HEMORRAGIA DIGESTIVA

E.U. (Mg) Benjamín Martínez M.

Reanimador SAMU
Docente Universitario
La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico
quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad, a
pesar de los avances terapéuticos de los últimos años.

Frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes

El aumento de la esperanza de vida de la población ha

significado que se presente más frecuentemente en pacientes
de edad avanzada, y en consecuencia con mayor número de
patologías asociadas.
Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre
que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo,
desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta
es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la
baja, la que tiene su origen bajo él.

CURVA
DUODENOYEYUNAL
Principales causas de HDA
La úlcera péptica: Helicobacter pylori (H. pylori) las infecciones y el uso a
largo plazo de los AINE, son causas comunes. (50% ingresos)

Várices esofágicas: Venas en el extremo inferior del esófago, que pueden

sangrar profusamente. Cirrosis causa más común de várices esofágicas. (25%
ingresos)

Otras:
Mallory-Weiss : Desgarros en el revestimiento del esófago, por lo general son
resultado de vómitos forzado, arcadas. Aumento de presión abdominal por tos,
hernia hiatal, o el parto. Filtración de aire y contenido gástrico al mediastino.

Gastritis: OH, AINES y otros medicamentos, infecciones, enfermedad de

Crohn, puede causar daño, inflamación y ulceración de la mucosa estómacal.

Esofagitis: ERGE es la causa más común de esofagitis (inflamación de la

mucosa esofágica y ulceración).

Tumores benignos y cáncer: Los tumores benignos y cáncer de esófago

hasta el estómago o duodeno puede causar sangrado.
NEOPLASIA MAS COMUN: ADENOCARCINOMA.
OTRAS:

• Trastornos hematológicos, anticoagulación..

• Politraumatizados
Signos de sangrado:
• Sangre roja brillante en el vómito
• Heces oscuras (Melena)
• Sangre oscura mezclada con las heces y
• Heces mezcladas o cubierto con sangre
roja
Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el
jugo gástrico y el contenido intestinal, la hemoglobina será
reducida a hematina, la que producirá el típico color obscuro de
la sangre eliminada.

La sangre procedente del duodeno o yeyuno necesita de una

permanencia de aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo,
para volverse negra.

La hematoquezia o la rectorragia pueden originarse en un sitio

proximal al ligamento de Treitz, (< 5% de los casos) cuando la
hemorragia es masiva y provoca una hiperperistalsis, con un
tránsito intestinal muy rápido.
Los síntomas pueden incluir:

• Debilidad
• Mareos o desmayos
• Falta de aire
• Dolor abdominal tipo cólico
• Diarrea
• Palidez
Malformaciones A-V
En la historia es importante
• Tener claro si el paciente vomitó o no sangre
• Si esta sangre era fresca o antigua
• Si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o
apareció después de vómitos repetidos.
• Ingesta de medicamentos en especial aspirina,
antiinflamatorios, y/o alcohol.

Del examen físico general y segmentario

• Signos de daño hepático crónico,
• Masas abdominales,
• Signos de anemia
• En todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal
(intrahospitalario).
 Métodos de diagnóstico

El método diagnóstico habitual es la

endoscopia digestiva alta y con menor
frecuencia la arteriografía.
El mejor momento para realizarla (EDA) debe ser definido clínicamente; fin
diagnóstico y terapéutico, si esta indicado. Podrá ser realizada dentro de las
primeras 8 ó 12 hrs; si por el contrario pese a las medidas de reanimación el
pcte. se mantiene inestable HMD o presenta sangramiento activo (nueva
hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad HMD, ese
paciente requerirá una EDA inmediata.

Considerar que la posibilidad de

visualización del punto sangrante en una
endoscopía intrahemorrágica es mucho
menor que hacerlo cuando el
sangramiento se ha detenido.
 HIPERTENSIÓN PORTAL

DEFINICION.
- Fisiopatológica: Aumento de la PP por sobre 15 mm. Hg. La PP normal es
de 5-10 mm. Hg (3-5 mm. Hg > presión de cava inferior).
- Clínica: Circulación colateral, várices esofágicas, esplenomegalia, ascitis.
- Clasificación:
Intrahepática, que es la más frecuente (cirrosis);
Suprahepática, por trombosis en el árbol vascular suprahepático;
Extrahepática, por obstrucción de la vena porta.

