Entrevista Semi-estructurada

Al adulto responsable (madre, padre, abuelo (a) u otro(a))

Entrevistador: Fecha:
1. Datos Personales y familiares

-Nombre Completo:
-Fecha de Nacimiento:

-Nombres de los cuidadores:

-Con quienes vive:

2. Motivo de consulta y profesional que deriva.

(diagnóstico)

3. Antecedentes prenatales, perinatales y del desarrollo:

-Contexto de embarazo:

- Semanas de nacimiento:
- Hitos del desarrollo del primer año a 2 años.

Gateo? Caminar Primeras palabras

Uso de pañales hasta? Alimentación?

- Comorbilidad

- Historia clínica (hospitalizaciones, tratamiento ambulatorio, atension con profesionales,

etc)

-Tratamiento farmacológico o medicina complementaria.

4. Principales problemáticas/ necesidades que familia observa en su niño/a
-Participación ocupacional en Hogar y contextos familiares
Cooperación en rutina familiar

Relaciones interpersonales con familiares en hogar.

Relación con el ambiente físico (uso de objetos y espasios)

-Participación ocupacional en contexto escolar (jardín o escuela)

¿NNA ha presentado dificultades de aprendizaje o conductuales con pares o adultos?

Cooperación en rutina escolar

Relaciones interpersonales con pares y adultos

 Relación con el ambiente físico (uso de objetos y espacios)

5. Aspectos Volitivos

-Intereses ocupacionales

- Actividades o situaciones que lo frustran (Causalidad personal)

-Actividades o situaciones que le cuestan hacer, pero le gustan.

 6. Rutinas y AVD
-Relate un día tipo del niño/a

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

am

pm

noche
-¿En cuales AVD el niño/a es independiente?, ¿Hay alguna actividad que requiera apoyo
de otro o de Ud.?

-¿Cuáles son las responsabilidades que les otorgan al niño/a dentro del hogar o en el
grupo familiar?. ¿Qué estrategias como adulto responsable a desempeñado para que el
niño/a las logre realizar?