MULTISERVICIOS CORMEZ C.

A RECORRIDO HABITUAL Comité de Seguridad y Salud

DEL TRABAJADOR Laboral
Indique su jornada laboral:
Hora Llegada: Hora Salida: :

Turno Normal: _____/______am A ______/______pm

Datos del Trabajador y/o Trabajadora: Cedula de Identidad :

Nombre y Apellido:

Dpto. / Área/ Unidad/ Sección Cargo/ Puesto de Trabajo:

Dirección de Habitación Exacta: Ruta Urbana: Ruta Extra Urbana:

Dirección de Habitación Exacta: Ruta Urbana: Ruta Extra Urbana:

Medio de Transporte: Moto: Vehículo Propio: Transporte Publico: Otros:
Descripcion del Vehiculo :
Marca : Modelo : Año:
Poliza de Seguro : Fecha de Vencimiento Poliza :
Empresa de Seguro :

Favor indicar cual es el reccorrido habitual que usted realiza de manera detallada ( calles, avenidas, autopistas, medios de
transporte, etc.) con DireccionRESIDENCIA-EMPRESA.

Favor indicar cual es el reccorrido habitual que usted realiza de manera detallada ( calles, avenidas, autopistas, medios de
transporte, etc.) con DireccionEMPRESA- RESIDENCIA

Favor indicar cual es el recorrido en caso de usar VIAS ALTERNA que usted realiza de manera detallada ( calles, avenidas, autopistas, medios de
transporte, etc.) con direccionRESIDENCIA- EMPRESA.
 Favor indicar cual es el recorrido en caso de usar VIAS ALTERNAS que Usted realiza de manera detallada (Calles, avenidas, autopistas,
medios de transporte, etc.) con dirección EMPRESA-RESIDENCIA.

Dibuje un croquis de su recorrido habitual incluyendo punto de referencia:

Dibuje un croquis de su vía alterna incluyendo punto de referencia:

Articulo 69 (LOPCYMAT) Se entiende por accidente de trabajo, todo suceso que produzca en el
trabajador o la trabajadora una lesión funcional o corporal, permanente o temporal, inmediata o
posterior, o la muerte, resultante de una acción que pueda ser determinada o sobrevenida en el curso
del trabajo, por el hecho o con ocasión del trabajo. Literal Nº 3). Los accidentes que sufre el
trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra
durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no
le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y exista concordancia cronológica y topográfica en
el recorrido.

TRABAJADOR
NOMBRE:
C.I:
FIRMA:
HUELLA DACTILAR