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Técnicas quirúrgicas
de las enterostomías y tratamiento
de sus complicaciones
C. Debove, J.H. Lefèvre

Resumen: El término de enterostomía se utiliza para designar el procedimiento de abocar

un segmento de intestino delgado a la piel. Este término engloba dos tipos de ostomías:
las yeyunostomías, que se realizan sobre el segmento proximal del intestino delgado; se
utilizan para una nutrición enteral y se efectúan por vía percutánea, por laparoscopia
o por laparotomía. Las ileostomías son el abocamiento a la piel de un segmento ileal
para derivar el líquido ileal de forma transitoria o definitiva. Se trata de técnicas que se
usan a menudo y que no plantean problemas importantes gracias a los progresos de los
dispositivos para ostomía. Sin embargo, su realización requiere que se respeten ciertas
reglas y la vigilancia a corto y a largo plazo es primordial.
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Palabras clave: Enterostomía; Yeyunostomía; Ileostomía; Técnica quirúrgica;

Nutrición enteral

Plan la nutrición enteral se detallan en el artículo de la EMC:

«Nutrición enteral en el adulto» [1] . La gastrostomía [2] se
■ Yeyunostomía 1 recomienda inicialmente, pero si existen contraindicacio-
Definición 1 nes, se puede indicar una yeyunostomía. Estas situaciones
Indicaciones 1 clínicas son las siguientes:
Técnicas 1 • estómago no utilizable: esofagectomía con plastia gás-
Cuidados postoperatorios 4 trica; antecedente de gastrectomía; estenosis esofágica
■
o gástrica; cáncer gástrico;
Ileostomía 4
• obstáculo duodenal: neoplasia duodenopancreática;
Definición 4
estenosis duodenal; pancreatitis aguda o crónica;
Precauciones generales 4
• complicaciones de la gastrostomía percutánea endos-
Ileostomía terminal 5
cópica: reflujo gastroesofágico grave con esofagitis y/o
Ileostomía lateral 7
neumopatía por inhalación a repetición;
Cierre de la ileostomía 10
• cirugía digestiva compleja realizada sobre el comparti-
■ Complicaciones de las ileostomías 11 mento supramesocólico, con alto riesgo de complica-
■ Ayuda para las buenas prácticas en estomaterapia 11 ciones o si se estima que el plazo de reanudación de la
Principios básicos 11 alimentación oral será mayor de 10 días.
Conducta práctica en caso de fugas repetidas 11

Técnicas
 Yeyunostomía Yeyunostomía por vía percutánea
Definición Dado que este artículo se dedica a las enterostomías
quirúrgicas, las técnicas por vía percutánea sólo se citarán:
Las yeyunostomías consisten en el abocamiento de la • yeyunostomía endoscópica por vía transgástrica [3] ;
luz del intestino delgado proximal a la piel. • yeyunostomía endoscópica por vía oral;
• yeyunostomía radiológica [4] .
Indicaciones
Los pacientes desnutridos o susceptibles de estarlo
Yeyunostomía por laparotomía
requieren un soporte nutricional. Siempre se debe dar Aunque el principio de la yeyunostomía es sencillo, se
prioridad a la vía de acceso enteral respecto a la vía paren- pueden describir tres tipos dependiendo del trayecto de
teral debido a su menor morbilidad y al impacto positivo la sonda de alimentación a través de la pared intestinal
sobre el intestino. Las modalidades y las indicaciones de (Fig. 1).

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 37 > n◦ 1 > febrero 2021
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 E – 40-450  Técnicas quirúrgicas de las enterostomías y tratamiento de sus complicaciones

Figura 1. Los tres tipos principales de montaje de yeyunostomía quirúrgica.

A. Witzel: trayecto indirecto de la sonda por «profundización». 1. Sonda; 2; serosa; 3. capa mucomucosa.
B. Aguja fina, trayecto indirecto de la sonda «intraparietal».
C. Fontan, trayecto directo de la sonda.

Figura 3. Introducción de la sonda en el yeyuno.

Figura 2. Introducción de la sonda en la cavidad peritoneal.
1. Sonda; 2. pared abdominal; 3. cavidad abdominal.
Yeyunostomías indirectas de tipo Witzel (Fig. 1A)
Es la yeyunostomía que se realiza con más frecuencia.
La técnica es sencilla, está bien codificada y es fácilmente
reproducible. El paciente se sitúa en decúbito supino, en
la mayoría de los casos bajo anestesia general, pero puede
emplearse una anestesia local, aunque no se recomienda,
porque la tracción sobre el mesenterio y el intestino es
dolorosa.
Vías de acceso. La yeyunostomía puede asociarse a
otros procedimientos quirúrgicos, al final de la interven-
ción por laparotomía. También se puede efectuar por
una laparotomía selectiva medial supraumbilical corta, de
varios centímetros, o por una vía selectiva transversal en
el flanco izquierdo.
Sonda. Las sondas más utilizadas tienen un calibre de
12-15 Ch; están multiperforadas en su extremo distal y
pueden estar lastradas con una pieza metálica. El extremo
de la sonda seguirá el peristaltismo intestinal, de modo
que se situará correctamente después de la reanudación
del tránsito.
Hay que identificar el lugar de salida de la sonda en una
zona sin pliegue cutáneo.
Técnica.
Inserción de la sonda de yeyunostomía en el abdomen (Fig. 2).
Por una incisión corta pararrectal izquierda infracentimé-
trica, se introduce el extremo distal de la sonda en el
abdomen a través de este orificio, de fuera hacia dentro,
con una pinza.
Inserción de la sonda de yeyunostomía en el yeyuno (Fig. 3).
El punto de penetración intestinal de la sonda de identi-
fica en el borde antimesentérico del yeyuno, a alrededor
de 20 cm del ángulo duodenoyeyunal (primera o segunda
asa yeyunal). Este punto debe ascender sin tensión a la
pared. Una corta incisión puntiforme en el borde anti-
mesentérico del yeyuno permite la introducción de la
sonda, que se avanza unos 40 cm en la luz intestinal. Suele
tener tendencia a enrollarse. Se realiza una bolsa de tabaco
de hilo de reabsorción lenta 4/0 alrededor del punto de
entrada.
Profundización de la sonda según la técnica de Witzel
(Fig. 4A). El trayecto en bayoneta de la sonda según la
técnica de Witzel permite tunelizar la sonda con la pared
yeyunal en la zona proximal al punto de introducción,
siguiendo un trayecto longitudinal de alrededor de 5-8
cm. Se comienza una sutura continua de hilo de reabsor-
ción lenta 4/0 1 cm proximal al punto de introducción de
la sonda y se asciende hacia el ángulo duodenoyeyunal,
sobre el borde antimesentérico del intestino delgado. Se
debe englobar poco tejido con cada pasada de la aguja, sin
causar estenosis. Si el hilo se aprieta demasiado, se acentúa
el riesgo de edema postoperatorio.
Fijación de la sonda a la pared. El yeyuno al nivel del
orificio de salida de la sonda se fija a la cara interna de
la pared abdominal con cuatro puntos cardinales de hilo
de reabsorción lenta, para garantizar la hermeticidad del
montaje (Fig. 4B). Todos los puntos se pasan y se sujetan
con una pinza antes de anudarlos sucesivamente. Tam-
bién se puede fijar el asa intestinal en la parte distal para
evitar cualquier torsión (Fig. 4C).
Fijación de la sonda a la piel. En cada etapa, se com-
prueban la permeabilidad y la hermeticidad del sistema
mediante la instilación de suero fisiológico en la sonda
con ayuda de una jeringa.
Yeyunostomías indirecta (Fig. 1B) o directas de tipo
Fontan (Fig. 1C)
La realización de la intervención es idéntica, pero la
sonda se fija directamente al peritoneo parietal con cua-
tro puntos separados. La yeyunostomía directa tiene la

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 4. Profundización de la sonda según la técnica de Witzel (A-C).
Figura 5. Punción del yeyuno mediante un introductor que
contiene la sonda.
ventaja de ser rápida, pero expone al riesgo de reflujo y de
fuga, pues la sonda no realiza un trayecto en zigzag.
Yeyunostomías definitivas sobre asa en Y de Roux
Las indicaciones de la yeyunostomía definitiva sobre
asa en Y son excepcionales y es habitual realizarla en un
medio especializado pediátrico. Está indicada en los niños
con trastornos neurológicos graves y en quienes la gastros-
tomía percutánea endoscópica a largo plazo se tolera mal.
La localización de la ostomía debe haberla identificado
previamente una estomaterapeuta.
La yeyunostomía sobre asa en Y suele realizarse por una
laparotomía medial. La sección se efectúa en el yeyuno
proximal en una zona que ascienda sin tensión. La longi-
tud del asa es de 20-30 cm y el pie del asa se realiza con una
anastomosis terminolateral manual. Lo ideal es conservar
el orificio de gastrostomía para permitir la exuflación del
estómago parético. Algunos autores también consideran
que es posible un acceso laparoscópico [5] .
Yeyunostomía por laparoscopia
El acceso laparoscópico es técnicamente posible y
parece tener una morbilidad aceptable respecto a la lapa-
rotomía [6, 7] .
Indicación
La principal indicación de esta vía de acceso es
una yeyunostomía de alimentación realizada después de
una laparoscopia exploradora, efectuada para evaluar la
extensión de un cáncer del compartimento suprameso-
cólico [8, 9] . En menos ocasiones, la yeyunostomía puede
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Figura 6. Posición de los cirujanos para una exploración de la
cavidad abdominal mediante laparoscopia, asociada a la realiza-
ción de una yeyunostomía. 1. Cirujano; 2. primer ayudante; 3.
segundo ayudante.
realizarse en un segundo tiempo cuando la cirugía supra-
mesocólica se complica e impide la alimentación oral
durante un plazo prolongado (Fig. 5).
Técnica
El paciente se coloca en decúbito supino. La columna de
laparoscopia se sitúa a su izquierda. El cirujano se coloca
entre las piernas, con el ayudante a su izquierda (Fig. 6).
Acceso. Después de realizar una laparoscopia abierta
umbilical mediante la introducción de un trocar óptico de
10 mm, se introducen dos trocares de 5 mm bajo control
visual sobre la línea media al nivel supra e infraumbilical
(en el contexto de laparoscopia exploradora por carcino-
matosis).
Identificación de la segunda asa yeyunal. El
paciente se sitúa en ligera posición de Trendelenburg. El
colon transverso se rechaza para liberar la región epigás-
trica y el ángulo de Treitz. Se identifica la segunda asa
yeyunal y se comprueba que ascienda bien a la pared en
el flanco izquierdo.
Fijación del asa a la pared. La segunda asa yeyunal
se fija a la pared abdominal anterior sobre su borde anti-
mesentérico con un punto de hilo reabsorbible (Fig. 7).
Realización de una bolsa de tabaco. Justo en una
zona distal al punto de fijación a la pared, se realiza una
bolsa de tabaco de hilo reabsorbible 3/0, que servirá para
fijar la sonda al yeyuno.
Introducción de la sonda de yeyunostomía. En este
ejemplo (Fig. 7), se utiliza un kit de punción para yeyu-
nostomía. El trayecto percutáneo de la sonda puede
identificarse previamente con una aguja intramuscular.
Debe ser oblicuo. La pared, y después el asa yeyunal (en el
3
 E – 40-450  Técnicas quirúrgicas de las enterostomías y tratamiento de sus complicaciones
Figura 7. Introducción de una sonda de yeyunostomía
mediante laparoscopia con un kit percutáneo. 1. Punto de fija-
ción del asa en la pared; 2. punción del asa con trocar; 3. bolsa.
centro de la bolsa de tabaco) se puncionan con el mandril
proporcionado con la sonda de yeyunostomía, tras lo que
esta se introduce en el intestino delgado y el mandril se
retira. La sonda se fija al yeyuno mediante el cierre de la
bolsa creada previamente, cuyo hilo se deja largo.
Fijación a la pared. El hilo que se deja largo se utiliza
para fijar el intestino delgado a la pared (en la parte poste-
rior respecto al cirujano o en el borde izquierdo respecto al
paciente). Se añaden otros dos puntos para totalizar cuatro
puntos de fijación cardinales. Al igual que en la laparoto-
mía, se añade un punto suplementario en la zona distal
para evitar las torsiones.
Cierre. Los trocares se retiran bajo control visual y se
exufla el peritoneo. La aponeurosis umbilical se cierra con
un punto en X.
Al final de la intervención, la sonda de yeyunostomía
se fija a la piel. Su permeabilidad se debe haber verificado
en las distintas etapas de la intervención.
Cuidados postoperatorios
La yeyunostomía se puede utilizar precozmente. El día
siguiente a la intervención, se administran 500 ml de
suero fisiológico. Si la tolerabilidad es buena, la alimen-
tación enteral puede introducirse progresivamente desde
dicho día y el volumen de nutrición se aumentará diaria-
mente (en fracciones de 500 ml) hasta alcanzar el objetivo
calórico determinado.
La obstrucción por reflujo del líquido intestinal podría
evitarse por el lavado de la sonda, situada en posición alta
respecto al plano cutáneo.
En caso de obstrucción, la sonda puede desobstruirse
mediante la instilación de suero tibio, zumo de limón
o una solución gaseosa de tipo soda (dejar actuar alre-
dedor de 15-20 minutos). Si esto fracasa, se retira la
sonda por simple tracción. Se introduce de inmediato una
nueva soda del mismo calibre directamente en el orificio
cutáneo, tras lo que se avanza 30 cm. Se comprueba siste-
máticamente mediante la instilación de 100 ml de agua.
Se pueden administrar fármacos por estas sondas (sobre
todo las formas líquidas). Los farmacéuticos de los centros
hospitalarios elaboran hojas de información sobre el tri-
turado de las formas orales. Se debe realizar un lavado
sistemático de la sonda (5 ml entre cada fármaco).
Si se produce la caída accidental de la sonda, se debe
introducir rápidamente (antes de 3 horas) en el orificio
una nueva sonda de yeyunostomía o, en su defecto, una
sonda urinaria de tipo Foley de calibre equivalente, para
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evitar una cicatrización cutánea precoz, que se produce
en unas horas. Si el diámetro del orificio no permite la
introducción de una sonda, se puede realizar una dilata-
ción con una pinza fina o se puede buscar el trayecto con
ayuda de una guía hidrófila. Si esto fracasa, se deben valo-
rar la indicación y las modalidades de un nuevo soporte
nutricional con alimentación enteral.
Los puntos de fijación suelen tener que volver a rea-
lizarse, lo que es una de las principales quejas de los
pacientes. Existen dispositivos de sujeción para reducir la
frecuencia de este problema. Hay que evitar la tensión al
nivel de los hilos de fijación. También se recomienda que
la sonda tenga una marca indeleble para verificar que no
migre. Las sondas deben cambiarse con regularidad.
Si la sonda ya no se utiliza, se efectúa una simple trac-
ción. El orificio se cierra espontáneamente en unos días
sin cuidados especiales, salvo una desinfección local.
 Ileostomía
Definición
Se trata del abocamiento a la piel de un segmento ileal,
terminal (la continuidad digestiva no se conserva) o late-
ral (persiste una continuidad).
El objetivo de las ileostomías laterales es la descarga del
tránsito para proteger una anastomosis. Las ileostomías
terminales se realizan después de una resección sin posi-
bilidad de restablecimiento de la continuidad o a la espera
de dicho restablecimiento.
Precauciones generales
Precauciones preoperatorias
Preparación psicológica
Se debe pensar sistemáticamente en la posibilidad de
una ostomía en la fase preoperatoria. Cuando se «prevé»
una ostomía, se debe remitir al paciente a personal de
enfermería estomaterapeuta que le explique los princi-
pios, así como la ubicación y el funcionamiento de la
ostomía.
Ubicación de la ostomía (Fig. 8)
Se debe prestar una atención particular a la identifica-
ción preoperatoria de la ubicación parietal de la futura
ostomía [10] . Lo ideal es que la exteriorización de la ostomía
se sitúe alejada de una cicatriz, de los relieves óseos, de los
pliegues cutáneos y de los posibles drenajes para permitir
una buena adaptación de la bolsa colectora. La identifi-
cación debe realizarse con el paciente en posición de pie,
acostado y después sentado. Por lo general, «el lugar ideal»
de una ostomía se sitúa en una línea que une la espina
ilíaca anterosuperior con el ombligo, a la altura donde
esta línea se cruza con el borde lateral del músculo recto
del abdomen, aunque esta referencia parece en ocasio-
nes demasiado baja y demasiado lateral. En los pacientes
obesos, la elección del sitio puede ser difícil debido a la
presencia de muchos pliegues y de adiposidad. En estas
condiciones, el cuadrante superior derecho puede ser una
buena alternativa.
Precauciones peroperatorias
Las secreciones que se exteriorizan por la ileostomía son
muy líquidas e irritantes para la piel, debido a la presen-
cia de sales biliares y de enzimas. Para proteger la piel al
máximo y facilitar la adaptación de la bolsa de ostomía,
es necesario no suturar la boca ileal al mismo nivel que la
piel, sino evertirla para que quede sobreelevada (realiza-
ción de una «trompa») [11] .
Precauciones postoperatorias
Después de la realización de la ostomía, se debe conti-
nuar el tratamiento del paciente por la estomaterapeuta
 Técnicas quirúrgicas de las enterostomías y tratamiento de sus complicaciones  E – 40-450
Figura 8. Localización de los orificios de las ileostomías. 1.
Espina ilíaca; 2. ombligo.
para escoger de forma ideal los dispositivos y explicar su
manejo. Se deben vigilar varios parámetros:
• el aspecto de la ostomía: la vitalidad de la ostomía suele
ser fácil de evaluar. La coloración rosada de la mucosa
indica una buena vitalidad. Una coloración violácea,
azulada o grisácea puede ser el síntoma de una isque-
mia o de un estrangulamiento de la ostomía a través de
un orificio musculoaponeurótico estrecho, con dificul-
tades para el retorno venoso;
• la inserción de la ostomía: debe suturarse a la piel de
forma armoniosa. Las ileostomías pueden retraerse de
forma parcial o total, o, por el contrario, presentar una
protrusión exagerada;
• el estado cutáneo: la piel situada en el perímetro inme-
diato de una ileostomía puede estar quemada por una
ostomía mal situada o por una adaptación inadecuada
de los dispositivos, o presentar un aspecto inflamatorio
sospechoso (absceso, celulitis);
• el flujo ideal: debe ser homogéneo, de alrededor de 500-
750 ml/día en promedio. La ausencia de tránsito en los
primeros días de postoperatorio o, por el contrario, un
tránsito compuesto por un líquido incoloro muy abun-
dante («falso tránsito») obliga a sospechar una oclusión.
Se puede situar en el trayecto intraparietal del íleon o
en una zona intraabdominal por un vólvulo del intes-
tino delgado antes de su penetración parietal. En todos
los casos, se debe realizar un tacto de la ostomía para
identificar un estrechamiento o un obstáculo anormal.
La utilización de una sonda de Foley de gran calibre
puede ayudar a la reanudación del tránsito mientras
se reabsorbe el edema. Las pérdidas hidroelectrolíticas
deben compensarse por vía oral con bebidas saladas,
como aguas minerales gaseosas muy mineralizadas o,
si esto no es suficiente, mediante la perfusión de Rin-
ger lactato. Además, para disminuir el flujo, puede ser
necesario introducir un régimen sin fibra y recurrir a
enlentecedores del tránsito;
• los dispositivos de ostomía: el soporte debe adaptarse
perfectamente a la circunferencia de la ostomía y ha de
mantenerse aplicado a la piel. Las fugas alrededor de
la bolsa o un dispositivo que haya que recolocar varias
veces al día indican un defecto en la colocación de la
ostomía (pliegues, relieves óseos, ostomía en situación
demasiado lateral a través de los músculos oblicuos). En
tal caso, la dificultad reside en identificar la mejor solu-
ción para proteger la piel y facilitar la adaptación de los
dispositivos (pastas hidrocoloides, soportes adecuados,
etc.). Si fracasan estos métodos, se debe plantear una
reintervención.
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Ileostomía terminal
Indicaciones
Las ileostomías terminales siempre implican una sec-
ción del intestino. Pueden ser:
• definitivas: se trata de una alternativa a la anastomo-
sis ileoanal después de una coloproctectomía total (por
rectocolitis hemorrágica, enfermedad de Crohn o poli-
posis adenomatosa familiar), muy particularmente en
los pacientes que tengan alteraciones del esfínter anal.
Algunos pacientes pueden preferir también esta solu-
ción a las limitaciones funcionales impuestas por la
anastomosis ileoanal. Por último, se trata también de
una solución de rescate cuando se debe explantar un
reservorio ileoanal o cuando existen problemas funcio-
nales importantes;
• provisionales: suele tratarse de cirugías de urgencia
(colectomía subtotal por colitis refractaria, resección
ileocólica o desmontaje de anastomosis ileocólica por
peritonitis). Las condiciones locales y/o sistémicas
(shock, desnutrición) no siempre permiten plantear
un restablecimiento inmediato de la continuidad
digestiva. En este caso, se debe garantizar que el res-
tablecimiento posterior sea lo más sencillo posible y
lo ideal es que se pueda realizar por una vía selectiva,
situando las dos ostomías en el mismo orificio. Sin
embargo, esto no siempre es posible.
Ileostomía terminal por laparotomía
Vía de acceso
La vía de acceso es en la mayoría de los casos una lapa-
rotomía medial.
Técnica quirúrgica
El segmento ileal terminal debe seccionarse y cerrarse
durante su paso a través de la pared abdominal, ideal-
mente con una grapadora automática (tipo GIA) para no
contaminar el sitio quirúrgico. Puede ser necesario liberar
la raíz del mesenterio para facilitar el ascenso del asa.
La piel del sitio escogido para la ileostomía se eleva con
una pinza de Kocher (Fig. 9A). Se realiza un orificio cutá-
neo circular de 2 cm de diámetro. El tejido subcutáneo se
rechaza o se reseca hasta alcanzar la aponeurosis anterior
del recto del abdomen, que se incide longitudinalmente o
en cruz (Fig. 9B). Las fibras musculares del músculo recto
del abdomen se rechazan en sentido medial hasta llegar a
la aponeurosis posterior, procurando no lesionar el pedí-
culo epigástrico. La aponeurosis posterior se incide. El
orificio creado de este modo debe permitir como mínimo
la introducción de dos dedos (Fig. 9C).
Se tracciona con cuidado del íleon a través de este ori-
ficio con una pinza atraumática de tipo Babcock, para
exteriorizarlo a lo largo de unos 3 cm. Esta maniobra se
facilita empujando el íleon con una mano en situación
abdominal (Fig. 10A). El íleon exteriorizado de este modo
debe mantenerse así espontáneamente.
Se recomendaba la realización de un trayecto subperito-
neal para reducir las eventraciones periestomales, pero se
ha abandonado progresivamente, porque la tasa de even-
tración sigue siendo elevada después [12] .
La abertura de la ostomía siempre se realiza al final de
la intervención, tras el cierre de la pared abdominal, para
evitar las complicaciones sépticas. La línea de grapas que
cierra el extremo del íleon se reseca (Fig. 10B). Los bordes
de la ostomía se fijan a la piel mediante puntos separados
totales de hilos de reabsorción lenta (Fig. 10C, D), reali-
zando una «trompa» [11, 13] . La técnica consiste en realizar
un punto total en el borde de la ostomía, pasarlo a conti-
nuación por la serosa del asa 3 cm más abajo y, después,
fijarlo en el borde cutáneo, lo que evierte la ileostomía
(Fig. 11).
Al final de la intervención, se realiza un tacto por la
ostomía. La bolsa de ileostomía se coloca de inmediato.
5
 E – 40-450  Técnicas quirúrgicas de las enterostomías y tratamiento de sus complicaciones
Figura 10.
Figura 11. Realización de una «trompa» según la técnica de
Turnbull.
A. Paso de los hilos de eversión.
B. Resultado final.
Ileostomía terminal continente de Kock
Definición
Se trata de una mejora técnica de la ileostomía terminal
gracias a la que se confiere continencia a un reservorio
ileal mediante una válvula [14] . Su evacuación necesita un
sondeo.
Indicaciones
Las indicaciones son bastante restringidas y coinciden
con las de la ileostomía terminal [15] . Sin embargo, los
progresos de los dispositivos para ostomía y las limitacio-
nes relacionadas con el sondeo frecuente de la bolsa han
motivado el abandono progresivo de esta técnica [16] .
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Figura 9. Realización práctica del
orificio de ostomía.
A. Pinza de Kocher que eleva la piel
y realización de un orificio circular.
B. Incisión de la aponeurosis ante-
rior en cruz.
C. Dos dedos a través del orificio.
Ascenso del íleon a través del orificio (A-D).
Técnica (Fig. 12)
Se utilizan los últimos 50 cm del íleon.
A 20 cm del extremo distal del íleon, se adosan tres asas
de intestino delgado de 10 cm cada una. A continuación,
se abren sobre su borde antimesentérico, tras lo que se
realizan dos suturas continuas para unirlas y crear la pared
posterior del reservorio (Fig. 12A).
Se tracciona del asa distal para introducirla en el interior
del reservorio una longitud de alrededor de 6 cm y se fija
con una grapadora lineal sin sección. A continuación, la
válvula se grapa en su borde antimesentérico a uno de los
bordes del reservorio, tras lo que el orificio de inserción
de la grapadora en el reservorio se cierra cuidadosamente
con una sutura continua reabsorbible (Fig. 12B, C).
La pared anterior del reservorio se cierra a continuación
con una sutura continua de hilo reabsorbible.
Los últimos centímetros de íleon se pasan después a
través de un orificio parietal, cuya localización se escoge
como para cualquier ileostomía. El reservorio se fija a la
pared abdominal y la incisión medial se cierra (Fig. 12D).
La ileostomía se sutura a la piel sin eversión y se intro-
duce una sonda con balón de gran calibre en ella para
descomprimir el reservorio durante el período postope-
ratorio. A continuación, el reservorio se vacía mediante
sondeos reiterados diarios.
Resultados y complicaciones
Los pacientes realizan un promedio de 4,4 sondeos dia-
rios [16] . Las complicaciones consisten esencialmente en
fístulas, el prolapso de la válvula, el deslizamiento de la
válvula que provoca la incontinencia del montaje, el vól-
vulo del reservorio o incluso los episodios de reservoritis.
 Técnicas quirúrgicas de las enterostomías y tratamiento de sus complicaciones  E – 40-450

