificación 3,18,19,28 Déficit de Dominio 4 Clase 5 00108 Déficit de Disfunción cognitiva Dificultad para
de la diuresis autocuidado en el Actividad/Desc Autocuidado autocuidado al bañarse. Manifestaciones reunirse para
(250 ml / 2 baño anso neuroconductuales
Incapacidad para completar bañarse
horas de forma independiente lasMovilidad física
seguidas) actividades de limpieza. deteriorada
40.-
Medicación
41.- Plan de
liquidos
42.- Presión
12
alta
43.- BUM alto
44.- Urea alto
45.- Cloro
bajo
46.- Calcio
bajo
47.-
Hemoglobina
baja
48.-
Neutrofilos
altos
49.-
Monocitos
altos
50.- Alcalosis
respiratoria
51.-
Hipoxemia
52.- Ocupa de
ayuda/equipo
para movilidad
en cama
13
VALIDACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
TEÓRICA CLIENTE/USUARIO
A.L.M.Z
#00205 Riesgo de shock cardiogénico relacionado con uso de vasopresores y

aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una
disfunción celular que constituye una amenaza para la vida y que puede
comprometer la salud (PAOLA DEVANNY MORENO CORTEZ)
#00201 Riesgo de perfusión del tejido cerebral relacionado con hipertensión, A.L.M.Z
preparación farmacéutica y régimen de tratamiento. (MARÍA JOSÉ ZARAGOZA
SARACHO)
#00029 Disminución del gasto cardíaco relacionado con alteración de la frecuencia A.L.M.Z
o ritmo cardíacos, alteración del volumen de eyección, alteración de la
contractilidad, alteración de la precarga, alteración de la poscarga asociado por
poscarga alterada, precarga alterada, volumen sistólico alterado, presión arterial
alterada, disminución del índice del trabajo por accidente cerebrovascular del
ventrículo izquierdo y agitación psicomotora (PABLO ALEXANDER MANCILLA
LIZAMA)
14
#00004 Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (catéter A.L.M.Z

venoso central, sonda orogástrica, sonda foley)
(SARAH ABIGAIL GOMEZ GONZALEZ)
#00026 Exceso de volumen de líquidos relacionado con Insuficiencia A.L.M.Z

cardíaca congestiva, Lesiones que interfieren con la eliminación adecuada
de líquidos del cuerpo, Exceso de aporte de líquidos, Autogestión ineficaz
de la medicación, asociado en la desviación que afectan el fluido
eliminación y preparación farmacéutica.
(KARIME LUCERO CAMPOS PEDRAZA)
#00033 Ventilación espontánea deteriorada Incapacidad para iniciar y / o mantener A.L.M.Z

una respiración independiente que sea adecuada para sustentar la vida.
( MARIANA PLATA GALLEGOS)
#00091 Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con fuerza muscular A.L.M.Z

insuficiente y pérdida de la condición física manifestado por deterioro de la habilidad
para cambiar de posición por sí mismo en la cama, deterioro de la habilidad para
cambiar de posición sobre uno u otro costado, deterioro de la habilidad para pasar de
la posición prona a supina, deterioro de la habilidad para pasar de la posición sentada
a supina, deterioro de la habilidad para pasar de la posición sentada con las piernas
estiradas a supina (María Fernanda Rodríguez García)
00102 Déficit autocuidados en la alimentación r/c deterioro perceptual m/p A.L.M.Z

incapacidad para ingerir alimentos suficientes y masticar comida.
(PaulinaPamela Moreno Martinez)
15
#00108 Déficit de autocuidado al bañarse relacionado con disfunción cognitiva y A.L.M.Z

movilidad física deteriorada. (Samantha Palomino Maciel)
16
ETAPA III PLANEACIÓN
Priorización de Diagnósticos de Enfermería
Diagnósticos de Enfermería Criterios de priorización Fundamentación de
Diagnóstico de Enfermería
#00205 Riesgo de shock cardiogénico relacionado La Presión Arterial Media, es compatible con el concepto de presión
con uso de vasopresores y aporte sanguíneo de perfusión de los sistemas orgánicos y, mediante ella se pueden
inadecuado a los tejidos corporales que puede obtener medidas más exactas de la verdadera PP de estos
conducir a una disfunción celular que constituye una sistemas: la presión de perfusión cerebral es la resultante de la PA
media menos la presión intracraneal, y la de los órganos del
amenaza para la vida y que puede comprometer la
abdomen resulta de la resta de la PA media y la presión
salud (PAOLA DEVANNY MORENO CORTEZ) intraabdominal.
#00201 Riesgo de perfusión del tejido cerebral

relacionado con hipertensión, preparación En este caso hay una priorización en el cuidado del El común denominador o vía final por el que se produce la
farmacéutica y régimen de tratamiento. (MARÍA sistema nervioso, debido a la insuficiencia cardiaca y al muerte encefálica en muchos pacientes afectados de
JOSÉ ZARAGOZA SARACHO) riesgo que tiene el paciente por el edema cerebral que ha enfermedades neurológicas es el edema cerebral y su
presentado, aunque en la cirugía se le ha tratado, se debe consecuencia directa, la hipertensión intracraneal (HIC). La
de tener en cuenta el cuidado que necesario para evitar historia natural de la misma conduce inexorablemente a esta
daños neuronales, por lo cual se prioriza con la escala de muerte encefálica. El estudio de las ondas de presión
Maslow en el segundo escalón, como una seguridad física intracraneal (PIC), su monitorización y el registro de las
necesaria, la cual es mantener al paciente fuera del riesgo mismas nos informan sobre la existencia de procesos que
de dicho tejido neuronal tienen como común denominador esta HIC. Entre estos
procesos se encuentran, principalmente, el traumatismo
craneoencefálico grave, la enfermedad vascular cerebral
(hematoma intraparenquimatoso, hemorragia subaracnoidea
espontánea, infarto maligno de la arteria cerebral media,
17
malformación vascular) y la enfermedad tumoral intracraneal.

(Rodríguez-Boto, G., Rivero-Garvía, M., Gutiérrez-
González, R., & Márquez-Rivas, J. 2015).
18
#00029 Disminución del gasto cardíaco relacionado

con alteración de la frecuencia o ritmo cardíacos, En este caso se prioriza el sistema cardiovascular, el cual La arginina-vasopresina (AVP), llamada también hormona
alteración del volumen de eyección, alteración de la tiene una afección en la insuficiencia cardiaca, la cual nos antidiurética, es un péptido producido en la hipófisis posterior
contractilidad, alteración de la precarga, alteración da un gasto cardíaco deficiente y esto evita que la sangre cuando aumenta la osmolaridad sérica. El sensor central
de la poscarga asociado por poscarga alterada, realice la adecuada perfusión en los demás órganos. Por controla la liberación de AVP, estimulando la retención de
eso se clasifica en la primera estancia de la base de la agua y la respuesta de la sed. En la falla cardíaca, la
precarga alterada, volumen sistólico alterado,
pirámide, como algo fisiológico. liberación de AVP puede deberse a un mecanismo no
presión arterial alterada, disminución del índice del
osmótico secundario a la activación de barorreceptores
trabajo por accidente cerebrovascular del ventrículo
carotídeos debido al bajo gasto cardíaco. Echeverri, D.,
izquierdo y agitación psicomotora (PABLO
Peña, I., Suárez, A., & Cabrales, J. (2019)
ALEXANDER MANCILLA LIZAMA)
#00004 Riesgo de infección relacionado con

procedimientos invasivos (catéter venoso central, Se priorizo el diagnóstico mediante la utilización de la Las bacteriemias relacionadas con los catéteres vasculares
sonda orogástrica, sonda foley) pirámide de Maslow, indicando un índice de prioridad (BRCV) se encuentran entre las infecciones adquiridas en el
elevado ya que el diagnóstico se ubica en el nivel 2 de hospital de mayor frecuencia. En la actualidad se calcula que
(SARAH ABIGAIL GOMEZ GONZALEZ) seguridad física. entre el 15 y el 30% de todas las bacteriemias nosocomiales
se relacionan con el uso de DIV percutáneos.
Infecciones relacionadas con el uso de los catéteres

