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ARTÍCULO, FLEXIBILIDAD DE VERGENCIAS

ARTÍCULO, FLEXIBILIDAD DE VERGENCIAS

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CENTRO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS OPTOMETRÍA NOVENO SEMESTRE PEDRIATRÍA Y GERIATRÍA

ARTÍCULO “FLEXIBILIDAD DE VERGENCIAS”

PROFESOR HÉCTOR ESPARZA LEAL

ALUMNA ALEJANDRA ATZIRY URREA VARGAS

INTRODUCCIÓN En el ojo hay distintas fases de maduración que demuestran la separación de las funciones del sistema visual. Antes del nacimiento hay una dotación completa de células corticales. Las dendritas en las neuronas en el recién nacido son escasas y se encuentran llenas de “espinas” (son como pequeños granos de pimienta) que son lugares de estimulación sináptica, a los 6 meses disminuye su número y las dendritas se ramifican de forma abundante. La visión binocular se adquiere a los 2 meses, que es cuando las espinas dendríticas son más numerosas. Entre 2 a 5 meses la corteza tiene la capacidad de mejorar la visión de patrones que está relacionada con la visión binocular, detección de disparidad o vergencia. Se dice que los reflejos de fijación son la base de la función motora, pero Cogan (1982) sugiere que la fijación monocular y la vergencia binocular se encuentran en competencia durante el desarrollo. En las primeras fases del desarrollo el equilibrio binocular se ve continuamente amenazado ya que la agudeza visual (AV) es poco estable y los ejes compiten por el acceso cortical, todo lo que un ojo gane se compensa con una pérdida recíproca del otro. Para comenzar a indagar sobre la flexibilidad de vergencias primero se debe tener bien definido el significado por separado de ambos conceptos. Flexibilidad es la capacidad que nos permite realizar movimientos en su máxima amplitud. La vergencia es un movimiento disyuntivo que responde a cambios de profundidad de un objeto, es decir, los globos oculares se mueven en direcciones opuestas. Los movimientos de vergencia son muy complejos ya que están relacionados con la acomodación y con el mecanismo fusional. La visión binocular exige una gran precisión de estos movimientos. Existen 3 tipos de vergencias: convergencia (aumenta el ángulo entre los ejes visuales), divergencia (disminuye el ángulo entre los ejes visuales) y ciclovergencia (compensa la rotación de la cabeza). También existen cuatro tipos de componentes en la respuesta vergencial, los cuales fueron identificados por Maddox (1983):  Vergencia fusional: Cuando se desplaza un objeto, deja de verse haplópico (fusionado) por lo tanto se observa doble, la diplopía actúa como estímulo para la vergencia la cual se produce en dirección adecuada para favorecer la haplopia. Esta es independiente del color de los objetos y está relacionada con las características del sistema magnocelular.  Vergencia acomodativa: Esta se produce al cambiar la acomodación. Ejemplo (experiencia de Muller 1862) El observador debe fijar un objeto en movimiento con el ojo derecho (OD) mientras que el ojo izquierdo (OI) se encuentra ocluido, cuando varía la posición del

objeto el OD tan solo cambia su acomodación, y, como en el OI no hay estímulo visual, no debería cambiar su posición, sin embargo, existe un movimiento que coincide con el objeto (convergencia si se acerca, divergencia si se aleja).  Vergencia tónica: Es la que se tiene en ausencia de estímulos visuales, en total oscuridad.  Vergencia proximal: Es producida psicológicamente. Por ejemplo si se le pide a un individuo que imagine que un objeto está cerca, con los ojos cerrados, su vergencia aumenta. Al realizar movimientos oculares existe una mezcla de vergencias y versiones. Existen dos tipos de anomalías en las cuales hay desalineamiento sobre el punto de fijación de los ejes visuales:  Heteroforias: Son pequeñas desviaciones no manifiestas, se pueden localizar solo durante el cover test, estas se asocian a problemas acomodativos, refractivos, neurológicos o patológicos. Se clasifican en: exoforias (desviación hacia el lado temporal), endoforias ( desviación hacia el lado nasal), hiperforias (desviación hacia arriba) hipoforias (desviación hacia abajo)  Heterotropias: Son desviaciones manifiestas, estables y son conocidas como estrabismos, sus causas también son diversas, se clasifican igual que las heteroforias: exotropia, endotropia, hipertropia, hipotropia. Ya explicadas las definiciones y algunas características podremos hablar de la flexibilidad de vergencias.

