CLINICA INTEGRAL ADULTOS I HISTORIA CLINICA MEDICO ESTOMATOLOGICA ANAMNESIS DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: Amadea Calle Nina DIRECCION: zona alto lima, calle 5 de agosto RESIDENCIA La Paz EDAD: 42 aos OCUPACION: Ama de casa NACIONALIDAD: Boliviana ESTADO CIVIL: casada SEXO: mujer

TELEFONO DE REFERENCIA 71275731

MOTIVO DE CONSULTA: dolor de muela quiero que me restaure los dientes de adelante HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: paciente refiere heber sentido dolor de la pieza 2-4,3-4 cada vez que consume alimentos calientes, frios. Y que desaparece con succion de los dientes y que las piezas ausentes en maxilar superior las perdi hace 5 aos y no volvi a utilizar protesis ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
-VIVIENDA.- paciente presume contar con todos los servicios bsicos (luz, agua, alcantarillado) -ALIMENTACION.- alimentacin balanceada rica en carbohidratos protenas y fibras.

-GRUPO SANGUINEO.- 0 FACTOR: Rh (+)

-HABITOS.- buenos: baile, tejer a mano. Malos: no refiere tener ningn mal Hbito

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

-REACCIONES ALERGICAS.- no refiere a ningn frmaco -ACCIDENTES.- Paciente no refiere -HOSPITALIZACIONES.- ninguno exepto por el parto de su ultima hija hace 10 meses

-TRATAMIENTO ACTUAL

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

-MENARCA.- A los 12 aos de edad -FUM.-Fue el 18 de octubre del 2012 -EMBARAZOS.- siete, con siete hijos vivos ,ninguno muerto. -ABORTOS.-ninguno

ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
-HIGIENE BUCAL.- deficiente -FRECUENCIA.- a veces cada 4 dias o una semana -TECNICA.- arriba y abajo -USO DE ELEMENTOS AUXILIARES.- no -TRATAMIENTOS PASADOS Y RESIENTES.- extraccin dentaria

EXAMEN FISICO GENERAL

P.A. 90-110mmhg PULSO 60 puls xmin F.R 20 resp.xmin TEMPERATURA 36,7C

-BIOTIPO.- normolineo

-ESTADO NUTRICIONAL.-Bueno -ESTADO MENTAL.- Paciente obedece a ordenes , presenta dificultad para recordar las cosas,
reconoce objetos , personas y cosas.

-MEMORIA.- Recuerda hechos pasados y presentes -POSTURA.- Erguida -MARCHA.- Coordinada -PIEL Y FANERAS.- Piel hidratada ,oleosa ,elstica ,temperatura normal

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO SISTEMICO Paciente goza de buena salud aparente.

SE EFECTUARA INTERCONSULTA MEDICA No.

EXAMEN FISICO SEGMENTADO

-CABEZA.- braquicfalo -CRANEO.-Normo crneo
-CARACTERISTICAS DE ELEMENTOS ANATOMICOS.- Presencia de implantacin pilosa de color negro oscuro, consistencia normal, cantidad abundante, tipo liso, no presenta cambio de color ni presencia de tinte de cabello, no presenta sustancias qumicas re modeladoras (gel , crema de peinar ,mush ,etc.), con presencia de costra en la regin parietal con ausencia de pediculosis y caspa

CARA:
-FASIES.- en el tercio superior presenta descamaciones con presencia de manchas melanicas en
tercio medio nariz simtrica con presencia de manchas melanicas en en zona malar en tercio inferior presencia de manchas melanicas.

-BIOTIPO FASIAL.- braquicefa -CEJAS.- implantacin pilosa normal sin rastros de depilacin -PESTAAS.-sin alteraciones presentes inplantacion pilosa normal. -PARPADOS.- mviles simtricos mviles con presencia de arrugas en lapiel -OJOS.- tamao mediano, escleras normo coloreadas adecuado paralelismo durante el desplazamiento lateral, horizontal y oblicuo -NARIZ.- Simtrica tamao normal con presencia de pigmentaciones melanicas -OIDOS.- implantacin normal audicin normal -LABIOS.- de tamao mediano forma labio inferior evertido ,carnoso ,el labio superior en su parte
media presenta el surco sub nasal ,lnea de Klein presente ,insercin del frenillo labial.

-PIEL.-piel regularmente humectada ,poca untuosidad ,piel elstica ,temperatura normal. -APERTURA BUCAL.- 4 travesees de dedo 4 cm. Aproximadamente.

-ATMs
Presenta dificultad o dolor al abrir la boca P/E al bostezar? no

Se le queda la mandbula bloqueada o salida? no Tiene dificultad y/o dolor al masticar hablar o utilizar la mandbula? no Nota ruidos en las articulaciones mandibulares? si Tiene Ud.: dolor en los odos o alrededor de ellos en las sienes o en las mejillas? No Nota una sensacin molesta al morder? no Sufre cefaleas con frecuencia? no

DIAGOSTICO PRESUNTIVO

-CUELLO.-Tamao mediano, formaredondeada, color similar al del resto de la cara, tambien presenta papada submentoniana. EXAMEN DE LA MUCOSA BUCAL
-MUCOSA DE LOS LABIOS.-Color rosado coral ,presenta lnea de Klein ,correcta insercin de los
frenillos labiales tanto superior como inferior, se puede evidenciar la presencia de los puntos de fordyce.

-MUCOSA YUGAL.- de color rosado plido consistencia blanda ,en mucosa yugal posterior el
conducto excretor de stenon permeable ,presencia de lnea alba bucalis.

-LENGUA.- Tamao mediano, forma ovoidea, color rosado, presencia de saburra lingual mas en el tercio posterior y medio de color blanco, actividad motriz alterada. -PALADAR.- paladar duro es de color rosado plido, se evidencia la presencia de rugas palatinas,
rafe medio, papila interincisiva, paladar blando color rosado.

-AMIGDALAS.- de color rosado, simtricas. -GLANDULAS SALIVALES.- A la palpacin no presenta dolor, a la inspeccin con permeabilidad de los conductos de stennon, wharton, ribinus. -SALIVA.- consistencia fluida, de color translucido. -ENCIAS.- imflamadas de localizacin margino papilar

-periodontal.- presencia de clculos y placa bacteriana en maxilar inferior reseciones gingivales con exposicin de raiz Diagnostico periodontal.-Periodontitis de progreso lento HOJA DE DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
PIEZA
1,8 1.7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 3,8 3,7 3,6 3,5 3,4 3,3 3,2 3,1 4,1 4,2 4,3 4,4

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Extraido Extraido Caries en cara mesial Extraido Resto radicular Sin alteraciones Presencia de Corona fenestrada Extraida Desgaste del reborde mesial de la cara palatina y angulo mesial del borde incisal Extraido Presente sin alteraciones Extraido Cavidad cariosa en la cara distal Extraido Estraido Extraido Extraido Extraido Extraido Extraido Cavidad cariosa en cara distal Disto versin sin alteraciones estructurales Presencia de manchas pardas Sin alteraciones Extrucion dentaria Desgaste del borde incisal Sin alteraciones Extraido

4,5 4,6 4,7 4,8

Extraido Extraido Extraido Extraido

INFORME Y DESCRIPCION RADIOGRAFICA POR PIEZA

PIEZA DENT 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3

TERCIO CORONAL ausente ausente Sin alteraciones ausente ausente Sin alteraciones

TERCIO RADICULAR Ausente Ausente Sin alteraciones Resto radicular Sin alteraciones

PULPA DENTAL ausente ausente Sin alteraciones No se evidencia presente

ESPACIO PERIODONTAL ausente ausente Sin alteraciones Ligero ensanchamiento Ensancahmiento en el tercio apical Ensanchamiento en el tercio apical ausente Radiopacidad en pariodonto lateral distal ausente Sin alteracioes ausente Sin alteraciones ausente ausente ausente

