@psic.

karlardz

CARTA DE CONSENTIMIENTO PREVIO E INFORMADO

Este documento representa una autorización para fines terapéuticos, explicándole

detalladamente el procedimiento que habrá de realizarse y que al firmar es un
común acuerdo.

Por medio del presente escrito, yo ______________________________________,

otorgo a la Lic. Karla Rodríguez mi consentimiento y la autorizo ampliamente
para manejar la información brindada con fines terapéuticos.

Yo confirmo que usted me ha informado, explicado y he comprendido las

características y significado de los términos profesionales y los conceptos que aquí
se señalan, con las condiciones siguientes:

1. Estos datos y de los que conste el proceso terapéutico serán tratados total y
únicamente de forma confidencial, excepto cuando mi vida o la de un tercero
se encuentre en riesgo doy autorización de informar a las personas que
correspondan.
2. Los casos de la asociación DONAR AC cuentan con una supervisión regular,
por lo que la supervisora encargada puede estar enterada de la información
proporcionada.
3. Al agendar una cita, el espacio queda reservado para mí, por lo tanto, al
reprogramar o no confirmar la consulta 2 veces consecutivas se dará por
finalizado el proceso terapéutico, solo se podrá cancelar o reprogramar la cita
con 24 horas o más de anticipación. En caso de emergencia o situación
externa tendría que hacerlo saber para reprogramar la sesión.
4. He leído y comprendido lo explicado por la terapeuta.

En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO y

AUTORIZO para que se dé inicio al proceso psicológico.

Nombre y Firma Nombre y Firma

Paciente Terapeuta

Monterrey N.L. a ___ de ____________ del 2023