Seguridad Salud Laboral y Ambiente

RUTAGRAMA

DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.:
DEPARTAMENTO: CARGO:
DIRECCION DE HABITACION:
DESCRIPCION DE RUTA HABITUAL: LUGAR DE HABITACIÓN – LUGAR DE TRABAJO
RUTA:

TIEMPO ESTIMADO:

MEDIOS DE TRANSPORTE UTILIZADO:

DESCRIPCION DE RUTAS ALTERNAS: LUGAR DE HABITACIÓN - LUGAR DE TRABAJO

Describa la ruta que tomaría en caso de que la ruta o vía que declaro como habitual este inhabilitada:
RUTA:

TIEMPO ESTIMADO:

MEDIOS DE TRANSPORTE UTILIZADO:

DESCRIPCION DE RUTA HABITUAL: LUGAR DE TRABAJO- LUGAR DE HABITACIÓN

RUTA:

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TIEMPO ESTIMADO:

MEDIOS DE TRANSPORTE UTILIZADO:

DESCRIPCION DE RUTAS ALTERNAS: LUGAR DE TRABAJO- LUGAR DE HABITACIÓN

Describa la ruta que tomaría en caso de que la ruta o vía que declaro como habitual este inhabilitada:
RUTA:

TIEMPO ESTIMADO:

MEDIOS DE TRANSPORTE UTILIZADO:

Me comprometo a notificar por escrito a mi empleador, cualquier cambio realizado en mi dirección de Habitación o en
mi recorrido habitual ó alterno desde o hacia mi lugar de trabajo, dentro de los dos (2) días siguientes a su ocurrencia;
en consecuencia mientras no cumpla con dicha notificación se entenderá para efectos legales, como mi recorrido
habitual o ruta alterna, la que estoy declarando en esta hoja. Me comprometo a notificar a mi empleador la ocurrencia
de cualquier accidente que me ocurra dentro de mi ruta habitual o alterna, tanto de ida desde mi lugar de trabajo hacia
mi dirección de habitación y viceversa, así como dentro de las instalaciones dentro de la empresa, siempre que ocurran
como consecuencia de la prestación de mis servicios

YO, ________________________________________, TITULAR DE LA C.I. No __________________, POR MEDIO

DE
LA PRESENTE CERTIFICO,BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS POR MI,

EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTOS, COMPLETOS Y VERDADEROS

FECHA: _______________ FIRMA:_______________________ HUELLA

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