Figura 12. Técnica de la ileostomía terminal continente de Koch (A-D).

Estas complicaciones son bastante frecuentes y más del de oclusión subyacente. En estas situaciones se realizan
50% de los pacientes se reintervienen para tratarlas [16, 17] . en la mayoría de los casos por laparoscopia.

Ileostomía terminal por laparoscopia
Se puede realizar una ileostomía terminal por laparosco-
pia durante una coloproctectomía total con amputación
abdominoperineal u operación de Hartmann baja. La
técnica quirúrgica es superponible a la realizada por
laparotomía, salvo porque se introduce un trocar de lapa-
roscopia en el lugar del futuro sitio de la ostomía y la
exteriorización del íleon se efectúa con ayuda de una
pinza de laparoscopia.
Ileostomía lateral
Definición
Es una exteriorización y una abertura a la piel de un seg-
mento de íleon cuya continuidad parietal o mesentérica
se conserva [18] .
Indicaciones
Las ileostomías laterales están indicadas en dos tipos de
situación:
• como protección de una anastomosis subyacente con
mayor riesgo (en particular, en caso de anastomosis
colorrectal por debajo del Douglas o coloanal), para
disminuir la frecuencia y la gravedad de la fístula [19, 20] ;
• para derivación de las heces, en caso de fístula, de lesión
anoperineal de Crohn [21] , de pancolitis refractaria [22] o
Ileostomía lateral por laparotomía (Fig. 13)
Para una ileostomía lateral, el asa escogida es la más
distal posible, para conservar la máxima longitud de tubo
digestivo funcional. También debe ser la más móvil, para
que ascienda sin tensión hasta la piel. Habitualmente, se
utiliza la penúltima asa ileal.
Las tijeras de Mayo se pasan por el mesenterio del asa
justo bajo la pared ileal, tras lo que se desliza una pinza de
Kelly por el cuello de la tijera, lo que permite pasar un dre-
naje o un lazo vascular a través de este orificio mesentérico
(Fig. 13A).
Después de crear el orificio parietal de la ostomía, se
introduce una pinza por él para traccionar, de dentro hacia
fuera, el asa ileal mediante este drenaje (Fig. 13B).
La colocación de una varilla (Fig. 14) en lugar del dre-
naje a través del mesocolon suscita mucha controversia.
En un estudio [23] , esto no permite disminuir la tasa de
retracción de la ostomía, pero aumenta la tasa de com-
plicaciones: edema, dermatitis, necrosis de la ostomía.
Si existen grandes dificultades para la exteriorización, se
puede utilizar la varilla y se debe retirar al quinto día
postoperatorio.
Se recomienda marcar el segmento eferente con un
punto para abrir y evertir correctamente el segmento pro-
ductivo. Algunos autores recomiendan girar el asa 180◦ ,
lo que sitúa la parte aferente del asa hacia abajo (posi-
ción caudal) y evita que las heces pasen al intestino
delgado distal [20] . Sin embargo, un estudio muestra que la

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Figura 13. Realización de una ileostomía lateral.

A. Paso del drenaje a través del orificio mesentérico.
B. Pinza que tracciona del drenaje a través del orificio.
C. Abertura de la ileostomía.
D. Ileostomía suturada a la piel.

Figura 15. Abertura transversal del asa.

Figura 14. Ejemplo de varilla.

rotación del asa favorece significativamente la aparición

de una oclusión [24] .
La ileostomía se puede abrir en el vértice de su bucle,
de forma transversal (Fig. 15) en los dos tercios de su cir-
cunferencia o longitudinal a lo largo de 1,5 cm (Fig. 16).
A continuación, se sutura a la piel con puntos separados
de hilo de reabsorción lenta (Fig. 11C, D).

Ileostomía lateral por laparoscopia

Las indicaciones son las mismas que por vía abierta. La
literatura recoge muchos artículos que proponen la uti-
lización de la vía laparoscópica para la realización de la
Figura 16. Abertura longitudinal del asa.
ileostomía [25–27] .

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Figura 17. Colocación de los trocares para una ileostomía por
laparoscopia. 1. Trocar óptico de 10 mm; 2. trocar de 10 mm en
la ubicación de la futura ostomía; 3. posible trocar suplementario
de 5 mm.
Figura 18. Ascenso del intestino delgado a la piel con una
pinza atraumática.
Colocación del paciente
El sitio de la futura ileostomía debe identificarse según
las reglas descritas previamente. El paciente se coloca en
decúbito supino, con las piernas separadas (lo que per-
mite realizar un lavado cólico si es preciso). La columna
de laparoscopia se sitúa en el lado del sitio de la ostomía.
Vía de acceso
El acceso laparoscópico comienza por una laparoscopia
abierta en el ombligo, que permite introducir un trocar
óptico de 10 mm. Después de la insuflación del neumo-
peritoneo, se inserta un segundo trocar al nivel de la futura
ileostomía. En caso de adherencias peritoneales, se puede
añadir un trocar suplementario (Fig. 17).
Técnica
Identificación de la última asa ileal. El paciente se
coloca en posición de Trendelenburg y se orienta hacia la
izquierda, lo que expone la fosa ilíaca derecha, el ciego y la
última asa de intestino delgado. Con una pinza atraumá-
tica, se identifica el asa más distal posible que ascienda sin
tensión a la pared abdominal anterior (Fig. 18). Se estima
que un asa que asciende sin tensión con el neumoperito-
neo debería mantenerse exteriorizada sin tensión después
de la exuflación. El intestino delgado se sujeta por su borde
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Figura 19. Ileostomía terminalizada con grapadora lineal.
Figura 20. Ileostomía lateral terminalizada. 1. Proximal; 2. dis-
tal.
antimesentérico con una pinza de prensión atraumática.
También se puede movilizar el asa con un lazo vascular
transmesentérico.
Creación del orificio de ostomía. La piel, los tejidos
subcutáneos, la aponeurosis y el peritoneo se inciden en
el perímetro del trocar. El neumoperitoneo se exufla por
este orificio.
Exteriorización del asa. Mediante una tracción suave
sobre la pinza, el íleon se puede exteriorizar retirando
simultáneamente el trocar. Se puede realizar una marca de
referencia en el segmento distal para garantizar la coloca-
ción adecuada del asa (ausencia de torsión).
Extracción del trocar y cierre aponeurótico umbi-
lical. Por lo general, basta con un punto en X para la
aponeurosis. La piel también se sutura.
Se abre la ileostomía, que se sutura a la piel.
Ileostomía lateral por laparoscopia
monotrocar
Ofrece las mismas ventajas que la laparoscopia multi-
trocar clásica, pero permite realizar un único orificio por
el que puede exteriorizarse la ostomía [28] . Después de la
introducción del monotrocar en el futuro orificio de la
ostomía, la técnica quirúrgica es idéntica a la de la lapa-
roscopia clásica. Si la incisión aponeurótica o cutánea es
demasiado larga, se cierra parcialmente.
[29]
Ileostomía lateral terminalizada
Si es necesario impedir cualquier paso de heces al asa
distal, se puede cerrar con una grapadora lineal de tipo
TA60 o TLX 60 con grapas azules, antes de suturar la osto-
mía (Fig. 19). El asa proximal se abre a continuación a 0,5
cm de la línea de grapas y se sutura a la piel (cf supra)
(Fig. 20).
También se ha descrito otra técnica para realizar una
ileostomía lateral terminalizada [30] . El asa se asciende a
9
 E – 40-450  Técnicas quirúrgicas de las enterostomías y tratamiento de sus complicaciones
Figura 21. Exteriorización de las asas para una ileostomía en
cañón de escopeta.
Figura 22. Ostomía terminal en cañón de escopeta con dos
orificios abiertos.
A. Vista lateral.
B. Vista superior.
través del orificio parietal, tras lo que se grapa y se secciona
con una GIA. Sólo se abre el segmento proximal, que se
voltea y se sutura a la piel. El segmento distal puede dejarse
cerrado o abierto muy parcialmente (acceso conservado al
segmento distal).
Doble ileostomía en cañón de escopeta
La doble ileostomía en cañón de escopeta consiste en
exteriorizar los dos segmentos intestinales por el mismo
orificio, adosados entre sí. La creación del orificio sigue las
reglas precedentes y su diámetro se adapta a la anchura de
los segmentos ileales (Fig. 21).
Existen dos variantes posibles:
• los dos segmentos de intestino delgado se abren, lo que
permite conservar un acceso al segmento distal para
reinstilar el líquido digestivo o realizar estudios radioló-
gicos con contraste anterógrados del aparato digestivo.
Las dos hemicircunferencias mesentéricas se unen con
puntos separados o con una sutura continua de hilo de
reabsorción lenta, lo que constituye el equivalente del
plano posterior de una anastomosis intestino delgado-
intestino delgado. Los planos anteriores se suturan a
continuación a la piel (Fig. 22);
• el segmento proximal se deja abierto y el segmento dis-
tal se cierra, dejando in situ la línea de grapas colocada
en el extremo de este último [31] (Fig. 23).
La ostomía en cañón de escopeta (aplicable también a
una ileocolostomía en caso de resección cólica derecha,
por ejemplo) permite la adaptación fácil de la bolsa de
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Figura 23. Doble ileostomía en cañón de escopeta con asa
eferente cerrada.
Figura 24. Liberación de los dos segmentos de una ileostomía.
ostomía a un único orificio y un restablecimiento de la
continuidad digestiva por vía selectiva periestomal.
Cierre de la ileostomía
El cierre se realiza habitualmente por vía selectiva. La
integridad de la anastomosis protegida o el colon distal
derivado deben controlarse mediante un estudio radioló-
gico con contraste por la ostomía, que suele realizarse en la
mayoría de los casos mediante tomografía computarizada.
Se han descrito los cierres por vía selectiva:
• liberación de la ostomía: tras la incisión cutánea peries-
tomal, los dos segmentos de la ileostomía se liberan
de los planos subcutáneo y musculoaponeurótico. La
liberación debe ser suficiente para permitir la exteriori-
zación de los dos segmentos de intestino delgado y la
realización de una anastomosis sin tensión (Fig. 24);
• restablecimiento de la continuidad ileal: la anastomo-
sis digestiva puede realizarse de varios modos, sin que
ninguno haya demostrado ser mejor;
• la anastomosis puede ser manual, en la mayoría de los
casos terminoterminal. La porción de intestino delgado
en la que se sitúa la ostomía se reseca después de la
ligadura del mesenterio con poliglactina. La continui-
dad se restablece mediante una anastomosis intestino
delgado-intestino delgado, con dos hemisuturas con-
tinuas de hilos reabsorbibles (Fig. 25). Si existe una
disparidad de calibre entre las dos asas, la anastomo-
sis puede ser laterolateral manual, tras el grapado de los
dos extremos digestivos (Fig. 26);
• la anastomosis laterolateral también puede ser mecá-
nica (Fig. 27). Las dos asas se abren en su borde antime-
sentérico, en la zona resecada para permitir la intro-
ducción de los extremos de la grapadora (tipo GIA).
Después del grapado, la anastomosis se terminaliza
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Técnicas quirúrgicas de las enterostomías y tratamiento de sus complicaciones  E – 40-450
Figura 25. Cierre de ileostomía por anastomosis manual ter-
minoterminal.
con una grapadora TA, que permite cerrar los dos seg-
mentos y resecar los centímetros que corresponderían
a la zona de ostomía;
• cierre de la brecha mesentérica, que se realiza con
puntos separados de hilo reabsorbible para evitar la
incarceración de asas digestivas a través de ella;
• reintegración de la anastomosis en la cavidad abdomi-
nal;
• cierre parietal: el plano musculoaponeurótico se cierra
en uno o dos planos, según la costumbre del cirujano.
El orificio cutáneo puede cerrarse con puntos separados
no apretados de hilo para piel, o con una bolsa de tabaco
intradérmica de hilo reabsorbible, que se obtura con un
apósito de alginato. Esta segunda técnica se asociaría a
una reducción significativa de la tasa de infección del
sitio quirúrgico [32] . La colocación de una prótesis para
prevenir las eventraciones es objeto en la actualidad de
estudios aleatorizados prospectivos, pero parece reducir
su incidencia [33] .
 Complicaciones
de las ileostomías
La morbilidad inherente de la realización de una ileos-
tomía varía en la literatura del 9% al 74% [34, 35] .
Una parte importante de esta morbilidad es secundaria
a complicaciones médicas secundarias al hiperflujo por
la ostomía, causante de deshidratación, trastornos hidro-
electrolíticos e insuficiencia renal funcional [36] . Estos
trastornos se producen cuando el flujo por la ostomía
es mayor de 1.000 ml/día. Su prevención requiere el
control del flujo por la ostomía (evaluación de la can-
tidad de heces por el paciente) y su regulación con
enlentecedores del tránsito si es preciso (loperamida,
racecadotrilo). Unas simples normas higiénico-dietéticas
permiten limitar estas complicaciones: hidratación oral
normal y con agua rica en sodio, alimentación salada y
dieta pobre en residuos. Si se produce un hiperflujo, el
ionograma sanguíneo se debe controlar de forma semanal.
Algunas ostomías proximales pueden requerir una hidra-
tación complementaria intravenosa nocturna, e incluso
un soporte nutricional en caso de aportes calóricos insu-
ficientes.
Las heces líquidas pueden dificultad la adaptación de
la bolsa de ostomía y su carácter ácido puede causar una
dermatitis periestomal importante.
Las complicaciones quirúrgicas de las ileostomías pue-
den ser precoces: necrosis o desinserción de la ostomía,
evisceración periestomal y oclusión, o tardías: prolapso,
eventración periestonal o estenosis del orificio cutáneo.
El tratamiento de estas últimas se describe en el artículo
de la EMC «Técnicas de las colostomías y tratamiento de
sus complicaciones» [37] .
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Figura 26. Cierre de ileostomía por anastomosis manual late-
roleateral.
Figura 27. Cierre de ileostomía por anastomosis mecánica
laterolateral.
 Ayuda para las buenas
prácticas en estomaterapia
Principios básicos
• Sección de la base adaptada a la forma del estoma (3-5
mm más grande que la circunferencia del estoma).
• Adición sistemática de una junta de hermeticidad en
forma de pasta o de anillo hidrocoloide para las ileos-
tomías o colostomías transversas.
Conducta práctica en caso de fugas
repetidas
Se debe observar el aspecto del estoma y su contorno. La
bolsa de ostomía debe adaptarse a los siguientes hallazgos:
• presencia de una depresión periestomal: rellenar con
pasta y/o anillo hidrocoloide para regularizar el con-
torno;
• estoma plano o invaginado: optar por una base con-
vexa. Si la convexidad es insuficiente, se puede recurrir
a la utilización de un cinturón fijado a la bolsa. Se debe
evitar sobre todo en el postoperatorio para no provocar
la desinserción de la ostomía;
• prolapso periestomal: el sistema convexo no es apro-
piado. Se debe optar por un dispositivo monopieza para
evitar que la mucosa prolapsada roce contra el anillo
del sistema de encaje de las dos piezas. Para contener
mejor el prolapso, es conveniente recurrir a una suje-
ción abdominal (cinturón abdominal ligero, cinturón
de embarazo, pantalón envolvente);
• complicación cutánea: si la piel está quemada (en rela-
ción con la exposición repetida al flujo ácido) con
presencia de un exudado, se puede aplicar bajo la junta
de hermeticidad un polvo que absorba el exceso de
humedad y favorezca la cicatrización. Si el eritema es no
exudativo, pero persistente y molesto para el paciente,
se puede aplicar una película protectora mediante
un aerosol alrededor del estoma, antes de la coloca-
ción de la junta de hermeticidad. Si aparece tejido de
11
 E – 40-450  Técnicas quirúrgicas de las enterostomías y tratamiento de sus complicaciones
granulación, se debe aplicar nitrato de plata para elimi-
nar el dolor, la hemorragia y para preservar un contorno
periestomal nítido;
• otras afecciones requieren una consulta dermatológica:
eccema, psoriasis, pioderma gangrenoso, etcétera.
Estos consejos prácticos son una ayuda. La consulta con
la estomaterapeuta permite perfeccionar estos cuidados y
actuar en pro del bienestar del paciente, con el paciente.
Agradecimientos: Los autores expresan su agradecimiento a sus
estomaterapeutas del Hôpital Saint-Antoine por su ayuda a la hora de
redactar este artículo: Dominique Tincelin y Anne Tripon, así como al
profesor Guillaume Piessen por su vídeo de yeyunostomía laparoscó-
pica.
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J.H. Lefèvre (jeremie.lefevre@aphp.fr).
Département de chirurgie générale et digestive, AP–HP, Hôpital Saint-Antoine, Sorbonne université, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine,
75012 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Debove C, Lefèvre JH. Técnicas quirúrgicas de las enterostomías y
tratamiento de sus complicaciones. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2021;37(1):1-13 [Artículo E – 40-450].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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