vasculares. Ferrer, 2019)
19
#00026 Exceso de volumen de líquidos La insuficiencia cardíaca es una afección en la cual el corazón
relacionado con Insuficiencia cardíaca En este caso se prioriza el exceso de volumen de líquidos ya no es capaz de bombear sangre rica en oxígeno al resto
congestiva, Lesiones que interfieren con la , el cual tiene una afección en la insuficiencia cardiaca, ya del cuerpo de manera eficiente. Esto causa que los líquidos se
eliminación adecuada de líquidos del cuerpo, que los líquidos se acumulan en el cuerpo y hace que el acumulen en su cuerpo. Limitar la cantidad de líquidos que
Exceso de aporte de líquidos, Autogestión corazón ya no bombe como debería de hacerlo. Por lo toma y la cantidad de sal (sodio) que consume puede ayudar a
ineficaz de la medicación, asociado en la cual con la escala de Maslow se señala el segundo prevenir estos síntomas. (OMS,2019)
desviación que afectan el fluido eliminación y escalón, como una seguridad física necesaria, la cual
tiene como fin ayudar a disminuir el exceso de líquidos.
#00033 Ventilación espontánea deteriorada Incapacidad La insuficiencia respiratoria es una afección grave que dificulta
En este caso se prioriza el sistema respiratorio dado que
para iniciar y / o mantener una respiración independiente respirar por uno mismo. La insuficiencia respiratoria se
que sea adecuada para sustentar la vida. (MARIANA afecta la capacidad de poder iniciar y mantener una desarrolla cuando los pulmones no pueden llevar suficiente
PLATA GALLEGOS) respiración adecuada para el funcionamiento del sistema oxígeno a la sangre.
20
Inhalamos oxígeno del aire a nuestros pulmones y exhalamos

respiratorio. dióxido de carbono, que es un gas de desecho producido en
las células del cuerpo. La respiración es esencial para la vida
misma. El oxígeno debe pasar de los pulmones a la sangre
para que los tejidos y órganos funcionen correctamente.
(National heart, lung , and blood institute 2022)
#00091 Deterioro de la movilidad en la cama La palabra movilidad está relacionada con el movimiento
relacionado con fuerza muscular insuficiente y físico, incluidos los movimientos motores gruesos simples y
pérdida de la condición física manifestado por los movimientos motores finos más complejos, junto con la
deterioro de la habilidad para cambiar de posición coordinación que se asocia con esos movimientos. La
por sí mismo en la cama, deterioro de la habilidad movilidad física requiere suficiente fuerza muscular y energía,
para cambiar de posición sobre uno u otro costado, además de la estabilidad esquelética, la función articular y la
deterioro de la habilidad para pasar de la posición sincronización neuromuscular adecuadas. Cualquier cosa que
prona a supina, deterioro de la habilidad para pasar altere este proceso integrado puede provocar deterioro de la
de la posición sentada a supina, deterioro de la movilidad o bien inmovilidad. (ELSEVIER, 2017)
habilidad para pasar de la posición sentada con las El nivel en que se encuentra es seguridad. La movilidad en
piernas estiradas a supina cama pertenece a las seguridades físicas, los pacientes
encamados tienen alto riesgo de caídas y de úlcera por
(MARÍA FERNANDA RODRÍGUEZ GARCÍA) presión, por tanto estas complicaciones podrían afectar la
seguridad física de nuestro paciente.
00102 Déficit autocuidados en la alimentación r/c Desde el nacimiento hasta el final de nuestra vida, es
deterioro perceptual m/p incapacidad para ingerir En este caso se prioriza la déficit autocuidados en la fundamental alimentarse de forma saludable para prevenir
21
alimentos suficientes y masticar comida. todas las formas de malnutrición y afecciones como la
alimentación en la Pirámide de Kalish se encuentra en el diabetes, el cáncer y otras enfermedades no transmisibles.La
(PAULINA PAMELA MORENO MARTINEZ) primer nivel Sobrevivencia ya que la alimentación es vital ingesta calórica debe estar equilibrada con el gasto calórico.
para la vida del ser humano. Para evitar un aumento malsano de peso, las grasas no
deberían superar el 30% de la ingesta calórica total (1, 2, 3).
(World Health Organization: WHO, 2020)
#00108 Déficit de autocuidado al bañarse De acuerdo a la escala de Maslow donde el primer Los hábitos de higiene son los que nos permiten vivir con
relacionado con disfunción cognitiva y movilidadescalón son las necesidades fisiológicas básicas. buena salud y mantener una mejor calidad de vida. Esa es la
física deteriorada. (Samantha Palomino Maciel) importancia de la higiene personal, una costumbre que todos
debemos tener desde que somos niños. La higiene personal
es más que lavarse las manos, el cuerpo y los dientes.
Una buena higiene personal puede hacer que seas menos
propenso a las enfermedades. La falta de estas medidas de
higiene puede provocar algunos padecimientos como la sarna,
la micosis, la influenza, COVID-19, enfermedades diarreicas,
caries dental, entre otras.
22
23
RESULTADOS NOC
Código y Nivel 1 Nivel 3 Escala de medición Objetivos de los

Diagnóstico de Dominio Resultado resultados esperados.
Enfermería Nivel 2 esperado
Clases (seleccionar los
indicadores
pertinentes al
caso)
#00205 Riesgo de (2) Dominio 041801 Gravemente

II: Salud Disminución de comprometido (1)
shock cardiogénico fisiológica la presión del Tengo por objetivo:
Clase pulso
E- 041802 Sustancialmente
Cardiopulmo Disminución de Proporcionar los cuidados
comprometido (2) del paciente en riesgo
nar la presión
Resultados arterial media dentro del área UCIA,
que describen 041803 específicamente los que
el estado Disminución de Moderadamente van encaminados al
cardíaco, la presión comprometido (3) verificaciones de
pulmonar, arterial sistólica presiones arteriales
circulatorio o 041804 diastólicas y sistólicas,
de perfusión Disminución de verificación de PAM cada
Levemente
tisular de una la presión media hora, presiones
comprometido (4) venosas centrales,
persona arterial diastólica
041806 aumento irregular de
Aumento de la frecuencia cardiaca y
No comprometido (5) distensiones del cuello,
presión venosa
041807 pulso débil que
Aumento de la sustancialmente están
frecuencia comprometidas en el
cardiaca riesgo de shock
041808 Pulso cardiogénico, asimismo,
débil, filiforme se estará valorando en
041809 todo aspecto las
Arritmias respuestas del paciente
ante el tratamiento de
vasopresores. Todo esto
durante cada hora dentro
de mi turno.
#00201 Riesgo de (2) Dominio 040613 Desviación grave del Adecuación del flujo
perfusión del tejido II: Salud Presión rango normal sanguíneo a través de
cerebral relacionado fisiológica sanguínea Desviación sustancial del los vasos cerebrales
con hipertensión, Resultados sistólica rango normal para mantener la
preparación que 040614 Desviación moderada del función cerebral
farmacéutica y describen el Presión rango normal
24
régimen de funcionamien sanguínea Desviación leve del

tratamiento. (MARÍA to orgánico diastólica rango normal
JOSÉ ZARAGOZA 040617 Sin desviación del rango
SARACHO) Clase E- Presión arterial normal
Cardiopulm media
onar 040608 Grave
Resultados Agitación Sustancial
que 040609 Moderado
describen el Vómitos Leve
estado Ninguno
cardíaco, 040618
pulmonar, Deterioro
circulatorio o cognitivo
de perfusión 040619 Nivel
tisular de una de conciencia
persona disminuido
040620
Reflejos
neurológicos
alterados
#00029 Disminución del (2) Dominio 0401 Estado Desviación grave del rango Flujo sanguíneo sin
gasto cardíaco II: Salud circulatorio normal obstrucción, unidireccional
relacionado con fisiológica Desviación sustancial del a una presión adecuada a
alteración de la Resultados 040101 Presión rango normal través de los grandes
frecuencia o ritmo que describen arterial sistólica Desviación moderada del vasos de los circuitos
cardíacos, alteración del el 040102 Presión rango normal sistémico y pulmonar.
funcionamient arterial diastólica Desviación leve del rango
volumen de eyección,
o orgánico 040104 Presión normal
alteración de la
arterial media Sin desviación del rango
contractilidad, alteración E- 040135 PaO2 normal
de la precarga, Cardiopulmo (presión parcial
alteración de la nar del oxígeno en Grave
poscarga asociado por Resultados la sangre Sustancial
poscarga alterada, que describen arterial) Moderado
precarga alterada, el estado 040136 PaCO2 Leve
volumen sistólico cardíaco, (presión parcial Ninguno
alterado, presión arterial pulmonar, del dióxido de
alterada, disminución circulatorio o carbono en la
del índice del trabajo por de perfusión sangre arterial)
accidente tisular de una 040137
persona Saturación de
cerebrovascular del
oxígeno
ventrículo izquierdo y 040140 Gasto
agitación psicomotora. urinario
(PABLO ALEXANDER 040151 Relleno
MANCILLA LIZAMA) capilar
25
040120 Edema
periférico
040123 Fatiga
040153
Deterioro
cognitivo
040154 Palidez
040155 Rubor
en partes
declives
040158
Parestesia
#00004 Riesgo de Dominio: Control de Raramente demostrado 190220 Identificar los

infección relacionado Conocimiento riesgos (1902) (2) factores de riesgo (2)
con procedimientos y conducta de Definición: A veces demostrado (3) aumentar a (4)
invasivos (catéter salud Acciones para Frecuentemente 190202 Controlar factores
venoso central, sonda Clase: Control comprender, demostrado (4) de riesgo ambientales
orogástrica, sonda foley) de riesgo y evitar, eliminar o Siempre demostrado (5) (2) aumentar a (4)
seguridad reducir las 190204 Desarrolla
(SARAH ABIGAIL amenazas para estrategias de control de
GOMEZ GONZALEZ) la salud. riesgo (2) aumentar a (4)
190207 Seguir las
Indicadores: estrategias de control de
190220 riesgo (2) aumentar a (4)
Identificar los
factores de
riesgo
190202
Controlar
factores de
riesgo
ambientales
190204
Desarrolla
estrategias de
control de riesgo
190207 Seguir
las estrategias
de control de
riesgo
00026 Exceso de Dominio 2. Gravemente Realizar de nuevo

volumen de líquidos Nutrición Equilibrio comprometido (1) estudios para valorar
relacionado con Clase 5. electrolítico y ácido - nuevamente los
Insuficiencia Hidratación base (0600) Sustancialmente hematocritos, su pH,
cardíaca congestiva, comprometido (2) glucosa ya que en sus
Lesiones que Definición. Equilibrio exámenes presentaba con
interfieren con la de electrolitos y no Moderadamente un resultado bajo y altos,
26
eliminación comprometido (3) vigilar la frecuencia

adecuada de electrolitos en los cardiaca y respiratoria y
líquidos del cuerpo, compartimientos Levemente reportar eventualidades
Exceso de aporte de intracelular y comprometido (4) de las mismas.
líquidos, extracelular.
Autogestión ineficaz No comprometido (5)
de la medicación, Indicadores.
asociado en la
desviación que 060027.
afectan el fluido Hematocritico sérico
eliminación y
preparación 060010. pH sérico
farmacéutica.
(KARIME LUCERO 060026. Glucosa
CAMPOS PEDRAZA.) sérica
060003. Frecuencia
respiratoria
060001. Frecuencia
cardiaca apical
00033 Ventilación Dominio 4: Administración de

espontánea Actividad/repo Código diagnóstico: medicamentos.
deteriorada r/c so 00033 Asistencia en la ventilación:
dificultad respiratoria Clase 4: fomento de un patrón
Respuestas Etiqueta NANDA: respiratorio
(MARIANA PLATA cardiovascular Deterioro de la óptimo que maximice el
GALLEGOS) es/pulmonares ventilación intercambio de oxígeno y
espontánea dióxido de carbono en los
pulmones.
#00091 Deterioro de la Dominio: Estado Gravemente Vigilar el estado

movilidad en la cama Salud neurológico: comprometido (1) neurológico, reportar
relacionado con fuerza fisiológica (II) control motor eventualidades y vigilar
muscular insuficiente y Clase: central (0911) Sustancialmente signos de alerta.
pérdida de la Neurocognitiv Definición: comprometido (2)
condición física a (J) Capacidad del
sistema nervioso Moderadamente
manifestado por
central para comprometido (3)
deterioro de la
coordinar la
habilidad para cambiar actividad Levemente
de posición por sí muscular comprometido (4)
mismo en la cama, esquelética para
deterioro de la el movimiento No
habilidad para cambiar corporal. comprometido (5)
de posición sobre uno
27
u otro costado, Indicadores:

deterioro de la
habilidad para pasar 091103
de la posición prona a Mantenimiento
supina, deterioro de la de la postura
habilidad para pasar 091105 Reflejo
de Babinski
de la posición sentada
091106 Reflejos
a supina, deterioro de
tendinosos
la habilidad para pasar profundos
de la posición sentada 091112
con las piernas Movimiento
estiradas a supina. intencionado a
partir
de una orden
(MARÍA FERNANDA
RODRÍGUEZ
GARCÍA)
Dominio: 100802 Puntuación diana Que el paciente obtenga de la

1008 Estado nutricional: Salud Ingestión Mantener a: 2 Aumentar dieta todos los nutrientes
ingestión alimentaria y fisiológica (II) alimentaria por a: 4 necesarios para sus
de líquidos , Clase: sonda requerimientos nutricionales y
Digestión y Inadecuado 1 así tenga una mejora en su
Definición: Cantidad de Nutrición 100804 Ligeramente adecuado 2 internamiento hospitalario.
ingesta de líquidos y Administración de Moderadamente adecuado
sólidos durante un líquidos i.v. 3
período de 24 horas. Sustancialmente adecuado
4
(PAULINA PAMELA Completamente adecuado
MORENO 5
MARTINEZ)
00108 Deficit de Dominio 4 030101 Entra y Gravemente comprometido Brindar al paciente la

autocuidado al Actividad/Desc sale del cuarto 1
bañarse r/c Disfunción anso de baño. Sustancialmente
cognitiva y movilidad Clase 5 030108 Se baña comprometido ayuda para poder lograr
deteriorada Autocuidado en la bañera. 2 un baño por cuenta
030514 Moderadamente propia, empezando desde
(Samantha Palomino Mantiene una comprometido cero de ser necesario.
Maciel) apariencia 3
pulcra. Levemente comprometido
030517 4
Mantiene la No comprometido
higiene corporal. 5
28
Escala de Resultados: Perfusión tisular: cerebral (0406) (Paola Devanny Moreno Cortez)
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la función
cerebral
Puntuación Diana del Resultado: Mantener a 2 Aumentar a 4
N° de Nombre de 1 2 3 4 5 N/A
indicador indicador
041801 Disminución de la 🙁 🙂
presión del pulso
presión arterial
media
presión arterial
sistólica
041804 Disminución de la 🙁 🙁
presión arterial
diastólica
041806 Aumento de la 🙁 🙁
frecuencia
cardiaca
041808 Pulso débil 🙁

filiforme
041809 Arritmias 🙁 🙂
Resultado encontrado 🙁 Resultado deseado 🙂
Escala de Resultados: Perfusión tisular: cerebral (0406) (Maria José Zaragoza Saracho)
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la función
cerebral
29
indicador indicador
040613 Presión 🙁 🙂
sanguínea
sistólica
040614 Presión 🙁 🙂
sanguínea
diastólica
040617 Presión arterial 🙁 🙂

media
040608 Agitación 🙁 🙁
040609 Vómitos 🙁 🙁
040618 Deterioro 🙁 🙁
cognitivo
040619 Nivel de 🙁 🙁
conciencia
disminuido
040620 Reflejos 🙁 🙁
neurológicos
alterados
Escala de Resultados: Estado circulatorio (0401) (Pablo Alexander Mancilla Lizama)
Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los
grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar
indicador indicador

sistólica

diastólica

media
30
040135 PaO2 (presión 🙁 🙂

parcial del
oxígeno en la
sangre arterial)
040135 PaCO2 (presión 🙁 🙁

parcial del dióxido
de carbono en la
sangre arterial)
040136 Saturación de 🙁 🙁
oxígeno
040140 Gasto urinario 🙁 🙁
040151 Relleno capilar 🙁 🙁
040120 Edema periférico 🙁 🙁
040123 Fatiga 🙁 🙁
040153 Deterioro 🙁 🙁
cognitivo
040154 Palidez 🙁 🙁
040155 Rubor en partes 🙁 🙁

declives
040158 Parestecia 🙁 🙁
Resultado encontrado 26 Resultado deseado 51
Escala de Resultados: Control de riesgos (1902) (Sarah Abigail Gomez Gonzalez)
Definición: Acciones para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud.
indicador indicador
190220 Identificar los 🙁 🙂

factores de riesgo
190202 Controlar factores 🙁 🙂

de riesgo
ambientales
31
190204 Desarrolla 🙁 🙂
estrategias de
control de riesgo
190207 Seguir las 🙁 🙂

estrategias de
control de riesgo
Estado de resultado: Equilibrio electrolítico y ácido - base (0600)
(Karime Lucero Campos Pedraza)
Definición: Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimientos intracelular y extracelular.
Puntuación Diana del Resultado: Mantener a 2 Aumentar a __4__
No. de Nombre de indicador 1 2 3 4 5 N/A

