24/09/2020

Ponencia Internacional 1. Introducción a la intervención

temprana
2. Entrenamiento motor temprano
3. Entornos enriquecidos

Intervención temprana en 4. Control postural y carga de peso

nivel moderado-bajo de evidencia

parálisis cerebral
Optimizando los primeros 200 días

Álvaro Hidalgo—Robles
MSc. Fisioterapeuta en Atención Temprana
Docente en la Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
Investigando en bebés con lesión cerebral y prematuros — Grupo de Investigación
en Fisioterapia Toledo (GIFTO)
Investigación en Atención Temprana — Equipo de investigación INAT
Certificado avanzando General Movements Assessment (GMA)
Certificado HINE & HINE Advanced Telehealth
Miembro del Comité de Comunicación de AACPDM
Miembro de SEFIP, EACD y Eurlyaid

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 Optimizar desarrollo motor y cognitivo Novak et al. (2016, 2017)

 Los bebés que no usan el córtex motor tras lesión, corren riesgo de
perder conexiones neuronales Novak et al. (2017)
 Mejorar el bienestar de las familias y comunicarlo adecuadamente
Novak et al. (2019)

 Intervenciones específicas a la lesión—familia minimizan las

disfunciones Hadders-Algra M et al (2014), Novak I et al (2017), Spittle AJ et al (2018)

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¿Qué sabemos hasta ahora (0-2)?

McIntyre et al. (2011)

¿Qué sabemos hasta ahora (0-2)?

Recomendaciones Objetivos
 CIMT  Optimizar todos los
 Control caderas, contracturas, sistemas
escoliosis
 Entornos enriquecidos &  Prevenir
secundarias
complicaciones

 Actividades funcionales  Mejorar CdVF

 Programas en el hogar

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¿Qué sabemos hasta ahora (0-2)?

 Programas de intervención tempranos mejoran las variables

cognitivas y motoras en prematuros ( )

v3.0 Spittle et al (2015)

V2.0 Spittle et al (2012)

V1.0 Spittle et al (2007)

¿Qué sabemos hasta ahora (0-2)?

 Programas de intervención tempranos mejoran las variables

cognitivas y motoras en prematuros ( )

v3.0 Spittle et al (2015)

V2.0 Spittle et al (2012)

V1.0 Spittle et al (2007)

Twilhaar et al (2018)

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¿Qué sabemos hasta ahora (0-2)?

 Programas de intervención tempranos mejoran las variables

cognitivas y motoras en prematuros Spittle et al (2012), Spittle et al (2015)

 Los niños con PC alcanzan el 90% de

su potencial de función motora
gruesa a los 5 años Rosenbaum P et al (2002)

¿Qué sabemos hasta ahora (0-2)?

Novak et al. (2014), adaptación Maitre (2020)

¿A qué edad podemos impactar

más sobre las comorbilidades?

0—1 años

1—2 años

2—3 años

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La Ciencia de Implementar
Morris et al. (2011), Grant et al (2003)

Surfactante artificial (13 años)

Ventilación mecánica, corticoesteroides
antenatales, US (17 años)
Nutrición parenteral (21 años)

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¿Qué sabemos hasta ahora (0-2)?

Morgan C et al. (2016), Novak I et al. (2020)

 ↑↑ del conocimiento en niños mayores con PC Novak I et al. (2013, 2019, 2020)

Pero en niños muy pequeños…

 Evidencia limitada por falta de ensayos de calidad

 Nivel I (más rigor) a nivel V (menos rigor)

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¿Qué sabemos hasta ahora (0-2)?

 Tienen de moderado a alto efecto en variables motoras:

]
 Movimiento iniciado por el niño
 Entornos enriquecidos Educación parental
 Entrenamiento orientado a tarea

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Lo que (parece que) funciona

Morgan C et al. (2016)

Educación parental (8 / 11 estudios nivel II—III)

Intervenciones muy heterogéneas

Recomendaciones pobres para la práctica clínica

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2. Entrenamiento motor temprano

Lo que (parece que) funciona
Kicking!!
Goals—Activity—Motor Enrichment
(GAME)
Mobility training
Baby CIMT — baby HABIT

2.
Entrenamiento motor
temprano
basado en la evidencia

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Kicking
 Alteraciones en el pataleo espontáneo pueden predecir ↑ retraso en
el logro de la marcha Jeng et al (2004)

Características del pataleo en supino en

prematuros: ↓ dorsiflexión, ↑ flexión plantar y ↑

ROM tobillo Grant-Beuttler et al. (2016)

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Kicking!!