DESARROLLO Visto lo anterior podemos considerar que la flexibilidad de vergencias es la capacidad que tienen los ojos para realizar movimientos en direcciones opuestas o de separación, que tiene como objetivo tratar de llegar a su máxima amplitud o rangos normales. Con la medición de los cambios de vergencia se puede especificar la posición de la fóvea. La convergencia aumenta cuando la distancia de fijación cambia de 20 a 10” de arco, en el niño las pruebas de vergencia se realizan a una distancia mas próxima que en el adulto ya que los resultados son mas fiables por que las mediciones no son alteradas por la disparidad de fijación. Cuando se realiza el test para determinar la flexibilidad de vergencia se toma en cuenta la habilidad que tiene el sistema visual para realizar de forma rápida y eficaz los cambios de vergencia tanto de lejos como de cerca, el examen es cualitativo y su resultado se expresa en ciclos por minuto. Se realiza con prismas sueltos o con barra de prismas, el optotipo que se utiliza es una línea vertical de letras o dibujos en el caso de los niños, dos líneas arriba de su mejor agudeza visual. Nota: A continuación se explicará el método recomendado por Rosher 6 dioptrías prismáticas ( ) base nasal (BN) y 12 D prismáticas base temporal (BT). Examen para visión lejana (VL) Se realiza con su mejor corrección. Paciente (px) con ambos ojos (AO) abiertos, se colocan 6 BN

delate de cualquiera de los dos ojos del px, éste hará que el optotipo se visualice doble, por lo que se le pedirá al px que trate de verlo simple, cuando éste indique lo anterior, se retirará el prisma por lo que el px volverá a ver doble, se le indicará que cuando vea otra vez simple lo reporte. Este procedimiento se repite por un minuto y después se realizará lo mismo pero con un prisma de 12 D BN. Nota: a veces el px es incapaz de realizar el examen con estas potencias prismáticas, si es así será adecuado reducir dicha potencia. Resultados: Se anotará la potencia prismática que se utilizó y los ciclos por minuto, se considera un ciclo cuando la visión a través del prisma se hace simple y después de retirarlo, es decir, dos fijaciones son equivalentes a un ciclo.

Examen para visión próxima (VP) Se realiza con corrección, el optotipo, al igual que en todas las pruebas de cerca, debe estar bien iluminado. El procedimiento es igual que en el de lejos solo que primero se realiza con 12 después con 14 D prismáticas. En la siguiente tabla se muestran diversos resultados y valores normales de flexibilidad de vergencia según diferentes autores (Optometría, manual de exámenes clínicos, Ma. Rosa Borras Marina Castañeda, Carlos Ondategui, Pacheco Cutillas, Elvira Peris, March, , Eulalia Sánchez, Consuelo Varón) y

PIERCE (VP) GRIFFIN (VP) BUZZELI (VP) ROSNER (VL) ROSNER (VP) JACOBSEN (VP)

POTENCIA PRISMÁTICA 8 BN / 8 BT 5 BN / 15 BT 4 BN / 16 BT 6 12 5 BN / 12 BN / 14 BN / 15 BT BT BT

CICLOS POR MINUTO 7,5 cpm 20 cpm 5 cpm 6 cpm 6 cpm 8,6 cpm

OBSERVACIONES Alternando BN y BT Alternando BN y BT Alternando BN y BT de 5 a 14 años Alternando BN y plano Alternando BT y plano Alternando BN y plano Alternando BT y plano Alternando BN y BT jóvenes adultos

Tabla 1. Resultados de diversos estudios de flexibilidad de vergencia

Con el análisis del procedimiento para determinar la flexibilidad de vergencia, claramente se puede observar que ésta se encuentra relacionada principalmente con la fusión, por lo tanto la flexibilidad de vergencias será entrenada para normalizar las amplitudes de fusión (que es el segundo grado de la visión binocular, siendo el primero la percepción simultánea y el tercero la estereopsis). A continuación se describirán las técnicas más utilizadas para lograr este objetivo.

PRISMAS SUELTOS Y FLIPPERS PRISMÁTICOS Es la técnica más simple, se puede realizar en visión lejana y cercana. Se le colocará delante de cualquiera de los ojos un prisma, de preferencia de potencia baja, el px observará doble por lo que se le pedirá que intente hacer una sola imagen, cuando lo logre entonces se colocará uno con una potencia mas alta, y así sucesivamente hasta que ya no logre fusionar. En cada sesión se entrenaran habilidades de convergencia (BT) y de divergencia (BN). El optometrista debe fijarse

muy bien en los ojos del px ya que podrá percibir cuando hay fusión o diplopía sin necesidad de la respuesta subjetiva del px.

ANAGLÍFICOS / POLARIZADOS DE POTENCIA PRISMÁTICA FÍSICA Se realiza solo en VP, se le colocan unos lentes con filtro rojo y azul. Consiste en láminas distintas, en cada una hay un dibujo verde y uno rojo casi idéntico que se separan por una distancia determinada, o ambos dibujos se encuentran polarizados en diferentes direcciones. El px deberá observar una sola imagen, lo que nos indicará que esta fusionando, el esfuerzo que el px realice de convergencia y divergencia dependerá de la distancia entre ambos dibujos, se puede valorar tanto la convergencia como la divergencia cambiando la posición de los filtros. Nota: con estas láminas también hay controle s de anti supresión, si se desea integrar la acomodación se puede combinar con un flipper binocular, también se utiliza para la motilidad ocular, colocando dos tarjetas, una a la derecha y otra ala izquierda y alternar la fijación de un lado a otro.

ESTEREOSCOPIOS El paciente observa con el ojo derecho un dibujo y con el ojo izquierdo otro con características similares pero con un detalle distinto. Por ejemplo, en el OD se observa un conejo con orejitas pero sin cola, y en el OI es el mismo conejo pero sin orejas y con cola, se le pide al px que intente hacer una sola imagen de modo que se vea completa (conejo con orejas y cola). Unas tarjetas se utilizan para estimular la convergencia y otras diferentes para la divergencia.

REGLA DE APERTURA

Esta es una de las técnicas con más dificultad ya que trabaja saltos de vergencia en visión próxima a nivel central, es decir, no permite estímulos periféricos. Tiene dos aperturas, una simple (para trabajar la convergencia ya que obliga a sus ejes visuales a pasar por el centro de la apertura) y una doble (para trabajar la divergencia). Esta lleva en las ilustraciones especificada la distancia a la que se trabaja, lo que depende de la dificultad del ejercicio. Se le pide al px que fusione la imagen y si lo logra entonces se pasa a la imagen que sigue. Regularmente debe ser utilizada al como proceso final de la terapia para que el paciente no se sienta frustrado de no poder realizar el test. También se puede integrar la acomodación combinándola con flippers esféricos binoculares.

CIRCULOS EXCÉNTRICOS Al igual que la regla de apertura, esta técnica es difícil de usar. Para estimular la convergencia se utiliza una lámina blanca con círculos de color rojo de un lado y verde del otro, separados por cierta distancia, para la divergencia la lámina es transparente e igual lleva círculos rojos y verdes, se le pide al paciente igual que fusione los círculos. Existen diferentes tipos de láminas para realizar esta técnica en el caso de los salvavidas de encuentran los círculos de abajo mas cercanos y va aumentando la distancia por lo que también aumenta la dificultad. O pueden ser dos círculos uno adentro del otro con una característica distinta, de tal manera que al fusionarlos se vea un dibujo completo. La acomodación también se puede integrar en este test utilizando flippers esféricos.

SINOPTÓFORO Este tiene diferentes funciones, entre ellas se puede estimular la convergencia y la divergencia con sus tarjetas especiales para ello. Su forma de uso es muy compleja ya que este nos sirve para evaluar y realizar terapia abarcado varios aspectos de la visión binocular. Para evaluar las vergencias se utilizan láminas de vergencia que consisten en dibujos igual casi idénticos pero con diferentes características. Hay que indicar al paciente que debe esforzarse en mantener la fusión y mover los brazos en el sentido indicado hasta que aparezca diplopía, o desaparezca de las dos imágenes; en este punto, moverá los brazos en sentido contrario hasta que de nuevo tenga fusión. Este ciclo se puede repetir tantas veces como sea necesario. Si los brazos el px los mueve hacia el examinador, entonces se estará estimulando la convergencia y viceversa para la divergencia.

PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE ORDENADOR Estos son utilizados hace algunos años y son eficaces ya que a los niños les llama mucho la atención por estar en la computadora, con estos se puede hacer terapia para la visión binocular.

CONCLUSIÓN La visión binocular se compone de muchas habilidades tanto motoras como sensoriales, donde además de la vía visual se involucran sistemas corticales, sensoriales y motores que componen una persona. Al hablar de flexibilidad de vergencias se sabe que es la capacidad que tienen los ojos para realizar movimientos en direcciones opuestas o de separación, que tiene como objetivo tratar de llegar a su máxima amplitud o rangos normales, pero no solo es necesario entender este concepto, si no también la relación que el sistema ocular tiene para poder llevar a cabo esta flexibilidad, como se pudo observar, las técnicas no solo son utilizadas específicamente para las vergencias si no que también se implica mejorar otras áreas del sistema visual. La flexibilidad está directamente ligada a la fusión, que es el segundo grado de la visión binocular, es por eso que si hay déficit en esta etapa es necesario hacer énfasis en tenerla en buenas condiciones, realizando las distintas técnicas de terapia ya que así se podrá pasar a la estereopsis y por lo tanto tener una visión binocular entera.

BIBLIOGRAFÍA  www.imagenóptica.com  http://www.uv.es/~ponsa/docencia/tema4vb.pdf  “Optometría manual de exámenes clínicos” 3ra edición. Ma. Rosa Borras García, Marina Castañeda García, Juan Carlos Ondategui Parra, Mireia Pacheco Cutillas, Elvira Peris, March, Eulalia Sánchez Herrera, Consuelo Varón Puentes.  “Optometría” Keith Edwards, Richard LLewellyn  “Visión binocular diagnóstico y tratamiento” Ma. Rosa Borras García, Joan Gispets Parcerisas, Juan Carlos Ondategui Parra, Mireia Pacheco Cutillas, Eulalia Sánchez Herrera, Consuelo Varón Puentes.

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