Acta de autorización y realización de prueba de alcoholemia

Versión 3- Abril 2017 SISO-GA-PL-02-FM-01

Proyecto/ Área: Cargo:

Nombre: Cédula:

POLÍTICA DE NO ALCOHOL, CIGARRILLO Y DROGAS

CAL Y MAYOR Y ASOCIADOS S.C., sus filiales y consorcios solicitan a sus colaboradores dar cumplimento obligatorio a los siguientes lineamientos:
• Está prohibido el uso, posesión, transporte y comercialización de drogas ilícitas, bebidas embriagantes, sustancias psicotrópicas y el consumo de cigarrillo en todas las instalaciones y lugares de trabajo de la empresa.
• No presentarse durante la jornada de trabajo bajo la influencia de alcohol, estupefacientes o sustancias psicotrópicas así como no invitar o incitar a consumirlas.
• Notificar al jefe inmediato antes de realizar la tarea, sobre el consumo de medicamentos bajo prescripción médica que pueda afectar el desempeño seguro de sus funciones.
La violación de esta Política se considera falta grave y en consecuencia la empresa puede adoptar medidas disciplinarias de acuerdo con lo establecido en el reglamento interno de trabajo y la Legislación Nacional vigente.

Certifico que he leído la Política de No alcohol, cigarrillo y drogas de la organización y acepto que la misma forma parte integral de mis obligaciones dentro de la empresa. Con mi firma acepto de
manera voluntaria que me sean practicadas las pruebas de alcohol a que haya lugar.

Se debe diligenciar toda la información del formato. En caso que una persona se niegue a practicar la prueba de alcoholemia, se debe colocar en observaciones las razones y los datos de un testigo
(nombre, cargo, cédula y firma).

INFORMACIÓN DE LA TOMA DE LA PRUEBA DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZÓ LA PRUEBA

RESULTADO
FECHA HORA FIRMA NOMBRE CARGO CÉDULA FIRMA
(mg/ml)
DD/MM/AAAA HH:MM

DD/MM/AAAA HH:MM

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Observaciones: