GINECOLOGIA II. TEMA 13.
Luisa María Benítez
Trastorno que se presenta durante la gestación, parto o puerperio,
que se caracteriza por la elevación de las cifras tensionales por encima
de 140/90mmhg después de la semana 20 de gestación, acompañada
o no de proteinuria y por otros signos o síntomas que permiten
clasificarla según la severidad, abarcando un espectro clínico que va
de la preeclampsia a la eclampsia.
Trastornos observados en el embarazo, parto y puerperio
caracterizado por cifras tensionales mayores de 140/90mmhg
después de la semana 20 de gestación.
EPIDEMIOLOGIA
‒ Causa de mortalidad materna ( 13%)
‒ Es más frecuente en mujeres que tuvieron un embarazo anterior
complicado con eclampsia.
FACTORES DE RIESGO
MATERNOS:
PRECONCEPCIONALES
‒ Edad materna mayor de 35 años
‒ Raza negra
‒ Antecedentes familiares o personales de preeclampsia –
eclampsia
‒ Enfermedades crónicas: HTA, obesidad, diabetes
RELACIONADOS CON LA GESTACION EN CURSO:
‒ Primigravidez
‒ Sobredisteccion uterina: embarazo multiple
‒ Embarazo molar
AMBIENTALES:
‒ Malnutrición
‒ Alcohol
‒ Estrés
‒ Placenta anormal
ETIOPATOGENIA:
Existen multiples teorías o mecanismos que nos explican este proceso
PLACENTACION ANORMAL O TEORIA DE FIREDMAN:
En un EMBARAZO NORMAL, las arterias espirales se transformas en
vasos de baja resistencia y alto flujo (llevan volumen), y esto ocurre
por dos migraciones u oleadas trofoblasticas. Esta invasión del
trofoblasto ocurre en 2 etapas:
- 1 a la semana 10-16: la cual va a recubrir ese endotelio de los
vasos capilares
- - 2da migración u oleada a la semana 16-22: que no
solamente va a tapizar este endotelio sino que va a infiltrar
en la muscular de los vasos y va a eliminar estos receptores
adrenérgicos.
La oleada que con mayor frecuencia se ve afectada para el desarrollo
de preeclampsia es la 2da.
En el caso de la PLACENTACION ANORMAL, las arterias espirales
conservan su capa muscular e inervación adrenérgica, por lo tanto son
vasos que van a permanecer en constante vasoespamo lo cual conlleva
a la vasoconstricción constante y una disminución del flujo utero-
placentario.
FACTORES INMUNOLOGICOS
Respuesta inmunológica anormal contra el trofoblasto.
Existen auto anticuerpos agonistas del receptor AT1. Existe una
respuesta exagerada a los agentes vasopresores como la ANG II sin
que exista un aumento circulante de la misma, por un aumento de la
expresión del receptor AT1.
Todo esto va a desencadenar una cascada inflamatoria con aumento
de la expresión de factor tisular.
En el embarazo normal el perfil TH2 (antiinflamatorias) es
dominante, mientras que en la preeclampsia domina el TH1
DAÑO ENDOTELIAL
Por la liberación de diversas sustancias proinflamatorias que están en
la placenta las cuales van a producir radicales libres, que actuaran
sobre la integridad de la membrana, y provocaran la migración de
plaquetas desarrollando en ese paciente a largo plazo trombocitopenia
DESEQUILIBRIO PROSTACICLINA / TROMBOXANO
En un embarazo normal, el balance entre prostaciclina-tromboxano
está a favor de la prostaciclina, la cual se encarga de producir
vasodilatación. En la PREECLAMPSIA hay un aumento del tromboxano
y por lo tanto hay vasoconstricción y aumenta el daño endotelial
Embarazo normal→ prostacilcina → vasodilatación
Preeclampsia → tromboxanol→ vasoconstriccion
ESTRÉS OXIDATIVO
En un embarazo normal existe peroxidacion lipídica que es la
conversión oxidativa de ácidos grasos insaturados a hidroperóxidos
por efectos de los radicales libres. En la PREECLAMPSIA la producción
de radicales libres es mucho mayor, por lo que se pierde el equilibrio
de peroxidacion y ocurre daño endotelial.
CAMBIOS PATOLOGICOS
- Cardiovasculares
- Renales
- Hepáticos
- Neurológicos
CLASIFICACION
1. HTA crónica
2. HTA crónica + preeclampsia
3. Preeclampsia sin signos de severidad
4. Preeclampsia con signos de severidad
5. HTA gestacional
6. Eclampsia
Es una clasificación sindromatica que elimina la dependencia de la
proteinuria para diagnóstico, ya que anteriormente se establecía como
factor fundamental dentro d elos parámetros para diagnosticar
preeclampsia pero ya no es así, puede ser una preclamspia sin
proteinuria.
HTA CRONICA
Cifras tensionales elevadas 140/90mmhg presentes antes del
embarazo o antes de la semana 20 de gestación.
PRECLAMPSIA SIN SIGNOS DE SEVERIDAD
Cifras tensionales elevadas 140/90mmhg en 2 ocasiones consecutivas
por lo menos con 4 horas de diferencias después de la semana 20 de
gestación, en una paciente previamente normotensa
- Proteinuria >300mg en orina de 24h o 1+ en proteína
cualitativa o relación P/C 0,3mgdl
PREECLAMPSIA CON SIGNOS DE SEVERIDAD
Cifras tensionales elevadas 160/110mmhg en 2 ocasiones consecutivas
por lo menos con 4 horas de diferencias después de la semana 20 de
gestación, en una paciente previamente normotensa
Proteinuria >300mg en orina de 24h o 1+ en proteína cualitativa
CRITERIOS DE SEVERIDAD:
- Trombocitopenia < 100.000mm3
- Insuficiencia renal. Creatinina sercia: >1,1mg/dl
- Función hepática alterada. Aumento de TGO Y TGP
- Edema pulmonar o cianosis
- Alteraciones cerebrales o visuales: tinitus, cefalea,
escotomas centellantes.
ECLAMPSIA
Convulsiones o coma en paciente con preeclampsia que no puede
atribuirse a otra causa
Convulsiones en una px con preeclampsia
HTA CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Presenta dos situaciones:
1. Paciente con HTA crónica antes de la semana 20 de
gestación y que desarrollan proteinuria después de la
semana 20 (>300mg en 24h)
2. Paciente con HTA crónica antes de las 20 semanas de
gestación con incremento progresivo de la proteinuria
inicial o aumento sostenido de sus cifras tensionales
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- CONTROL ANALITICO:
HTA GESTACIONAL o cada 15 dias o si hay cambios clínicos.
Hipertensión que se diagnostica en el embarazo después de la semana o Hemograma completo, funcionalismo renal, hepático, ldh,
20 en una mujer con previa tensión arterial normal y que NO SE examen de orina
ACOMPAÑA DE PROTEINURIA NI DE SINTOMAS - CONTRON BIENESTAR FETAL:
- Si durante la evolución desarrolla proteinuria se reclasifica o Cada 15 dias o si hay cambios clínicos
como PRECLAMPSIA o Valoración del crecimiento fetal, liquido amniótico, ecco
- Si la presión arterial se normaliza a las 12 semanas postparto doppler
se reclasifica como hipertensión transitoria del embarazo CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
- Si la elevación persiste 12 semanas después del parto se - Desarrollo de síntomas de severidad
reclasifica como HTA CRONICA - Progresión de la enfermedad
PRECLAMPSIA HIPERTENSION GESTACIONAL - Hipertension grave ( 160/140)
Hay proteinuria No hay proteinuria - Alteración de las enzimas hepáticas
Con manifestaciones Sin manifestaciones neurológicas - Trombocitopenia
neurológicas PREECLAMPSIA GRAVE. Hospitalización
Sigue hipertensa 6-12 sem post- Desaparece a las 6 sem post- ‒ tratamiento antihipertensivo
parto * parto ‒ Prevenir convulsiones
NIVELES DE ATENCIÓN ‒ Inducción de maduración pulmonar
1. PRIMARIA.  Control de PA cada 5 minutos hasta la estabilización del cuadro.
Alto riesgo: antecedentes de preeclampsia, hipertensión crónica o Posteriormente control horario.
enfermedadaes preexistentes  Exploración obstétrica general
Riesgo moderado: primigesta, inseminación por donador y gestación  Control analítico: Hemograma completo, función renal (ácido
por ovo donación. Obesidad. Antecedentes familiares de úrico, creatinina, ionograma), LDH, AST y ALT, coagulación.
preeclampsia, edad materna avanzada.  Maduración pulmonar fetal entre las 24-34.6 semanas (según
2. SECUNDARIA. protocolo específico).
CONTROL PRENATAL.  Dieta normocalórica, normoproteica y normosódica
- I TRIMESTRE. Perfil de laboratorio. Compensar salud materna. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Suplementación de ácido fólico. ASA bajas dosis. • Objetivos: Prevenir la Hipertensión gestacional severa y ACV
- II TRIMESTRE. Educación del paciente de signos de severidad. hemorrágicos materno.
Monitorización de signos vitales. Marcadores del II trimestre y • Beneficio: disminuye de la progresión de la enfermedad.
morfológicos. Perfil de laboratorio. Perfil hemodinámico a las 28 • Riesgo: deterioro del crecimiento fetal
semanas de gestación. CIRSIS HIPERTENSIVAS:
- III TRIMESTRE. Educación del paciente de signos de severidad. ‒ NIFEDIPINA: TTO DE ELECCION
Monitorización de signos vitales. US seriado. Perfil hemodinámico o 10 mg sublingual cada 20min. Por 3 dosis.
seriado. Pruebas de bienestar fetal. o Mantenimiento: 10mg cada 8-6h.
3. TERCIARIA. o Máximo 40mg
- HTA gestacional leve. ‒ CLONIDINA:
- No hay signos de severidad. o 0,150mg diluido en 20ml de so, 0,9% ev 1ml/min
MANTENIMIENTO ANTIHIPERNTENSIVO
‒ ALFAMETILDOPA: TTO DE ELECCION.
o 500mg cada 6h. máximo 2gr/d
‒ NIFEDIPINA: 10- 40mg VO cada 6 horas. Máximo 160mg
‒ ATENOLOL: 50mg VO cada 12 horas. Máximo 100mg
‒ HIDRAZALAZINA: 50-100mg VO c 8h
‒ LABETALOL: 200-400mg VO c 8h
PREVENIR CONVULSIONES:
‒ DIAZEPAM: crisis agudas. Para yugular.
‒ SULFATO DE MAGNESIO. TTO DE ELECCION. Para mantenimiento
o 6gr EV en 150 cc de solución 0.9% pasar en 20min.
o Mantenimiento 6gr en 500ml sol 0.9% cada 8h x 24 h
‒ FENITOINA. 2da elección.
- No está indicado interrupción con <37s. se recomienda conducta o 18mg/kg en 100cc de sol 0,9% EV en 30 minutos
expectante con vigilancia materno-fetal o Mantenimiento 100mg cada 8 horas
- Interrupción: >37 semanas si hay deterioro materno-fetal. VIA INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR
VAGINAL. ‒ Betametasona: 12mg IM cada 24 horas x 2 dosis
- HTA gestaciona y preclampsia sin signos de severidad no se ‒ Dexametasona:6mg IM cada 12 horas x 4 dosis
medican. Solo se indica modificar el estilo de vida y aspirina. ‒ Hidrocortisona: 500mg cada 12horas EV en 2 – 4 dosis
CONDUCTA Y TRATAMIENTO ‒ Mitilprednisolona:125mg cada 12h en 2 dosis
PROFILAXIS: Administración oral de 75 a 100 mg de aspirina todos los 28-32 semanas.
días a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto a las PREGUNTAS DE EXAMEN
mujeres con alto riesgo de pre eclampsia. ¿Cuál es el nivel terapéutico del sulfato de magnesio (MgSO4)?
4,0 a 8,0 mg/dL es el nivel terapéutico, ya de ahí no me puedo pasar.
PRECLAMPSIA LEVE. Manejo ambulatorio Después de 8mg/dl la paciente se te va a intoxicar.
- Reposo relativo y dieta normosodica e hiperproteica Signos de intoxicación
- Información sobre los síntomas de eclampsia y preeclampsia Somnolencia
- Control de la presión arterial 2 3 veces al dia FR materna < 16rpm
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Arreflexia SINDROME DE HELLP

Diuresis<100ml hor  (H) Hemolitic anemia:anemia hemolítica.
TODA PX CON SULFATO DEBE TENER SONDA  (EL) Elevated Liver enzimes: elevación de las enzimas
¿Cómo revertimos la intoxicación? hepáticas.
Con Gluconato Calcio 10%: 10 mL (1g) diluido 10 mL Sol 0,9% - Pasar  (LP) Low Platelet count: recuento plaquetario bajo.
EV 2 mL/min en 10 min. El diagnóstico de SH está basado en la evidencia de anemia
Usted va a agarrar una ampolla, la va a diluir en 10cc de solución 0,9%
hemolítica, disfunción hepática y trombocitopenia.
y la va a pasar VEV 2cc dosis-respuesta de la paciente, le pasa 2cc ya
Los principales síntomas que se presentan son dolor en hipocondrio
no esta arrefléxica, le pasa 2cc ya no está somnolienta, ya la paciente
derecho y malestar generalizado en hasta el 90% de los casos y las
no tiene sintomatología, usted le quita el gluconato de calcio.
náuseas y los vómitos en el 50% de los casos.
¿Dependiendo de los niveles plasmáticos quién se va a ir aboliendo
Afecta al 0.1 – 0.6% de todas las gestaciones.
con el MgSO4?
Clasificación de Tennessee:
Pérdida del reflejo patelar a los 9-12 mg/dL, luego con 15mg/dL de
HELLP completo:
sulfato de Mg se produce un paro respiratorio, con 30mg/dL te va a 3
‒ <100.000 plaquetas/mm
dar parálisis y paro cardiaco.
‒ LDH  600 UI / L
Mecanismo de acción del sulfato de magnesio:
‒ TGO> 70 UI / L
Disminuye la excitabilidad neuronal y la transmisión neuromuscular.
HELLP incompleto: Cuando se presentan 1 o 2 de estos factores.
Su MA no está claro, pero se postula que actúa bloqueando los
Clasificación de Mississippi
receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), en el cerebro, reduciéndose
Trombocitopenia:
el flujo de calcio y por lo tanto evitando el daño neuronal.
‒ CLASE 1:  50.000 plaquetas / µl
‒ CLASE 2: > 50.000  100.000 plaquetas / µl
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ECLAMPSIA CON SIGNOS DE
‒ CLASE 3: > 100.000  150.000 plaquetas / µl
SEVERIDAD
Hemólisis + Disfunción Hepática.
Embarazo < 28 semanas:
‒ Baja sobrevida neonatal. ‒ LDH  600 UI/L
‒ Alta probabilidad de complicaciones maternas. ‒ TGO, TGP > 70 UI/L
‒ Sugiere interrupción por vía vaginal. CONDUCTA EN EL SÍNDROME DE HELLP:
‒ Consentimiento informado. Interrupción
Embarazo 28 – 34 semanas: Parto vaginal si no existe contraindicación obstétrica
‒ Favorece manejo expectante. Paciente con RPM y trabajo de parto espontaneo
Cesárea indicada en paciente de <30 semanas y bishop <5
‒ Hospitalización corta ( 14 días).
Oligoamnios y/o CFR
‒ Medidas generales.
VÍA DE INTERRUPCIÓN:
ECLAMPSIA
El parto vaginal es lo ideal, eso no quiere decir que toda paciente que
Medidas básicas:
venga con una preeclampsia se le va a hacer parto vaginal. Para eso la
‒ Via aérea permeable
paciente tiene que cumplir con todas estas condiciones
‒ Retiro de cuerpos extraños o restos de alimentos
- Presentación cefálica.
‒ Aspiración de secreción bucofaríngea
- Peso fetal estimado > 2000g.
‒ Colocar canula de mayo
- Índice de líquido amniótico > P5.
‒ Oxigeno húmedo
- Arterias umbilicales y uterinas normales.
‒ Vías periféricas permeables
- Índice de Bishop >8 (que sea un cuello que tú puedas inducir),
‒ Colocar sonda de Foley
cuando el índice de Bishop es bajo se le hace a la paciente
‒ Medidas de contención corporal
maduración cervical para luego inducirla.
Interrupción expedita en un periodo no mayor a 8 a 12 horas,
- Estricta monitorización intraparto.
independientemente de la edad gestacional
El propósito del parto por vía vaginal es evitar las complicaciones
Indicar tomografía computarizada en las primeras 24 horas post- parto
intraoperatorias que pueda tener esa paciente-.
y resonancia magnética nuclear después de 24 horas port-parto.
COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA
MATERNAS:
ECLAMPSIA ATÍPICA: crisis recurrente después de la colocación de
‒ Hígado graso
sulfato de magnesio, presencia de signos de focalización neurológica,
‒ Edema pulmonar.
inicio después de 48 horas de post-parto, cambios de la personalidad o
‒ Infarto del miocardio.
trastornos de conducta.
‒ Accidente cerebrovascular.
‒ Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
‒ Cuagulopatias.
‒ Insuficiencia renal grave
‒ Retinopatías.
Eclampsia y síndrome de HELLP
FETALES:
‒ Secundarias a la exposición de la insuficiencia útero
placentaria
‒ Parto prematuro.