indicador
🙁 🙂
060027. Hematocritico sérico
🙁 🙂
060010. pH sérico
🙁 🙂
060026. Glucosa sérica
🙁 🙂
060003. Frecuencia respiratoria
🙁 🙂
060001. Frecuencia cardiaca apical
Escala de resultado: (3300) Manejo de la ventilación mecánica: invasiva
Definición: Deterioro de la ventilación espontánea relacionado con fatiga de músculos respiratorios
Puntuación Diana del resultado: Mantener a 2 Aumentar a 4
32
No. del Nombre 1 2 3 4 5 N/A

indicador del
indicador
41501 Frecuenci 🙂
a
respiratori
a
41508 Saturacio 🙂
n de
oxigeno
41514 Disnea de 🙂
reposo
80204 Frecuenci 🙂
a
respiratori
a
80205 Presion 🙂
arterial
sistolica
Escala de resultado: Estado neurológico: control motor central (0911) (María Fernanda Rodríguez García)
Definición: Capacidad del sistema nervioso central para coordinar la actividad muscular esquelética para el
movimiento corporal.
Puntuación Diana del resultado: Mantener a 3 Aumentar a 4
Número Nombre del indicador Gravemente Sustancialmente Moderadament Levemente No

del comprometido comprometido e comprometid comprometido
indicador 1 comprometido o 5
2 3 4
091103 Mantenimiento de la postura 🙁 🙂
091105 Reflejo de Babinski 🙁 🙂
33
091106 Reflejos tendinosos 🙁 🙂

profundos
091112 Movimiento intencionado a 🙁 🙂

partir de una orden
Resultado encontrado: 🙁 Resultado esperado: 🙂
Escala de Resultados: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008 ) (Paulina Pamela
Moreno Martinez )
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.
indicador indicador
100802 Ingestión 🙁 🙂
alimentaria por
sonda
100804 Administración de 🙁 🙂
líquidos i.v.
Estado de resultado: Autocuidados: baño (0301) Autocuidados: Higiene (0305) (Samantha Palomino Maciel)
Definición: Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivo de
ayuda.
No. de Nombre 1 2 3 4 5 N/A

indicador de
indicador
030101 Entra y 🙁 🙂
sale del
cuarto de
baño
030108 Se baña 🙁 🙂
en la
bañera
34
030514 Mantiene 🙁 🙂
una
apariencia
pulcra
030517 Mantiene 🙁 🙂
la higiene
corporal
PLAN DE INTERVENCIONES
Clase y diagnostico de Nivel 1 campo Nivel 3 Actividades de la Fundamentación

enfermeria y Intervenciones intervención científica de las
Nivel 2 clase (Agregar el (seleccionando las actividades
(Agregar definicion) nombre de la actividades que
intervención con sean pertinentes al
su código y su caso)
definición)
2. Fisiológico: complejo - Realizar una El monitoreo

#00205 Riesgo de shock Cuidados que apoyan la 4150 evaluación exhaustiva hemodinámico resulta
cardiogénico relacionado del estado una herramienta
regulación homeostática indispensable para
con uso de vasopresores Regulación hemodinámico
CLASE: N Control de la determinar el estado
y aporte sanguíneo hemodinámica (comprobar la presión
perfusión tisular del medio interno, así
inadecuado a los tejidos arterial, frecuencia como la necesidad de
corporales que puede Optimización de la cardíaca, pulsos, administrar fluidos y su
conducir a una disfunción frecuencia, la presión venosa respuesta terapéutica;
celular que constituye precarga, la yugular, presión donde la curva de
una amenaza para la vida poscarga y la venosa central, Frank-Starling
y que puede contractilidad presiones auriculares representa el sustento
comprometer la salud cardíacas. y ventriculares fisiológico. Se logra
(PAOLA DEVANNY izquierdas y mediante la
MORENO CORTEZ) derechas, así como determinación de
parámetros estáticos y
presión de la arteria
dinámicos, que
pulmonar), según analizan el gasto
corresponda. cardíaco y la presión
35
- Utilizar múltiples de pulso, medidos

parámetros para mediante métodos
determinar el estado invasivos,
clínico del paciente (la mínimamente invasivos
y no invasivos. La
presión del pulso
variabilidad de la
proporcional se presión de pulso y del
considera el volumen sistólico
parámetro definitivo). constituyen nuevas
- Monitorizar y variables útiles en el
documentar la presión proceso. El estudio de
del pulso proporcional la vena cava inferior
(presión sistólica mediante
menos presión ecocardiografía juega
diastólica, dividido un importante papel en
el monitoreo
entre la presión
hemodinámico.
sistólica, expresando (Hemodynamic
el resultado como monitoring in the
proporción o Critically Ill Patient,
porcentaje Scielo 2021)
Monitorizar la Monitoreo
presencia de signos y hemodinámico en el
síntomas de paciente crítico (sld.cu)
problemas del estado
de perfusión (p. ej.,
hipotensión
sintomática, frialdad
de las extremidades
incluidos los brazos y
las piernas,
aturdimiento o
somnolencia
constante, elevación
de los niveles séricos
de creatinina y
nitrógeno ureico en
sangre, hiponatremia,
presión diferencial
reducida y presión del
pulso proporcional del
25% o menor).
#00201 Riesgo de 2. Fisiológico: complejo •Consultar con el En condiciones

perfusión del tejido Cuidados que apoyan la 2550 Mejora de la médico para patológicas, cuando
cerebral relacionado con regulación homeostática perfusión cerebral determinar los la presión de
hipertensión, preparación parámetros perfusión hacia el
farmacéutica y régimen Fomento de una hemodinámicos y cerebro es
I Control neurológico perfusión mantener dichos disminuida
de tratamiento. (MARÍA Intervenciones para optimizar la adecuada y parámetros dentro de (hipotensión severa
JOSÉ ZARAGOZA función neurológica limitación de las ese rango. o trauma cerebral) el
SARACHO) complicaciones en
36
flujo cerebral cae

un paciente con •Inducir una inicialmente, a los
perfusión cerebral hipertensión mediante pocos minutos
inadecuada o que la expansión del regresa a los niveles
corre el riesgo de volumen o con normales.25 Los
presentarla. agentes inotrópicos o factores que
vasoconstrictores, provocan este
según prescripción, incremento local del
para mantener los flujo sanguíneo
parámetros cerebral están
hemodinámicos y regulados por
mantener/ optimizar la factores metabólicos,
presión de perfusión miogénicos y
cerebral (PPC). endoteliales,
produciendo
• Administrar y ajustar vasodilatación a
la dosis de los pesar de la
fármacos vasoactivos, reducción de las
según prescripción, resistencias
para mantener los vasculares
parámetros periféricas
hemodinámicos. El flujo sanguíneo
cerebral es
• Administrar altamente
expansores del dependiente de
volumen factores tanto
intravascular, según internos como
corresponda (p. ej., externos. Mantener
coloides, una oxigenación
hemoderivados y cerebral adecuada
cristaloides). es fundamental para
garantizar el correcto
funcionamiento del
• Administrar cerebro y mantener
expansores del la homeostasis
volumen para neuronal. La
mantener los oxigenación cerebral
parámetros altamente
hemodinámicos, dependiente de
según prescripción factores como la
hipoxia, el
• Mantener la metabolismo
glucemia dentro del cerebral, el flujo
rango de referencia. sanguíneo cerebral y
el uso de
• Consultar con el anestésicos, dificulta
médico para generalizar cuáles
determinar la posición son los valores
óptima del cabecero definitivos de
37
de la cama (0, 15 o perfusión tisular

30°) y controlar la neuronal. (Ortiz-
respuesta del Prado, E.,
paciente a la posición Banderas-León, A.,
de la cabeza. Unigarro, L., &
Santillan, P. 2018).
• Evitar la flexión del
cuello y la flexión
extrema de la
cadera/rodilla.
• Mantener el nivel de
pCO2 a 25 mmHg o
superior.
• Administrar
calcioantagonistas,
según prescripción.
• Administrar
vasopresina, según
prescripción.
• Administrar y vigilar
los efectos de los
diuréticos osmóticos y
de asa, así como de
los corticoides.
• Administrar
analgésicos, según
corresponda
•Monitorizar la
aparición de efectos
secundarios de la
terapia con
anticoagulantes.
• Monitorizar la
aparición de signos
de hemorragia
(búsqueda de sangre
en heces y en el
drenaje nasogástrico).
• Monitorizar el
estado neurológico.
• Calcular y
38
monitorizar la PPC.
• Monitorizar la PIC
del paciente y la
respuesta neurológica
a las actividades de
cuidado.
• Monitorizar la
presión arterial media
(PAM).
• Monitorizar la PVC.
#00029 Disminución del 2. Fisiológico: complejo La monitorización

