Rutagrama.

El artículo 69, literal 3 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y medio Ambiente de Trabajo que establece que Se considera Accidente de
Trabajo, los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el
recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y
exista concordancia cronológica y topográfica en el recorrido.

DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

Nombre y Apellido: Cédula de Identidad: Cargo

Fecha de Ingreso: Jornada de Trabajo Entrada Salida Descanso

Dirección:

MEDIO DE TRANSPORTE
PUBLICO PROPIO PRIVADO OTRO ESPECIFIQUE

☐ CARRO / CAMIONETA ☐ BICICLETA MODELO MARCA PLACAS COLOR AÑO

PROPIO
☐ MOTO ☐ OTRO

☐ CAMIONETA ☐ AUTOBÚS LÍNEAS UTILIZADAS

PUBLICO
☐ TAXI ☐ POR PUESTO
POSEE EXTINTOR CINTURÓN DE SEGURIDAD CONDICIONES GENERALES
PRIVADO

RECORRIDO DESDE SU CASA HASTA EL CENTRO DE TRABAJO

INDIQUE HORAS DE SALIDA, TIEMPOS DE TRASLADOS, CALLES TRANSITADAS Y PUNTOS DE REFERENCIA

CROQUIS DE RUTA HABITUAL

 Rutagrama.

RECORRIDO DESDE SU TRABAJO HASTA EL HOGAR

INDIQUE HORAS DE SALIDA, TIEMPOS DE TRASLADOS, CALLES TRANSITADAS Y PUNTOS DE REFERENCIA

RUTA ALTERNA

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN DESCRITA ES VERAZ, ASUMO EL COMPROMISO DE MANTENER INFORMADO AL

EMPLEADOR DE LOS CAMBIOS QUE SE PRESENTEN Y AUTORIZO A LA EMPRESA A CONSTATAR LA MISMA.

Fecha:

Nombre y Apellido:

Cédula de Identidad:

Firma:
PULGAR PULGAR
IZQUIERDO DERECHO