UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

FACULTAD DE ENFERMERIA

Enfermería al niño y al adolescente

PAE PREMATURO

Docente: María Diana Ruvalcaba Rodríguez

Alumno: 2011320.- Dueñas Peña Juan Carlos

Gpo: 008

LINARES NL. 21 de noviembre del 2023

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 CASO PREMATURO

Se trata de R/N masculino prematuro con 32 SDG producto de primera gesta, con CPN
inadecuado de 3 consultas; con consumo de poli vitaminas, culmina en parto por cesárea
trasladándose al área de UCIN con un peso bajo para su edad gestacional de 1,050gr,
Apgar 8-8 requiriendo maniobras de reanimación, por dificultad respiratoria.

NOTAS IMPORTANTES

Notas importantes a considerar y documentar:

Peso bajo para su edad gestacional, prematurez, hipotrófico, temperatura baja y dificultad
respiratoria. Continúa con dificultad respiratoria, en incubadora. Indican triglicéridos de
cadena media Administración de Vit E y Ferrinsol.

COMPLETAR LAS CARACTERÍSTICAS DE ACUERDO A LA EDAD

GESTACIONAL DEL CASO

A la exploración física se encuentra en incubadora, bajo tratamiento médico con un Peso

de 1,050 g

Talla Menos de 47cm

P/Cefálico Menos de 34cm
P/Torácico 34-36cm Menos de 29cm
P/Abdominal Menos de 30cm
Talla pie 5-7cm
F/Cardiaca 142 lpm
F/Respiratoria 40-60 Rpm
Temperatura 35.6°C

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CARACTERÍSTICAS A LA VALORACIÓN

Cabeza: Desproporcionadamente grande, Craneotabes (Huesos craneales blandos),

Pabellón auricular blando y mal desarrollado, oídos muy pegados a la cabeza con poco
cartílago.

Pelo: Cabello muy fino y más abundante por todo el cuerpo, laguno.

Ojos: Ojos prominentes, Parpados fusionados

Nariz: Es pequeña, con un puente nasal muy aplanado. Se obstruye fácilmente por
acumulación de secreciones (aumentando la resistencia al flujo aéreo), causando
dificultad respiratoria.

Boca y Garganta: Presenta un color azulado en boca, dificultades motoras, movimientos

de succión y deglución débiles por lo que existe regurgitaciones.

Genitales: El pene es muy pequeño, los testículos no están descendidos. Y Escroto con
pocas arrugas.

Extremidades: Cortas y delgadas (poco desarrollo muscular), pliegue único transversal

en planta de los pies, palmas de las manos y plantas de los pies enrojecidos y con pocos
surcos.

Articulaciones: Se mueve muy poco y cuando lo hace es con movimientos bruscos, como
sacudidas o sobresaltos, coordinación inmadura.

Muscular: Pobre, con poca grasa muscular.

Tegumentos y uñas: Piel delgada, brillante y arrugada, resaltante de los relieves óseos,
a través de ella se transparentan las venas y las arterias superficiales, piel rojizo intenso,
ictericia precoz y persistente, cianosis distal, laguno, uñas blandas y cortas.

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CARACTERISTICAS DE APARATOS Y SISTEMAS IDENTIFICADOS EN EL
CASO, CON ALTERACION

Cerebro: En el tercer trimestre del embarazo, las estructuras cerebrales están ya bien
esbozadas y empiezan a diferenciarse con claridad. En este período, además de aumentar
su volumen, el cerebro aumenta su superficie corteza replegándola, así adquiere un
aspecto “ondulado”, tiene crestas circunvoluciones y valles surcos de diferente
profundidad. A las 28 semanas de gestación se distinguen los surcos más profundos, aún
no bien formados, pero apenas hay surcos menores y la corteza tiene un aspecto casi liso.
Los surcos van haciéndose más profundos en los siguientes meses hasta el nacimiento,
cuando se pueden distinguir bien los surcos principales y los menores.