CRESTA ALVEOLAR ausente ausente Reabsorcin horizontal Reabsorcin verical Rabsorcion vertical de la cresta alveolar disal y mesial Reabsorcin vertical ausente Reabsorciopn horizontal

1,2 1,1 2,1

Presencia de radiopacidad ausente Sin alteraciones

Sin alteraciones Ausente Sin alteraciones

Cavidad pulpar sin alteraciones ausente Conducto pulpar sin alteraciones ausente Conducto pulpar sin alteraciones ausente Conducto pulpar poco visible ausente ausente ausente

2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 3,8 3,7 3,6 3,5 3,4 3,3 3,2 3,1 4,1 4,2 4,3

ausente Sin alteraciones ausente Zona radio lcida en cara distal ausente ausente ausente

Ausente Sin alteraciones Ausente Sin alteraciones Ausente Ausente Ausente

ausente Reabsorcio horizontal ausente Reabosorcion horizontal ausente ausente ausente

ausente ausente ausente ausente

Zona radiolucida en cara distal Sin alteraciones Sin alteraciones Radilucides en el borde incisal Sin alteraciones Sin alteraciones Sin alteraciones

Ausente Ausente Ausente Ausente

Sin alteraciones Sin alteraciones Sin alteraciones Sin alteraciones Sin alteraciones Sin altcionesera Sin alteraciones

ausente ausente ausente ausente

Conducto pulpar sin alteraciones Sin alteraciones Sin alteraciones sinalteraciones Sin alteraiones Sin alteracones Sin alteraciones

ausente ausente ausente ausente

Ensanchamiento en el terciom apical Sin alteraciones Sin alteraciones Sin alteraciones Ensanchamiento tercio apical Sin alteraciones Ensanchamiento en el

ausente ausente ausente ausente

No visible Sin alteraciones Sin alteraciones Reabsorcin horizontal Reabsorcin horizontal reabsorcion verctical Reabsorcin vertical

4,4 4,5 4,6 4,7 4,8

ausente ausente ausente ausente ausente

Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

ausente ausente ausente ausente ausente

tercio apical ausente ausente ausente ausente ausente

ausente ausente ausente ausente Ausente

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
PIEZA
1,8 1.7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 3,8 3,7 3,6 3,5 3,4 3,3 3,2 3,1 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
----------------------------------------------------------------------------------Caries zona 2 tamao 1 -----------------------------------------Periodontitis periapical cronica Sin alteraciones Corona protesicas -----------------------------------------Atricion dentaria ------------------------------------------Atricion dentaria Periodontitis crnica Caries de 3er grado -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Caries de 3er grado Sin alteraciones Sin alteraciones Sin alteraciones Extru incisalcion dentaria con atricin del bord Sin alteraciones

sin alteracin -------------------------------------------------------------------------------------------

4,8

--------------------------

PLAN DE TRATAMIENTO
PIEZA
1,8 1.7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 3,8 3,7 3,6 3,5 3,4 3,3 3,2 3,1 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
------------------------------------------------------------------------------------------Biopulpectomia para pilar de puente Pontico Extraccin y sutura Biopulpectomia para pilar de puente Bio pulpectomia para pilar de puente Pontico Biopulpectomia para pilar de puente Pontico Biopulpectomia para pilar de puente Extraccin y sutura Biopulpectomia comfeccion de perno de refuerzo Pontico voladizo ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Protesis parcial removible Protesis parcial removible Biopulpectomia, comfeccion de perno de refuerzo pilar para retenedor directo Retenedor indirecto con apoyo cingular Tartrectomia Tartrectomia Operatoria incrementacio en el borde incisal Regularizacin de borde inncisal Pilar para Reterenedor directo Protesis parcial removible Protesis parcial removible Protesis parcial rmovible