gasto cardíaco Cuidados que apoyan la 4150 Regulación • Realizar una hemodinámica nos
relacionado con alteración regulación homeostática hemodinámica evaluación exhaustiva permite obtener
de la frecuencia o ritmo del estado información sobre el
cardíacos, alteración del K Control respiratorio Optimización de la hemodinámico funcionalismo
Intervenciones para fomentar la frecuencia, la (comprobar la presión cardiovascular del
volumen de eyección,
permeabilidad de las vías aéreas precarga, la arterial, frecuencia paciente crítico, por
alteración de la poscarga y la
y el intercambio gaseoso cardíaca, pulsos, lo que constituye una
contractilidad, alteración contractilidad presión venosa pieza fundamental
de la precarga, alteración cardíacas yugular, presión en la aproximación
de la poscarga asociado venosa central, diagnóstica y en la
por poscarga alterada, presiones auriculares guía terapéutica del
precarga alterada, y ventriculares paciente con
volumen sistólico alterado, izquierdas y hipoperfusión tisular.
presión arterial alterada, derechas, así como (Residentes, R.
disminución del índice del presión de la arteria 2019).
trabajo por accidente pulmonar), según
cerebrovascular del corresponda.
ventrículo izquierdo y
•Realizar
agitación psicomotora
exploraciones físicas
(PABLO ALEXANDER frecuentes en las
MANCILLA LIZAMA) poblaciones de riesgo
(p. ej., pacientes con
insuficiencia
cardíaca).
•Aliviar las
preocupaciones de
los pacientes
proporcionando una
información precisa y
corrigiendo cualquier
idea errónea.
•Instruir al paciente y
39
la familia sobre la
monitorización
hemodinámica (p. ej.,
fármacos, terapias,
finalidad de los
aparatos).
• Explicar la
finalidad de los
cuidados y el modo
en el que se medirán
los progresos.
•Reconocer la
presencia de signos y
síntomas precoces de
alerta indicativos de
un compromiso del
sistema
hemodinámico (p. ej.,
disnea, disminución
de la capacidad de
realizar ejercicio,
ortopnea, fatiga
intensa, mareo,
aturdimiento, edema,
palpitaciones, disnea
paroxística nocturna,
ganancia repentina de
peso).
•Determinar el estado
de volumen (si el
paciente presenta
hipervolemia,
hipovolemia o
normovolemia).
•Monitorizar los
signos y síntomas de
de volumen (p. ej.,
distensión de las
venas del cuello,
elevación de la
presión de la vena
yugular interna, reflujo
hepatoyugular
positivo, edema,
40
ascitis, crepitantes,
disnea, ortopnea,
disnea paroxística
nocturna).
•Determinar el estado
de perfusión (si el
paciente está frío,
tibio o caliente).
•Monitorizar la
presencia de signos y
síntomas de
de perfusión (p. ej.,
hipotensión
sintomática, frialdad
de las extremidades
incluidos los brazos y
las piernas,
aturdimiento o
somnolencia
constante, elevación
de los niveles séricos
de creatinina y BUN,
hiponatremia, presión
diferencial reducida y
presión del pulso
proporcional del 25%
o menor).
•Auscultar los ruidos

cardíacos.
•Comprobar y
registrar la presión
arterial, la frecuencia
y el ritmo cardíaco, y
los pulsos.
•Monitorizar la
resistencia vascular
pulmonar y sistémica,
según corresponda.
•Monitorizar el gasto
cardíaco o índice
cardíaco y el índice
de trabajo sistólico
41
ventricular izquierdo,
según corresponda.
•Administrar
medicamentos
inotrópicos/de
contractilidad
positivos.
•Administrar
medicación
antiarrítmica, según
corresponda.
•Monitorizar los
efectos de la
medicación.
• Observar los pulsos

periféricos, el relleno
capilar y la
temperatura y el color
de las extremidades.
•Elevar el cabecero
de la cama, según
corresponda.
•Colocar en posición
de Trendelenburg,
cuando se precise.
•Observar si hay
edema periférico,
distensión de la vena
yugular y sonidos
cardíacos S3 y S4,
disnea, ganancia de
peso, así como
distensión de
órganos, sobre todo
en los pulmones o el
hígado.
•Monitorizar la presión
capilar pulmonar y la
presión de
enclavamiento de la
arteria pulmonar, así
42
como la presión
venosa central y la
presión de aurícula
derecha, si
corresponde.
•Monitorizar los
niveles de electrólitos.
•Mantener el equilibrio
de líquidos
administrando
líquidos i.v. o
diuréticos, según el
caso.
•Administrar fármacos
vasodilatadores o
vasoconstrictores, si
es preciso.
•Vigilar las entradas y

salidas, la diuresis y
el peso del paciente,
según corresponda.
•Evaluar los efectos

de la fluidoterapia.
•Realizar un sondaje
vesical, si
corresponde.
•Minimizar los
factores ambientales
estresantes.
•Colaborar con el
médico, según
corresponda
#00004 Riesgo de Nivel 1. Seguridad 1. El lavado de

infección relacionado con Campo :Cuidados que #6540 Control de 1. Exigir al personal la manos salva vidas,
procedimientos invasivos apoyan la protección contra las infecciones realización de lavado es la medida más
(catéter venoso central, daños de manos correcto económica, sencilla y
sonda orogástrica, sonda Nivel 2. Control de riesgos #2440 antes y después del eficaz para reducir el
Clase: Intervenciones para Mantenimiento de cuidado entre riesgo de infecciones
foley)
iniciar actividades de los dispositivos de pacientes. y hace parte de las
43
(SARAH ABIGAIL reducción de riesgos y 2. Utilizar técnica recomendaciones en

GOMEZ GONZALEZ) continuar el control de acceso vascular esterial durante la la lucha contra la
riesgos a lo largo del tiempo manipulación del resistencia
CVC. antimicrobiana
3. Documentar el dia (RAM), una de las 10
de inserción de cada principales
catéter. amenazas para la
salud pública a las
que se enfrenta la
humanidad. (OPS,
2020)
2.
-Previo y posterior a
la manipulación del
catéter SIEMPRE se
debe realizar
higienización de
manos.
-Todo material que
se utilice en la
instalación y
mantención del CVC
debe ser estéril y
mantener su
esterilidad durante
todo el proceso.
(HOSPITAL DR.
ERNESTO TORRES
GALDAMES, 2020)
3. La instalación de
la terapia debe ser
registrada en el
expediente clínico
con los siguientes
datos: fecha, hora,
tipo y calibre del
catéter, nombre
anatómico del sitio
de punción, número
de intentos e
incidentes ocurridos,
así como el nombre
completo de la
persona que instaló.
(NOM-022-SSA3-
2012, Condiciones
para la
administración de la
terapia de infusión
44
en los Estados
Unidos Mexicanos.)
#00033 Ventilación Nivel 2. Salud fisiológica -Aspiración de las Cambiar de

espontánea Clase E. Cardiopulmonar Uso de músculos vías aéreas posición a un
deteriorada: accesorios paciente en la
Incapacidad para -Ayuda a la cama cada 2
iniciar y / o mantener Cianosis ventilación horas ayuda a
una respiración mantener la
independiente que Deterioro cognitivo -Cambio de posición sangre
sea adecuada para circulando. Esto
sustentar la vida Acumulacion de -Destete de la le ayuda a la piel
(MARIANA PLATA esputo ventilación mecánica a mantenerse
GALLEGOS) saludable y
Sonidos -Manejo ambiental prevenir escaras
respiratorios confort de decúbito. El
adventicios momento de
-Manejo ambiental: cambiar de
seguridad posición a un
paciente es una
-Manejo de la energía buena
oportunidad para
-Administración de revisarle la piel
medicamentos en busca de
enrojecimiento y
-Apoyo emocional llagas.
#00026 Exceso de
volumen de líquidos Nivel 1. Fisiológico:
relacionado con complejo
Insuficiencia cardíaca Definición: Cuidados que 1-.Observar si hay
congestiva, Lesiones apoyan la regulación signos y síntomas de
que interfieren con la homeostática. retención de líquidos. Los síntomas más
eliminación adecuada Clase N : Control de la 2-.Vigilar los signos frecuentes que
de líquidos del perfusión tisular vitales, según suelen presentar las
cuerpo, Exceso de corresponda. personas que sufren
aporte de líquidos, Intervenciones para 3-.Irrigar las sondas de retenciones de
Autogestión ineficaz optimizar la circulación con suero salino líquidos son:
de la medicación, sanguínea y de líquidos fisiológico, según las
1. Inflamación,
45
asociado en la hacia los tejidos normas del centro y hinchazón o pesadez

desviación que como este indicó, a nivel local.
afectan el fluido
eliminación y #2080 Manejo de 2. Sensación de que
preparación líquidos/electrolitos zapatos, ropa, anillos
farmacéutica. o relojes aprietan o
(KARIME LUCERO Definición. Regular están más ajustados
CAMPOS PEDRAZA) y prevenir las
complicaciones 3. Menor flexibilidad
derivadas de la en las articulaciones
alteración de los
niveles de líquidos 4. Disminución de la
y/o electrolitos micción (orina).
5. Aumento
repentino, rápido del
peso. (OMS, 2019)
2-.Los signos vitales

nos permiten valorar
y evaluar
alteraciones de las
funciones normales
del cuerpo,
constituyen una
herramienta valiosa
como indicadores,
esto exige a la
enfermera tener
conocimientos sobre
tensión arterial,
pulso, frecuencia
respiratoria y
temperatura. (OPS,
2020)
3-.Las sondas son

susceptibles de
incluirse después de
una interrupción del
régimen de
alimentación, una
aspiración gástrica o
la administración de
medicamentos por lo
que se recomienda
purgarlas
regularmente para
evitar que se
bloqueen antes y
46
después de la
alimentación y entre
cada medicación.
(OPS,2019)
#00091 Deterioro de la Campo 1. Fisiológico: Colocar al paciente El deterioro de la

movilidad en la cama básico Cuidados del sobre una cama o movilidad o
relacionado con fuerza Cuidados que apoyan el paciente colchón terapéutico inmovilidad es el
muscular insuficiente y funcionamiento físico. encamado (0740) adecuado. factor de riesgo más
pérdida de la condición Colocar al paciente importante para la
Clase C. Control de Definición: con una alineación presentación de
física manifestado por
inmovilidad Fomento de la corporal adecuada. úlceras por presión.
deterioro de la habilidad comodidad y la Mantener la ropa de
Intervenciones para Se deberá utilizar la
para cambiar de seguridad, así cama limpia, seca y
controlar el movimiento ropa de cama
posición por sí mismo corporal restringido y las como prevención sin arrugas. hospitalaria, los
en la cama, deterioro de secuelas de complicaciones Cambiar de posición dispositivos de alivio
la habilidad para en el paciente que al paciente, según lo de presión (colchón)
cambiar de posición no puede indique el estado de y en su caso los
sobre uno u otro levantarse de la la piel. pañales para la
costado, deterioro de la cama. Girar al paciente incontinencia que
habilidad para pasar de inmovilizado al menos sean compatibles a
la posición prona a cada 2 horas, de la
supina, deterioro de la acuerdo superficie de alivio
habilidad para pasar de con un programa de presión para
la posición sentada a específico. evitar:
Vigilar el estado de la Calentamiento con
supina, deterioro de la
piel. uso de cobertores.
habilidad para pasar de Ayudar con las Cizallamiento por
la posición sentada con medidas de higiene uso de telas ásperas.
las piernas estiradas a Monitorizar la Humedad.
supina. aparición de (Guía de Práctica
complicaciones del Clínica Prevención,
(MARIA FERNANDA
reposo en cama Diagnóstico y
RODRIGUEZ GARCIA) Manejo
de las
ÚLCERAS POR
PRESIÓN
en el Adulto IMSS)
00102 Deficit Dominio: Salud fisiológica

autocuidados, (II) Relacionado con las 1803 Ayuda con el • Identificar la dieta Cuando se va a
alimentación r/c funciones del cuerpo. autocuidado: prescrita. hacer uso de la
deterioro perceptual m/p alimentación •Asegurar la posición sonda, lo correcto es
incapacidad para ingerir Clase: Digestión y Nutrición Definición: Ayudar adecuada del sentar al paciente lo
Conjunto de procesos por a una persona a paciente. más recto posible.
alimentos suficientes y
los cuales el organismo comer. • Controlar el estado Así se evitarán
masticar comida.
obtiene las diferentes de hidratación del reflujos de comida,
47
(PAULINA PAMELA sustancias necesarias para paciente, según líquidos o

MORENO MARTINEZ) vivir, proporcionándole la corresponda. medicación.
energía y los elementos • Proporcionar ayuda
necesarios para las física, si es necesario.
estructuras y el buen
funcionamiento del
organismo.
00108 Déficit de 1. Fisiológico: básico Ayudar con la ducha La higiene personal

autocuidado al bañarse Cuidados que apoyan el Baño 1610 con paciente o baño de los
funcionamiento físico encamado. pacientes está
Definición: Lavar el cabello, si es definida como el
F Facilitación del Limpieza corporal necesario. conjunto de
(Samantha Palomino con fines de Realizar el baño con
autocuidado actividades dirigidas
Maciel) Intervenciones para relajación, limpieza el agua a una a proporcionar el
proporcionar o ayudar y curación. temperatura aseo corporal y
en las actividades rutinarias agradable. comodidad del
de la vida diaria Ayudar con el cuidado paciente. Incluye los
perineal, si es procedimientos de
necesario. higiene y limpieza de
Ayudar con las la superficie corporal
medidas de higiene y mucosas externas
(utilizar perfume o e internas, con el
desodorante). objetivo de satisfacer
Realizar el lavado de las necesidades de
los pies, si es higiene y confort del
necesario. paciente y reducir la
Afeitar al paciente, si colonización
está indicado. bacteriana y prevenir
Aplicar ungüentos y lesiones de piel y
crema hidratante en mucosas. (Revista
las zonas de piel de enfermería: Index
seca. Enferm)
ETAPA IV EJECUCIÓN
RECURSOS
INTERVENCIÓN CONOCIMIENTOS
(Materiales, Humanos)
48
#00205 Riesgo de shock cardiogénico Conocimientos de hipotensión arterial Toma de gasometrías arteriales
relacionado con uso de vasopresores y sistólica
aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos Comprobar valores de PVC
corporales que puede conducir a una Conocimientos de signos de hipoperfusión
disfunción celular que constituye una tisular Colocación de cateteres perifericos
amenaza para la vida y que puede
comprometer la salud (PAOLA DEVANNY Conocimientos de frialdad de la piel Determinación de presión
MORENO CORTEZ)
Conocimientos de la insuficiencia cardíaca
#00201 Riesgo de perfusión del tejido

cerebral relacionado con hipertensión, Conocimiento de la forma correcta de la Recursos humanos licenciado en enfermería 15-
preparación farmacéutica y régimen de prevención del riesgo de perfusión del tejido 30 min
tratamiento. (MARÍA JOSÉ ZARAGOZA cerebral.
SARACHO) Materiales
Conocimiento de una dieta hiposódica
Mascarilla de oxigenación
Control de oxigenación correcto.
Baumanometro y estetoscopio
Toma de signos vitales.
Cartel sobre la perfusión cerebral correcta
Participación del paciente en la toma de
signos vitales y cuidados necesarios del
paciente.
#00029 Disminución del gasto cardíaco

relacionado con alteración de la frecuencia o Conocimiento de la forma correcta de la Recursos humanos: Licenciado en enfermería
ritmo cardíacos, alteración del volumen de toma de presión arterial. 15-30 minutos
eyección, alteración de la contractilidad,
alteración de la precarga, alteración de la Conocimiento de los valores de la presión Materiales:
arterial normotensa como hipertensa e
poscarga asociado por poscarga alterada,
hipotensa. Cartel sobre la presión arterial
precarga alterada, volumen sistólico
alterado, presión arterial alterada, Medidas preventivas por medio de la dieta Taller interactivo con el paciente para la toma
disminución del índice del trabajo por del paciente en la eliminación del sodio en correcta de la presión arterial.
accidente cerebrovascular del ventrículo ella.
izquierdo y agitación psicomotora (PABLO Pulsioxímetro
ALEXANDER MANCILLA LIZAMA) Monitoreo de los signos vitales del paciente.
Información sobre los datos correctos de cada
49
Alternativas en la toma de presión del uno de los valores de los signos alterados y
paciente. normoestaticos.
Video de la toma de presión arterial correcta.
#00004 Riesgo de infección relacionado con

procedimientos invasivos (catéter venoso Conocimiento del proceso correcto de lavado Recursos humanos: Licenciado en enfermería
central, sonda orogástrica, sonda foley) de manos. 16-30 minutos
(SARAH ABIGAIL GOMEZ GONZALEZ) Conocimiento de técnica esteril. Materiales:
Conocimiento acerca de los métodos de Guantes estériles, agua y jabón para un correcto
barrera. lavado de manos, bata, gasas estériles,cinta
micropore, material para el mantenimiento y
Conocimiento acerca del manejo correcto de limpieza de catéter.
dispositivos invasivos (catéter periférico,
CVC, sondas, etc).
Conocimiento respecto a los signos o