Los vasos sanguíneos del esófago drenan hacia la vena portal del Hígado.
:.
Al aumentar la presión del sistema venoso portal, se abren comunicaciones
portosistémicas (que habitualmente están cerradas), dando origen a
colaterales que llevan a várices esófago-gástricas, hemorroides y
circulación colateral del abdomen.
Higado cirrotico
 VARICES ESOFAGICAS

A considerar en la descripción de los várices esofágicos es:

-tamaño de ellos,
-cuan tortuoso son y
-que porcentaje de la superficie del esófago ocupan.
• Escleroterapia: inyección del paquete varicoso con una
substancia esclerosante (histoacril, polidocanol) a nivel
intravaricoso y perivaricoso en cada uno de los cordones con
signos de sangrado hasta conseguir un balón submucoso y el
cese de la hemorragia, la cual es altamente eficiente para lograr
la detención del sangramiento.

• Endoligadura: la ligadura de los várices esofágicos. Método

efectivo, seguro y que tiene menos porcentaje de
resangramiento que la escleroterapia. Terapia de elección en
sangramientos recientes.
VARICES CLIPS
Si ninguno de estos métodos es posible, una alternativa es el uso
de una sonda de Sengstaken-Blackmore, mientras se elige la
terapia definitiva.
La sonda de Sengstaken-Blakemore es una sonda con tres
lumenes; una luz para lavado gástrico y las otras 2 están
comunicadas con 2 balones (gástrico y esofágico). Está
indicada en pctes con diagnóstico de hemorragia por varices
esofágicas en los cuales la ligadura mediante bandas o la
escleroterapia técnicamente no son factibles, no están
disponibles o han fracasado. Contraindicada en pacientes con
cirugía esofágica reciente o estenosis esofágica.
 INSTALACION SONDA S-B
- Inflar balones para comprobar estado de los balones
- Complicaciones potencialmente letales con uso de esta sonda:
pacientes deben ser monitorizado.
- En pacientes con alteración del estado de conciencia y con riesgo de
broncoaspiración se recomienda el control de la vía aérea: IOT.
- Comprobar permeabilidad de fosas nasales
- Lubricar bien la sonda.
- Introducir sonda con rapidez , ayudándose de la deglución
- Comprobar que la sonda se encuentre en estomago, (ausculte).
- Conectar la sonda a aspiración
- Inflar balón gástrico con 100cc
-Traccionar sonda hasta una resistencia moderada (zona cardias)
- Completar volumen de balon gastrico hasta 250-300 cc. (aire/suero)
- Fijar sonda
- Inflar el balón esofágico hasta una presión de 30 a 40 mmHg (Aprox.
50ml de aire). Comprobar la presión con un manómetro y pinzar.*
-Para confirmar que la sonda está en el estómago se inyecta aire
auscultando con el Fonendoescopio el estómago del paciente.
- Marcar la longitud de la sonda a la salida del orificio nasal; siempre tiene que
estar a esta longitud.

-Hacer una Rx de abdomen para verificar que el balón gástrico está en

estómago.

-Mantener la tensión mediante la fijación de la sonda a su salida del orificio

nasal con una tensión suave por medio de una cuerda y un peso de 0,5 a 1 Kg.

- Se debe desinflar el balón esofágico 30 min cada 12 hrs para evitar

necrosis de la mucosa esofágica.* (5 Min /6 hrs. CUC)

-Si hay control de la hemorragia, a las 24 hrs se desinfla el balón esofágico

y se suelta la tracción y si a las 36 – 48 (72) hrs no hay sangrado se desinfla
el balón gástrico sin retirar la sonda.

-Si no hay sangrado en las siguientes 24 hrs.

se retira la sonda.

-Vaselina?
La actividad del sangrado es un factor pronóstico importante.
El aspirado gástrico puede ser limpio o con sangre roja
brillante. Si la sangre no se aclara tras lavados repetidos
indica HDA activa, que requiere una intervención terapéutica
urgente. Un aspirado gástrico limpio no descarta la presencia
de HDA activa (sonda mal colocada). La Sonda debe retirarse
tan pronto como no sea necesaria, evitando malestar al
paciente y la aparición de lesiones iatrogénicas por daño de la
mucosa.
COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN DERIVAR DE LA
COLOCACIÓN DE LA SONDA DE S.B.

- Dolor torácico
- Obstrucción de la vía aérea
- Dificultad para su inserción
- Difícil control del sangrado
- Neumonía por aspiración
- Rotura esofágica
- Mediastinitis
- Necrosis o erosión esofágica.
https://www.youtube.com/watch?v=Yv4muh0hX7Y
 Tratamiento (cont.)
- Valoración Inicial. ABCD.
-Dos vías venosas ( 14G? ) preferencia brazo derecho.*
- Fluidoterapia SF., R.Lactato. (exceso de volumen puede
reiniciar el sangramiento.)
- Monitorización.
- SNG - Lavado gástrico.
- Sonda Foley - Diuresis Horaria.
- Dieta Absoluta.
- Oxigenoterapia
Omeprazol
Somatostatina?, Disminuye secreción gástrica. inibe
la liberacion de hormonas vasodilatadoras, como glucagon,
indiretamente causando vasoconstricion esplenica y menor
flujo portal.
Vasopresina e.v.: vasoconstricción del territorio esplenico,
con lo que disminuye la presión portal.
- Transfusión según necesidades: Clasificación Grupo Rh.
A) Valoración y control del estado hemodinámico.
- Cuantía del sangrado.
- Valoración de la P.A. frec. cardíaca, y perfusión periférica:
proporciona una estimación del grado de shock.*
- Hemoglobina no es un buen indicador inicial de la cuantía del
sangrado, puede ser normal en fases iniciales de la hemorragia
aguda, debido al retraso con que se establece la hemodilución.

1. Reposición de la volemia:
- Canalizar acceso vascular, 2 ??.
- VVC no ofrece ventajas inicialmente y retrasa inicio aporte de
volumen.
-Reponer volemia con soluciones isotónicas (S.F o Ringer L.).
- Expansores plasmáticos indicado en caso de hemorragia
masiva.
-Fármacos vasopresores no están indicados, ya que
hipovolemia constituye habitualmente la causa de hipotensión.
2. Transfusión de hemoderivados.

La transfusión de sangre debe iniciarse precozmente ante una

hemorragia masiva. En caso de extrema urgencia: sangre total;
resto de los casos: transfundir concentrados de GR, después de
realizar pruebas cruzadas.
- En alteraciones graves de coagulación, considerar: plasma
fresco congelado.
- Trombocitopenia importante (< 30.000/mm3) y sangrado activo:
transfusión de plaquetas.
3. Intubación endotraqueal.
Debe considerarse para evitar broncoaspiración en pctes.
soporosos por shock hipovolémico, encefalopatía hepática o
hematemesis masiva.

4. Monitorización PVC.
Puede ser necesario en pacientes con enfermedad
cardiovascular y si el aporte de volumen es cuantioso.
 5. Otras medidas.
Sondaje vesical y monitorización del volumen de orina.

B) Localización del origen del sangrado y valoración de su

actividad.
Confirmar que el paciente está sangrando o ha sangrado recientemente
mediante aspecto de vómitos y heces, y la realización de lavado gástrico con
SNG y/o tacto rectal.
La hematemesis y el lavado gástrico (+) indican HDA, (descartar la deglución
de sangre procedente de nariz o faringe).

La melena (deposición negra, brillante, pegajosa, maloliente) suele indicar

HDA, pero puede aparecer también en la HDB, si tránsito intestinal es lento y
hemorragia poco cuantiosa.
La presencia de heces negras puede observarse con determinados alimentos
o fármacos (hierro). La hematoquecia y la rectorragia (emisión de sangre roja
aislada por recto) suelen indicar HDB, pero también pueden presentarse en
una HDA masiva (paciente inestable hemodinámicamente).
1. Anamnesis.
En la HDA debe valorar:
a) Historia de hemorragia digestiva previa.

b) Edad del paciente. Edad avanzada empeora pronóstico.

c) Ingesta de gastroerosivos. La aspirina, otros AINE y el alcohol se asocian

con un aumento del riesgo de úlcera péptica y gastritis erosiva.

d) Enfermedades asociadas.
1) Enfermedad ulcerosa crónica o recidivante.
2) Hepatopatía crónica con hipertensión portal (HTP).
3) Insuficiencia renal crónica, se asocia con mayor frecuencia a
esofagitis, gastritis y duodenitis.
4) Coagulopatías.
e) Historia de tos o vómitos. sospechar la posibilidad de desgarros de la
mucosa esofágica (síndrome de Mallory-Weiss).

f) Situaciones asociadas con úlceras por estrés: quemaduras, TEC,

traumatismo grave, cirugía cardiotorácica, sepsis, hipotensión, ventilación
mecánica, falla hepática e insuficiencia renal aguda.
ESTOMAGO Y DUODENO
GASTRITIS EROSIVA
DUODENITIS EROSIVA
Infección por Helicobacter Pylori: considerada la principal causa
de úlcera péptica, (mecanismo exacto que la produce
desconocido).
Es sabido que: altera la regulación de la
secreción ácida, ya que aumenta la
secreción de gastrina (estimulante de la
secreción de HCl) y disminuye la de
somatostatina (inhibidora de la secreción
de gastrina). Además, produce gastritis y
duodenitis.
Ulcera duodenal perforada
• Tratamiento quirúrgico: ante el fracaso del tratamiento médico.
- Sutura de puntos sangrantes.
- Resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera
sangrante

• La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante.

 RESECCION GASTRICA

MANGA
TRACTO DIGESTIVO INFERIOR
Las causas de sangrado en el TRACTO DIGESTIVO
INFERIOR incluyen:
Enfermedad diverticular: Esta enfermedad es causada por divertículos.

Colitis. Infecciones, enfermedades como la enfermedad de Crohn, la falta

de flujo sanguíneo al colon, y la radiación pueden causar colitis, inflamación
del colon.

Las hemorroides o fisuras: Las hemorroides son venas agrandadas en el

ano o el recto que pueden romperse y sangrar. También grietas o úlceras en
la zona anal.

Pólipos o cáncer: crecimientos benignos o pólipos en el colon son

comunes y pueden conducir al cáncer.
Colonoscopia
COLONOSCOPIA NORMAL CANCER DE COLON
En la HDB tener en cuenta:
a) Edad del paciente. Edad avanzada, diverticulosis son causas más
frecuentes. En pacientes jóvenes, hemorroides, fisuras anales y la
enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ocupan el primer lugar.

b) Síntomas acompañantes. El sangrado asintomático es más característico

de divertículos. La diarrea sanguinolenta hace más probable la patología
infecciosa o la EII. El dolor rectal es típico de fisuras anales y hemorroides.
Antecedente de estreñimiento crónico es habitual en pacientes con
hemorroides. Cambios en el ritmo intestinal sugieren la posibilidad de
neoplasia colónica.

c) Historia de HDB previa. El 70-80% de las HDB son recidivantes y debidas

a la misma causa inicial.

d) Aspecto de las heces. Heces recubiertas de sangre son típicas de

lesiones en el canal anal. Heces mezcladas con sangre suelen ser de origen
colónico. Por último, las heces melénicas aparecen en lesiones colónicas
proximales y del intestino delgado.
 La eliminación de gotas o estrías de sangre roja, que cubren
la deposición, es propia de las lesiones ubicadas en la región
anorrectal.

Si la sangre acompaña a la diarrea, hay que pensar en un

cuadro inflamatorio o infeccioso que compromete la mucosa
intestinal (síndrome disentérico, colitis por enfermedad
inflamatoria crónica, invaginación intestinal).

Una hemorragia puede no ser macroscópicamente visible, y sólo

manifestarse clínicamente por una anemia ferropriva (hemorragia
oculta).

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