SEMINARIO DE ASMA

1. RECUENTO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO

EL AIRE SE DESPLAZA POR LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES (TRÁQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES) HACIA LAS VÍAS AÉREAS
INFERIORES (BRONQUIOS Y ALVEOLOS) , LOCALIZADAS EN EL PULMÓN. EN LAS VÍAS AÉREAS PULMONARES, LA CAPA
CARTILAGINOSA QUE PROPORCIONA SUSTENTO A LA TRÁQUEA Y LOS BRONQUIOS PRINCIPALES DESAPARECE GRADUALMENTE Y ES
REEMPLAZADO POR HACES ENTRECRUZADOS DE MÚSCULO LISO. LA CONTRACCION Y RELAJACIÓN DE LA CAPA DE MÚSCULO LISO,
QUE ESTÁ INERVADA POR EL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO, CONTROLAN EL DIÁMETRO DE LAS VÍAS AÉREAS Y LA RESISTENCIA
CONSECUENTE AL FLUJO DE AIRE. LA ESTIMULACIÓN PARASIMPÁTICA. A TRAVÉS DEL NERVIO VAGO Y LOS RECEPTORES
COLINÉRGICOS, CAUSA CONSTRICCIÓN BROQNUIAL: Y LA ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA, A TRAVÉS DE LOS RECEPTORES BETA
ADRENÉRGICOS, AUMENTA LA BRONCODILATACIÓN. EN CONDICIONES NORMALES PREDOMINA UN TONO LEVEMENTE
BRONCOCONSTRICTOR MEDIADO POR EL VAGO. CUANDO EXISTE LA NECESIDAD DE AUMENTAR EL FLUJO AÉREO, COMO DURANTE
EL EJERCICIO, LOS EFECTOS BRONCOCONSTRICTORES DEL SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO SON INHIBIDOS, Y LOS EFECTOS
BRONCODILATADORES DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO SON ESTIMULADOS.

EL MUSCULO LISO BRONQUIAL TAMBIEN RESPONDE A LOS MEDIADORES INFLAMATORIOS, COMO HISTAMINA, QUE ACTÚAN
DIRECTAMENTE SOBRE LAS CÉLULAS QUE LO COMPONEN PARA PRODUCIR CONSTRICCIÓN. DURANTE UNA RESPUESTA ANTÍGENO-
ANTICUERPO, SE LIBERAN MEDIADORES INFLAMATORIOS POR UN TIPO CELULAR ESPECIAL, LOS MATOCITOS, QUE ESTÁN PRESENTES
EN LAS VÍAS AÉREAS. LA UNIÓN DE INMUNOGLOBULINA E (IGE) A RECEPTORES ESPECÍFICOS EN LOS MASTOCITOS SENSIBILIZADOS
LOS PREPARA PARA LA LIBERACIÓN DE LOS MEDIADORES INFLAMATORIOS DURANTE UNA REACCIÓN ALÉRGICA.

2. DEFINICIÓN DE ASMA

ES UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS A LA QUE SE ASOCIA HIPERSENSIBILIDAD, ES DECIR UNA
RESPUESTA EXAGERADA O AUMENTADA DE LAS VÍAS AÉREAS A MÚLTIPLES ESTÍMULOS, Y QUE SE CARACTERIZA CLÍNICAMENTE POR
CRISIS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIAS DEBIDAS A UNA BRONCOCONSTRICCION, QUE GENERALMENTE SON REVERSIBLES, CUYA
INTENSIDAD VARIA DE MANERA ESPONTÁNEA O POR LA ACCIÓN TERAPÉUTICA. (FARRERAS-SANABRIA-NETTER).

EL ASMA ES UNA ENFERMEDAD HETEROGÉNEA, GENERALMENTE CARACTERIZADA POR UNA INFLAMACIÓN CRÓNICA DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS. SE DEFINE POR LA HISTORIA DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS COMO SIBILANCIAS, DISNEA, OPRESIÓN TORÁCICA Y
TOS QUE VARÍAN CON EL TIEMPO Y EN INTENSIDAD, JUNTO CON UNA LIMITACIÓN VARIABLE DEL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO.
(GYNA 2021)

LOS SÍNTOMAS Y LA LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE PUEDEN RESOLVERSE ESPONTÁNEAMENTE O EN RESPUESTA A LA MEDICACIÓN
Y, A VECES, PUEDEN ESTAR AUSENTES DURANTE SEMANAS O MESES SEGUIDOS. POR OTRO LADO, LOS PACIENTES PUEDEN
EXPERIMENTAR BROTES EPISÓDICOS (EXACERBACIONES) DE ASMA QUE PUEDEN PONER EN PELIGRO LA VIDA Y REPRESENTAR UNA
CARGA IMPORTANTE PARA LOS PACIENTES Y LA COMUNIDAD (CAPÍTULO 1 DEL APÉNDICE). EL ASMA SUELE ASOCIARSE CON
HIPERSENSIBILIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS A ESTÍMULOS DIRECTOS O INDIRECTOS Y CON INFLAMACIÓN CRÓNICA DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS. ESTAS CARACTERÍSTICAS GENERALMENTE PERSISTEN, INCLUSO CUANDO LOS SÍNTOMAS ESTÁN AUSENTES O LA
FUNCIÓN PULMONAR ES NORMAL, PERO PUEDEN NORMALIZARSE CON EL TRATAMIENTO.

EL ASMA ES UNA ENFERMEDAD HETEROGÉNEA, CON DIFERENTES PROCESOS PATOLÓGICOS SUBYACENTES. LOS GRUPOS
RECONOCIBLES DE CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS, CLÍNICAS Y / O FISIOPATOLÓGICAS A MENUDO SE DENOMINAN `` FENOTIPOS
DEL ASMA ''..8-10 EN PACIENTES CON ASMA MÁS GRAVE, SE ENCUENTRAN DISPONIBLES ALGUNOS TRATAMIENTOS GUIADOS POR
EL FENOTIPO. SIN EMBARGO NO SE HA ENCONTRADO UNA RELACIÓN SÓLIDA ENTRE CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS ESPECÍFICAS Y
PATRONES CLÍNICOS O RESPUESTAS AL TRATAMIENTO PARTICULARES. SE NECESITA MÁS INVESTIGACIÓN PARA COMPRENDER LA
UTILIDAD CLÍNICA DE LA CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA EN EL ASMA.

3. FENOTIPOS DE ASMA
SE HAN IDENTIFICADO MUCHOS FENOTIPOS CLÍNICOS DE ASMA.8-10 ALGUNAS DE LAS MÁS COMUNES SON:
ASMA ALÉRGICA: ESTE ES EL FENOTIPO DE ASMA MÁS FÁCIL DE RECONOCER, QUE A MENUDO COMIENZA EN LA NIÑEZ Y ESTÁ
ASOCIADO CON UN HISTORIAL PASADO Y / O FAMILIAR DE ENFERMEDADES ALÉRGICAS COMO ECCEMA, RINITIS ALÉRGICA O
ALERGIA A ALIMENTOS O MEDICAMENTOS. EL EXAMEN DEL ESPUTO INDUCIDO DE ESTOS PACIENTES ANTES DEL TRATAMIENTO A
MENUDO REVELA INFLAMACIÓN EOSINOFÍLICA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS. LOS PACIENTES CON ESTE FENOTIPO DE ASMA
GENERALMENTE RESPONDEN BIEN AL TRATAMIENTO CON CORTICOSTEROIDES INHALADOS (CSI).
ASMA NO ALÉRGICA: ALGUNOS PACIENTES TIENEN ASMA QUE NO ESTÁ ASOCIADA CON ALERGIA. EL PERFIL CELULAR DEL ESPUTO
DE ESTOS PACIENTES PUEDE SER NEUTROFÍLICO, EOSINOFÍLICO O CONTENER SOLO UNAS POCAS CÉLULAS INFLAMATORIAS
(PAUCIGRANULOCÍTICAS). LOS PACIENTES CON ASMA NO ALÉRGICA A MENUDO MUESTRAN UNA MENOR RESPUESTA A CORTO
PLAZO A LOS CSI.
ASMA DE INICIO EN LA EDAD ADULTA (INICIO TARDÍO): ALGUNOS ADULTOS, ESPECIALMENTE MUJERES, PRESENTAN ASMA POR
PRIMERA VEZ EN LA VIDA ADULTA. ESTOS PACIENTES TIENDEN A NO SER ALÉRGICOS YA MENUDO REQUIEREN DOSIS MÁS ALTAS DE
CSI O SON RELATIVAMENTE REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO CON CORTICOSTEROIDES. EL ASMA OCUPACIONAL (ES DECIR, EL
ASMA DEBIDO A EXPOSICIONES EN EL TRABAJO) DEBE DESCARTARSE EN PACIENTES QUE PRESENTAN ASMA DE INICIO EN LA EDAD
ADULTA.
ASMA CON LIMITACIÓN PERSISTENTE DEL FLUJO DE AIRE.: ALGUNOS PACIENTES CON ASMA DE LARGA DURACIÓN DESARROLLAN
UNA LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE QUE ES PERSISTENTE O NO ES COMPLETAMENTE REVERSIBLE. SE CREE QUE ESTO SE DEBE A LA
REMODELACIÓN DE LA PARED DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS.
ASMA CON OBESIDAD: ALGUNOS PACIENTES OBESOS CON ASMA TIENEN SÍNTOMAS RESPIRATORIOS PROMINENTES Y POCA
INFLAMACIÓN EOSINOFÍLICA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS. HAY DATOS LIMITADOS SOBRE LA HISTORIA NATURAL DEL ASMA
DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO, PERO UN ESTUDIO LONGITUDINAL MOSTRÓ QUE APROXIMADAMENTE EL 16% DE LOS ADULTOS CON
ASMA DIAGNOSTICADA RECIENTEMENTE PUEDEN EXPERIMENTAR UNA REMISIÓN CLÍNICA (SIN SÍNTOMAS O MEDICACIÓN PARA EL
ASMA DURANTE AL MENOS 1 AÑO) DENTRO DE LOS 5 AÑOS. SE PUEDE ENCONTRAR INFORMACIÓN ADICIONAL EN EL CAPÍTULO 2
DEL APÉNDICE SOBRE LOS FACTORES QUE PREDISPONEN AL DESARROLLO DE ASMA, Y EN EL CAPÍTULO 3 DEL APÉNDICE SOBRE LOS
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y CELULARES DEL ASMA.

4. FISIOPATOLOGÍA

LAS SIGUIENTES LESIONES PATOLÓGICAS TIENEN IMPORTANCIA FISIOPATOLÓGICA:

 ESPASMO E HIPERPLASIA MUSCULAR.

 INFLAMACIÓN EDEMATOSA DE LA MUCOSA.
 AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE MOCO VISCO.

EL IMPORTANTE ESTRECHAMIENTO PROGRESIVO DE LOS BRONQUIOS QUE PRODUCEN ESTAS LESIONES, QUE LLEGA HASTA
SU OBSTRUCCIÓN, PROVOCA UN AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS. ESTO IMPIDE EL PASO DEL AIRE
DURANTE LA ESPIRACIÓN.

EXISTEN FACTORES DEL HUÉSPED QUE PREDISPONEN A QUE LOS PACIENTES MANIFIESTEN ESTA ENFERMEDAD. EN PRIMER LUGAR
SE EXPRESA DE BASE UNA SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA, CON CONTROLES POLIGÉNICOS, AUN NO ACLARADOS TOTALMENTE, EN LA
QUE UN GRUPO IMPORTANTE DE INDIVIDUOS PRESENTA UN COMPONENTE ATÓPICO QUE FAVORECERÁ LA PRODUCCIÓN DE
INMUNOGLOBULINA E (IGE) (2-5). POR OTRA PARTE, Y SIGUIENDO LA MISMA LÍNEA, SE PRESENTA SUSCEPTIBILIDAD A LA
DIFERENCIACIÓN CELULAR DE LINFOCITOS T AYUDADORES TIPO 2 (TH2), EN LA QUE SE FAVORECE LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES Y
SEÑALES QUÍMICAS QUE CARACTERIZAN Y DEFINEN LA ENFERMEDAD.
EXISTEN FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES, QUE EN AQUELLOS INDIVIDUOS SUSCEPTIBLES SE CONVIERTEN EN DISPARADORES O
INICIADORES DE LA ENFERMEDAD. ES ASÍ COMO CIERTO TIPO DE INFECCIONES VIRALES RESPIRATORIAS, QUE A TEMPRANA EDAD
SON CAUSANTES DE CUADROS AGUDOS COMO BRONQUIOLITIS, CROUP, O INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR
COMO EL VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO, TERMINAN UNA VEZ SUPERADA LA INFECCIÓN AGUDA, GENERANDO COMO SECUELA
CUADROS TÍPICOS DE ASMA POR OTRA PARTE, SE HA VISTO MAYOR PREVALENCIA DE CUADROS ALÉRGICOS EN NIÑOS USUALMENTE
CITADINOS, CON “INUSUALES” AMBIENTES DOMÉSTICOS ALTAMENTE HIGIÉNICOS, LIBRES DE BACTERIAS O RESIDUOS ORGÁNICOS
QUE IMPIDEN LA EXPOSICIÓN A LOS MISMOS A TEMPRANAS EDADES DE LA VIDA (HIPÓTESIS HIGIENISTA), Y QUE AL GENERARSE
UNA EXPOSICIÓN POSTERIOR A ESTOS AMBIENTES (GRANJAS, FINCAS, ANIMALES, ETC.) SE CONVIERTEN EN DISPARADORES DEL
COMPONENTE ATÓPICO DE ESTAS ENFERMEDADES, ENTRE ELLAS LAS FORMAS ALÉRGICAS DE ASMA (9).
OTRAS EXPOSICIONES AMBIENTALES, POR EJEMPLO ÁREAS CON ALTO NIVEL DE CONTAMINACIÓN DEL AIRE POR POLUCIÓN, O
AMBIENTES LABORALES CON EXPOSICIÓN A QUÍMICOS O GASES TÓXICOS O CIGARRILLO, PUEDEN GENERAR INCREMENTOS LOCALES
TISULARES DE ESTRÉS OXIDATIVO, FAVORECER Y ESTIMULAR LA INFLAMACIÓN Y LA LESIÓN BRONQUIAL, Y BENEFICIAR
LA RESPUESTA EXAGERADA DE LA VÍA AÉREA A LOS ALERGENOS Y A LAS NOXAS RESPIRATORIAS (11).
ES EVIDENTE QUE LA EXPOSICIÓN AMBIENTAL A DIFERENTES NOXAS, SEAN DE ORIGEN INFECCIOSO, QUÍMICO, IRRITATIVO,
ALÉRGICO O DE CUALQUIER OTRO, EN INDIVIDUOS SUSCEPTIBLES PUEDE LLEVAR A ACTIVAR LAS CÉLULAS EPITELIALES, LAS CUALES
EXPRESAN SOBRE SU SUPERFICIE UNA SERIE DE RECEPTORES DE PATRÓN DE RECONOCIMIENTO A SEÑALIZACIONES DAÑINAS COMO
LOS PATRONES ASOCIADOS A MOLÉCULAS PATÓGENAS (PAMP), LOS RECEPTORES TIPO TOLL (TLR) (12), O LOS RECEPTORES
ENDÓGENOS PARA ALARMINAS COMO ÁCIDO ÚRICO Y ADENOSÍN TRIFOSFATO, QUE SON MOLÉCULAS DE SEÑALIZACIÓN DE DAÑO,
QUE FINALMENTE ESTIMULAN LA LIBERACIÓN POR PARTE DEL EPITELIO RESPIRATORIO DE UNA SERIE DE SUSTANCIAS QUE SE
MENCIONARÁN MÁS ADELANTE, Y QUE INICIAN DE CIERTA FORMA LA LLAMADA CASCADA INMUNOLÓGICA DEL ASMA (13).
EXISTEN SITUACIONES CLÍNICAS QUE FAVORECEN O AGRAVAN LOS CUADROS ASMÁTICOS, POR EJEMPLO LA RINITIS ALÉRGICA
(SITUACIÓN OBVIA ENTENDIENDO EL TRACTO RESPIRATORIO COMO UNO SOLO), EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO, LA SINUSITIS
CRÓNICA, LA POLIPOSIS NASAL Y LA OBESIDAD; EL PAPEL DE ESTA ÚLTIMA SITUACIÓN CLÍNICA EN EL ASMA NO ES MUY CLARO (19,
20).
INICIO DE LA CASCADA INMUNOLÓGICA
EN LA NORMALIDAD, LAS CÉLULAS DENDRÍTICAS REALIZAN LA VIGILANCIA INMUNOLÓGICA; POSEEN UNA VIDA MEDIA CORTA, LO
CUAL LLEVA A QUE SE GENERE UNA RESPUESTAINMUNOLÓGICA RELATIVAMENTE LEVE, CUANDO HAY, POR EJEMPLO, UNA
EXPOSICIÓN ALERGÉNICA Y SE DA LA PRESENTACIÓN ANTIGÉNICA A LOS LINFOCITOS T, LOS CUALES GUARDARÁN ESA MEMORIA
INMUNOLÓGICA Y GENERARÁN ANTE UNA SEGUNDA O TERCERA EXPOSICIÓN A LA NOXA, MECANISMOS DE DEFENSA QUE
INTENTARÁN CONTROLAR LA AGRESIÓN, SIN QUE SE GENERE UNA RESPUESTA EXAGERADA (11).
POR OTRA PARTE, EN EL ASMA, LAS CÉLULAS DENDRÍTICAS TIENEN UNA VIDA MEDIA MÁS LARGA, SITUACIÓN QUE ES FAVORECIDA
POR EL FACTOR DE CRECIMIENTO GRANULOCITOMACRÓFAGO (GMCF) QUE SE ENCUENTRA EN EL SOBRENADANTE EPITELIAL
RESPIRATORIO. ESTE FENÓMENO LLEVA A QUE SE EXCEDA LA RESPUESTA INMUNOLÓGICA, Y HAYA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA
MARCADA EN LA LÁMINA BASAL Y LA MUCOSA RESPIRATORIA (8-11).
AL EXPONERSE A UNA NOXA, EL EPITELIO RESPIRATORIO SE VE LESIONADO, HECHO QUE CONDUCE A LA LIBERACIÓN DE CITOCINAS
PROINFLAMATORIAS COMO LA INTERLEUCINA 5 (IL-5), IL-13, IL-25, IL-33, LA LINFOPOYETINA TÍMICA ESTROMAL (TSLP), EL ÓXIDO
NÍTRICO (ON) Y LA PERIOSTINA (ESTOS DOS ÚLTIMOS SE USAN EN CLÍNICA COMO INDICADORES DEL PROCESO INFLAMATORIO
EOSINOFÍLICO EN LA VÍA AÉREA), ELEMENTOS CELULARES Y MOLECULARES QUE, EN CONJUNTO CON LAS CÉLULAS DENDRÍTICAS,
SERÍAN LOS INICIADORES PROBABLES DE LA CASCADA INMUNOLÓGICA EN EL ASMA.
RESPUESTA LINFOCITARIA (ACTIVACIÓN TH2)
UNA VEZ COMIENZA LA CASCADA DE PRESENTACIÓN Y ACTIVACIÓN INMUNOLÓGICA MENCIONADA, INICIA LA PARTICIPACIÓN
ACTIVA DE LOS LTH2, LOS CUALES LIBERAN IL-13 E IL-4 Y FAVORECEN LA DIFERENCIACIÓN CELULAR, ASÍ COMO LA ACTIVACIÓN DE
LOS LINFOCITOS B (LB). DE ESTE MODO, EMPRENDAN UNA PRODUCCIÓN IMPORTANTE DE IGE, QUE ANTE UNA EXPOSICIÓN
ALERGÉNICA ES LIBERADA POR ESTAS CÉLULAS Y ES DEPOSITADA SOBRE LA SUPERFICIE DE MASTOCITOS PROVISTOS DE RECEPTORES
ESPECÍFICOS PARA LA IGE. ASÍ, SE ESTIMULA LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA POR PARTE DE LAS CÉLULAS MASTOCITARIAS,
PROSTAGLANDINA D2 (PGD2), LEUCOTRIENOS Y QUIMASAS, MEDIADORES QUÍMICOS, QUE TIENEN EFECTO DIRECTO SOBRE EL
MÚSCULO LISO BRONQUIAL (EL CUAL HABÍA SIDO PREVIAMENTE SENSIBILIZADO POR LA IL-6 LIBERADA POR LOS LTH2 Y
MACRÓFAGOS ALVEOLARES (MA) PARA RESPONDER ACTIVAMENTE Y FAVORECER LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL) Y GENERAR
CONTRACCIÓN DE SUS FIBRAS MUSCULARES. POR OTRA PARTE, LA HISTAMINA LIBERADA FAVORECE LA PERMEABILIDAD CAPILAR Y
EL EDEMA DE LA MUCOSA BRONQUIAL, HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS DEL PACIENTE ASMÁTICO.
LA IMPORTANCIA DE LA PGD2 LIBERADA POR LOS MASTOCITOS, ES SU CAPACIDAD PARA ESTIMULAR DIRECTAMENTE A LOS LTH2 Y
A LOS EOSINÓFILOS (13), YA QUE POR UNA PARTE INCREMENTA SU CONCENTRACIÓN EN EL TRACTO RESPIRATORIO Y POR OTRA
DISMINUYE LA APOPTOSIS DE ESTAS CÉLULAS, FENÓMENO QUE PERPETÚA AÚN MÁS EL COMPONENTE INFLAMATORIO,
FAVORECIÉNDOSE ASÍ EL COMPONENTE DE CRONICIDAD DE LA ENFERMEDAD.
RESPUESTA EOSINOFÍLICA
LA LIBERACIÓN DE IL-5 POR PARTE DE LOS LTH2, GENERA SEÑALIZACIÓN EN LA MÉDULA ÓSEA CON EL FIN DE ESTIMULAR LA
PRODUCCIÓN DE EOSINÓFILOS, LOS CUALES ESPERARÁN EL “LLAMADO MOLECULAR” POR PARTE DE LOS MA ACTIVADOS DURANTE
ESTA RESPUESTA INMUNOLÓGICA, LIBERANDO EL FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (PAF), QUE A SU VEZ ESTIMULARÁ LA
MIGRACIÓN DE LOS EOSINÓFILOS HACIA EL TRACTO RESPIRATORIO, DONDE ENCONTRARÁN LAS LLAMADAS MOLÉCULAS DE
ADHESIÓN INTERCELULAR E INTERVASCULAR (ICAM/VCAM), CUYA FUNCIÓN PRINCIPAL ES ABRIR LA “PUERTA“ PARA EL INGRESO DE
ESTAS CÉLULAS A LA
MUCOSA RESPIRATORIA, LA CUAL SERÁ INFILTRADA E INFLAMADA DE MANERA IMPORTANTE POR ESTE GRUPO CELULAR.
AL ENTRAR EN CONTACTO CON ESTAS INMUNOGLOBULINAS, LOS EOSINÓFILOS, QUE TIENEN RECEPTORES TANTO PARA IGE COMO
PARA IGG, LIBERARÁN UNA SERIE DE SUSTANCIAS PROINFLAMATORIAS, DENTRO DE LAS CUALES SE ENCUENTRAN LA PROTEÍNA
BÁSICA MAYOR (PBM), LEUCOTRIENOS Y LA PROTEÍNA CATIÓNICA EOSINOFÍLICA, IL-4 E IL-6. LAS PRIMERAS TRES POTENCIARÁN
AÚN MÁS EL COMPONENTE DE BRONCOESPASMO, ESTIMULARÁN LA FASE INFLAMATORIA Y, POR OTRA PARTE, FAVORECERÁN CON
EL PASO DEL TIEMPO LA FIBROSIS PERI-BRONQUIAL Y LA REMODELACIÓN DE LA VÍA AÉREA. POR SU PARTE, LAS INTERLEUCINAS
LIBERADAS CONTINUARÁN SU EFECTO YA MENCIONADO PREVIAMENTE, ESTIMULANDO A LOS LINFOCITOS B PARA ELEVAR LA
PRODUCCIÓN DE INMUNOGLOBULINAS, MIENTRAS QUE LA IL-6 ESTIMULARÁ AL MÚSCULO LISO BRONQUIAL PARA INCREMENTAR
EL COMPONENTE HIPERREACTIVO.

RECEPTORES NERVIOSOS
EN LA MEDIDA EN QUE SE GENERA EL DAÑO EPITELIAL, CONCOMITANTEMENTE CON EL “DESPULIMIENTO” DE LA MUCOSA
BRONQUIAL, QUEDAN EXPUESTAS UNA SERIE DE TERMINACIONES NERVIOSAS DE LOS SISTEMAS PEPTIDÉRGICO, COLINÉRGICO Y
ADRENÉRGICO, SITUACIONES QUE MODULAN EN CIERTA FORMA EL TONO DE LA VÍA AÉREA; ESTAS TERMINACIONES QUEDAN
FÁCILMENTE EXPUESTAS A SER ESTIMULADAS POR LAS DIFERENTES CITOCINAS, Y ADICIONALMENTE POSEEN RECEPTORES
PEPTÍDICOS QUE RESPONDEN CON RAPIDEZ AL ESTÍMULO DE TAQUIQUININAS, NEUROPÉPTIDOS TIPO SUSTANCIAS A Y SUSTANCIA
P, QUE AGRAVAN LA EXTRAVASACIÓN VASCULAR, FAVORECEN LA VASODILATACIÓN, ESTIMULAN LA SECRECIÓN GLANDULAR, E
INCREMENTAN DE ESTA FORMA EL COMPONENTE INFLAMATORIO FAVORECIENDO LA CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO LISO
BRONQUIAL.

5. DIAGNÓSTICO

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE ASMA?

ESTO ES IMPORTANTE PARA EVITAR TRATAMIENTOS INNECESARIOS O TRATAMIENTOS EXCESIVOS Y PARA EVITAR PERDER OTROS
DIAGNÓSTICOS IMPORTANTES. EN LOS ADULTOS CON UN DIAGNÓSTICO DE ASMA EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS, NO SE PUDO
CONFIRMAR QUE UN TERCIO TUVIERA ASMA DESPUÉS DE REPETIDAS PRUEBAS DURANTE 12 MESES Y LA SUSPENSIÓN POR ETAPAS
DEL TRATAMIENTO DE CONTROL. EL DIAGNÓSTICO DE ASMA TENÍA MENOS PROBABILIDADES DE CONFIRMARSE EN PACIENTES A
LOS QUE NO SE LES HABÍA REALIZADO UNA PRUEBA DE FUNCIÓN PULMONAR EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO INICIAL.
ALGUNOS PACIENTES (2%) TENÍAN ENFERMEDADES CARDIORRESPIRATORIAS GRAVES QUE HABÍAN SIDO DIAGNOSTICADAS
ERRÓNEAMENTE COMO ASMA.15
HISTORIA E HISTORIA FAMILIAR
LA APARICIÓN DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN LA INFANCIA, ANTECEDENTES DE RINITIS ALÉRGICA O ECCEMA, O ANTECEDENTES
FAMILIARES DE ASMA O ALERGIA, AUMENTA LA PROBABILIDAD DE QUE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS SE DEBAN AL ASMA. SIN
EMBARGO, ESTAS CARACTERÍSTICAS NO SON ESPECÍFICAS DEL ASMA Y NO SE OBSERVAN EN TODOS LOS FENOTIPOS DE ASMA. A
LOS PACIENTES CON RINITIS ALÉRGICA O DERMATITIS ATÓPICA SE LES DEBE PREGUNTAR ESPECÍFICAMENTE SOBRE LOS SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS.
EXAMEN FÍSICO
EL EXAMEN FÍSICO EN PERSONAS CON ASMA SUELE SER NORMAL. LA ANOMALÍA MÁS FRECUENTE SON LAS SIBILANCIAS
ESPIRATORIAS (RONCUS) EN LA AUSCULTACIÓN, PERO PUEDEN ESTAR AUSENTES O SOLO ESCUCHARSE EN LA ESPIRACIÓN FORZADA.
LAS SIBILANCIAS TAMBIÉN PUEDEN ESTAR AUSENTES DURANTE LAS EXACERBACIONES GRAVES DEL ASMA, DEBIDO A LA REDUCCIÓN
DEL FLUJO DE AIRE (LO QUE SE DENOMINA "TÓRAX SILENCIOSO"), PERO EN ESOS MOMENTOS SUELEN ESTAR PRESENTES OTROS
SIGNOS FÍSICOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. TAMBIÉN SE PUEDEN ESCUCHAR SIBILANCIAS CON OBSTRUCCIÓN LARÍNGEA
INDUCIBLE, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC), INFECCIONES RESPIRATORIAS, TRAQUEOMALACIA O
CUERPO EXTRAÑO INHALADO. LOS CREPITACIONES (CREPITACIONES) Y LAS SIBILANCIAS INSPIRATORIAS NO SON CARACTERÍSTICAS
DEL ASMA. EL EXAMEN DE LA NARIZ PUEDE REVELAR SIGNOS DE RINITIS ALÉRGICA O POLIPOSIS NASAL.
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR PARA DOCUMENTAR LA LIMITACIÓN VARIABLE DEL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO EL ASMA SE
CARACTERIZA POR UNA LIMITACIÓN VARIABLE DEL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO, ES DECIR, LA FUNCIÓN PULMONAR ESPIRATORIA
VARÍA CON EL TIEMPO Y EN MAGNITUD, EN MAYOR MEDIDA QUE EN POBLACIONES SANAS. EN EL ASMA, LA FUNCIÓN PULMONAR
PUEDE VARIAR ENTRE COMPLETAMENTE NORMAL Y SEVERAMENTE OBSTRUIDA EN EL MISMO PACIENTE. EL ASMA MAL
CONTROLADA SE ASOCIA CON UNA MAYOR VARIABILIDAD EN LA FUNCIÓN PULMONAR QUE EL ASMA BIEN CONTROLADA. LAS
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR DEBEN SER REALIZADAS POR OPERADORES BIEN CAPACITADOS CON EQUIPO BIEN MANTENIDO Y
CALIBRADO REGULARMENTE..DIECISÉIS VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN 1 SEGUNDO (FEV1) DE LA ESPIROMETRÍA ES MÁS
CONFIABLE QUE EL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (PEF). SI SE USA PEF, SE DEBE USAR EL MISMO MEDIDOR CADA VEZ, YA QUE LAS
MEDIDAS PUEDEN DIFERIR DE UN MEDIDOR A OTRO HASTA EN UN 20%.. UN FEV REDUCIDO1 SE PUEDE ENCONTRAR CON MUCHAS
OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES (O UNA MALA TÉCNICA ESPIROMÉTRICA), PERO UNA RELACIÓN REDUCIDA DE FEV1 A
CAPACIDAD VITAL FORZADA (FEV1 / FVC), EN COMPARACIÓN CON EL LÍMITE INFERIOR DE LO NORMAL, INDICA LIMITACIÓN DEL
FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO. MUCHOS ESPIRÓMETROS AHORA INCLUYEN VALORES PREDICHOS MULTIÉTNICOS ESPECÍFICOS POR
EDAD.EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, UNA VEZ QUE SE HA CONFIRMADO UN DEFECTO OBSTRUCTIVO, LA VARIACIÓN EN LA LIMITACIÓN
DEL FLUJO DE AIRE GENERALMENTE SE EVALÚA A PARTIR DE LA VARIACIÓN EN EL FEV1 O PEF. LA "VARIABILIDAD" SE REFIERE A LA
MEJORA Y / O DETERIORO DE LOS SÍNTOMAS Y LA FUNCIÓN PULMONAR. SE PUEDE IDENTIFICAR UNA VARIABILIDAD EXCESIVA EN EL
TRANSCURSO DE UN DÍA (VARIABILIDAD DIURNA), DE UN DÍA A OTRO, DE UNA VISITA A OTRA, O ESTACIONALMENTE, O DE UNA
PRUEBA DE REVERSIBILIDAD.
'REVERSIBILIDAD' (TAMBIÉN LLAMADA 'CAPACIDAD DE RESPUESTA')DIECISÉIS GENERALMENTE SE REFIERE A MEJORAS RÁPIDAS EN
EL FEV1 (O PEF), MEDIDO MINUTOS DESPUÉS DE LA INHALACIÓN DE UN BRONCODILATADOR DE ACCIÓN RÁPIDA COMO 200-400
MCG DE SALBUTAMOL, 18 O MEJORÍA MÁS SOSTENIDA DURANTE DÍAS O SEMANAS DESPUÉS DE LA INTRODUCCIÓN DE UN
TRATAMIENTO DE CONTROL EFICAZ COMO LOS CSI.EN UN PACIENTE CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS TÍPICOS, OBTENER EVIDENCIA
DE UNA VARIABILIDAD EXCESIVA EN LA FUNCIÓN PULMONAR ESPIRATORIA ES UN COMPONENTE ESENCIAL DEL DIAGNÓSTICO DE
ASMA. ALGUNOS EJEMPLOS ESPECÍFICOS SON:

 UN AUMENTO DE LA FUNCIÓN PULMONAR DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE UN BRONCODILATADOR O DESPUÉS DE

UNA PRUEBA DE TRATAMIENTO DE CONTROL.
 DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR DESPUÉS DEL EJERCICIO O DURANTE UNA PRUEBA DE PROVOCACIÓN
BRONQUIAL.
 VARIACIÓN EN LA FUNCIÓN PULMONAR MÁS ALLÁ DEL RANGO NORMAL CUANDO SE REPITE A LO LARGO DEL TIEMPO, YA
SEA EN VISITAS SEPARADAS O EN LA MONITORIZACIÓN DOMICILIARIA DURANTE AL MENOS 1 A 2 SEMANAS.

LOS CRITERIOS ESPECÍFICOS PARA DEMOSTRAR UNA VARIABILIDAD EXCESIVA EN LA FUNCIÓN PULMONAR ESPIRATORIA SE
ENUMERAN EN EL
CUADRO 1-2 (P.23). UNA DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR DURANTE UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA, SI BIEN SE OBSERVA
COMÚNMENTE EN EL ASMA, NO NECESARIAMENTE INDICA QUE UNA PERSONA TENGA ASMA, YA QUE TAMBIÉN PUEDE
OBSERVARSE EN PERSONAS POR LO DEMÁS SANAS O PERSONAS CON EPOC.
 ¿CUÁNTA VARIACIÓN EN EL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO ES COMPATIBLE CON EL ASMA?
EXISTE UNA SUPERPOSICIÓN EN LA REVERSIBILIDAD DEL BRONCODILATADOR Y OTRAS MEDIDAS DE VARIACIÓN ENTRE LA
SALUD Y LA ENFERMEDAD.E.19 EN UN PACIENTE CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS, CUANTO MAYORES SEAN LAS VARIACIONES
EN SU FUNCIÓN PULMONAR, O CUANTAS MÁS VECES SE OBSERVE UN EXCESO DE VARIACIÓN, MÁS PROBABLE ES QUE EL
DIAGNÓSTICO SEA ASMA (RECUADRO 1-2, P.23). GENERALMENTE, EN ADULTOS CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS TÍPICOS DEL
ASMA, SE ACEPTA COMO UN AUMENTO O DISMINUCIÓN EN EL FEV1 DE> 12% Y> 200 ML DESDE EL INICIO, O (SI NO SE DISPONE
DE ESPIROMETRÍA) UN CAMBIO EN EL PEF DE AL MENOS 20%. COMPATIBLE CON EL ASMA.
LA VARIABILIDAD DIURNA DEL PEF SE CALCULA A PARTIR DE LECTURAS DOS VECES AL DÍA COMO LA MEDIA DEL PORCENTAJE DE
AMPLITUD DIARIA, ES DECIR, ([DÍA MÁS ALTO - DÍA MÁS BAJO] / MEDIA DEL DÍA MÁS ALTO Y MÁS BAJO) X 100, LUEGO EL
PROMEDIO DEL VALOR DE CADA DÍA SE CALCULA DURANTE 1 A 2 SEMANAS. . EL LÍMITE DE CONFIANZA SUPERIOR DEL 95% DE LA
VARIABILIDAD DIURNA (MEDIA DEL PORCENTAJE DE AMPLITUD) DE LAS LECTURAS DOS VECES AL DÍA ES DEL 9% EN ADULTOS
SANOSS, 20 Y 12,3% EN NIÑOS SANOS,21 POR TANTO, EN GENERAL, LA VARIABILIDAD DIURNA> 10% PARA ADULTOS Y> 13% PARA
NIÑOS SE CONSIDERA EXCESIVA.
SI FEV1 ESTÁ DENTRO DEL RANGO NORMAL PREVISTO CUANDO EL PACIENTE PRESENTA SÍNTOMAS, ESTO REDUCE LA
PROBABILIDAD DE QUE LOS SÍNTOMAS SE DEBAN AL ASMA. SIN EMBARGO, LOS PACIENTES CUYO FEV1 BASAL ES> 80% DEL
PRONÓSTICO PUEDEN TENER UN AUMENTO CLÍNICAMENTE IMPORTANTE DE LA FUNCIÓN PULMONAR CON UN TRATAMIENTO
BRONCODILATADOR O CONTROLADOR. LOS RANGOS NORMALES PRONOSTICADOS (ESPECIALMENTE PARA EL PEF) TIENEN
LIMITACIONES, POR LO QUE SE RECOMIENDA LA MEJOR LECTURA DEL PACIENTE ("MEJOR VALOR PERSONAL") COMO SU VALOR
"NORMAL".
¿CUÁNDO SE PUEDE DOCUMENTAR LA LIMITACIÓN VARIABLE DEL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO?
SI ES POSIBLE, SE DEBE DOCUMENTAR LA EVIDENCIA DE LIMITACIÓN VARIABLE DEL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO ANTES DE INICIAR
EL TRATAMIENTO. ESTO SE DEBE A QUE LA VARIABILIDAD GENERALMENTE DISMINUYE CON EL TRATAMIENTO A MEDIDA QUE
MEJORA LA FUNCIÓN PULMONAR. ADEMÁS, CUALQUIER AUMENTO DE LA FUNCIÓN PULMONAR DESPUÉS DE INICIAR EL
TRATAMIENTO DE CONTROL PUEDE AYUDAR A CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE ASMA. LA REVERSIBILIDAD DEL
BRONCODILATADOR PUEDE NO ESTAR PRESENTE ENTRENSÍNTOMAS, DURANTE INFECCIONES VIRALES O SI EL PACIENTE HA USADO
UN AGONISTA BETA2 EN LAS ÚLTIMAS HORAS; Y EN ALGUNOS PACIENTES, LA LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE PUEDE VOLVERSE
PERSISTENTE O IRREVERSIBLE CON EL TIEMPO.
SI LA ESPIROMETRÍA NO ESTÁ DISPONIBLE, O LA LIMITACIÓN VARIABLE DEL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO NO ESTÁ DOCUMENTADA,
LA DECISIÓN DE INVESTIGAR MÁS A FONDO O COMENZAR EL TRATAMIENTO DE CONTROL DE INMEDIATO DEPENDE DE LA
URGENCIA CLÍNICA Y EL ACCESO A OTRAS PRUEBAS. RECUADRO 1-3 (P.27) DESCRIBE CÓMO CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE ASMA
EN UN PACIENTE QUE YA RECIBE TRATAMIENTO DE CONTROL.
OTRAS PRUEBAS
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL
UNA OPCIÓN PARA DOCUMENTAR LA LIMITACIÓN VARIABLE DEL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO ES DERIVAR AL PACIENTE A PRUEBAS
DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL PARA EVALUAR LA HIPERREACTIVIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS. LOS AGENTES DE DESAFÍO
INCLUYEN METACOLINA INHALADA,22 HISTAMINA, EJERCICIO, 23 HIPERVENTILACIÓN EUCARÍSTICA VOLUNTARIA O MANITOL
INHALADO. ESTAS PRUEBAS SON MODERADAMENTE SENSIBLES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ASMA, PERO TIENEN UNA ESPECIFICIDAD
LIMITADA.22, 23 POR EJEMPLO, SE HA DESCRITO HIPERREACTIVIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS A LA METACOLINA INHALADA EN
PACIENTES CON RINITIS ALÉRGICA., FIBROSIS QUÍSTICA,25 DISPLASIA BRONCOPULMONAR26 Y EPOC.27 ESTO SIGNIFICA QUE UNA
PRUEBA NEGATIVA EN UN PACIENTE QUE NO TOMA ICS PUEDE AYUDAR A EXCLUIR EL ASMA, PERO UNA PRUEBA POSITIVA NO
SIEMPRE SIGNIFICA QUE EL PACIENTE TIENE ASMA: EL PATRÓN DE SÍNTOMAS (CUADRO 1-2, P.23) Y OTRAS CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS (CUADRO 1-3, P.26) TAMBIÉN DEBE TENERSE EN CUENTA.
PRUEBAS DE ALERGIA
LA PRESENCIA DE ATOPIA AUMENTA LA PROBABILIDAD DE QUE UN PACIENTE CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS TENGA ASMA
ALÉRGICA, PERO ESTO NO ES ESPECÍFICO DEL ASMA NI ESTÁ PRESENTE EN TODOS LOS FENOTIPOS DE ASMA. EL ESTADO ATÓPICO
PUEDE IDENTIFICARSE MEDIANTE PRUEBAS CUTÁNEAS O MIDIENDO EL NIVEL DE INMUNOGLOBULINA E ESPECÍFICA (SIGE) EN
SUERO. LA PRUEBA DE PUNCIÓN CUTÁNEA CON ALÉRGENOS AMBIENTALES COMUNES ES SIMPLE Y RÁPIDA DE REALIZAR Y, CUANDO
LA REALIZA UN EVALUADOR EXPERIMENTADO CON EXTRACTOS ESTANDARIZADOS, ES ECONÓMICA Y TIENE UNA ALTA
SENSIBILIDAD. LA MEDICIÓN DE SIGE NO ES MÁS CONFIABLE QUE LAS PRUEBAS CUTÁNEAS Y ES MÁS COSTOSA, PERO PUEDE SER
PREFERIBLE PARA PACIENTES QUE NO COOPERAN, AQUELLOS CON ENFERMEDAD CUTÁNEA GENERALIZADA O SI LA HISTORIA
SUGIERE UN RIESGO DE ANAFILAXIS.28 SIN EMBARGO, LA PRESENCIA DE UNA PRUEBA CUTÁNEA POSITIVA O DE UNA SIGE POSITIVA
NO SIGNIFICA QUE EL ALÉRGENO ESTÉ CAUSANDO SÍNTOMAS; LA RELEVANCIA DE LA EXPOSICIÓN AL ALÉRGENO Y SU RELACIÓN
CON LOS SÍNTOMAS DEBEN SER CONFIRMADAS POR EL HISTORIAL DEL PACIENTE.
6. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

ACTUALMENTE, LA GRAVEDAD DEL ASMA SE EVALÚA RETROSPECTIVAMENTE A PARTIR DEL NIVEL DE TRATAMIENTO
NECESARIO PARA CONTROLAR LOS SÍNTOMAS Y LA EXACERBACIÓN.S.20, 62, 144 PUEDE EVALUARSE UNA VEZ QUE EL
PACIENTE HA RECIBIDO TRATAMIENTO DE CONTROL DURANTE VARIOS MESES Y, SI PROCEDE, SE HA INTENTADO REDUCIR
EL TRATAMIENTO PARA ENCONTRAR EL NIVEL MÍNIMO DE TRATAMIENTO EFICAZ DEL PACIENTE. LA GRAVEDAD DEL ASMA
NO ES UNA CARACTERÍSTICA ESTÁTICA Y PUEDE CAMBIAR DURANTE MESES O AÑOS.
LA GRAVEDAD DEL ASMA SE PUEDE EVALUAR CUANDO EL PACIENTE HA RECIBIDO TRATAMIENTO DE CONTROL DURANTE VARIOS
MESES.
 ASMA LEVE SE DEFINE ACTUALMENTE COMO EL ASMA QUE SE CONTROLA BIEN CON EL TRATAMIENTO DEL PASO 1 O DEL PASO 2
(RECUADRO 3-5, P.59), ES DECIR, CON ICS-FORMOTEROL SOLO SEGÚN SEA NECESARIO, O CON UN TRATAMIENTO CONTROLADOR
DE MANTENIMIENTO DE BAJA INTENSIDAD, COMO ICS EN DOSIS BAJAS, ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS O
CROMONAS. PARA LOS PACIENTES A LOS QUE SE LES PRESCRIBE ICS-FORMOTEROL SEGÚN SEA NECESARIO, AÚN NO SE HA
DETERMINADO LA FRECUENCIA DE USO QUE DEBE CONSIDERARSE QUE REPRESENTA UN ASMA BIEN CONTROLADA. GINA NO
DISTINGUE ENTRE EL LLAMADO ASMA `` INTERMITENTE '' Y EL `` ASMA PERSISTENTE LEVE '', PORQUE ESTA DISTINCIÓN HISTÓRICA
FUE ARBITRARIA, NO SE BASÓ EN PRUEBAS, Y SE BASÓ EN UNA SUPOSICIÓN NO PROBADA DE QUE LOS PACIENTES CON SÍNTOMAS
DOS VECES POR SEMANA O MENOS NO SE BENEFICIARÍAN DE LOS CSI . SIN EMBARGO, LOS PACIENTES CON EL LLAMADO ASMA ``
INTERMITENTE '' AÚN PUEDEN TENER EXACERBACIONES GRAVES, Y ESTE RIESGO SE REDUCE CON EL TRATAMIENTO QUE CONTIENE
CSI..145 ACTUALMENTE, GINA ESTÁ REVISANDO LA DEFINICIÓN DE ASMA LEVE.
 ASMA MODERADA ES EL ASMA QUE SE CONTROLA BIEN CON EL TRATAMIENTO DEL PASO 3 O DEL PASO 4, POR EJEMPLO, DOSIS
BAJAS O MEDIAS DE ICS-LABA.
 ASMA SEVERA ES EL ASMA QUE PERMANECE "INCONTROLADA" A PESAR DEL TRATAMIENTO OPTIMIZADO CON DOSIS ALTAS DE
ICS-LABA, O QUE REQUIERE ALTAS DOSIS DE ICS-LABA PARA EVITAR QUE SE "DESCONTROLE". SI BIEN MUCHOS PACIENTES CON
ASMA NO CONTROLADA PUEDEN SER DIFÍCILES DE TRATAR DEBIDO A UN TRATAMIENTO INADECUADO O INADECUADO, O
PROBLEMAS PERSISTENTES CON LA ADHERENCIA O COMORBILIDADES COMO LA RINOSINUSITIS CRÓNICA U OBESIDAD, EL GRUPO
DE TRABAJO SOBRE EL ASMA SEVERO DE LA SOCIEDAD RESPIRATORIA EUROPEA / SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA CONSIDERÓ
QUE LA DEFINICIÓN DE EL ASMA GRAVE DEBE RESERVARSE PARA PACIENTES CON ASMA REFRACTARIA Y PARA AQUELLOS EN LOS
QUE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES ES INCOMPLETA.

7. TRATAMIENTO

EL CONTROL DEL ASMA TIENE DOS DOMINIOS: CONTROL DE SÍNTOMAS Y REDUCCIÓN DEL RIESGO (VER CUADRO 2-2, P.36). EN EL
MANEJO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL, EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO SE AJUSTA EN UN CICLO
CONTINUO QUE IMPLICA EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y REVISIÓN POR PERSONAL DEBIDAMENTE CAPACITADO (CUADRO 3-2). SE
HA DEMOSTRADO QUE LOS RESULTADOS DEL ASMA MEJORAN DESPUÉS DE LA INTRODUCCIÓN DE PAUTAS BASADAS EN EL
CONTROL.162, 163 O HERRAMIENTAS PRÁCTICAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS DE GESTIÓN BASADAS EN EL
CONTROL.153, 164 EL CONCEPTO DE TRATAMIENTO BASADO EN EL CONTROL TAMBIÉN ESTÁ RESPALDADO POR EL DISEÑO DE LA
MAYORÍA DE LOS ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIOS DE MEDICACIÓN, CON PACIENTES IDENTIFICADOS PARA UN CAMBIO EN EL
TRATAMIENTO DEL ASMA SOBRE LA BASE DE CARACTERÍSTICAS DE CONTROL DEFICIENTE DE LOS SÍNTOMAS CON O SIN OTROS
FACTORES DE RIESGO COMO LA FUNCIÓN PULMONAR BAJA O ANTECEDENTES DE EXACERBACIONES. DESDE 2014, EL MANEJO DEL
ASMA DE GINA SE HA CENTRADO NO SOLO EN EL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS DEL ASMA, SINO TAMBIÉN EN EL MANEJO
PERSONALIZADO DE LOS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES DEL PACIENTE PARA LAS EXACERBACIONES, OTROS RESULTADOS
ADVERSOS Y COMORBILIDADES, Y TENIENDO EN CUENTA LAS PREFERENCIAS Y OBJETIVOS DEL PACIENTE.

PASOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA

LAS RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO DE GINA PARA ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS SE ACTUALIZARON EN 2021 DESPUÉS
DE UNA REVISIÓN DE LA EVIDENCIA PARA LOS PASOS 1 A 5. LA CIFRA DE TRATAMIENTO PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES (CUADRO
3- 5A,P.59) SE HA ACLARADO MOSTRANDO LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO EN DOS 'PISTAS', SIENDO LA DIFERENCIA CLAVE ENTRE
LAS 'PISTAS' EL TIPO DE ALIVIO (DOSIS BAJA ICS-FORMOTEROL O SABA; VER P.52). LA VÍA 1, CON DOSIS BAJAS DE ICS-FORMOTEROL
COMO CALMANTE, ES EL ENFOQUE PREFERIDO, BASADO EN EVIDENCIA DE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD PARA UN MENOR
RIESGO DE EXACERBACIONES GRAVES, CON UN CONTROL DE SÍNTOMAS SIMILAR EN COMPARACIÓN CON LOS MEDICAMENTOS DE
CONTROL MÁS SABA SEGÚN SEA NECESARIO EN LA PISTA 2.

TRATAMIENTO PREFERIDO DEL PASO 1 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES: COMBINACIÓN DE DOSIS BAJAS DE ICS-FORMOTEROL
TOMADO SEGÚN SEA NECESARIO PARA ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS Y, SI ES NECESARIO, ANTES DEL EJERCICIO (PISTA 1)
LAS RECOMENDACIONES DEL PASO 1 DE GINA SON PARA:
 TRATAMIENTO INICIAL DEL ASMA EN PACIENTES CON SÍNTOMAS MENOS DE DOS VECES AL MES Y SIN FACTORES DE RIESGO DE
EXACERBACIÓN, UN GRUPO QUE RARA VEZ SE ESTUDIA.
 TRATAMIENTO ESCALONADO PARA PACIENTES CUYO ASMA ESTÁ BIEN CONTROLADA CON EL TRATAMIENTO DEL PASO 2
EL USO DE ICS-FORMOTEROL EN DOSIS BAJAS SEGÚN SEA NECESARIO PARA EL ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS EN EL PASO 1 PARA
ADULTOS Y ADOLESCENTES (EVIDENCIA B) ESTÁ RESPALDADO POR EVIDENCIA INDIRECTA DE UNA REDUCCIÓN EN EL RIESGO DE
EXACERBACIONES GRAVES EN COMPARACIÓN CON SABA SOLO SEGÚN SEA NECESARIO, DE UN GRAN DOBLE CIEGO ESTUDIO168 Y
UN ESTUDIO DE ETIQUETA ABIERTA170 EN PACIENTES QUE ERAN ELEGIBLES PARA LA TERAPIA DEL PASO 2 (VER MÁS ABAJO).
CUATRO ESTUDIOS GRANDES MOSTRARON UNA REDUCCIÓN SIMILAR O MAYOR DE LAS EXACERBACIONES GRAVES EN
COMPARACIÓN CON LOS CSI DIARIOS, SIN DIFERENCIAS CLÍNICAMENTE IMPORTANTES EN EL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS O LA
FUNCIÓN PULMONAR. NO SE OBSERVARON NUEVAS SEÑALES DE SEGURIDAD CON BUDESONIDA-FORMOTEROL SEGÚN LA
NECESIDAD EN EL ASMA LEVE.
LAS CONSIDERACIONES MAS IMPORTANTES PARA GINA EN LA EXTENSIÓN DE LA RECOMENDACIÓN DE ICS-FORMOTEROL MES ES
EXTREMADAMENTE IMPROBABLE QUE TOMEN ICS REGULARMENTE INCLUSO SI SE PRESCRIBEN, LO QUE LOS DEJA EXPUESTOS A LOS
RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON SABA SOLO, POR LO QUE, POR RAZONES DE VIABILIDAD, ESTE RÉGIMEN YA NO SE RECOMIENDA
PARA USO GENERAL EN TALES PACIENTES.

OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL PASO 1 PARA NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS

LAS POSIBLES OPCIONES DE CONTROL PARA ESTE GRUPO DE EDAD INCLUYEN TOMAR CSI SIEMPRE QUE SE TOME SABA, SEGÚN LA
EVIDENCIA INDIRECTA DE LOS ESTUDIOS DEL PASO 2 CON INHALADORES SEPARADOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. UNO DE ESTOS
MOSTRÓ SUSTANCIALMENTE MENOS EXACERBACIONES EN COMPARACIÓN CON EL TRATAMIENTO SOLO CON SABA, 197 Y OTRO
MOSTRÓ RESULTADOS SIMILARES A LOS DEL TRATAMIENTO AJUSTADO POR EL MÉDICO, PERO CON UNA DOSIS PROMEDIO DE CSI
MÁS BAJA199
(EVIDENCIA B). LOS CSI REGULARES CON SABA SEGÚN SEA NECESARIO TAMBIÉN SON UNA OPCIÓN POSIBLE PARA ESTE GRUPO DE
EDAD (EVIDENCIA B), PERO DEBE TENERSE EN CUENTA LA PROBABILIDAD DE UN CUMPLIMIENTO DEFICIENTE EN NIÑOS CON
SÍNTOMAS POCO FRECUENTES.
NO SE HAN REALIZADO ESTUDIOS DE ICS-FORMOTEROL SOLO SEGÚN SEA NECESARIO EN NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS. SIN EMBARGO, LAS
PREOCUPACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO SOLO CON SABA TAMBIÉN SON RELEVANTES PARA LOS NIÑOS Y DEBEN CONSIDERARSE
AL INICIAR EL TRATAMIENTO DEL PASO 1 (CONSULTE OTRAS OPCIONES DE CONTROL PARA NIÑOS A CONTINUACIÓN).
NO RECOMENDADO
GINA YA NO RECOMIENDA EL TRATAMIENTO DEL ASMA SOLO CON SABA EN ADULTOS O ADOLESCENTES. AUNQUE LOS SABA
INHALADOS SON MUY EFICACES PARA EL ALIVIO RÁPIDO DE LOS SÍNTOMAS DEL ASMAS, 201 LOS PACIENTES CUYO ASMA SE TRATA
SOLO CON SABA (EN COMPARACIÓN CON CSI) TIENEN UN MAYOR RIESGO DE MUERTE RELACIONADA CON EL ASMA (EVIDENCIA
A)89, 202 Y ATENCIÓN MÉDICA URGENTE RELACIONADA CON EL ASMA (EVIDENCIA A), 203 INCLUSO SI TIENEN UN BUEN CONTROL
DE LOS
SÍNTOMAS.204 EL RIESGO DE EXACERBACIONES DEL ASMA Y MORTALIDAD AUMENTA GRADUALMENTE CON UN MAYOR USO DE
SABA, INCLUSO EN PACIENTES TRATADOS CON SABA SOLO.89 UN ESTUDIO A LARGO PLAZO DE SABA REGULAR EN PACIENTES CON
ASMA RECIÉN DIAGNOSTICADA MOSTRÓ PEORES RESULTADOS Y UNA FUNCIÓN PULMONAR MÁS BAJA QUE EN PACIENTES QUE
FUERON TRATADOS CON DOSIS BAJAS DIARIAS DE CSI DESDE EL PRINCIPIO..205
EN LOS ADULTOS, LOS AGENTES ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS COMO EL IPRATROPIO SON ALTERNATIVAS POTENCIALES AL SABA
PARA EL ALIVIO RUTINARIO DE LOS SÍNTOMAS DEL ASMA; SIN EMBARGO, ESTOS AGENTES TIENEN UN INICIO DE ACCIÓN MÁS
LENTO QUE EL SABA INHALADO. EL SABA Y LA TEOFILINA ORALES TIENEN UN MAYOR RIESGO DE EFECTOS SECUNDARIOS Y NO SE
RECOMIENDAN. NO SE HAN REALIZADO ESTUDIOS DE SEGURIDAD A LARGO PLAZO PARA EVALUAR EL RIESGO DE EXACERBACIONES
GRAVES CON ESTOS MEDICAMENTOS DE ALIVIO EN PACIENTES QUE NO TOMAN TAMBIÉN CSI.
EL LABA DE INICIO RÁPIDO, FORMOTEROL, ES TAN EFICAZ COMO SABA COMO MEDICAMENTO DE ALIVIO EN ADULTOS Y
NIÑOS.206 Y REDUCE EL RIESGO DE EXACERBACIONES GRAVES EN UN 15-45% EN COMPARACIÓN CON SABA SEGÚN SEA NECESARIO,
207-209 PERO SE DESACONSEJA ENFÁTICAMENTE EL USO DE LABA REGULAR O FRECUENTE SIN CORTICOSTEROIDES INHALADOS
DEBIDO AL RIESGO DE EXACERBACIONES121, 210 (EVIDENCIA A).
TRATAMIENTO PREFERIDO DEL PASO 2 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES: DOSIS BAJAS DE ICS-FORMOTEROL, TOMADO SEGÚN
SEA NECESARIO PARA ALIVIAR LA SÍNTOMAS Y, SI ES NECESARIO, ANTES DEL EJERCICIO (PISTA 1)
LA EVIDENCIA ACTUAL DE ESTA COMBINACIÓN DE CONTROLADOR + TRATAMIENTO DE ALIVIO ES CON DOSIS BAJAS DE
BUDESONIDA-FORMOTEROL:
 UN GRAN ESTUDIO DOBLE CIEGO EN EL ASMA LEVE ENCONTRÓ UNA REDUCCIÓN DEL 64% EN LAS EXACERBACIONES GRAVES EN
COMPARACIÓN CON EL TRATAMIENTO SOLO CON SABA, 168 CON UN HALLAZGO SIMILAR EN UN ESTUDIO DE ETIQUETA ABIERTA EN
PACIENTES CON ASMA LEVE QUE PREVIAMENTE TOMABAN SABA SOLO.170 (EVIDENCIA A).
 DOS GRANDES ESTUDIOS DOBLE CIEGO EN ASMA LEVE MOSTRARON QUE LA BUDESONIDA-FORMOTEROL SEGÚN LAS
NECESIDADES NO FUE INFERIOR PARA LAS EXACERBACIONES GRAVES EN COMPARACIÓN CON LOS CSI REGULARES.168, 169
 EN DOS ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIOS ABIERTOS, QUE REPRESENTAN LA FORMA EN QUE LOS PACIENTES CON ASMA LEVE
USARÍAN CSI-FORMOTEROL A DEMANDA EN LA VIDA REAL, LA BUDESONIDA-FORMOTEROL A DEMANDA FUE SUPERIOR A LOS CSI DE
MANTENIMIENTO EN LA REDUCCIÓN DEL RIESGO DE EXACERBACIONES GRAVES170, 171 (EVIDENCIA A).
 PASO 3

ANTES DE CONSIDERAR UN PASO ADELANTE, VERIFIQUE PROBLEMAS COMUNES COMO UNA TÉCNICA INCORRECTA DEL
INHALADOR, MALA ADHERENCIA Y EXPOSICIONES AMBIENTALES, Y CONFIRME QUE LOS SÍNTOMAS SE DEBEN AL ASMA (RECUADRO
2-4, P.42).
TRATAMIENTO PREFERIDO DEL PASO 3 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES: TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y ALIVIO DE DOSIS BAJAS
DE ICS-FORMOTEROL (PISTA 1)
PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES, LA OPCIÓN 'PREFERIDA' DEL PASO 3 ES ICS-FORMOTEROL EN DOSIS BAJAS COMO TRATAMIENTO
DE MANTENIMIENTO Y DE ALIVIO (MART). EN ESTE RÉGIMEN, SE UTILIZA ICS-FORMOTEROL EN DOSIS BAJAS, YA SEA
BUDESONIDAFORMOTEROL O BECLOMETASONA-FORMOTEROL, COMO TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Y PARA ALIVIAR LOS
SÍNTOMAS.
EN PACIENTES ADULTOS Y ADOLESCENTES CON ≥1 EXACERBACIÓN EN EL AÑO ANTERIOR, EL TRATAMIENTO DE ALIVIO Y
MANTENIMIENTO CON ICS-FORMOTEROL REDUJO LAS EXACERBACIONES Y PROPORCIONÓ NIVELES SIMILARES DE CONTROL DEL
ASMA A DOSIS RELATIVAMENTE BAJAS DE ICS, EN COMPARACIÓN CON UNA DOSIS FIJA DE ICS-LABA COMO TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO O UNA DOSIS MÁS ALTA DE CSI, AMBOS CON SABA SEGÚN SEA NECESARIO224-229(EVIDENCIA A). EN ESTUDIOS
ABIERTOS QUE NO REQUIRIERON ANTECEDENTES DE EXACERBACIONES GRAVES, LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y DE ALIVIO CON
CSI-FORMOTEROL TAMBIÉN REDUJO SIGNIFICATIVAMENTE LAS EXACERBACIONES GRAVES, CON UNA DOSIS PROMEDIO MÁS BAJA
DE CSI..224, 230
PARA LOS PACIENTES A LOS QUE SE LES PRESCRIBIÓ TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Y DE ALIVIO CON ICS-FORMOTEROL, LA
DOSIS MÁXIMA RECOMENDADA DE FORMOTEROL EN UN SOLO DÍA, SEGÚN LA INFORMACIÓN DEL PRODUCTO, ES UNA DOSIS
MEDIDA DE 72 MCG (DOSIS LIBERADA DE 54 MCG) PARA BUDESONIDA-FORMOTEROL Y UNA DOSIS MEDIDA DE 48 MCG (36 MCG).
DOSIS LIBERADA) DE BECLOMETASONA-FORMOTEROL.
EL ICS-FORMOTEROL NO DEBE UTILIZARSE COMO ALIVIO PARA LOS PACIENTES QUE TOMAN UN TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO CON
ICS-LABA DIFERENTE, YA QUE SE CARECE DE EVIDENCIA CLÍNICA DE SEGURIDAD Y EFICACIA.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO DEL PASO 3 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES: MANTENIMIENTO CON ICS-LABA MÁS SABA SEGÚN
SEA NECESARIO (TRACK 2)
MANTENIMIENTO ICS-LABA CON SABA SEGÚN SEA NECESARIO: PARA LOS PACIENTES QUE RECIBEN CSI DE MANTENIMIENTO CON
SABA SEGÚN SEA NECESARIO, LA ADICIÓN DE LABA EN UN INHALADOR COMBINADO PROPORCIONA MEJORAS ADICIONALES EN LOS
SÍNTOMAS Y LA FUNCIÓN PULMONAR CON UN RIESGO REDUCIDO DE EXACERBACIONES EN COMPARACIÓN CON LA MISMA DOSIS
DE
CSI, 231, 232 (EVIDENCIA A) PERO SOLO HAY UNA PEQUEÑA REDUCCIÓN EN EL USO DE ANALGÉSICOS.233, 234
LOS INHALADORES COMBINADOS ICS-LABA ACTUALMENTE APROBADOS PARA EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL PASO 3
DEL ASMA INCLUYEN DOSIS BAJAS DE PROPIONATO DE FLUTICASONA-FORMOTEROL, FUROATO DE FLUTICASONA-VILANTEROL,
PROPIONATO DE
FLUTICASONA-SALMETEROL, BECLOMETASONA-FORMOTEROL, BUDESONIDA-FORMOTEROL, MOMETASONA-FORMOTEROL Y
MOMETASONAINDACATEROL (VER RECUADRO 3-6, PÁG.61).
LA EFICACIA DEL FUROATO DE FLUTICASONA-VILANTEROL SOBRE LA ATENCIÓN HABITUAL SE DEMOSTRÓ PARA EL CONTROL DE LOS
SÍNTOMAS DEL ASMA EN UN GRAN ESTUDIO DEL MUNDO REAL; NO HUBO DIFERENCIA EN EL RIESGO DE EXACERBACIÓNS.235, 236
OTRAS OPCIONES DE CONTROLADOR DEL PASO 3 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES
PARA LOS PACIENTES ADULTOS CON RINITIS ALÉRGICA Y SENSIBILIZADOS A LOS ÁCAROS DEL POLVO DOMÉSTICO, CON ASMA
SUBÓPTIMAMENTE CONTROLADA A PESAR DE DOSIS BAJAS A ALTAS DE CSI, CONSIDERE AGREGAR INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL
CON ALÉRGENOS (ITSL), SIEMPRE QUE EL FEV1 SEA> 70% DEL PRONÓSTICO.
OTRA OPCIÓN PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES ES AUMENTAR EL ICS A UNA DOSIS MEDIA.135 (VER CUADRO 3-6, P.61), PERO A
NIVEL DE GRUPO ESTO ES MENOS EFECTIVO QUE AGREGAR UN LABA239, 240 (EVIDENCIA A). OTRAS OPCIONES MENOS EFICACES
SON ICS EN DOSIS BAJAS MÁS LTRA241 (EVIDENCIA A) O TEOFILINA DE LIBERACIÓN SOSTENIDA EN DOSIS BAJAS242 (EVIDENCIA B).
CONSULTE LA NOTA ANTERIOR SOBRE LA ADVERTENCIA DE LA FDA PARA MONTELUKAST.215

PASO 4

AUNQUE A NIVEL DE GRUPO, EL MAYOR BENEFICIO DE LOS CSI SE OBTIENE A DOSIS BAJAS, LA RESPUESTA INDIVIDUAL A LOS CSI
VARÍA Y ALGUNOS PACIENTES CUYO ASMA NO SE CONTROLA CON DOSIS BAJAS DE CSI-LABA A PESAR DE UNA BUENA ADHERENCIA
Y UNA TÉCNICA DE INHALACIÓN CORRECTA PUEDEN BENEFICIARSE DEL AUMENTO DE LA DOSIS DE MANTENIMIENTO A MEDIA. YA
NO SE RECOMIENDAN DOSIS ALTAS DE CSI EN EL PASO 4.
ANTES DE INTENSIFICAR, VERIFIQUE SI HAY PROBLEMAS COMUNES, COMO UNA TÉCNICA DE INHALACIÓN INCORRECTA, MALA
ADHERENCIA Y EXPOSICIONES AMBIENTALES, Y CONFIRME QUE LOS SÍNTOMAS SE DEBEN AL ASMA (RECUADRO 2-4, P.42).
TRATAMIENTO PREFERIDO DEL PASO 4 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES: DOSIS MEDIA DE MANTENIMIENTO Y ALIVIO DE
ICSFORMOTEROL TERAPIA (PISTA 1)
PARA PACIENTES ADULTOS Y ADOLESCENTES, LA COMBINACIÓN DE ICS-FORMOTEROL COMO TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Y
DE ALIVIO ES MÁS EFICAZ PARA REDUCIR LAS EXACERBACIONES QUE LA MISMA DOSIS DE ICS-LABA DE MANTENIMIENTO O DOSIS
MÁS ALTAS DE ICS228 (EVIDENCIA A). LA MAYOR REDUCCIÓN DEL RIESGO SE OBSERVÓ EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE
EXACERBACIONES GRAVES., 173 PERO MART TAMBIÉN FUE SIGNIFICATIVAMENTE MÁS EFECTIVO QUE LAS MEJORES PRÁCTICAS
CONVENCIONALES EN ESTUDIOS ABIERTOS EN LOS QUE LOS PACIENTES NO FUERON SELECCIONADOS POR UN MAYOR RIESGO DE
EXACERBACIÓN.223 EN EL PASO 4, EL RÉGIMEN MART SE PUEDE PRESCRIBIR CON TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE DOSIS
MEDIA DE BUDESONIDA-FORMOTEROL O BECLOMETASONA-FORMOTEROL, PERO EL ALIVIO SIGUE SIENDO UNA DOSIS BAJA DE
ICSFORMOTEROL.
SEGÚN LA INFORMACIÓN DEL PRODUCTO, LA DOSIS TOTAL MÁXIMA RECOMENDADA DE FORMOTEROL EN UN SOLO DÍA ES UNA
DOSIS MEDIDA DE 72 MCG (DOSIS ADMINISTRADA DE 54 MCG) PARA BUDESONIDA-FORMOTEROL Y UNA DOSIS MEDIDA DE 48 MCG
(DOSIS ADMINISTRADA DE 36 MCG) PARA BECLOMETASONA-FORMOTEROL).
TRATAMIENTO ALTERNATIVO DEL PASO 4 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES: DOSIS MEDIA O ALTA DE ICS-LABA CON SABA SEGÚN
SEA NECESARIO (PISTA 2)
COMO SE MENCIONÓ ANTERIORMENTE, LA RESPUESTA INDIVIDUAL A LOS CSI VARÍA, Y ALGUNOS PACIENTES CUYO ASMA NO ESTÁ
CONTROLADA O QUE TIENEN EXACERBACIONES FRECUENTES CON DOSIS BAJAS DE CSI-LABA A PESAR DE UNA BUENA ADHERENCIA Y
UNA TÉCNICA DE INHALACIÓN CORRECTA PUEDEN BENEFICIARSE DE DOSIS MEDIAS DE CSI-LABA.167 (EVIDENCIA B) CON SABA
SEGÚN SEA NECESARIO, SI LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y DE ALIVIO NO ESTÁ DISPONIBLE. OCASIONALMENTE, SE PUEDEN
NECESITAR DOSIS ALTAS DE ICS-LABA.
OTRAS OPCIONES DE CONTROL DEL PASO 4 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES
ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS DE ACCIÓN PROLONGADA (LAMA) PUEDE CONSIDERARSE COMO TERAPIA ADICIONAL EN UN
INHALADOR SEPARADO PARA PACIENTES ≥6 AÑOS (TIOTROPIO), O EN UN INHALADOR COMBINADO ('TRIPLE') PARA PACIENTES ≥18
AÑOS
(BECLOMETASONA-FORMOTEROL-GLICOPIRRONIO; FUROATO DE FLUTICASONA -VILANTEROL-UMECLIDINIO; MOMETASONA-
INDACATEROLGLICOPIRRONIO)
SI EL ASMA NO SE CONTROLA DE FORMA PERSISTENTE A PESAR DE DOSIS BAJAS O MEDIAS DE ICS-LABA. AGREGAR LAMA A DOSIS
BAJAS DE ICS-LABA MEJORÓ MODESTAMENTE LA FUNCIÓN PULMONAR188, 247-251 (EVIDENCIA A) PERO SIN DIFERENCIAS EN LOS
SÍNTOMAS. EN ALGUNOS ESTUDIOS, AGREGAR LAMA A ICS-LABA REDUJO MODESTAMENTE LAS EXACERBACIONES EN
COMPARACIÓN CON ALGUNOS COMPARADORES DE ICS-LABA DE DOSIS BAJA O MEDIA. SIN EMBARGO, PARA LOS PACIENTES QUE
EXPERIMENTAN EXACERBACIONES A PESAR DE LA DOSIS BAJA DE ICS-LABA, LA DOSIS DE ICS DEBE AUMENTARSE AL MENOS A
MEDIA, O EL TRATAMIENTO DEBE CAMBIARSE A TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y DE ALIVIO CON ICS-FORMOTEROL, ANTES DE
CONSIDERAR LA ADICIÓN

PASO 5

TRATAMIENTO PREFERIDO EN EL PASO 5 EN ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS: DERIVAR PARA EVALUACIÓN EXPERTA,
FENOTIPADO Y TERAPIA COMPLEMENTARIA
LOS PACIENTES DE CUALQUIER EDAD CON SÍNTOMAS PERSISTENTES O EXACERBACIONES A PESAR DE LA TÉCNICA CORRECTA DEL
INHALADOR Y EL BUEN CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL PASO 4 Y EN LOS QUE SE HAYAN CONSIDERADO OTRAS OPCIONES
DE CONTROL, DEBEN SER REMITIDOS A UN ESPECIALISTA CON EXPERIENCIA EN LA INVESTIGACIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL ASMA
GRAVE.
EN EL ASMA GRAVE, COMO EN EL ASMA LEVE-MODERADA,262 LOS PARTICIPANTES EN ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIOS
PUEDEN NO SER REPRESENTATIVOS DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. POR EJEMPLO, UN ESTUDIO DE
REGISTRO ENCONTRÓ QUE MÁS DEL 80% DE LOS PACIENTES CON ASMA GRAVE HABRÍAN SIDO EXCLUIDOS DE LOS ESTUDIOS
REGLAMENTARIOS RECIENTES QUE
EVALUABAN LA TERAPIA BIOLÓGICA.
LA GUÍA DE BOLSILLO DE GINA Y EL ÁRBOL DE DECISIONES SOBRE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ASMA GRAVE Y DIFÍCIL DE TRATAR
EN PACIENTES ADOLESCENTES Y ADULTOS SE INCLUYEN EN EL CAPÍTULO 3E (P.101). LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO QUE SE
PUEDEN CONSIDERAR DESPUÉS DE LA OPTIMIZACIÓN DE LA TERAPIA EXISTENTE PUEDEN INCLUIR LAS SIGUIENTES (SIEMPRE
VERIFIQUE LA ELEGIBILIDAD LOCAL Y LOS CRITERIOS DEL PAGADOR):
COMBINACIÓN DE DOSIS ALTA DE ICS-LABA: ESTO SE PUEDE CONSIDERAR EN ADULTOS Y ADOLESCENTES, PERO PARA LA MAYORÍA
DE LOS PACIENTES, EL AUMENTO DE LA DOSIS DE ICS GENERALMENTE PROPORCIONA POCOS BENEFICIOS ADICIONALES.T128, 135,
240 (EVIDENCIA A), Y EXISTE UN MAYOR RIESGO DE EFECTOS SECUNDARIOS, INCLUIDA LA SUPRESIÓN SUPRARRENAL.264 SE
RECOMIENDA UNA DOSIS ALTA SOLO A MODO DE PRUEBA DURANTE 3 A 6 MESES CUANDO NO SE PUEDE LOGRAR UN BUEN
CONTROL DEL ASMA CON UNA DOSIS MEDIA DE CSI MÁS LABA Y / O UN TERCER CONTROLADOR (P. EJ., LTRA O TEOFILINA DE
LIBERACIÓN SOSTENIDA218, 259 EVIDENCIA B).
 ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS COMPLEMENTARIOS DE ACCIÓN PROLONGADA (LAMA) SE PUEDE PRESCRIBIR EN UN
INHALADOR SEPARADO PARA PACIENTES DE EDAD AVANZADA ≥6 AÑOS (TIOTROPIO), O EN UN INHALADOR COMBINADO ('TRIPLE')
PARA PACIENTES ≥18 AÑOS (BECLOMETASONA-FORMOTEROLGLICOPIRRONIO; FUROATO DE FLUTICASONA-VILANTEROL-
UMECLIDINIO; MOMETASONA-INDACATEROL-GLICOPIRRONIO) SI EL ASMA NO SE CONTROLA BIEN CON DOSIS MEDIA O ALTA DE
ICS-LABA. AGREGAR LAMA A ICS-LABA MEJORA MODESTAMENTE LA FUNCIÓN PULMONAREN, 188, 248-250, 253 (EVIDENCIA A)
PERO NO SÍNTOMAS. EN ALGUNOS ESTUDIOS, EL LAMA ADICIONAL AUMENTÓ MODESTAMENTE EL TIEMPO HASTA LA
EXACERBACIÓN GRAVE QUE REQUIRIÓ CORTICOSTEROIDES ORALES (EVIDENCIA B). SI SE PRESCRIBE TERAPIA COMBINADA ICS-LABA-
LAMA A PACIENTES DEBIDO A EXACERBACIONES A PESAR DE ICSLABA, ES ESENCIAL QUE SE ADMINISTRE SUFICIENTE ICS, ES DECIR,
NO PRESCRIBIR UNA COMBINACIÓN DE DOSIS BAJA DE
ICS-LABA-LAMA PARA DICHOS PACIENTES.
 AZITROMICINA ADICIONAL (TRES VECES POR SEMANA) DESPUÉS DE LA DERIVACIÓN A UN ESPECIALISTA PARA PACIENTES
ADULTOS CON ASMA SINTOMÁTICA PERSISTENTE A PESAR DE DOSIS ALTAS DE ICS-LABA. ANTES DE CONSIDERAR LA ADICIÓN DE
AZITROMICINA, SE DEBE VERIFICAR EL ESPUTO PARA DETECTAR MICOBACTERIAS ATÍPICAS, SE DEBE VERIFICAR EL ECG PARA QTC
PROLONGADO (Y VOLVER A VERIFICAR DESPUÉS DE UN MES DE TRATAMIENTO) Y SE DEBE CONSIDERAR EL RIESGO DE AUMENTO DE
LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS.D.265 LA DIARREA ES MÁS COMÚN CON AZITROMICINA 500 MG 3 VECES POR
SEMANA.266 SE SUGIERE UN TRATAMIENTO DURANTE AL MENOS 6 MESES, YA QUE NO SE OBSERVÓ UN BENEFICIO CLARO A LOS 3
MESES EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS..266, 505 LA EVIDENCIA DE ESTA RECOMENDACIÓN INCLUYE UN METANÁLISIS DE DOS ENSAYOS
CLÍNICOS266, 505 EN ADULTOS CON SÍNTOMAS DE ASMA PERSISTENTES QUE ENCONTRARON UNA REDUCCIÓN DE LAS
EXACERBACIONES DEL ASMA ENTRE LOS QUE TOMABAN DOSIS MEDIA O ALTA DE ICS-LABA QUE TENÍAN UN PERFIL EOSINOFÍLICO O
NO EOSINOFÍLICO Y EN LOS QUE TOMABAN DOSIS ALTAS DE ICS-LABA267 (EVIDENCIA B) LA OPCIÓN DE AÑADIR AZITROMICINA
PARA ADULTOS SE RECOMIENDA SOLO DESPUÉS DE UNA CONSULTA CON UN ESPECIALISTA DEBIDO AL POTENCIAL DE DESARROLLO
DE RESISTENCIAS A NIVEL DEL PACIENTE O DE LA POBLACIÓN..266
 COMPLEMENTO ANTIINMUNOGLOBULINA E (ANTI-IGE) (OMALIZUMAB): PARA PACIENTES ≥6 AÑOS CON MODERADA O ASMA
ALÉRGICA GRAVE QUE NO SE CONTROLA CON EL TRATAMIENTO DEL PASO 4-5
 COMPLEMENTO ANTI-INTERLEUCINA-5 / 5R TRATAMIENTO (MEPOLIZUMAB SUBCUTÁNEO PARA PACIENTES ≥6 AÑOS;
RESLIZUMAB INTRAVENOSO PARA EDADES ≥18 AÑOS O BENRALIZUMAB SUBCUTÁNEO PARA EDADES ≥12 AÑOS), CON ASMA
EOSINOFÍLICA GRAVE QUE NO SE CONTROLA EN EL TRATAMIENTO DEL PASO 4-5 (EVIDENCIA A) .270-274 LOS DATOS DE EFICACIA DE
MEPOLIZUMAB EN NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS SE LIMITAN A UN ESTUDIO MUY PEQUEÑO, ABIERTO Y NO CONTROLADO.
 COMPLEMENTO ANTI-INTERLEUCINA-4R  TRATAMIENTO (DUPILUMAB SUBCUTÁNEO) PARA PACIENTES ≥12 AÑOS CON TIPO
GRAVE
2 ASMA, O QUE REQUIEREN TRATAMIENTO CON OCS DE MANTENIMIENTO (EVIDENCIA A) .276-278
 TRATAMIENTO GUIADO POR ESPUTO: PARA ADULTOS CON SÍNTOMAS PERSISTENTES Y / O EXACERBACIONES A PESAR DE DOSIS
ALTAS DE CSI O CSI-LABA, EL TRATAMIENTO PUEDE AJUSTARSE EN FUNCIÓN DE LA EOSINOFILIA (> 3%) EN EL ESPUTO INDUCIDO. EN
EL ASMA GRAVE, ESTA ESTRATEGIA CONDUCE A UNA REDUCCIÓN DE LAS EXACERBACIONES Y / O DOSIS MÁS BAJAS DE CSI174
(EVIDENCIA A), PERO POCOS MÉDICOS ACTUALMENTE TIENEN ACCESO A LAS PRUEBAS DE ESPUTO DE RUTINA.
 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO CON TERMOPLASTIA BRONQUIAL: PUEDE CONSIDERARSE PARA ALGUNOS PACIENTES
ADULTOS CON ASMA GRAVE144, 279 (EVIDENCIA B). LA EVIDENCIA ES LIMITADA Y EN PACIENTES SELECCIONADOS (VER PÁG.76). SE
DESCONOCEN LOS EFECTOS A LARGO PLAZO EN COMPARACIÓN CON LOS PACIENTES DE CONTROL, INCLUIDA LA FUNCIÓN
PULMONAR.
 CORTICOSTEROIDES ORALES EN DOSIS BAJAS ADICIONALES (≤7,5 MG / DÍA DE EQUIVALENTE DE PREDNISONA): PUEDE SER