Además de replegarse, la corteza cerebral (sustancia gris) se va engrosando de forma

progresiva. Suceden muchos otros cambios a lo largo de estas etapas tempranas del
neurodesarrollo. Especialmente importante es la maduración de las conexiones
neuronales, que a medida que van haciéndose más estables se hacen más gruesas porque
se rodean de una sustancia mielina de color blanco (sustancia blanca) que hace más rápida
y eficaz esta conexión. Su engrosamiento contribuye al aumento del volumen cerebral.

El prematuro tiene inmadurez neurológica, ausente, débil, debilidad para deglutir,

inactivo, labilidad térmica (tendencia hacia la hipotermia, influyendo el medio ambiente
por inmadurez de los centros termorreguladores.

Sistema respiratorio: Respira de forma irregular, los pulmones no han tenido el tiempo
suficiente tiempo de formar el surfactante, se presentan movimientos irregulares y
débiles, donde llega a presentar momentos en los que respira muy rápido y otras en donde
no las hace, hay dificultad para expulsar las flemas.

Sistema Hematopoyético: Tendencia a hemorragias debido a la fragilidad capilar

aumentada por los escases de tejido elástico, riesgo de anemia por reducción de
eritrocitos, leucocitos y hemoglobina, desequilibrio electrolítico.

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA IDENTIFICADOS

00008.- Termorregulación ineficaz Fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y

la hipertermia. r/c inmadurez neurológica, hipotrófico, piel delgada, poca grasa muscular
m/p cianosis de los lechos ungueales, piel fría al tacto, piel ruborizada, temperatura de
35.6°C.

00032 Patrón respiratorio ineficaz: inspiración y/o expiración que no proporciona una
ventilación adecuada r/c con inmadurez neurológica, hipotrófico m/p FR 40-60rpm
irregular, dificultad respiratoria, se presentan movimientos irregulares y débiles, donde
llega a presentar momentos en los que respira muy rápido y otras en donde no las hace,
hay dificultad para expulsar las flemas.

00030.-Deterioro del intercambio de gases Exceso o déficit en la oxigenación y/o

eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar. r/c prematurez m/p
dificultad respiratoria, inmadurez de los pulmones.

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 TABLA. MODELO DE ANÁLISIS
Datos Relevantes Agrupació Deducción Dominio Concepto Clases Concepto Etiqueta Diagnósticas Factores Manifestaciones
n de Datos relacionados Clínicas o
o de riesgo características
definitorias
1. Masculino Dominio 11. Clase 6. 00008 termorregulación Inmadurez Cianosis de los lechos
Incapacidad de Seguridad/protección Termorregulación ineficaz neurológica. ungueales
2. Prematuro
regular la temperatura
3. 32 SDG
1,2,3,4,5,6, correctamente debido Ausencia de peligros, Procesos fisiológicos Fluctuación de la Hipotrófico. Piel fría al tacto
4. Producto de 8,9 a la inmadurez lesión física o alteración de regulación del calor temperatura entre la
primera gesta
neurológica por del sistema inmunitario; y la energía en el hipotermia y la Piel delgada. Piel ruborizada
5. Bajo peso al prematurez. preservación de pérdidas y cuerpo con el propósito hipertermia.
nacer (1,050gr)
de la seguridad y la de proteger el Poca grasa Temperatura 35.8°C.
6. Hipotrófico protección. organismo. muscular.
Dominio 4. Clase 4. Respuestas 00032 Patrón Inmadurez FR 40-60rpm
7. T °C 35.6
Patrón de respiración Actividad/Reposo cardiovasculares/pul respiratorio ineficaz Neurológica irregular
8. Inmadurez
afectado por monares
Neurológica
inmadurez Producción, conservación, Inspiración y/o Inmadurez Dificultad respiratoria
9. Se encuentra en
neurológica al ser gasto o equilibrio de las Mecanismos expiración que no pulmonar
incubadora
1,2,3,4,5,6, prematuro. fuentes de energía. cardiopulmonares que proporciona una Movimientos
10. Dificultad
8,10,11,12 apoyan la actividad y ventilación adecuada Hipotrófico irregulares y débiles.
respiratoria
13,14,15 el reposo.
11. Inmadurez
Dificultad para
Pulmonar
expulsar las flemas.
12. FR 40-60 Rpm
Dominio 3. Clase 3. Función 00030.-Deterioro del Prematurez Inmadures pulmonar
13. Respiración Al tener inmadurez Eliminación e tegumentaria intercambio de gases
irregular
1,2,3,4,5,6, pulmonar por ser intercambio Dificultad respiratoria
14. Dificultad para 8,10,11,12 prematuro, es incapaz Proceso de secreción y Exceso o déficit en la
expulsar las
flemas 13,14,15 de poder tener un Secreción y excreción de excreción a través de la oxigenación y/o
intercambio de gases los productos de desecho piel. eliminación de dióxido
15. Inmadurez del
sistema normal. del organismo. de carbono en la
respiratorio membrana alveolocapilar.

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 TABLA. VALIDACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
TEÓRICA CLIENTE/USUARIO

Valida las características definitorias presentadas en la persona con las señaladas en el libro de Valida el diagnóstico con la persona
Diagnósticos de enfermería de la NANDA

00008.- Termorregulación ineficaz r/c inmadurez neurológica, hipotrófico, piel delgada, poca grasa muscular
m/p cianosis de los lechos ungueales, piel fría al tacto, piel ruborizada, temperatura de 35.6°C.
FIRMA DEL TUTOR: XXXXXXXXXXXXXX
00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c con inmadurez neurológica, hipotrófico m/p FR 40-60rpm irregular,
dificultad respiratoria, se presentan movimientos irregulares y débiles, donde llega a presentar momentos en los
que respira muy rápido y otras en donde no las hace, hay dificultad para expulsar las flemas.

00030.-Deterioro del intercambio de gases r/c prematurez m/p dificultad respiratoria, inmadurez de los
pulmones.

TABLA. PLANEACIÓN

Diagnóstico de Criterios de Priorización Fundamentación de diagnósticos de Enfermería

Enfermería
En base a la Pirámide de Maslow, dando prioridad a las necesidades La termorregulación constituye un proceso biológico intrínseco mediante
00008 termorregulación fisiológicas. La inmadurez neurológica y la hipotrofia comprometen el cual el cuerpo, a través de mecanismos centrales y periféricos, mantiene
ineficaz la capacidad del neonato para regular su temperatura, evidenciada por un equilibrio térmico esencial para la ejecución adecuada de funciones
r/c inmadurez neurológica, cianosis en los lechos ungueales y piel fría. Estos signos indican la vitales. La regulación de los valores normales de temperatura corporal es
hipotrófico, piel delgada, urgencia de intervención para evitar complicaciones asociadas con la crucial, ya que influye directamente en procesos cardiovasculares,
poca grasa muscular m/p hipotermia. La fluctuación térmica, resultado de la piel delgada y la respiratorios, renales, endocrinos y nerviosos, así como en el
cianosis de los lechos falta de grasa muscular, puede afectar la dificultad respiratoria. Así, funcionamiento óptimo de los músculos. En el contexto de los recién
ungueales, piel fría al abordar la termorregulación ineficaz es crucial, ya que su impacto se nacidos prematuros, la alteración de estos valores normales puede acarrear
tacto, piel ruborizada, extiende a múltiples sistemas, asegurando la estabilidad fisiológica y consecuencias potencialmente fatales, dado que su inmadurez fisiológica
temperatura de 35.6°C. sentando las bases para abordar necesidades superiores en la jerarquía los hace particularmente vulnerables a los desequilibrios térmicos (Mary C.
de Maslow. Sullivan 2020).
00032 Patrón La elección de priorizar el diagnóstico "Patrón respiratorio ineficaz" la inmadurez neurológica en neonatos prematuros puede afectar
respiratorio ineficaz se basa en la estructura jerárquica de Maslow, donde las necesidades directamente los centros reguladores de la respiración en el tronco
r/c con inmadurez fundamentales, como la respiración, se sitúan en la base. La encefálico, comprometiendo la coordinación de los músculos respiratorios.
neurológica, hipotrófico inmadurez neurológica y la hipotrofia del recién nacido prematuro Esto se traduce en patrones respiratorios irregulares, dificultad respiratoria
m/p FR 40-60rpm generan un patrón respiratorio irregular con dificultades para y movimientos débiles, tal como se observa en el prematuro. El hecho de
irregular, dificultad expulsar flemas y movimientos débiles. Abordar este diagnóstico que el prematuro presente momentos de respiración rápida y otros en los
respiratoria, se presentan resulta esencial, dado que la función respiratoria es crítica para la que no respira de manera adecuada se asimila con la falta de coordinación
movimientos irregulares y supervivencia y el desarrollo saludable del neonato. Al enfocarse en en la musculatura respiratoria y la ineficacia en la expulsión de flemas, lo
débiles, donde llega a el patrón respiratorio ineficaz, se mitigan posibles complicaciones que aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias. (Eduardo Bancalari,
presentar momentos en los respiratorias graves. 2018).

7
que respira muy rápido y
otras en donde no las hace,
hay dificultad para
expulsar las flemas.
00030. Deterioro del La disfunción en el intercambio de gases ha sido identificada, según La función crucial del pulmón radica en el intercambio gaseoso,
intercambio de gases la Pirámide de Maslow, como un desequilibrio situado en la vertiente posibilitando la entrada de oxígeno a las vías respiratorias y la expulsión
r/c prematurez m/p fisiológica de la pirámide. Este compromiso en el intercambio del dióxido de carbono. Este proceso está intrínsecamente vinculado a la
dificultad respiratoria, gaseoso arranca desde el nivel más esencial, ya que representa una elasticidad del pulmón, que le permite recuperar su forma después de
inmadurez de los imperiosa necesidad para la existencia humana. En este contexto, deformarse, así como a la distensibilidad, que facilita dicha deformación.
pulmones. aborda lo fundamental para la vida, específicamente la función En el caso de un neonato prematuro, donde estas características pulmonares
respiratoria, siendo esencial para la supervivencia y bienestar del esenciales aún no han alcanzado su madurez, se genera una dificultad
individuo (Gutiérrez, E. 2015). significativa en satisfacer esta necesidad fisiológica de manera eficaz
(González, R. 2021).

TABLA. RESULTADOS NOC

Código y diagnóstico de Nivel 1 Dominio Nivel 3 Resultado (seleccionar los Escala de medición Objetivos de los resultados
Enfermería NANDA Nivel 2 Clases indicadores pertinentes al caso) esperados.

TAXONOMIA NOC
00008 termorregulación Nivel 1. DOMINIO 080116 inestabilidad de la 1. Grave Para mantener la temperatura estable
ineficaz Dominio II. temperatura 2. Sustancial en el recién nacido prematuro, las
r/c inmadurez neurológica, Salud fisiológica Resultados que 080117 hipertermia 3. Moderado intervenciones de enfermería se
hipotrófico, piel delgada, poca describen el funcionamiento 080118 hipotermia 4. Leve enfocarán en estrategias de
grasa muscular m/p cianosis de orgánico 080119 respiraciones irregulares 1. Ninguno termorregulación externa, como el uso
los lechos ungueales, piel fría al 080120 taquipnea de incubadoras y ajuste de la
tacto, piel ruborizada, Nivel 2. CLASE 080103 inquietud temperatura ambiente. Es crucial
temperatura de 35.6°C Clase (I) Regulación Metabólica 080104 letargo adaptar estos enfoques según el peso y
Resultados que describen la 080105 cambios de coloración la inmadurez termorreguladora del
capacidad de una persona para cutánea neonato. La monitorización constante
controlar el metabolismo corporal 080111 deshidratación de la temperatura corporal, el uso de
080112 glucemia inestable prendas termorreguladoras se
0801 termorregulación: Recién 080114 hiperbilirrubinemia incorporarán en estas intervenciones
Nacido para prevenir la hipotermia y favorecer
Equilibrio entre la producción, la la adaptación del prematuro al entorno
ganancia y la pérdida de calor externo
durante los primeros 28 días de
vida.

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 Escala de resultados: 0801 Termorregulación: recién nacido. Grave a leve.

Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor durante los primeros 28 días de vida.

Puntuación Diana del Resultado Mantener en 1 aumentar en 4, Ninguno 5

Indicadores: Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

1 2 3 4 5
080116 inestabilidad de la
temperatura
080117 hipertermia

080118 hipotermia

080119 respiraciones irregulares

080120 taquipnea

080103 inquietud

080104 letargo

080105 cambios de coloración

cutánea
080111 deshidratación

080112 glucemia inestable

080114 hiperbilirrubinemia

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 TABLA. PLAN DE INTERVENCIONES
Clave y Diagnóstico de Nivel 1 Dominios y Nivel 3 Actividades de la Fundamentación científica de las actividades (de
Enfermería Nivel 2 Clases Intervenciones intervención (Seleccionando fundamentos de enfermería o artículos de investigaciones
(Agregar la definición) (Agregar el nombre las actividades que sean que apoyen la intervención)
de la intervención pertinentes al caso).
con su código y su
definición)

Nivel 1. Dominio II: 3900 regulación 1- Comprobar la temperatura al 1- Es en las primeras horas de vida donde hay mayor riesgo
00008 termorregulación Fisiológico complejo de la temperatura: menos cada 2 horas, según de enfriamiento para el prematuro. Contribuye a esto que los
ineficaz Consecución y corresponda. bebés nacen desnudos y mojados y la sala de partos tiene,
r/c inmadurez neurológica, Cuidados que apoyan la mantenimiento de generalmente, una temperatura fría.
hipotrófico, piel delgada, regulación homeostática una temperatura 2- Vigilar la temperatura del
poca grasa muscular m/p corporal dentro del prematuro hasta que se 2- La piel del prematuro es muy delgada, con poca grasa
cianosis de los lechos Nivel 2. Clase (M) rango normal estabilice. subcutánea y con los vasos sanguíneos muy próximos a la
ungueales, piel fría al termorregulación piel, lo que favorece la pérdida de calor. Los receptores en
tacto, piel ruborizada, 3- Observar el color y la la piel del bebé envían mensajes al cerebro de que el cuerpo
temperatura de 35.6°C Intervenciones para temperatura de la piel. tiene frío.
mantener la temperatura
3- El prematuro, demora mucho más, tanto por la inmadurez,
corporal dentro de unos 4- Observar y registrar si hay
como por una serie de otros factores: su superficie corporal
límites normales signos y síntomas de hipotermia
en relación a su peso es mayor que en el niño de término y
e hipertermia.
el calor se pierde fundamentalmente por la piel. Pueden
enfriarse muy deprisa, por eso los bebés necesitan ir a la
5- Poner un gorro de malla para
incubadora, en la que son mantenidos a una temperatura de
evitar la pérdida de calor del
37° (la temperatura del cuerpo de la madre), y en una
recién nacido.
atmósfera húmeda al 80% (los prematuros necesitan esta
humedad para mantener la constancia de su temperatura).
6- Colocar al recién nacido en
incubadora o calentador, si es
4- Es muy importante del monitoreo de la temperatura
necesario.
corporal en el recién nacido y más en un prematuro para
poder intervenir rápidamente en caso de hipotermia e
hipertermia.

5- La cabeza del recién nacido se puede apreciar de un

tamaño bastante grande en comparación con el resto de su
cuerpo, lo que es todo lo contrario a la etapa adulta, por ello
es que al ser casi una cuarta parte de su proporción corporal
pierde temperatura tan fácilmente si no se le conserva, por
eso resulta útil colocar un gorrillo en la cabeza del recién
nacido.

10
 6- Colocar al prematuro en incubadora es necesario para
proporcionar un clima templado y húmedo al recién nacido
y ayudarle a controlar su temperatura corporal.

TABLA. EJECUCIÓN

INTERVENCIÓN CONOCIMIENTOS RECURSOS

(Tomada del NIC) (mínimos requeridos para llevar a cabo la intervención) (Materiales, Humanos)
Ver NIC en la 6ta Ed o en la 7ma Ed. Está en la quinta parte. El capítulo
se llama: Tiempo estimado y nivel de formación necesaria para realizar
las intervenciones pág. en la 6ta ed. 472 y en la 7ma ed. 470.

El personal de Enfermería encargado de la intervención de regulación de la temperatura

3900 regulación de la
temperatura
Consecución y mantenimiento
de una temperatura corporal
dentro del rango normal
Nivel de formación necesario: Lic. En
en un recién nacido prematuro debe poseer conocimientos específicos esenciales. Esto
Enfermería
abarca una comprensión profunda de la fisiología particular de los neonatos prematuros,
incluyendo su inmadurez termorreguladora y la vulnerabilidad de su piel a la pérdida de Tiempo estimado: 30-50 minutos
calor. Además, se requiere la habilidad para llevar a cabo una valoración continua y precisa
Recursos necesarios: Incubadoras, calentadores
de la temperatura del prematuro, adaptada a su edad gestacional. El personal debe estar radiantes, termómetros precisos, prendas
capacitado en el uso apropiado de tecnologías y equipos de termorregulación, como termorreguladoras, monitores de temperatura
incubadoras y calentadores radiantes, así como en el control efectivo de la temperatura continuos.
ambiente. La selección y aplicación adecuada de prendas termorreguladoras también se
vuelve crucial, considerando la necesidad de mantener al prematuro abrigado sin
comprometer la circulación sanguínea.

TABLA. EVALUACIÓN

Resultado esperado Nivel del logro Alcanzado Motivos por lo cual no se logró el resultado
(Tomado del NOC) (describir)

0801 termorregulación: Recién Nacido
Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de
calor durante los primeros 28 días de vida.
es lograr que el recién nacido prematuro mantenga
una temperatura corporal estable. Este objetivo No aplica
implica prevenir la hipotermia y promover un
entorno propicio para la adaptación exitosa del
neonato al ambiente extrauterino. La evaluación
del cumplimiento de este objetivo se realiza
mediante la monitorización continua de la
temperatura del prematuro y la revisión de
indicadores de estabilidad térmica.

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 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Fernández Azpeitia, M. N., & Balza Lizarza, A. (2019). El bebé prematuro. SECCIÓN
DE NEONATOLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA.

¿Cómo son los bebés prematuros? Aspecto y características físicas. (2020).

García Sanjinés, M. (2019). SCRIBD. Características Físicas Del Prematuro.

SISTEMA RESPIRATORIO. (2017). RECIEN NACIDO PREMATURO.

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. (2016). PROTOCOLO DE

ACTUACION EN EL MANEJO DE INCUBADORAS. Manejo de incubadoras.

NANDA, Diagnósticos Enfermeros (2018-2020), España, Elsevier, 2017

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), 6ta ed. Sue Moorhead, España, 2019

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 7ta ed. Howard K. Butcher, España,

Elsevier, 2019

Instituto Mexicano del Seguro Social. (2016). Guía de Práctica Clínica GPC. Recién
nacido prematuro.

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