Redacción de exploración física

Paciente (sexo) de edad (aparente o no) a la cronológica constitución corpórea (bervelinea,

longuilinea, normolinea) con datos de nutrición (mesomorfo…) , presentando fascie… en posición
(activa o pasiva) encontrandosè en vigilia y orientado en sus tres esferas siendo cooperador al
interrogatorio y exploración

Piel sin temperaturas diferenciadas, presentado buena hidratación, sn presentar alteración en la

coloración de los tegumentos

Conciencia y estado mental

Preguntar fecha , lugar.

Días de la semana

Operación matemática básica

Nombre de objetos

Cráneo

Normocraneo con cabello De implantación y distribución normal. A la inspección sin presencia de

masas ni deformidades aparentes, no se encuentra la presencia de masas ni puntos dolorosos a la
palpación.

Párpados Simétricos sin presencia de ptosis Presentando hendidura palpebral adecuada, Con
ausencia de edema e inflamación , bordes palpebrales con presencia de pestañas sin alteración en
la orientación. Esclera blanca con presencia de conjuntiva euremica, orbita integra con presencia
de limbo esclero-corneano bien delimitado pupila céntrica, circular de 3mm de diámetro isocoricas
normoreactivas al estimulo directo y consensual, presentando agudeza visual 20/20 y campos
visuales subjetivamente normales por confrontación estatica y cinetica. Sin discromaptopsia. A la
exploración de fondo de ojo reflejo rojo presrnte, con papila ovalada delimitada, sin hallazgo de
edema, retina sin estrechamiento.

Movimientos extraoculares

Oído

Pabellón auricular de implantación normal, sin deformidades, masas visibles o cambios en

coloración sin hallazgo de puntos dolorosos. Signo de trago negativo. A la otoscopia Conducto
auditivo externo permeable, membrana timpánica euremica aperlada con cuadrantes sin
alteraciones, pars flácida tensa y mango del martillo visibles, presentando abombamiento a la
maniobra de valsalva y toynbee, sin datos sugestivos de ocupación retrotimpanica o perforación.
Weber centralizado y rinne positivo y romberg negativo

Nariz

Nariz sin desviaciones, deformidades o signos de fractura . Sin datos de dolor a la palpación en
senos paranasales, Fosas nasales permeables, a la rinoscopia anterior se observa mucosa euremica
septum sin desviación o perforación, cornetes euremicos, eutróficos con presencia de secreción
hialina leve, sin datos de sangrado activo o antiguo, sin presencia de alteración olfatoria.

Boca.

Labios sin alteración en la coloración, sin hallazgo de lesiones presentando comisuras simétricas
en cavidad bucal mucosa hidratada, sin presencia de lesiones, o cambios en la coloración , sin
datos de sangrado activo o antiguo carrillos sin alteraciones, velo de paladar integro uvula céntrica
sin desviaciones, amígdalas presentes sin datos de inflamación o supuración, faringe euremica
reflejo nauseoso presente mallanpati clase. Lengua eutrófica, sin fasciculaciones, simétrica con
fuerza adecuada, percepción de sabores presente en los tres tercios

Cuello.

Cuello cilíndrico con traques centralizada, sin visualización de masas o plétora yugular, tranquea
móvil a la palpación sin presencia de masas o adenopatías, tiroides sin inflamación sin presencia
de nódulos, pulso carotideo presenta con adecuada intensidad y frecuecnia