síntomas en caso de presencia de infección.
((MS
Cuidados del paciente encamado 1. Conocimiento sobre Recursos humanos: Ayudante de enfermería
complicaciones en el paciente 16-30 minutos
(MARIA FERNANDA RODRIGUEZ hospitalizado
GARCIA) 2. Saber el significado de comodidad y Materiales: guías de práctica clínica, acerca de
seguridad para el paciente, por qué buenas prácticas para prevención de
Fomento de la comodidad y la seguridad, se busca establecer protocolos de complicaciones por deterioro de movilidad en
también como prevención de seguridad, cuáles son las posibles cama. Estudios relacionados a respuestas a los
complicaciones en el paciente que no consecuencias en caso de no protocolos de seguridad. Enseñanza al
puede levantarse de la cama. cumplir con estándares de personal de enfermería (practicantes,
seguridad para el paciente estudiantes, empleados, etc) acerca de la
3. Conocer estrategias de prevención comodidad del paciente.
de complicaciones relacionadas a la
movilidad en cama
50
1803 Ayuda con el autocuidado: - Conocimiento sobre alimentación Recurso humano: Licenciada en Enfermería
alimentación. por sonda gástrica.
- Explicar al paciente y familiar el tipo - Tiempo estimado: 15-20 minutos.
Definición: Ayudar a una persona a comer. de diente que tiene el paciente. - Folleto con información acerca de la
- Conocimiento de una buena alimentación por sonda
(PAULINA PAMELA MORENO hidratación. gástrica,cuidados y datos importantes
MARTINEZ) - Conocimiento de que posición debe sobre esta intervención alimentaria.
estar el paciente antes y después
de darle la alimentación por sonda.
- Conocimiento de la manipulación
de la sonda.
Baño 1610 -Conocimiento de un baño en cama y Recursos humanos: Estudiante de enfermería,

los cuidados necesarios. técnico en enfermería o licenciado en
Definición: Limpieza corporal con fines de enfermería.
relajación, limpieza y curación. -Conocimiento de limpieza y curaciones.
Materiales: Agua templada, jabón propio,
Samantha Palomino Maciel -Conocimiento de una buena higiene. shampoo (de ser necesario), guantes, toallas
corporales, ropa limpia, sábanas limpias.
-Conocimientos sobre la comodidad del
paciente.
2080 Manejo de líquidos/electrolitos - Conocimiento sobre el manejo de los Recursos humanos: Ayudante de enfermería
niveles de líquidos y/o electrolitos.
Definición. Regular y prevenir las 16-30 20- 30 minutos
complicaciones derivadas de la alteración -Conocer estrategias de cómo prevenir el
de los niveles de líquidos y/o electrolitos exceso de líquidos. -Brindar folletos con información explícita donde
las personas puedan informarse un poco mejor
(KARIME LUCERO CAMPOS PEDRAZA) - Saber el significado de lo que es el y saber de lo que están tratando.
exceso de líquidos y/o electrolitos y en
que se basan. -Pláticas informativas de cómo poder prevenir
y saber manejar los excesos de líquidos o
electrolitos.
51
ETAPA V EVALUACIÓN
Resultado esperado Nivel del logro Motivos por lo cual no se
logró el resultado
#00205 Riesgo de shock cardiogénico Logrado. El personal encargado Se logró llevar a cabo cada una de las
acionado con uso de vasopresores y aporte iden t identifica y realiza las actividades
nguíneo inadecuado a los tejidos corporales relacionadas
que al paciente y la prevención del riesgo intervenciones necesarias y la monitorización
ede conducir a una disfunción celular que d de shock cardiogénico. correcta al paciente asi lograr prevenir riesgos y
nstituye una amenaza para la vida y que puede y signos alterados para la evitar la desencadenación de
mprometer la salud (PAOLA DEVANNY un evento de shock cardiogénico.
ORENO CORTEZ)
#00201 Riesgo de perfusión del tejido

cerebral relacionado con hipertensión, Logrado. El personal encargado del Se logró llevar a cabo cada una de las
preparación farmacéutica y régimen de paciente logra identificar y realizar intervenciones necesarias para que el familiar del
tratamiento. (MARÍA JOSÉ ZARAGOZA actividades relacionadas con la prevención
paciente logre prevenir por medio de la
SARACHO) del riesgo de perfusión del tejido cerebral.
identificación de los signos alterados durante las
intervenciones del paciente.
52
logró el resultado
ORENO CORTEZ)
#00029 Disminución del gasto cardíaco

relacionado con alteración de la frecuencia Logrado. El personal encargado del Se logró llevar a cabo con la enseñanza debida a
o ritmo cardíacos, alteración del volumen de paciente, logra identificar y realizar la disposición por parte de familiar, en el cual
eyección, alteración de la contractilidad, actividades relacionadas con la
estuvo al pendiente en su rol de cuidador, por
alteración de la precarga, alteración de la disminución del gasto cardiaco en su
enfermedad cardiaca. medio de la valoración de los signos vitales como
poscarga asociado por poscarga alterada,
la toma de presión, al igual se mantuvo
precarga alterada, volumen sistólico
alterado, presión arterial alterada, cooperativo en intervenciones de su familiar.
disminución del índice del trabajo por
accidente cerebrovascular del ventrículo
izquierdo y agitación psicomotora (PABLO
ALEXANDER MANCILLA LIZAMA)
53
logró el resultado
ORENO CORTEZ)
(SARAH ABIGAIL GOMEZ

GONZALEZ) Logrado. El personal encargado del Se logró llevar a cabo con la enseñanza debido a
Control de riesgos paciente, logra identificar y realizar la disposición del personal de enfermería para
(1902) actividades relacionadas con la prevención
investigar y prestar atención a las
Definición: Acciones para comprender, de riesgo de infección ante el manejo de
evitar, eliminar o reducir las amenazas para dispositivos invasivos. recomendaciones acerca del correcto manejo de
la salud. los dispositivos invasivos para la prevención de
infecciones.
54
logró el resultado
ORENO CORTEZ)
#00033 ventilación espontánea deteriorada logrado: El personal encargado dd el . Se logró llevar a cabo con la enseñanza debido a
paciente, logra identificar y realizar la disposición del personal de enfermería para investigar
Incapacidad para iniciar o mantener una actividades relacionadas con la prevención y prestar atención a las recomendaciones acerca del
respiración independiente que sea del riesgo de infección antes el manejo decorrecto manejo de los dispositivos invasivos para la
adecuada para sustentar la vida dispositivos invadidos prevención de infecciones
((MARIANA PLATA GALLEGOS)
55
logró el resultado
ORENO CORTEZ)
Estado de resultado: Logro. El personal encargado del

Equilibrio El personal encargado del paciente logró
electrolítico y ácido - base (0600) paciente, logra identificar y realizar identificar lo importante que es llevar un equilibrio
actividades relacionadas con el equilibrio de electrolito, al igual menciona sentir un pongo
Definición: Equilibrio de electrolitos y no de electrolitos y no electrolitos en sus de angustia ya que es algo nuevo para ella.
electrolitos en los compartimientos
compartimientos.
intracelular y extracelular.
(MARIA FERNANDA RODRIGUEZ Logrado. El personal encargado del Se logró llevar a cabo con la enseñanza debido a
GARCÍA) paciente, logra identificar y realizar la disposición del personal de enfermería para
actividades para evaluar las valoraciones investigar y prestar atención a las
Estado neurológico: control motor central. neurológicas correspondientes, así como la recomendaciones de la valoración neurológica, así
(0911) exploración física relevante (evaluación de como investigar acerca de mantener los reflejos
56
logró el resultado
ORENO CORTEZ)
Definición: Capacidad del sistema nervioso

central para coordinar la actividad muscular reflejos) presentes.
esquelética para el movimiento corporal.
1008 Estado nutricional: ingestión

El familiar mostró interés al saber más La familiar logró identificar lo importante que es
alimentaria y de líquidos sobre la nutrición del paciente y entiende llevar un control sobre su alimentación, y cuidados
los cuidados de la sonda gástrica. que conlleva la sonda gástrica. Pero menciona
(PAULINA PAMELA MORENO
que tiene miedo a la hora de manipularla y se
MARTINEZ)
pone nerviosa.
57
logró el resultado
ORENO CORTEZ)
hhh Autocuidados: baño (0301) Logrado. El personal de enfermería logra Se ha logrado el objetivo gracias al personal de
llevar a cabo la actividad deseada enfermería capacitado para el buen baño del
Definición: Acciones personales para realizandola para prevenir una mala paciente, la comodidad del mismo y el manejo
lavar el propio cuerpo higiene y se corra el riesgo de correcto.
independientemente con o sin dispositivo infecciones.
de ayuda.
(Samantha Palomino Maciel)
Anexos
#00029 Disminución del gasto cardíaco relacionado con alteración de la frecuencia o ritmo cardíacos,
alteración del volumen de eyección, alteración de la contractilidad, alteración de la precarga, alteración de la
poscarga asociado por poscarga alterada, precarga alterada, volumen sistólico alterado, presión arterial
alterada, disminución del índice del trabajo por accidente cerebrovascular del ventrículo izquierdo y agitación
psicomotora (PABLO ALEXANDER MANCILLA LIZAMA)
58
VIDEO DE CASO CLINICO

https://m.youtube.com/watch?v=DI5LXTc-si4&feature=youtu.be
VIDEO INFORMATIVO
Cómo tomar la presión arterial? - YouTube
#00201 Riesgo de perfusión del tejido cerebral relacionado con hipertensión, preparación farmacéutica y
régimen de tratamiento. (MARÍA JOSÉ ZARAGOZA SARACHO)
Cartel de saturación de oxigeno
59
Video
Uso correcto del oxímetro - YouTube
60
Conclusión
Creemos que este trabajo nos hizo pensar en la situación de la cual está viviendo el paciente, el hecho de
cómo se interconecta cada una de las fisiopatologías y cobran relevancia cada uno de los detalles, como lo es
las intervenciones que se dan en una insuficiencia cardiaca para que así no se agrave con un problema
cerebral, la relación que tiene la oxigenación con los demás tejidos para poder mantenerlos estables en su
funcionamiento, las intervenciones por realizar con el paciente cobran importancia en cada momento, como lo
es desde las medidas adecuadas de protección e higiene, signos vitales, hasta las técnicas correctas de
mecanismos ventilatorios necesarios para el paciente, nos hace pensar que haremos cuando estemos
enfrente de un paciente, que debemos de tener en cuenta, cuáles conocimientos son los que tenemos que
tener en presencia de dichas intervenciones y que tipo de observaciones debemos de hacer, creemos que ha
sido un buen trabajo que nos pone a pensar mucho y tratar de mantener con estabilidad al paciente.
Bibliografía
61
● World Health Organization: WHO. (2020). Alimentación sana. www.who.int. https://www.who.int/es/news-room/fact-
sheets/detail/healthy-diet
● Guevara, M. y Laverde, O. (2015). Aplicación de la teoría de la comodidad en el baño en cama. Index de
Enfermería, 24(1-2), 76-80. https://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962015000100017
● Guía de práctica clínica GPC (2015) Prevención, Diagnóstico y Manejo de las úlceras por presión en el Adulto.
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/104GER.pdf
● Crowford, A. y Harris, H. (julio - agosto 2017) Cuidar a adultos con deterioro de la movilidad física. ELSEVIER.
Vol. 34. Núm. 4. páginas 32-37. https://www.elsevier.es/es-revista-nursing-20-articulo-cuidar-adultos-con-
deterioro-movilidad-S0212538217301073
● Echeverri, D., Peña, I., Suárez, A., & Cabrales, J. (2019). Hemodinamia e Intervencionismo
Cardiovascular: ¿evolución o revolución? Revista Colombiana de Cardiología, 23(3), 159-
162. https://doi.org/10.1016/j.rccar.2015.10.012
● Rodríguez-Boto, G., Rivero-Garvía, M., Gutiérrez-González, R., & Márquez-Rivas, J. (2015).
Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión
intracraneal. Neurologia, 30(1), 16-22. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2012.09.002
●
Residentes, R. (2019). Cardiología. Amc Acta medica colombiana, 43(2S), 27-54.
https://doi.org/10.36104/amc.2018.1393
● Ortiz-Prado, E., Banderas-León, A., Unigarro, L., & Santillan, P. (2018). Oxigenación Y Flujo
Sanguíneo Cerebral, Revisión Comprensiva De La Literatura. Revista Ecuatoriana De
Neurologia, 27(1), 80-89. http://scielo.senescyt.gob.ec/pdf/rneuro/v27n1/2631-2581-rneuro-
27-01-00080.pdf
● Merino, M. H. F. (2013). Nanda internacional: Diagnosticos enfermeros definiciones y
clasificación 2020-2023. Nuberos científica, 2(10), 61.
http://nc.enfermeriacantabria.com/index.php/nc/article/view/46
● Perdomo, M. P. (2008). LAS INTERVENCIONES DIRIGIDAS A LOS CUIDADORES DE
ADULTOS MAYORES CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. Revista Habanera de
Ciencias Médicas, 7(3), 0. http://scielo.sld.cu/pdf/rhcm/v7n3/rhcm09308.pdf
● Moorhead, S., & Johnson, M. (2009). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).
Elsevier Health Sciences.
● Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Wagner, C. M., & Dochterman, J. M. (2018). Clasificación
de Intervenciones de Enfermería (Nic). Elsevier.
62

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Universidad Autónoma de Nuevo León

PRODUCTO INTEGRADOR DE APRENDIZAJE

Docente: MCE. Francisco Rolando Martínez Robledo.

Fecha de entrega: 02 de junio del 2023

TABLA DE VALIDACIÓN DE ENFERMERÍA 13

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 16

● Posición de cabecera estricta 35°.

● Glucosa capilar c/4 hrs reportar < 80 mg/dl o >180 mg/dl.

● Cuantificación de diuresis (si es mayor a 250 ml durante 2 hrs seguidas reportar).

Medicamento Indicación Dosis Horario Vía

Omeprazol Tratamiento de la úlcera 40 mg Cada 24 horas Intravenosa

Hipromelosa Alivio temporal del ardor, de 2 gotas en Cada 4 horas Intravenosa

Metamizol Dolor severo, Reducción de 1gr PRN >38° cada Intravenosa

Dobutamina Descompensación cardiaca, 0.3 ml/ hora Continuo Intravenosa

Fentanilo Analgésico narcótico 8 ml/ hora Continuo Intravenosa

Noradrenalina Vasopresor, siendo Dosis Continuo Intravenosa

Propofol Anestesia general 15 ml/ hora Continuo Intravenosa

● 300 ml de solución Hartman dosis única.

Signos vitales por hora

Hora Tensión PAM Sat. O2 PVC Frecuencia Frecuencia T°

arterial respiratoria cardiaca

15 104/54 71 97 % 5 16 118 37.6

16 117/64 83 97% 7 19 118 37.5

17 108/59 75 100% 5 16 119 37.5%

18 103/52 74 100% 3 16 111 37.5%

19 81/91 62 60% 3 16 110 37.4%

20 122/62 97 100 % 7 16 109 37 %

21 178/51 61 100% 6 16 100 37%

Examen Resultado Unidades Valor de

Glucosa 171 Mg/dl 70-99

BUM 28 Mg/dl 8-18

Urea 59.2 Mg/l 13-43

Cloro 133 Meq/L 136-146

Calcio 7.1 Mg/dl 8.4-10.2

Examen Resultado Unidades Valor de

hemoglobina 11.1 g/dl 12-18

Hematocrito 34.7 % 38-52

Neutrofilos 13.36 K/u//l 1.8-7

Monocitos 1.29 K/u//l 0-0.8

Examen Resultado Unidades Valor de

PCO2 33 mmHg 35-35

PO2 32 Mmol/L 80-100

HCO3 25.1 Mmol/L 21-25

Valoración por Patrones Funcionales (Gordon M, 2003)

Patrón de sueño y reposo

Diagnóstico de enfermería NANDA

1.- Masculino Riesgo de Dominio 4 Clase 2 #00205 Riesgo de Hipotensión Taquipnea

Hemiparesia 27 Nutrición Hidratación volumen de líquidos. afectan el fluido

30.- Manejo cambiar de postura en la - habilidad para

VALIDACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

#00205 Riesgo de shock cardiogénico relacionado con uso de vasopresores y

#00004 Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (catéter A.L.M.Z

#00026 Exceso de volumen de líquidos relacionado con Insuficiencia A.L.M.Z

#00033 Ventilación espontánea deteriorada Incapacidad para iniciar y / o mantener A.L.M.Z

#00091 Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con fuerza muscular A.L.M.Z

00102 Déficit autocuidados en la alimentación r/c deterioro perceptual m/p A.L.M.Z

#00108 Déficit de autocuidado al bañarse relacionado con disfunción cognitiva y A.L.M.Z

Priorización de Diagnósticos de Enfermería

Diagnósticos de Enfermería Criterios de priorización Fundamentación de

#00201 Riesgo de perfusión del tejido cerebral

malformación vascular) y la enfermedad tumoral intracraneal.

#00029 Disminución del gasto cardíaco relacionado

Puntuación Diana del Resultado: Mantener a 2 Aumentar a 4