DECLARACIÓN DE RECORRIDO HABITUAL DEL TRABAJADOR O

TRABAJADORA (RUTAGRAMA)

Por medio del presente, Yo:____________________________________________ titular de la cédula de identidad N°:________________ mayor de
edad y con domicilio en la siguiente dirección: ________________________________________________________________________________
__________________________, trabajador(a) de la empresa MERCANTIL PUMA,C.A. desempeñando el cargo
de:________________________________ adscrito al departamento de:_______________________________; en cumplimiento con el artículo 69
numeral 3 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT), publicada en Gaceta Oficial N° 38.236 del 26
de Julio de 2005, declaro los recorridos habituales, entendidos como las rutas más directas, cómodas y cortas de desplazamiento, hacia y desde la
sede de la empresa.

FIJO (LUNES A TURNO: Fijo 07:30 a.m. - 04:30 p.m. (1 hora de descanso intrajornada)
VIERNES) o TURNO: Rotativo 08:00 a.m. - 05:00 p.m. (1 hora de descanso intrajornada)
ROTATIVO
HORARIO DE (MARTES A TURNO: Mixto 01:00 p.m. - 08:00 p.m. (1 hora de descanso intrajornada)
TRABAJO SÁBADO) TURNO: Otro

PERSONAL DE TURNO: Fijo

VIGILANCIA TURNO: Rotativo

RUTA HABITUAL DESDE DONDE RESIDE HASTA LA EMPRESA (SALIDA DE CASA)

MEDIO DE TRASLADO: Carro Propio Taxi Metro Moto Caminando Transporte Público MetroCable Ferrocarril

HORA SALIDA: Directo Si su tipo de trayecto NO ES DIRECTO, señale los sitios donde hace escala:
TIPO DE
TIEMPO VIAJE ______ hora(s) TRAYECTO 1.
Con Escala
(aproximado): ______ min 2.
DESCRIPCION DEL TRASLADO HABITUAL EN LA CALLE (RESIDENCIA – EMPRESA)

RUTA HABITUAL DESDE LA EMPRESA HASTA DONDE RESIDE (SALIDA DEL TRABAJO)
MEDIO DE TRASLADO: Carro Propio Taxi Metro Moto Caminando Transporte Público MetroCable Ferrocarril
HORA SALIDA: Directo Si su tipo de trayecto NO ES DIRECTO, señale los sitios donde hace escala:
TIPO DE
TIEMPO VIAJE ______ hora(s) TRAYECTO 1.
Con Escala
(aprox.): ______ min 2.
DESCRIPCION DEL TRASLADO HABITUAL EN LA CALLE (EMPRESA – RESIDENCIA)

PARA SER LLENADO SI LABORA FUERA DE LAS INSTALACIONES DE LA EMPRESA

MEDIO DE TRASLADO: Carro Propio Taxi Metro Moto Caminando Transporte Público MetroCable Ferrocarril
IMPORTANTE: Las actividades realizadas por el personal que labore fuera de las instalaciones de la empresa, estarán supeditadas a itinerarios programados o
planificados, cuyo control y registro se mantendrán en custodia del Departamento al que pertenece el personal en cuestión. En caso de presunción de algún
accidente de trabajo in itinere, deberá consultarse el presente documento, además del itinerario para actividades realizadas fuera de las instalaciones, al momento de
realizar la investigación del caso, a fines de verificar la concordancia topográfica y cronológica en el recorrido del trabajador(a) hacia y desde su centro de trabajo, o
cuando haya sido necesario realizar otro recorrido, por motivos no imputables al trabajador(a) (Art. 69 numeral 3 de LOPCYMAT).
Realice Croquis Topográfico Ruta habitual:

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR(A)

Hago constar que la información suministrada es VERDADERA Y EXACTA, autorizo la investigación de estas declaraciones. Convengo en que si se llegara a conocer que
he incurrido en inexactitud o falsedad en los datos aquí suministrados, podrían ser aplicadas las Medidas Disciplinarias que correspondan, bien sea las que contempla
la Ley Orgánica del Trabajo, los Trabajadores y las Trabajadoras (Gaceta Extraoficial N° 6.076 de fecha 07 de mayo de 2012) o las establecidas por la Empresa,
aprobadas por el Comité de Seguridad y Salud Laboral.

En Caracas, a los _____ días del mes de _______________________ del año ________
Nombres y Apellidos del Trabajador(a):

Derecho
Pulgar
Cédula de Identidad N°: Firma:

DECLARACIÓN DEL SUPERVISOR (A) INMEDIATO.

Según el Artículo 43 de la LOTTT, todo patrono o patrona garantizara a todos sus trabajadores y trabajadoras condiciones de seguridad, higiene y ambiente de trabajo
adecuado, y son responsables por los accidentes laborales ocurridos y enfermedades ocupacionales acontecidas a los trabajadores, trabajadoras, aprendices,
pasantes, becarios y becarias en la entidad de trabajo o con motivo de causas relacionadas con el trabajo. La responsabilidad del patrono o patrona se establecerá
exista o no culpa o negligencia de su parte o de los trabajadores, trabajadoras, aprendices, pasantes, becarios o becarias, y se procederá conforme a esta ley en
materia de salud y seguridad laboral.

En Caracas, a los _____ días del mes de _______________________ del año ________
Nombres y Apellidos del Trabajador(a):
Derecho
Pulgar

Cédula de Identidad N°: Firma: