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Informe psicológico

1. Anamnesis
1.1. Identificación
Nombre:
Edad (años y meses):
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Curso y centro escolar:
Exámenes o áreas evaluadas:
Fecha evaluación:
Examinador:
Solicitado por:

1.2. Motivo de Consulta (o evaluación)

Se anota el motivo por el cual se solicita el informe, ya sea la razón que describa el sujeto
evaluado (motivo de consulta) o de quien solicita la evaluación (en el caso de ser referido
por otro).

Ejemplo: “Derivado por el colegio para evaluación (se anota lo que corresponda) por pre-
sentar bajo rendimiento escolar, dificultades en lectura y falta de atención y concentración”

1.3. Actitud frente a la observación clínica y conducta observada

Aspecto físico: Higiene, presentación personal, vestimenta acorde al clima, peso y estatura
acorde a su rango.
Cómo observan las áreas del desarrollo:
- Lenguaje (responde en forma atingente; concordancia ideoafectiva; verborreico/lo-
gorreico …).
- Motricidad fina y gruesa.
- Afectividad (contacto visual).
- Inteligencia (clínicamente inteligente)

1.4. Antecedentes relevantes

Se sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relación con el proceso de
evaluación. Interesa consignar datos sobre el desarrollo psicomotor, el sistema familiar, la
historia escolar y social, antecedentes de morbilidad familiar, historia psiquiátrica del pa-
ciente y familiar, etc. Conviene anotar quién proporciona la información.

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Ejemplo: “Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a las sesiones) indican em-
barazo de alto riesgo por hipertensión arterial y problemas tiroideos de la madre durante la
gestación. Parto normal de término, desarrollo psicomotor normal. Dislalias y tartamudez
tratadas. Asistencia a jardín infantil con rendimientos normales. Las dificultades coinciden
con el inicio del aprendizaje de la lectoescritura. Antecedentes familiares de dificultades en
lectoescritura (padre y hermanos mayores). Actualmente repite curso. Escasa motivación y
dificultades de concentración. Problemas en hábitos de estudio”

Antecedentes del desarrollo:

- Embarazo: Deseado (intencional o accidental); no deseado (con o sin intento de
aborto); sexo deseado por 1os padres; actitud emocional de 1os padres y parientes
próximos ante el embarazo; y trastornos del embarazo.

- Parto: asfixia, anoxia, fórceps, lugar donde se realizó el parto, características gene-
rales del parto, test de APGAR, peso al nacer, primeras reacciones frente al recién
nacido.

- Control de esfínteres y hábitos higiénicos: iniciación del control, retención o jue-

gos con la orina y heces, frecuencia de la defecación una vez aprendida la retención,
características generales sobre la educación de esfínteres, aspectos generales sobre
la higiene del niño, momento en que empezó a lavarse y vestirse solo y estado ac-
tual.

- Alimentación: lactancia normal, artificial o mixta, ritmo, reacciones de la madre y

el niño frente al amamantamiento, uso del chupete, succión del pulgar, época y ca-
racterísticas del destete, cambios de alimentación, persona que se responsabilizó de
la alimentación, preferencias y dificultades alimenticias, actitudes básicas de 1os
padres, hermanos y del niño frente a la alimentación, castigos por no comer, caracte-
rísticas de la primera dentición, y estado actual.

- Lenguaje: balbuceo, imitación de sonidos, sílabas, primeras palabras, frases, difi-

cultades, idiomas que conoce y utiliza y estado actual.

- Desarrollo motor: movimientos durante el embarazo, época/edad y características

del mantenimiento de la cabeza erguida, sentado sin apoyo, gateo, sostenerse en pie,
iniciación de la marcha, persona que se responsabilizó de estos aprendizajes, pre-
dominio lateral, estereotipias, destreza motora, con especial atención a la motricidad

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facial y extremidades, nivel de coordinación global, actitudes del entorno familiar

frente al desarrollo motor, estado actual.

- Sueño: lugar y compañía según las distintas edades, necesidad de elementos de

compañía (luz, juguetes, etc.), horarios, llanto nocturno y reacción de 1os padres,
pesadillas y sueños, relato de 1os más significativos, insomnio, hipersomnio, y ca-
racterísticas actuales.

- Área sexual: masturbación, curiosidad sexual en la infancia, nivel de esclarecimien-

to sexual por parte de 1os padres, edad y reacciones, desarrollo sexual, y actitud de
1os padres frente a este tema.

- Área afectiva: reacciones afectivas, grado de emocionabilidad, lloros y marasmos,

mentiras y fantasias, y estado actual.

Antecedentes familiares:
Características generales de las personas que viven en la casa, con especial atención a los
padres y hermanos (edad, profesión, carácter, enfermedades, defunciones, abortos, diver-
siones, estudios alcanzados y la ocupación de cada uno – nivel socioeconómico, etc.) y ca-
racterísticas generales de los abuelos y parientes próximos.
* Genograma: Se pregunta al entrevistado la composición de los miembros del grupo fa-
miliar y de convivencia.

Relaciones familiares con el niño o niña y entre los familiares: familiares por 1os que
presta mayor atención, familiares con 10s que mantiene indiferencia o problemas, reacción
frente a la pérdida de seres queridos, reacción ante las mudanzas, reacción ante festejos y
regalos, tiempo dedicado por 1os padres a la convivencia familiar, características de la con-
vivencia, descripción de un día de vacaciones, aplicación de premios y castigos, percepci-
ón/tema hijos/as preferidos, relación entre 1os padres, autoevaluación de 1os padres respec-
to a su propio carácter e incidencia en el niño/a, actitudes básicas frente a la religión, orden
social y político, situación económica, descripción de la vivienda, horarios generales del
niño, sucesos importantes ocurridos a 1o largo de la vida del niño/a (experiencias de vio-
lencia, separaciones matrimoniales, cambios de residencia, enfermedades, defunciones, via-
jes prolongados, problemas económicos, etc).

Antecedentes escolares: Curso, rendimiento escolar por materias, dificultades de aprendi-

zaje, lectura i/o escritura, conducta, relaciones con la autoridad, y con sus pares. Guardería,
primaria, secundaria, repetición de cursos escolares. Habilidades escolares, asignaturas que

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más agradan, apoyo en las tareas. Percepción del grado de implicación de los padres en el
proceso educativo y actitud de los padres y familiares ante el rendimiento escolar. Caracte-
rísticas del colegio y maestros. Cambios. Actitud frente a 1os exámenes y estudios en gene-
ral. Nivel de autoexigencia y responsabilidad. Actividades extraescolares. Clases particula-
res.

Antecedentes sociales: Antecedentes referidos a cómo se relaciona el paciente con el grupo

de pares, amigos, colegio, profesores, parejas (actividad sexual si es necesario).

Antecedentes juegos: Antecedentes de juegos preferidos, solo o en compañía, activos o

pasivos, intensidad del juego, rol, horas, y especial atención a deportes y lectura.

Antecedentes mórbidos: Antecedentes de enfermedades físicas y/o psicológicas, opera-

ciones exámenes, accidentes/golpes. Tanto del paciente, como de la familia. (Tratamientos
Previos). Importa un conocimiento profundo de todas las enfermedades padecidas por el
niño/a, precisando la edad, vivencia, tratamiento y secuelas. Actitud del niño/a frente a la
enfermedad y la muerte y actitud de 1os padres.

Hábitos: consumo de tabaco, alcohol y/u otras drogas (des de cuándo y frecuencia).

Vida cotidiana: descripción de un día común, fines de semana, actividades que más le gus-
ta.

2. Intervenciones anteriores
Resultados (si los hay) de intervenciones previas realizadas en relación al motivo de con-
sulta.

Ejemplo: “se realiza evaluación psicométrica en junio del año xxxx, con los siguientes re-
sultados: capacidad intelectual correspondiente a normalidad superior con rendimientos in-
terescalares heterogéneos. Desarrollo psicomotor normal. Indicadores emocionales norma-
les”

3. Pruebas aplicadas (resultados):

En este punto se hace un listado de los instrumentos diagnósticos utilizados. La finalidad de
consignar esta información es evitar la repetición de pruebas (hay pruebas que invalidan los
resultados si han sido aplicadas recientemente). Puede darse el caso de que las pruebas ha-
yan sido realizadas por el orientador del centro.

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a) área cognitiva
Escala de Inteligencia de Wechsler para niños – V (WISC-V)
Ejemplo: Con una edad de 8 años y 6 meses Rosa obtiene un coeficiente intelectual global
correspondiente al rango intelectual normal promedio. Es importante señalar, que los resul-
tados obtenidos tanto en la escala verbal como manual de la prueba, son homogéneos a ni-
vel inter e intra escalar.
b) área de organicidad
c) área de personalidad

*Las tres áreas (cognitiva, organicidad y personalidad) son a modo de ejemplo. Así
pues, es necesario concretar tantas áreas como se considere dependiendo de las explo-
raciones realizadas por los y las profesionales.

4. Conclusiones o síntesis diagnóstica

Síntesis general e integración de los resultados con la información previa, ya sea sólo en
forma descriptiva o bien con el diagnóstico con las respectivas especificaciones si corres-
ponde. Conviene usar una forma directa, clara y precisa. Se sugiere personalizar, comen-
zando con el nombre del niño.

Ejemplo: “De acuerdo al resultado de la evaluación, Juan Carlos presenta dificultades espe-
cíficas en el aprendizaje de la lectoescritura que interfieren significativamente su rendi-
miento escolar.

A continuación se enumeran las características más sobresalientes del problema. En este

punto se puede integrar la información proporcionada por otros profesionales en las inter-
consultas (si fuera pertinente).

5. Recomendaciones y Sugerencias
Los resultados obtenidos en la(s) prueba(s) aplicadas, pueden mostrar áreas de funciona-
miento psicológico menos desarrolladas o más deficitarias en relación a la edad y grupo
normativo del sujeto evaluado.
Así, es de suma importancia para los destinatarios del informe que se indiquen medidas,
tareas, pautas de mejora, recomendaciones (claras y concretas) o interconsulta (en caso de
ser necesario), con el propósito de intervenir en las áreas menos adaptativas del comporta-
miento del evaluado, destacando los aspectos positivos del paciente. Establecer un proyecto
terapéutico.

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Este punto es clave como aporte a la familia, a los otros profesionales y el colegio. Debiera
incluir varios apartados:
- Sugerencias para el menor.
- Sugerencias para la familia: En este punto el profesional debe indicar cuál es el tra-
tamiento que conviene al niño, considerando las posibilidades y recursos con que
cuenta la familia (Terapia, rehabilitación, recomendación de cambio de colegio,
apoyo pedagógico, evaluación diferencial, formas de apoyo, etc.)
- Sugerencias para el profesorado: El profesional debe indicar cuál es el tratamiento
que conviene al niño en el ámbito escolar indicando pautas de actuación al profesor
para reconducir y controlar los síntomas que presenta dentro del entorno escolar.
- Otros.

Ejemplos:
“Se sugiere estimular el desarrollo de las habilidades viso-perceptivas, a través de tareas
manuales como por ejemplo, juego con rompecabezas y lego, recorte de revistas, reproduc-
ción de imágenes y figuras geométricas, etc.”

“Dado que el niño muestra una disminución en la cantidad y rango de información que ha
captado de manera automática de su entorno, se sugiere: leer con él diarios y revistas, dis-
cutiendo la información allí presentada, verbalizar las acciones realizadas a diario y estimu-
larlo a comunicarse verbalmente con preguntas como ¿qué hiciste hoy en la escuela…?”

6. Observaciones
Se señalarán recomendaciones para próximas citas y otros aspectos que se consideren opor-
tunos.

Nombre y firma
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* = Todo informe psicológico contiene datos confidenciales acerca de la personalidad del
examinado. Se solicita por lo tanto mantener estos reportes en lugar seguro y privado; y
sólo al alcance de profesionales técnica y éticamente idóneos.

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