PERMISOS

FECHA: __/__/____

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo _______________________________en pleno uso de mis facultades

mentales y con plena capacidad legal de autorización, por medio del presente DOY mi
CONSENTIMIENTO INFORMADO para la realización de procedimientos y técnicas
psicológicas que sean necesarias para mi mejora.
Declaro haber sido informado por el psicólogo tratante (Luis Leonardo García Guzmán)
en el primer encuentro, la forma de trabajo. Se me ha explicado la naturaleza de mi
condición mental, su pronóstico y eventuales complicaciones que se pueden producir, se
me ha informado sobre las diferentes alternativas de tratamiento disponibles, los
derechos que tengo como informante legítimo, sobre los beneficios y eventuales riesgos
que cada uno de ellos conlleva.

CONTRATO DE CONFIDENCIALIDAD

Mediante este documento se da fé y consentimiento de que los datos que usted está
proporcionando a la institución son con motivos de abrirle un expediente en el que
podamos darle un seguimiento organizado a su mejora psicológica. Debido a ello, queda
prohibida la difusión de cualquier material anexado al expediente clínico a terceros que
no tengan que ver con el profesional a cargo o el dueño legítimo. A no ser que éste así lo
autorice.

Del mismo modo el profesional se compromete a respetar las normas establecidas de

acuerdo a las normas oficiales mexicanas (NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO)

Firma del cliente Psicolólogo tratante

Firma testigo del

cliente