TRATAMIENTO

4,7 4,8

----------------------------------------------------------------------

FOTOGRAFIA DE SONRISA PRE-OPERATORIA

FOTOS INTRAORALES MORDIDA ANTERIOR

OCLUSAL SUPERIOR

OCLUSAL IMFERIOR

LATERAL DERECHO

LATERAL IZQUIERDO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PACIENTE Amadea Calle Nina NOMBRES Y APELLIDOS: Calle Nina

DIRECCION: Zona Ballivian calle 5 de agosto TELEFONO: EDAD:

42 aos

ESTADO CIVIL: Casada

PROCEDENCIA: la paz

OCUPACION:Ama de casa

ESTUDIANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS: JIMY ALCON ESPEJO DIRECCION: z. TUPAC KATARI CALLE 12 Nro 100 TELEFONO: 77779420 SEMESTRE: OCTAVO
En el paciente realizaremos diferentes tratamientos rehabilitadores que se mencionaran con claras especificaciones protocolos operatorios y claras posibles complicaciones que puedan suscitarse en el transcurso del tratamiento.

1.- PERIODONCIA.- es una especialidad de la odontologa que estudia la prevencin, diagnstico

y tratamiento de las enfermedades y condiciones que afectan a los tejidos que dan soporte a los rganos dentarios periodonto y a los substitutos implantados, para el mantenimiento de la salud, funcin y esttica de los dientes y sus tejidos adyacentes . Este tratamiento se lo realizara mediante curetajes, alisados; el uso de colutorios, uso de agua oxigenada, para mejorar la salud periodontal general (clculos dentarios sarro y bolsas periodontales ) y proveer un mejor pronstico de las piezas remanentes.

COMPLICACIONES.1.-defectos de las piezas dentarias en el tercio cervical 2.-dolor fuerte que puede ser localizado, o generalizado dependiendo del tratamiento, que se
acompaa frecuentemente de inflamacin en la zona.

3.-movilidad dentaria, sobretodo en dientes que extensa recesin gingival y con pronstico
reservado.

4.- sensibilidad dentaria especficamente al frio por exposicin dentaria radicular.

ENDODONCIA.-

es una especialidad de la odontologa que se ocupa de la etiologa,

morfologa, prevencin, fisiologa, diagnstico y tratamiento de las enfermedades pulpares y peri radiculares Los pasos a seguir para la realizacin de este tratamiento son los siguientes :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Diagnstico clnico para determinar si la pulpa es vital o no Toma de Rx peri apical con el fin de determinar las condiciones de las estructuras dentarias y periodontales. Se realizara el control del dolor, mediante anestsicos locales (lidocana con vaso constrictor) Aislamiento absoluto con clamp metlico y goma dique (goma de hule) Apertura dela cmara pulpar mediante instrumento rotatorio de alta velocidad y una fresa de carburo redonda nmero 4. Extirpacin del paquete vaculo nervioso con un instrumento llamado tira nervios Se tomara una radiografa peri apical que ser la conductometria Se realizara la instrumentacin o ensanchamiento de los conductos radiculares con limas metlicas de distinto dimetro (15,20,25,30,35,40) durante 24 Horas

9. se tomara otra radiografa peri apical que ser la conometra 10.Se dejara la medicacin con de hidrxido de calcio y dexametazona
recubierta por un cemento de restauracin temporal (eugenato)

11.se retirara la medicacin y se lavara los conductos con hipoclorito de sodio 12.se comenzara con la obturacin con conos de gutapercha y pasta FS 13.se tomara una radiografa peri apical que ser la radiografa de obturacin COMPLICACIONES
Fractura de la cotona de la pieza dental Invasin de los instrumentos al rea periodontal Infeccin del tejido periodontal lo que causara una molestia dolorosa al momento de masticar los alimentos molestia llamada periodontitis. Exodoncia de la pieza

CIRUGIA

Es una de las ramas de la medicina que trata enfermedades o accidentes con intervenciones manuales generalmente son realizadas con instrumentos especficos de la especialidad. Los pasos seguir para realizar este tratamiento son:

ANTISEPCIA BUCAL.Es un conjunto de prcticas que impiden la infeccin o facilitan la eliminacin de grmenes patolgicos. Se puede realizar con colutorios previos inmediatos a las tcnicas de anestesia como ser el DG6.

TECNICA ANESTESICA.- Se utilizara una jeringa carpule y un cartucho de anestesia que estar
compuesto por: a) Lidocana b) Un vaso constrictor epinefrina c) Agente reductor cido etilendiaminotetraacetico que evitara la oxidacin del vaso constrictor d) Conservante el timol este mantendr esterilla solucin e) Vehculo agua destilada f) Sustancias auxiliares acelerador de la difusin(hialuronidasa) e inhibidores de la difusin alcoholes especiales y aceites.

SINDESMOTOMIA.-Se realiza para facilitar la colocacin del frceps y para corroborar los
sntomas de la anestesia.

EXODONCIA.- es el acto quirrgico mediante el cual se extraen los dientes de su alveolo con el
menor trauma posible. Consta de tres tiempos son: a) Aprehensin b) Luxacin c) Traccin

SUTURA.-consiste en la reposicin de los tejidos blandos que estn separados debido a un

traumatismo o una accin quirrgica, para realizarla se utiliza una aguja e hilo estril que unirn los bordes de la herida para asegurar su coagulacin y cicatrizacin por primera intencin .

COMPLICACIONES.- Infecciones postexatraccion, alveolitis, equimosis. OPERATORIA DENTAL.- es una especialidad de la odontologa que ensea a prevenir
diagnosticar y curar enfermedades y/o restaurar lesiones alteraciones o defectos que pueda sufrir una pieza dentaria para devolver su forma , funcin esttica dentro del aparato masticatorio y en armona con los tejidos adyacentes .

Los pasos para realizar una restauracin con resina son los siguientes:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Anestesia y preparacin del campo operatorio. Eliminacin del tejido afectado e infectado Conformacin de la cavidad Proteccin dentino pulpar Obturacin final Control post operatorio con papel de articular Pulido ( tomando en cuenta detalles anatmicos para devolver funcionalidad y esttica .

COMPLICACIONES.-puede presentar alteracin morfo anatmicas o alteracin marginal,

aparicin de caries resiliente por mala higiene cambio de color de la resina pasado un determinado tiempo, fractura dental, una comunicacin pulpar que deriva en un tratamiento endodontico y el diseo de una corona dentaria en caso extremo la exodoncia de las piezas afectadas.

PROTESIS FIJA.- Rama de la odontologa que se encarga de devolver la esttica funcionalidad

y reemplazo de piezas dentarias que han podido ser perdidas por distintas razones, utilizando pernos ya sean estos por colado, prefabricados, fibra de vidrio, etc. Segn se requiera tambin utiliza coronas estticas y funcionales de distintos materiales utilizara tambin puentes en caso de devolver la funcionalidad en casos de desdentados extensos. Los pasos que realizaremos sern:

1.-Previa endodoncia de las piezas que se utilizaran como pilares 2.-Tallado de las piezas endodonciadas 3.-Toma de impresin con silicona pesada y fluida 4.-Prueba de la cofia metlica 5.-Toma de color de las piezas dentarias 6.-Prueba de la parte esttica y cementado

COMPLICACIONES
Fractura de las piezas dentarias Posibles cortes en la mucosa de las encas al momento de realizar el tallado Fractura de la raz mediante la adaptacin e instalacin del perno por colado

AUTORIZACION

CARATULA DE PRESENTACION E IDENTIFICACION CLINICA INTEGRAL ADULTOS I

PACIENTE: NOMBRES Y APELLIDOS: DIRECCION: TELEFONO EDAD: OCUPACION: ESTADO CIVIL PROCEDENCIA: la paz

ESTUDIANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION: TELEFONO SEMESTRE: MATERIA: