TALLER DE HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

NOMBRES:
- Juan Ricardo Vásquez - ID: 771981
- Maira Alejandra Suarez - ID
- Saudy Milena Osorio - ID: 503620
- Andres Felipe Rincon Melo - ID:756256

1. Dibuje una membrana timpánica derecha y consigne 8 estructuras anatómicas que pueda ver en la
otoscopia, describa la técnica correcta para hacer una otoscopia en niños y adultos.

La técnica para realizar una correcta otoscopia se debe sujetar el otoscopio con la mano concordante al oído
que se va a examinar (ej: oído derecho, sujetar otoscopio con mano derecha). Luego con la mano contraria
se sujeta el pabellón auricular y se tracciona hacia arriba y atrás en adultos, y hacia abajo y atrás en niños y
lactantes.

2. describa brevemente los componentes de una correcta historia clínica y examen físico en
otorrinolaringologia
En la anamnesis es importante saber el motivo de consulta del paciente, en cuanto a la enfermedad actual,
es muy importante saber con exactitud los síntomas que viene presentando, desde hace cuanto tiempo, si
mejor o no con algo y si ha tomado algo desde el inicio de estos, también se debe de preguntar por otros
sistemas ya que aunque va muy enfocado a lo auditivo, nasal o bucal debemos de tener en cuenta si
presenta otros síntomas ya que estos sistemas se pueden relacionar con otros, por ejemplo si hay algún
daño neurológico se puede cursar con un daño auditivo y viceversa.
En el exámen físico de oído se debe de hacer una inspección exhaustiva donde vamos a evaluar la
implantación de la oreja, su tamaño, la piel de toda la zona y ver si se presenta alguna malformación que
comprometa el pabellón auricular o el conducto auditivo externo entre otros, también se hará una palpación
para ver si el paciente presenta algún dolor, masas o inflamación, por último se debe de hacer una otoscopia
la cual va a lograr evidenciar la membrana timpánica y si hay alguna anormalidad en está que esté
generando el malestar, se debe de colocar en la historia clínica todo lo que se logre evidenciar de la
membrana timpánica, colocar el aspecto o la coloración, la posición, la movilidad, el triángulo
En el examen físico de la nariz, se comienza con una inspección, comenzando con el aspecto externo de la
nariz por si se presenta alguna alteración en la piel, se ve una desviación, fracturas, coloración en la piel y la
mucosa, o si hay presencia de mal olor, para poder observar la desviación del tabique se debe de alzar la
punta de la nariz un poco, se puede usar el otoscopio para una correcta visualización de la parte interna de
las fosas nasales las cuales se les puede ver la permeabilidad de cada fosa, color de la mucosa, el aspecto, el
tamaño de los cornetes. Después se hará una palpación en busca de dolor, crepitaciones.
Examen físico de cavidad oral y faringe se comienza con una inspección externa de los labios en busca de
asimetrías como labio leporino. Directamente en la cavidad oral se debe de observar la tonalidad de la
mucosa, la posición de la úvula, también observar si hay alguna deformidad en los paladares tanto blando
como duro, observar también el aspecto de las encías como la coloración y si hay presencia o no de sarro, la
lengua también se observa si hay algún colo, lesiones, como son los movimientos de esta y el tamaño. Por
último inspeccionamos la faringe, amigdalas y glándulas salivales buscando que no haya algún aumento de
tamaño de la glándula, en cuanto a las amígdalas se va a evidenciar si hay alguna infección, inflamación o
mal olor. A la palpación se busca si hay alguna induración, ulceración o alguna parte es dolorosa.
Examen físico del cuello se observa la forma, su movilidad, piel y circunferencia, a la palpación se busca
inflamación de gánglios linfáticos, si se logra hacer palpación de la glándula tiroides (normal es que no), la
alineación y movimiento de la tráquea, el pulso carotídeo si se encuentra presente

3. describa la técnica completa para realizar una correcta inspección y palpación de oído y consigne de que
manera puedo evaluar la función auditiva del paciente (máximo 100 palabras)

-Palpar la mastoides bimanual y bilateral en busca de edema, dolor a la presión o a la percusión del plano
mastoideo
-Palpar el pabellón auricular para detectar dolor a la presión en el trago o a la tracción del pabellón
-Palpar los ganglios linfáticos preauriculares y retroauriculares en ángulo de la mandíbula para descartar
adenomegalias.
-Realizar la otoscopia sujetando el otoscopio con la mano correspondiente al oído
-Sujetar con la otra mano el pabellón auditivo externo realizando tracción de este hacia arriba y atrás
(adultos), o abajo y atrás (niños y lactantes)
- Introducir el otoscopio guiado por la porción ósea sin formar ángulos bruscos
FUNCIÓN AUDITIVA
* Prueba de Weber: colocar el diapasón en el centro de la cabeza, a nivel de la línea del cabello.
-Cuando se trata de oídos sanos o de hipoacusias simétricas, el sonido se localiza en el centro o con igual
intensidad en ambos oídos.
-En la hipoacusia de conducción unilateral, el sonido se lateraliza al oído enfermo
-En la hipoacusia de percepción o de oído interno se lateraliza al oído sano
* Prueba de Rinne: se compara el mismo oído entre la vía aérea y la vía ósea. Se pregunta al paciente si el
sonido emitido por el diapasón colocado a un par de centímetros del pabellón auricular (audición por vía
aérea) es percibido más intensamente que cuando se coloca en el mismo oído sobre la mastoides (audición
por vía ósea). Cuando el paciente no puede contestar con seguridad, se determina el tiempo de percepción
sonora del diapasón, tanto por vía aérea como por vía ósea y se establece por cuánto tiempo oye la
vibración sonora por una y otra vía

4. Marque la opción incorrecta respecto de la historia clínica y examen físico en otorrinolaringología

a. La otoscopia debe hacerse solo en el oído afectado
b. La rinoscopia anterior permite examinar las fosas nasales
c. Para un correcto diagnóstico audiológico no es tan valiosa la otoscopia como la audiometría
d. Debemos prestar atención a los antecedentes del paciente, especialmente a las patologías relacionadas
con alteraciones del habla y de la audición.

5. Marque la opción incorrecta respecto de Audiometría y Acuametría Básica

a. La audiometría tonal cuantifica la capacidad auditiva del paciente y sus necesidades terapéuticas.
b. para una exploración más final de la permeabilidad de la trompa de Eustaquio tendríamos que realizar
timpanometría
c. la acuametría tiene como objetivo diferencias las hipoacusias conductivas de las neurosensoriales
(percepción)
d. la hipoacusia de percepción es aquella en donde el daño está ubicado en oído externo y medio o alguna
de sus estructuras cercanas

6. Falso o verdadero respecto a los siguientes enunciados:

a. al examen físico luego de deprimir la lengua debo evaluar el tamaño de las amígdalas palatina, la mucosa
vecina y la presencia de lesiones y así como el estado de la pared posterior faríngea. ( v )
b. con buena iluminación frontal debo prestar atención a coloración y movilidad simetría de labios, lengua;
estructuras dentales y articulación mandibular asi como el estado de la cavidad oral ( v )
c. debo evaluar la movilidad del paladar duro y blando y la sensibilidad de la úvula como estructura básica
de la deglución ( v )
d. debo hacer una palpación profunda y detallada de el Angulo temporal en busca de adenopatías en el
espacio submandibular y submentonianos ( F )
e. la laringoscopia indirecta se hace por medio de un espejo de García quien nos permitirá evaluar la corona
laríngea ( V )

7. Masculino de 65 años consulta por sensación de plenitud auditiva izquierda (Hipoacusia súbita o
perceptiva) y de 2 días de evolución que no resolvió con tratamiento antibiótico y analgésico. En el
interrogatorio, refiere además acufeno de oído izquierdo que ha ido empeorando y asociado a dicho
episodio. Ante este caso y ya que usted sospecha una hipoacusia de percepción, ¿cuál o cuáles estudios
audiológicos enviaría con urgencia y como le darían los diapasones si la otoscopia es normal?
a. audiometría y logoaudiometria y weber a derecha y rinne negativo a derecha y positivo a izquierda
b. audiometría, logoaudiometria e impedanciometria y weber a izquierda por ser el afectado y rinne
positivo bilateral
c. impedanciometria y resonancia magnética de oídos con contraste. Weber indiferente y rinne positivo
bilateral
d. logoaudiometria y resonancia magnética de oídos con contraste de urgencia. Weber indiferentes y rinne
negativo bilateral

8. Nombre 10 instrumentos o elementos que se usen en la historia clínica y el examen fisco de

otorrinolaringología
1.Hacer una correcta anamnesis para identificar el diagnóstico más adecuado en caso de existir alguna
patología
2.Indagar sobre la clínica de la patología, cuando iniciaron los síntomas, como ha ido evolucionando y si se
agudiza o atenúa con algo en especifico
3.Indagar los antecedentes personales para descartar alguna causal asociada a lo que se está indagando.
4.Otoscopio para evidenciar las estructuras del oído medio
5.Diapasón para determinar tipo de hipoacusias mediantes test de acumetria (Weber & Rinne)
6.Es util realizar maniobras de valsalva o de Toynbee para valorar la permeabilidad de la trompa de
Eustaquio
7.Para la laringe se realiza una laringoscopia indirecta que es útil para identificar inflamación, nódulos o
parálisis
8.Para valorar nariz y senos es útil realizar una rinoscopia anterior para valorar el estado de la mucosa
9.Reconocer el nistagmus con la exploración de la mirada fija, dirigiendo la mirada de lado a lado, arriba y
abajo
10. Realizar maniobras posicionales para evaluar el equilibrio en caso de vértigo paroxístico benigno
(Romberg, Hallpike, índices de Barany, reflejo oculovestibular, prueba índice-nariz y prueba de la marcha
con ojos cerrados)
9. LISTADO DE PATOLOGÍAS (seleccionar 1 por grupo)

Tapón de cera
Otitis media aguda
Otitis externa difusa
Presbiacusia
Hipoacusia súbita
Otitis media con efusión
Colesteatoma
Seleccione 1 patología (del listado anterior) y cree una historia clínica en
otorrinolaringología con énfasis en lo que usted debe tener presente, en donde describa
todas las partes que constituyen la historia clínica en otorrinolaringología desde el motivo
de consulta hasta el diagnóstico y posibles tratamientos, describiendo el examen físico y
sugerencias de tratamiento (debe quedar claro al final, la manera en que llegaron a dicho
diagnóstico. Registre las indicaciones para el paciente, imágenes o estudios solicitados y
el análisis de las mismas si los solicitaron).
Colesteatoma
Es la acumulación de tejido granulatorio y detritus de epitelio escamoso en oído medio u
otras zonas neumatizadas del hueso temporal como la mastoides. En otras palabras, es
una neoplasia benigna por la acumulación de epitelio escamoso de la piel del oído; se
pueden producir enzimas que dañan el tejido y paredes de la caja timpánica.

HISTORIA CLÍNICA

Datos del Paciente

Nombre: Juan Ricardo Vasquez
Edad: 54 años
Sexo: Masculino
Fecha de consulta: 10 de octubre de 2023

Fecha de nacimiento: 6/09/2000

Lugar de nacimiento: Turbo, Antioquia

Sexo: Masculino
Tipo de documento: C.c

Número de documento:1007370343

Teléfono: 3145161885

Motivo de Consulta:”Tengo un dolor en el oído derecho y no escucho casi y me sale como

pus”.
Enfermedad Actual: Paciente de 54 años masculino que consulta al servicio de urgencias
por una agudización de un cuadro clínico evolutivo de 7 meses ,consistente en dolor en
oído derecho clasificado en la escala análoga del dolor como 7/10 acompañado de
sensación de plenitud en el oído con pérdida auditiva en el oído derecho en aumento
gradual y presencia de secreción purulenta con 3 episodios previos con misma
sintomatología.Refiere toma de ibuprofeno para controlar el dolor de oído,sin consultas
previas por misma sintomatología, dado que, el paciente informa que no podía asistir al
hospital porque no tenía los recursos económicos y vive muy lejos de la ciudad.

Antecedentes:

Patológicos:Niega

Familiares: HTA ( abuela materna)

Quirúrgicos: Herniorrafia inguinal izquierda hace 17 años

Traumáticos: Ninguno

Alergias: Ninguno

Toxicológicos: Ninguno

Inmunológicos: Refiere esquema completo de vacunas incluida 4 dosis de la vacuna de covid-19

Farmacológicos: Niega

Transfusiones: Niega

Revisión por sistemas:

Síntomas generales: Niega fiebre,astenia, adinamia o pérdida de peso.
Cabeza y cuello:Niega cefalea, alopecia, lesiones de aparición reciente en la cabeza o el
cuello, dolor facial ni alteraciones en el movimiento.
Organos de los sentidos:
○ Ojos: Niega fotopsia ,fotosensibilidad,prurito,resequedad,secreciones u
olores anormales.
○ Oídos:Comentado en enfermedad actual.
○ Nariz:Niega anosmia,irritación nasal,hemorragias o aumento de
secreciones nasales.
○ Boca y mucosas:Niega faringitis,hipogeusia,halitosis,pérdida
dentaria,disfagia o lesiones en mucosa oral.

Cardiopulmonar: Niega dolor torácico, palpitaciones,disnea ,edemas ni episodios previos

de síncope.

Gastrointestinal:Niega dispepsia,flatulencias, estreñimiento,diarrea,pérdida del

apetito;No refiere dolor abdominal o masas.

Genitourinarios:Niega nicturia,polaquiuria,poliuria,disuria,coluria,hematuria o cambio de

la tonalidad y olor de la orina.Refiere vida sexual activa sin prurito o cambios en zona
íntima.
Osteomuscular: Niega artralgia, limitación de movilidad,rigidez,temblores inusuales o
espasmos musculares.

Endocrinos: Niega aumento de peso,insomnio o diaforesis.

Hematológicos:Niega adenopatías,cianosis o hemorragias.

Neurológicos:Niega refiere desvanecimientos o pérdida de la conciencia

Examen Físico:
Examen del oído derecho: A la otoscopio, se observa una perforación marginal en pars
flácida con restos supurativos mezclado con detritus y en su profundidad se alcanza a
visualizar una masa blanquecina. Se evidencia una secreción purulenta.No se observa
enrojecimiento del conducto auditivo externo.El examen del oído izquierdo es normal.

Diagnóstico Diferencial:
Colesteatoma adquirido secundario
Otitis media crónica
Otitis externa crónica

Estudios Complementarios Solicitados:

- Audiometría tonal
-Tomografía computarizada (TC) de oído y mastoides

Análisis de Resultados:
La audiometría tonal:Pérdida auditiva conductiva en el oído derecho.
La TC muestra la presencia de un colesteatoma en la cavidad timpánica y en el proceso
mastoideo derecho.
Diagnóstico:Colesteatoma adquirido secundario en el oído derecho.
ANÁLISIS:
Motivo de consulta
Paciente de 54 años sin antecedentes patológicos que acude a consulta porque presenta hipoacusia
anamnesis
el paciente nos refiere haber presentado 3 episodios previos. En el examen físico es
pertinente realizar otoscopia y pruebas de Weber y Rinne para ver si la hipoacusia es de
conducción o neurosensorial. Para el estudio del paciente consideramos importante
solicitar las siguientes ayudas diagnósticas: audiometría para evidenciar si realmente se
trata de una hipoacusia de conducción o neurosensorial,determinar el grado y tipo de
pérdida auditiva, TAC para visualizar alguna lesión sólida (confirmar la presencia del
colesteatoma),evaluar su extensión y complicaciones en el oído medio según la sospecha
etiológica y para planificar un abordaje quirúrgico.

Luego de diagnosticado el colesteatoma realizamos el siguiente plan de manejo:

- Medidas generales (evitar entrada de agua al oido, nada de piscina)
- Antibioticoterapia (ciprofloxacino 3 a 4 gotas en el oído afectado por 10 días)
- Cuando esté inactivo el proceso infeccioso se decide el tratamiento quirúrgico
según la gravedad
10. Escriba 10 motivos de consulta técnicos y su explicación o significado relacionado
con audiología, patología del oído
1. Presbiacusia: hipoacusia neurosensorial más intensa en frecuencias agudas
2. Otoesclerosis:hipoacusia de conducción con predominio de frecuencias bajas con
presencia de muescas de carhart (hipoacusia mixta)en casos avanzado
3. Vértigo periférico: hipoacusia súbita con o sin acúfenos, con mareo y sensación de
movimiento de las cosas, con síntomas vegetativos
4. Vértigo central: aparición de hipoacusia y sensación de mareo de forma lenta y
progresiva
5. Nistagmo: puede ser por diferentes patologías neurológicas, pero en el contexto
de OTL se presenta sea en vértigo central (de forma vertical y no fatigable) o
vértigo periférico (vertical y fatigable)
6. Trauma acústico: hipoacusia neurosensorial bilateral( ruidos extremadamente
fuertes,ejm:explosion)
7. Sordera brusca: Hipoacusia neurosensorial súbita, unilateral e idiopática.
8. Otalgia: por ejemplo en el contexto de una otitis media aguda, que puede tener
compromiso del estado general y se asocia a hipoacusia generalmente al ceder la
otalgia
9. Otorrea y/o otorragia: puede darse en el contexto de un proceso infeccioso como
una otitis media, acompañada o no de olor fétido y otalgia, o en un contexto de
trauma o de neoplasia como colesteatoma
10. Perdida auditiva episodica:Enfermedad de Menière,se caracteriza por vértigo,
tinnitus y pérdida auditiva episódica. Puede ser debilitante y requiere un enfoque
multidisciplinario en su manejo.