HISTORIA CLÍNICA PARA MÓDULO ORTODONCIA

Odontólogo: Teléfono

Paciente: C.I.

DATOS PERSONALES

Fecha de nacimiento: ………/……………………./…………………Edad:…………………….

Enfermedades Crónicas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………
Tratamiento de ortodoncia previo: ………………………………………………………………….

ANÁLISIS FACIAL

Patrón facial: Mesofacial Dólicofacial Braquifacial

Perfil: Recto Cóncavo Convexo

Perfil Labial: Protrusivo Sup ……. Inf…….. Retrusivos ….. Sup ……. Inf……

ANÁLISIS FUNCIONAL

Respiración: Bucal……. Nasal……. Mixta…… Deglución: Normal…………. Atipica……….

Hábitos de succión: Dedos……………… Lengua…………. Labios………….. Onicofagia…………………

Fecha de inicio del tratamiento: / / Fecha de culminación del tratamiento: / /

Tipo de tratamiento: Ortodoncia Fija…………… Ortopedia……..……….. Mixta…………….

PLAN DE TRATAMIENTO

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CONSENTIMIENTO INFORMADO ORTODONCIA

Lugar y fecha__________________________________________________.
Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones
más frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones, léalo
atentamente y consulte todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por imperativo
legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal, el consentimiento informado para que
pueda realizarle dicho procedimiento.
Yo,__________________________________________________________con,C.I.:__________
_______ y domicilio en ________________________________ otorgo mi consentimiento a la
colocación de brackets en lo propuesto por el/la Dr./a ______________________________. A
propósito, declaro haber sido informado y haber comprendido claramente los objetivos del
tratamiento que son: corregir las malas posiciones dentales ( apiñamineto, giroversiones,
extrusiones, intrusiones, guía canina, guía molar, overjet, overbite, etc. ); otro de los obejtivos
es mejorar el perfil facial ( para lo cual se puede requerir de exodoncias dentales) con esto
mejorando la parte estética y funcional de la cavidad oral. Tambien se me ha explicado que
algunos tipos de tratamientos son multidiciplianrios en los cuales se necesitará de la
colaboracion y tratamiento de otros profesionales como cirujanos maxilofacilas, endodoncitas,
rehabilitadores orales , periodoncistas, etc.
LIMITACIONES
Su tratamiento está formado por brackets, bandas de metal y un muelle que mueve algunos
dientes en mal posición, tomando apoyo sobre los otros. Los brackets están pegados con un
pegamento que puede soportar un máximo de fuerza de 300grs. por diente. Es decir, una
alimentación muy dura que requiera una fuerza excesiva romperá o despegará el aparato
(bracket, botón, banda, etc.).
RIESGOS TÍPICOS
El hock o pin que mueve los dientes puede provocar una leve reacción inflamatoria a nivel de
los ligamentos que unen los dientes al hueso. Esto se traduce en un dolor 3h. después de la
colocación del aparato y que se puede prolongar hasta una semana, disminuyendo
progresivamente.
 Si los brackets no se tratan con cuidado pueden romperse, en cuyo caso el tratamiento
sufrirá un retraso.
 Se pueden producir ulceras o llagas o incluso pueden con el tiempo producirse reabsorción
de las raíces o disminución en el tamaño de las encías que deben ser objeto de tratamiento
posterior.
 Mayor sensibilidad en los dientes / muelas sobre los que se apoya el aparato que
normalmente desaparecerá de modo espontáneo.

RECOMENDACIONES

 Evite comer alimentos duros como comer a mordiscos una manzana, zanahoria etc.
 Prohibido comer chicle.
 Se aconseja beber zumos de naranja y comer abundante fruta, así como aportes de vitamina
D para facilitar el movimiento dental. INDICACIONES
 Extremar las medidas de higiene de la boca, los dientes y el aparato para evitar mayor
exposición a las caries y a la enfermedad de encías.
 Acudir a cada una de las consultas para que el profesional realice las revisiones necesarias a
los fines de evitar retraso del tratamiento.

INDICACIONES

- El /la paciente que no acude a su consulta posterior a 2 meses de inicio del

tratamiento se da por finalizado el contrato. Si vuelve a retomar el mismo se debe
cancelar el valor de un diagnóstico y revalorización por parte del paciente.
- Los aparatos tanto fijos (brackets, botones, bandas, cualquier dispositivo colocado,
etc.) usados en el tratamiento de ortodoncia si se despega, fractura, pierde o rompe;
el paciente debe cancelar un valor correspondiente el día de la cita.
- El/la paciente con aparatología fija o removible (ortopedia) debe realizarse profilaxis
en el lapso de 3,6 meses o cuando el profesional lo requiera.
- El/la paciente se compromete acudir a sus citas cada 15 días, cada mes o cuando el
profesional lo requiera.
- Para el inicio del tratamiento se requiere una radiografía panorámica y cefálica lateral
(a criterio profesional). Posterior a la colocación del tratamiento durante un período
de 4 a 6 meses se debe tomar otra radiografía con el propósito de valorar el progreso
del tratamiento de ortodoncia. Al finalizar el tratamiento se solicita una última
radiografía para el alta del paciente.
 - Cabe recalcar el valor del tratamiento de ortodoncia. NO INCLUYE restauraciones
(calces), exodoncias simples o de terceros molares, endodoncias, profilaxis,
blanqueamiento o cualquier otra especialidad odontológica.
- Durante el proceso de retención o contención NO INCLUYE retención fija o hawley u
otro tipo de retención. Valor determinando al finalizar el tratamiento de
ortodoncia /ortopedia.

He leído las instrucciones de manejo, cuidado y mantenimiento que me han entregado y

comprendo todas las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, he
podido realizar todas las observaciones y se me han aclarado todas las dudas; por lo que estoy
completamente de acuerdo con lo consignado en este consentimiento.
Asimismo, entiendo que la colocación del aparato no constituye el acto final del tratamiento,
sino que es necesario un proceso de adaptación y seguimiento, por lo que me comprometo a
regresar a la consulta odontológica cada vez que el profesional lo requiera.

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Firma del Paciente o Representante Legal Representante Firma del

Profesional.