Digite el nombre de la empresa contratista VELEZ 500 AÑOS

Si aplica, digite el nombre de la (s) empresa (s) subcontratista (s) N/A

Para el cumplimiento del objeto del contrato, ¿debe realizar contratacion de

NO
personal a traves de la modalidad de prestacion de servicios (independientes)?

Alturas: __ Espacios confinados: ___ Energías peligrosas: ___

¿Realiza tareas de alto riesgo en la fundacion Velez 500 años ? Marque con una
Trabajos en caliente: ___ Sustancias
equis X cuál (es)
químicas ___

Digite el número estimado de empleados que prestan sus servicios para Velez 500
9
años

Digite la ARL a la que cotiza y la clase de riesgo ARL: Clase de riesgo:

Item Modo de Verificación ¿Cumple? Observaciones

Solicitar el documento en el que consta la asignacion,

Asignacion de una persona que diseñe e implemente el Sistema de Gestion de con la respectiva determinacion de responsabilidades y
1 SI
SST. (Articulo 3 - Resolución 0312 de 2019) constatar la hoja de vida con soportes de la persona
asignada.

Afiliación al Sistema de Seguridad Social Integral. (Articulo 3 - Resolución Solicitar documento soporte de afiliación y del pago
2 SI
0312 de 2019) correspondiente.

Solicitar documento soporte de las acciones de

Capacitación en Seguridad y Salud en el Trabajo. (Articulo 3 - Resolución
3 capacitación realizadas donde se evidencia la firma de En proceso de implementacion del Sistema de Gestion de la Seguridad y Salud en el Trabajo
0312 de 2019)
los trabajadores.

Solicitar documento que contenga el plan anual de

4 Plan Anual de Trabajo. (Articulo 3 - Resolución 0312 de 2019) En proceso de implementacion del Sistema de Gestion de la Seguridad y Salud en el Trabajo
trabajo.

Conceptos emitidos por el médico evaluador en el cual

5 Evaluaciones Medicas Ocupacionales. (Articulo 3 - Resolución 0312 de 2019) En proceso de implementacion del Sistema de Gestion de la Seguridad y Salud en el Trabajo
informe recomendaciones y restricciones laborares.

Identificación de Peligros, Evaluación y Valoración de los Riesgos. (Articulo Solicitar documento con la identificación de peligros,
6 En proceso de implementacion del Sistema de Gestion de la Seguridad y Salud en el Trabajo
3 - Resolución 0312 de 2019) evaluación y valoración de los riesgos.

Medidas de prevención y control frente a peligros/riesgos identificados.

7 Solicitar documento soporte con las acciones ejecutadas. En proceso de implementacion del Sistema de Gestion de la Seguridad y Salud en el Trabajo
(Articulo 3 - Resolución 0312 de 2019)

Total de % Cumplimiento 10%

Crítico Velez 500 años define con la empresa contratista plan de acción para los ítems que no se
cumplen.
Moderadamente Aceptable

Aceptable x

Nombre del Representante Legal CONTRATISTA ____________________________________________

Nombre del encargado ____________________________________________

Fecha de diligenciamiento: