Tema 4

EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN ADULTOS
MÁSTER
UNIVERSITARIO EN Prof. Dr. Víctor Tejedor Hernández
PSICOLOGÍA GENERAL Área de Psicología
SANITARIA/1º CURSO
Tema 4. Evaluación y tratamiento de los
trastornos de pánico y agorafobia
1. Ataque de pánico
2. Trastorno de pánico y agorafobia
3. Evaluación – análisis funcional
4. Modelo de origen del trastorno de pánico y agorafobia

Universidad Católica de Ávila

5. Evaluación
6. Modelo de tratamiento
7. Terapia

2
Ataque de pánico
• Aproximadamente el 20% de la población general ha sufrido un ataque de pánico a lo
largo de su vida. La mayoría de ellos han acabado en una sala de urgencias.

• Un ataque de pánico es un acceso súbito de ansiedad. Normalmente tiene un tempo

muy rápido.

Universidad Católica de Ávila

• Los principales síntomas son:
• Taquicardia
• Dificultad para respirar
• Opresión, dolor o pinchazos en el pecho
• Mareo e inestabilidad
• Calor, sofoco, sudor 3

• Escalofríos
Ataque de pánico
• Alteraciones de la visión
• Sensaciones raras, despersonalización
• Calambres, temblores, parestesias
• “Me está dando un ataque al corazón (o una embolia)”
• “Me voy a ahogar”

Universidad Católica de Ávila

• “Me voy a desmayar”
• “Me voy a volver loco”

• Cada persona tiene un patrón diferente de síntomas o sensaciones, cuya intensidad es

muy elevada. Estas sensaciones van acompañadas de sentimientos de que algo físico o
psicológico va a suceder.
4
Trastorno de pánico
• Afecta a entre el 1,5 y el 3,8% de la población general.
• El 20% de la población, al menos, ha tenido un ataque de pánico (30% en
estudiantes).
• El pánico está balanceado entre hombres y mujeres. La agorafobia 3/1 a favor de las
mujeres.

Universidad Católica de Ávila

• Su edad de inicio se produce entre finales de la adolescencia y los 35 años (siendo la
media de 28 años).
• Tiene alta comorbilidad con: hipocondría (el 50%), ansiedad generalizada (exceso de
preocupación por temas corrientes), fobia social, fobia específica y depresión.
• Es de gran importancia hacer una evaluación muy específica para hacer un buen
diagnóstico.
5
Evaluación – análisis funcional
• El análisis funcional viene de la terapia conductual. Todas las conductas que se
mantienen en el tiempo están elicitadas por estímulos y se mantienen por las
consecuencias que refuerzan el problema.

• Para cambiar cualquier comportamiento, lo primero hay que saber qué es lo que lo

Universidad Católica de Ávila

mantiene.

• Estímulos internos:
• Lo genuino y característico del pánico.
• Cualquier sensación fisiológica, habitualmente desagradable, que la persona no conozca y
que no pueda identificar como no peligrosa.
• Mareo, taquicardia, inestabilidad, despersonalización, etc. 6
Evaluación – análisis funcional
• Estímulos externos:
• Lo genuino y característico de la agorafobia.
• Situaciones donde se podría sufrir un ataque de pánico y sería difícil escapar, recibir ayuda o
podría ser socialmente embarazosa.
• Colas, grandes superficies, acumulación de gente, dentistas, caminar por la calle, etc.

Universidad Católica de Ávila

• A veces, encontramos casos muy particulares en los que la respuesta de ansiedad se dispara
solo ante una peculiar combinación de sensaciones y escenarios externos.
• Típicamente, al principio, predominan los ataques de pánico, y luego se va desarrollando la
agorafobia. En los casos crónicos, predomina la agorafobia.

7
Evaluación – análisis funcional
• Respuesta cognitiva:
• Absoluta convicción de que, en ese momento, se está sufriendo una terrible desgracia física
o mental.
• Me está dando un ataque al corazón, una embolia, una trombosis, un ictus, etc.
• Me voy a desmayar, caer, ahogar, etc.

Universidad Católica de Ávila

• Me estoy volviendo loco, perdiendo el control, etc.

8
Evaluación – análisis funcional
• Respuesta psicológica/emocional: la respuesta de ansiedad tiene una misión
adaptativa, la supervivencia. Es muy incómoda pero no es peligrosa ni hace daño.
• Altísima ansiedad, pánico.
• Taquicardia, arritmia, dolor en el pecho.
• Respiración rápida (hiperventilación), sensación de ahogo.

Universidad Católica de Ávila

• Mareo, vértigo, inestabilidad.
• Dolor de estómago, ganas de vomitar, arcadas, aires, boca seca.
• Tensión muscular, temblores, rigidez, piernas débiles.
• Hormigueo o pérdida de sensibilidad en cara, manos, etc.
• Dificultades visuales, pérdida de agudeza, ver raro, etc.
• Sensación de irrealidad.
• Dificultad para diferenciar la respuesta fisiológica del estímulo interno fisiológico.
9
• Distinguir el ataque de los efectos fisiológicos del ataque: cansancio, dolor de cabeza o
espalda, etc., que se producen porque el ataque de pánico requiere un consumo energético
muy fuerte. En el peor de los casos, este puede durar unos minutos.
Evaluación – análisis funcional
• Respuesta operante: lo que se hace para evitar ese malestar es siempre voluntario, son
conductas de búsqueda de seguridad, que es lo mismo que la evitación y el escape. La
distracción NO es una buena estrategia. Es una conducta de escape y por lo tanto no
ayuda a resolver el problema.
• Evitación de situaciones “peligrosas” (agorafóbicas)

Universidad Católica de Ávila

• Evitación de emociones: ansiedad, enfado, excitación sexual, etc.
• Evitación de actividades: deporte, sexo, discusiones, películas, etc.
• Llevar medicación (u otros objetos)
• Evitar quedarse a solas
• Tomar medicación
• Ir a urgencias, volver a casa (o a un sitio seguro), contarlo a alguien
• Distraerse 10
• Según el miedo: apoyarse, sentarse, tomarse el pulso, respirar de una cierta manera, lavarse la
cara, etc.
Evaluación – análisis funcional
• Conductas internas:
• Refuerzo negativo: muy potente al evitar o cortar el ataque de pánico. Esta es la base de
todos los problemas de ansiedad. Lo que se hace para sentirse a salvo, es lo que,
paradójicamente, mantiene el problema. No hay forma de superar un miedo sin exposición.

Universidad Católica de Ávila

• Conductas externas:
• Refuerzo negativo: reaseguración de médicos o familiares.
• Refuerzo positivo: ganancias secundarias (solo en agorafobia crónica).

11
Modelo de origen del trastorno de pánico y
agorafobia

Universidad Católica de Ávila

12
Evaluación
• Entrevista: dos o tres sesiones.

• La primera sesión es diferente porque no se conoce al paciente. Tiene un tempo concreto. El

objetivo principal es que el terapeuta y el paciente se conozcan. El grueso de la entrevista se
destina a tener una información general del problema. También a generar la relación

Universidad Católica de Ávila

terapéutica. Al final de la sesión, se puede dar información sobre qué es la psicología y el
modelo desde el que se trabaja. Ir a terapia es ir a aprender a desaprender aquello
desadaptativo. Se aprenden técnicas que hay que llevar a cabo fuera de la consulta. Las
técnicas que se utilizan tienen que ser porque haya evidencias científicas que sean eficaces
para la solución de estos problemas.
• La segunda sesión es más relajada, hay más preguntas abiertas. Sigue siendo importante
mantener la empatía y la relación terapéutica.
• En la tercera sesión, el objetivo ya es conseguir toda la información para la elaboración de un 13
análisis funcional. El tempo es más rápido, más directivo.
Evaluación
• Entrevista: dos o tres sesiones.

• Es muy difícil que un paciente que acuda a la consulta tenga en realidad un problema
cardiaco, ya que, por lo general, antes de ir al psicólogo han ido a gran cantidad de médicos
que lo han descartado. La hiperventilación clínica es importante en los ataques de pánico en

Universidad Católica de Ávila

un 20% de las ocasiones. Si una persona tiene hiperventilación, tiene una mayor reactividad
de los sistemas orgánicos básicos (sobre todo el cardiaco, respiratorio y digestivo). A la
ansiedad, se le unirían todos los aspectos de la hiperventilación.

14
Evaluación
• Autorregistros: no es obligatorio pasar un autorregistro. Cuando se pasa, hay que tener
claro un objetivo.

• Cuestionarios:

Universidad Católica de Ávila

• Historia Personal del Centro de Terapia de Conducta (Sevillá y Pastor).
• Inventario de Agorafobia (Echeburúa y Corral). Equivalente a los tres de Chambless.
• Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas, Cuestionario de sensaciones corporales y
Cuestionario de movilidad para la agorafobia (Chambless).
• Cuestionario de Creencias de Pánico (Greenberg).

• Observación: “paseo conductual”.

15
Evaluación
• Objetivos de la evaluación:

• Construir el análisis funcional: explicación cognitivo-conductual del problema.

• Empatizar.

Universidad Católica de Ávila

• Conocer al paciente, al margen del problema.

16
 Evaluación

Universidad Católica de Ávila

17
 Evaluación

Universidad Católica de Ávila

18
Modelo de tratamiento
• Explicación y educación sobre el trastorno de pánico y agorafobia

• Explicación pormenorizada del análisis funcional específico. Tipos de ataques de pánico vs.
agorafobia.

Universidad Católica de Ávila

• Educación sobre qué es la ansiedad y cuál es su misión desde un punto de vista de la especie.

• Explicación pormenorizada de la fisiología del pánico. Fenómeno de hiperventilación y sus

efectos (e.g., si hay hiperventilación, explicar qué es y sus efectos). Explicar al paciente su
respuesta de ansiedad general.

• Explicación de las técnicas elegidas y su lógica.

19
Modelo de tratamiento
• Controlar el pánico:

• Técnicas de control cognitivo.

• El modelo A-B-C. Pensamientos catastróficos.

Universidad Católica de Ávila

• Terapia Cognitiva.
• Criterios de racionalidad.
• Discusión verbal de los pensamientos catastróficos.
• Información específica sobre el temor principal.

• Técnicas de control fisiológico.

• Relajación muscular.
• Respiración diafragmática.
20
• Insistir en la práctica diaria de las técnicas de control.
Modelo de tratamiento
• Provocar y afrontar el pánico:

• Exposición interoceptiva.
• ¿Por qué la exposición?

Universidad Católica de Ávila

• Elección de los ejercicios.
• Aplicación de las técnicas de control durante la exposición.

• Exposición in vivo.
• Graduar según la dificultad o motivación.
• Aplicación de las técnicas de control durante la exposición.
• Predicción de catástrofes.

21
Modelo de tratamiento
• Superar el pánico:

• Crear pánico en las situaciones temidas.

• Ejercicios especiales.

Universidad Católica de Ávila

• Olvídalo todo.

• Estrategias de mantenimiento de los logros y prevención de recaídas:

• No intentes no tener sensaciones.

• Recuerda y resume.
• Prepara afrontamientos futuros.
22
• Práctica de habilidades.
• Un ataque de pánico repentino.
• Reorganiza tu vida.
Terapia
• ¿Por qué la relajación no es una buena alternativa?
• Porque puede convertirse en una conducta de escape o evitación.
• Porque la investigación lo demuestra.
• No se utiliza de forma sistemática, solo se utiliza como placebo. En el insomnio de
mantenimiento, en enfado y en TAG sí es útil.

Universidad Católica de Ávila

• ¿Cuándo usarla?
• En ancianos.
• En personas con trastornos psicofisiológicos.
• En personas con trastornos médicos.
• En personas con mucho miedo.
23
Terapia
• Terapia cognitiva:

• Evaluación.
• Explicación de la hipótesis.

Universidad Católica de Ávila

• Explicación del A-B-C y presentación de la Terapia Cognitiva.
• Explicación de los Precriterios y los Criterios de Racionalidad.
• Discusión Cognitiva y Búsqueda de Alternativas Racionales.
• El terapeuta hace Discusión en consulta.
• El cliente Discusión en consulta.
• El cliente hace Discusión en frío en casa.
• El cliente hace Discusión en situación real.
• Aplicación de técnicas de cambio conductual. Actuar a la luz de las Alternativas Racionales. 24
Experimentos conductuales.
• Cambio de Creencias Disfuncionales.
Terapia
• Criterios de racionalidad:
1. Criterio de objetividad: las Creencias Racionales son objetivas, consistentes con la
realidad, pueden respaldarse por la evidencia y ser verificadas. Las Creencias Irracionales
no son objetivas, no se desprenden de la realidad (sino de creencias filosóficas) y no son
soportadas por la evidencia, ni por lo tanto, se pueden verificar.
2. Criterio de intensidad y/o duración: las Creencias Racionales producen emociones

Universidad Católica de Ávila

moderadas. Permiten sentimientos agradables o desagradables, débiles o fuertes, pero bajo
control. Las Creencias Irracionales producen emociones de muy alta intensidad o de muy
larga duración, creando perturbación y descontrol.
3. Criterio de utilidad: las Creencias Racionales te ayudan a conseguir tus metas: obtener tus
objetivos prácticos, ser más feliz, eliminar conflictos personales y con el medio, vivir mejor.
Las Creencias Irracionales van en contra de tus metas: crean problemas personales y con el
medio, cortan tu crecimiento, boicotean tu vida, producen infelicidad.
4. Criterio formal: las Creencias Racionales se expresan en un lenguaje de deseos, de
25
preferencias. Las Creencias Irracionales se expresan en lenguaje de demandas, exigencias,
necesidades, órdenes, obligaciones (i.e., nunca, siempre, todo, jamás, horrible, necesito,
debería, tú debes, no soporto, soy, etc.).
 Terapia

Universidad Católica de Ávila

26
 Terapia

Universidad Católica de Ávila

27
 Terapia

Universidad Católica de Ávila

28
Terapia
• Información correctiva sobre los miedos principales en los trastornos de pánico:

• Miedo a tener un ataque al corazón:

• No todo el mundo lo puede tener igualmente (% de probabilidad de un ataque al corazón).
• Las principales variables de riesgo incluyen: vulnerabilidad biológica heredada, trastornos

Universidad Católica de Ávila

cardiovasculares tipificados (hipertensión), ácidos grasos altos, dieta incorrecta y sobrepeso, fumar,
vida sedentaria, edad de riesgo, ser varón y estrés.
• Taquicardias súbitas compensatorias.

• Miedo a desmayarse:
• El desmayo benigno sucede cuando no llega suficiente riego sanguíneo al cerebro. Sin embargo,
cuando estamos ansiosos, la presión arterial aumenta y la cantidad de sangre que llega al cerebro es
mayor de lo normal.
29
• Si el cliente se desmayó realmente alguna vez (lipotimia), comparar las sensaciones.
Terapia
• Información correctiva sobre los miedos principales en los trastornos de pánico:

• Miedo a asfixiarse:
• Al estar ansiosos, respiramos más rápido de lo normal, y eso hace hiperventilarnos, un estado en
que el oxígeno en sangre es superior a lo normal. Aunque paradójicamente, a veces, esto provoca

Universidad Católica de Ávila

sensación de ahogo.
• La única forma de asfixiarse (salvo problemas pulmonares graves) es por obstrucción física de la
tráquea, o por estar en un ambiente sin oxígeno, por ejemplo, agua.

• Miedo a volverse loco:

• Explicar todas y cada una de las sensaciones preocupantes: visión rara, velocidad y control de los
pensamientos, despersonalización, ganas de salir huyendo, etc. en términos de respuesta de
ansiedad.
30
• Explicar que un problema de ansiedad, aun sin solucionar, nunca se convierte en locura
(esquizofrenia), porque son problemas que no tienen nada que ver (compara con gripe y cáncer).
Terapia
• Terapia de exposición:

• Para que sea efectiva, se tienen que dar una serie de condiciones:
• Que sea una exposición voluntaria.

Universidad Católica de Ávila

• Que la exposición sea gradual, hasta que desaparezca la ansiedad.
• Sin mecanismos de escape ni evitación.

• Es decir, la terapia de exposición se basa en:

• Afrontar las sensaciones temidas y las situaciones evitadas, permaneciendo en ellas tanto
tiempo como sea necesario para que desaparezca la ansiedad y se compruebe que las
sensaciones/situaciones son totalmente inocuas.
• Para afrontar sensaciones: exposición interoceptiva. 31
• Para afrontar situaciones: exposición in vivo.
• Sin dar conductas de escape.
Terapia
• Exposición interoceptiva: consiste en reproducir, mediante ejercicios, sensaciones lo
más parecidas a las que la persona siente en un ataque de pánico. Es la base del
tratamiento, donde prácticamente se soluciona el problema.

Universidad Católica de Ávila

32
 Terapia

Universidad Católica de Ávila

33
 Terapia

Universidad Católica de Ávila

34
Terapia
• Exposición in vivo:

• Trata de reorganizar las situaciones agorafóbicas pendientes. A veces es más fácil hacerlo por
motivación que por nivel de ansiedad.
• No olvidar actividades, tomar café o alcohol, relaciones sexuales, etc.

Universidad Católica de Ávila

• Exposición in vivo graduada.
• Predicción de catástrofes.

• A veces, en este punto, la recolocación de los ítems no solo se relaciona con la

ansiedad, sino también con su nivel motivacional (aquellos ítems que pueden mejorar
su calidad de vida). Esta fase suele ser corta, rápida y la gente suele sorprenderse de los
cambios. 35
 Terapia

Universidad Católica de Ávila

36
Terapia
• Mantenimiento de los logros:

• Recuerda y resume:
• Un resumen de todo el tratamiento: qué es el pánico/agorafobia y cómo se mantiene, qué técnicas
he aprendido y por qué han funcionado.

Universidad Católica de Ávila

• Es importante para conocer sus vivencias subjetivas.
• Leerlo periódicamente.

• Preparar afrontamientos futuros:

• ¿Qué podría pasar en mi vida que me descontrola y me hiciera recaer?
• ¿Qué podría anticiparme?

• Práctica de habilidades: extrapolarlas y usarlas autónomamente. Las dos que más funcionan 37
son la terapia cognitiva y la terapia de exposición.
• De manera formal: es limitada en el tiempo, suele terminar siendo aburrido.
• En el día a día: terapia cognitiva y de exposición.
Terapia
• Mantenimiento de los logros:

• Ataque de pánico repentino:

• Es normal, es “el último estertor del dragón”.
• Caída/recaída.

Universidad Católica de Ávila

• Reorganizar tu vida:
• ¿Algo que exija ayuda extra?
• Pareja, miedos sociales, familia, etc.

38
Material complementario
• Cano-Vindel, A. y Dongil, E. (2017). Nuevo tratamiento psicológico del pánico y la
agorafobia. Síntesis.
• Pastor, C. y Sevillá, J. (2012). Tratamiento psicológico del pánico-agorafobia: un manual de
autoayuda paso a paso (10ª. ed.). Centro de Terapia de Conducta.

Universidad Católica de Ávila

39