Estimulación del pataleo desde los dos meses de edad corregida, en

niños con lesión periventricular Campbell et al (2012)

 De 2 a 4 meses: móvil sujeto con Velcro a los tobillos

 De 4 a 6 meses: “gimnasio” de juego con juguetes de luz y sonido suspendidos en
una barra superior
 De 5 a 10 meses: piano de juguete para jugar con los pies
 De 8 a 12 meses: pelota de plástico con luz y sonido, unida a una base

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El paradigma del ‘móvil’

↑ el repertorio motor para el

pataleo

 Incrementar la frecuencia Heathcock

et al (2004), Campbell et al (2015)

 Demostrar flexión o extensión de

la rodilla Angulo-Kinzler et al (2002)
 Demostrar pataleo parejado
(cadera-rodilla) Angulo-Kinzler et al (2001)

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Goals-Activity-Motor Enrichment (GAME)

Morgan C et al. (2014, 2016)

‘GAME’ en bebés con alto riesgo en parálisis cerebral

Basado en los principios de:

 Aprendizaje motor activo

 Prácticas centradas en la familia
 Educación parental
 Entornos enriquecidos (‘EEs’)

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Goals-Activity-Motor Enrichment (GAME)

Morgan C et al. (2014, 2016)

Entrenamiento motor intensivo orientado a objetivos Morgan et al. (2014, 2016)

 Colaboración familia-terapeuta para determinar los objetivos (no

solo motores)
 Evaluación y coaching en ‘componentes que faltan’ y ajuste de
expectativas
 Preferencias de la familia en cuanto a estrategias
 Intervención en entornos naturales y en rutinas

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Mobility training

 Motivación del movimiento

 Go Baby Go and Go Zika Go

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Baby—CIMT

Basada en la teoría ecológica Bronfenbrenner (1987), de

sistemas dinámicos Thelen (1989) y en las prácticas centradas
en la familia

 Plasticidad inducida por el aprendizaje y

dependiente de actividad
 Selección de objetivos y juguetes apropiados para la edad
 Oportunidades de repetición y feedback en el entorno natural

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Baby—CIMT

 Dosis e intensidad en bebés entre 3—8 meses Eliasson AC et al. (2014)

6 semanas intervención + 6 semanas descanso + 6 semanas intervención
6 días/ semana
30 min/ día (en ocasiones 15 y 15 min) = 36 horas

 Aún no está claro en la literatura cuál es la dosis

óptima (<42h)
 “The baby-CIMT manual” Eliasson AC, Sjöstrand L

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3. Entornos enriquecidos (‘EEs’)

Goals—Activity—Motor Enrichment
(GAME)
Enriquecimiento del entorno
Interacción padres—bebé
El Sistema de Neuronas Espejo (MNS)
El rol de las familias

3.
Entornos enriquecidos
(‘EEs’)

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Goals-Activity-Motor Enrichment (GAME)

Enriquecimiento del entorno

Morgan et al. (2013, 2014)

“Assistance in setting up motor enriched play

environments to promote child self-generated
movements, exploration and task success”

 Prestar atención al entorno…

¿crea oportunidades para
desarrollar los aspectos
motores?

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Goals-Activity-Motor Enrichment (GAME)

Morgan C et al. (2014)

De acuerdo a los objetivos:

 Selección de los juguetes

 Establecer áreas que permitan practicar y repetir actividades

 Bipedestación
 Tareas de alcance y agarre

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AHEMD Project.
‘Affordances in the home environment for motor development’ Caçola et al (2011)

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Interacción padres—bebé

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Interacción padres—bebé

Las familias —y la evidencia— inciden en potenciar:

 Intercambios emocionales complejos

 Intercambios cara a cara con sus bebés
 Miradas mutuas
 Contacto de sus cuerpos (piel con piel)
 Frecuentes expresiones faciales
 Vocales exageradas

Necesidad de informar sobre la importancia de los procesos de

imitación

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Interacción padres—bebé

Una diada… en peligro

¿Estamos promoviendo intervenciones tempranas centradas en la
familia y orientadas hacia la interacción padres—bebé?

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Neuronas espejo: ¿dónde y para qué?

Sistema de neuronas distribuidas en diferentes áreas del cerebro cuya función es la

transformación de la información sensorial que percibimos sobre el comportamiento de otros
individuos en patrones de actividad neuronal equivalentes del propio sistema motor
Catuara S (2018)

 Activación en acciones:
 con significado biológico
 tras la observación incompleta de conductas dirigidas a metas
 tras información visual y/o información auditiva

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La importancia del contexto

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La importancia del contexto

 Las neuronas espejo en la interpretación de las acciones según el contexto
Mayor activación en el circuito
parietofrontal (↑↑ intensidad en
corteza premotora) Iacoboni M et al. (2005)

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Predictor del desarrollo social y cognitivo

Filippi CA et al (2016)

 Relación activación del sistema

motor-comportamiento social
 Desincronización del ritmo mu Nyström
P et al. (2011)

(a) fase de observación de la acción; (b) oportunidad de selección de juguetes

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Goals-Activity-Motor Enrichment (GAME)

Educación parental basada en las prácticas centradas en la familia
Morgan et al (2014, 2016), Jung (2003)

1 HORA

PROFESIONAL NIÑO

1 HORA 84 HORAS

PROFESIONAL CUIDADORES NIÑO

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El rol de las familias

Morgan C et al. (2014)

 Identificar oportunidades de movimiento y autorregulación

 Comprender la trayectoria de las habilidades emergentes y cómo
estimular su progreso

 Estrategias apropiadas para el desarrollo y objetivos (≠ pautas)

 Optimizar su conocimiento sobre sus hijos y utilizarlo para ↑↑
repeticiones, oportunidades y ensayo—error
 Modelado

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Dirks T et al. (2011)

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4. Control postural y carga de peso

Control postural
Control del tronco en el bebé de riesgo
La cadera en el niño con PC

4.
Control postural y
carga de peso

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Control postural

Habilidad compleja basada en la interacción de los procesos

dinámicos sensorio-motores que permiten estabilizar el centro
de masas corporal, tanto en las actividades hechas por propia
iniciativa, como en las provocadas por el entorno
Horak et al. (2006)

 Necesario para el desarrollo de tareas Pin TW et al. (2018)

 ↓ control ↓ interacción con el entorno retraso en la adquisición de

hitos motores Ardolino E et al. (2017)
 Uso del sistema visual , vestibular y somatosensorial para su
Kyvelidou A et al. (2018)

construcción; pero tiene capacidad de compensación entre los 3 Kokkoni E et al. (2017)

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Control del tronco en el bebé de riesgo

Mantener 5” la
Segmental Assessment of Trunk Control (SATCo)
postura con
 Fiable a partir de los 4 meses Pin TW et al. (2018)
nuestras manos
planas

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Control del tronco

Santamaría V et al. (2016)

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La cadera en el niño con PC

 La displasia de cadera afecta a 1/3 de los niños con PC

 Porcentaje de migración (PM) >40% por debajo de los 5 años
 Los dos avances más significativos Davids (2018) :
 Desarrollo de la Gross Motor Function Classification System
 Desarrollo de programas de vigilancia de la displasia de cadera

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La cadera en el niño con PC

 La incidencia de la displasia de cadera está directamente relacionada
con el grado de afectación motora en PC Soo B et al (2006), Terjesen et al (2012)

Progresión del PM:

1. niños no ambulantes: 12%;
2. marcha con soporte: 2.7%;
3. marcha autónoma: 0.9%
“La mejor prevención para evitar displasias
importantes de cadera es la intervención antes de
los 5 años”
¡necesidad de diagnóstico temprano! Macias L, Fagoaga J (2018)

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Vigilancia de la cadera en el niño con PC

 Vigilar permite la detección temprana y la derivación para su

evaluación y/o manejo
 Literatura inconsistente, falta de herramientas clínicas precisas

a Hip Surveillance Care Pathway For Children With CP

 Seguimiento sistemático a partir de los 2 años

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Vigilancia de la cadera en el niño con pc

 Programa de seguimiento en Suecia (2007) Hägglung et al (2014)

 CPUP predice el riesgo de desarrollar

luxación de cadera

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La cadera en el niño con PC

 Guía para el posicionamiento de los niveles GMFCS IV-V Sunny Hill (2016)

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Manejo de la cadera en pc
 Guía para el posicionamiento de los niveles GMFCS IV-V Sunny Hill (2016)

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“Existe el imperativo ético de asegurar el

acceso a intervenciones específicas en
parálisis cerebral tan pronto como sea posible”
Morgan et al (2018)

Anton Stankowski
Nudogramm (1954)

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¡Muchas gracias !

alvarohidalgorobles@gmail.com

alvarohidalgo19
Evidencia en Fisioterapia
Pediátrica: GRUPO DE DEBATE
alvarohidalgo19

Álvaro Hidalgo—Robles

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