Diplomado Estética en Odontología Restauradora

Universidad de Chile
2016
Módulo 2
Adhesión en odontología restauradora

Adhesión:
- Es la fuerza que mantiene unida 2 superficies en contacto, ya sea por uniones físicas, químicas o
ambas
- Esta retención puede ser física macromecánica, como lo
que vemos en cavidades para incrustaciones o
restauraciones de amalgama
- Puede ser una relación micromecánica, como lo que
logramos con los patrones de grabado ácido a esmalte y
dentina. Las áreas de aplicación en odontología
restauradora van desde la aplicación de sellantes, hasta la
unión de fragmentos en casos de fracturas, adhesión y
cementación de estructuras de cerámicas, carillas,
puentes, etc.

Objetivos de la adhesión:
- Unirse a los tejidos dentarios
- Adherir restauraciones, de distintos tipos
- Cementación de postes de fibra dentro de los
conductos
- Cementación de incrustaciones
- Sellado de los túbulos dentinarios, fundamental, ya que de no
hacerlo podría provocarse sensibilidad post operatoria
- Impedir la microfiltración: si pensamos que al temrinar una
cavidad, en el fonde de ella, aún cuando hayamos removido la zona
comprometida con caries, es decir a dentina infectada y afectada,
siempre quedarán microorganismos presenten en la dentina. Por lo
tanto, si el sellado marginal de nuestra restauración es correcto, el
sustrato no va a lelgar a esas bacterias viables ni a la cavidad, por lo
que después de un tiempo dejarán de ser viables. El impedir la
microfiltración es un objetivo fundamental, ya que no tiene importancia si hay o no organismos, o que
quede dentina afectada, pero si lo es un correcto sellado de nuestra restauración para que no llegue
el sustrato a las bacterias y el colágeno que queda pueda remineralizarse. Desde el punto de vista
biológico, que queden o no bacterias no tiene relevancia, el problema es un del ámbito restaurador,
tener que impedir la microfiltración.

Ejemplo de lo que podría llevar a un incorrecto sellado marginal de la

restauraciónen en relación a la interfase diente restauración, que empiezan
a notarse con líneas oscurecidas en el composite.
Composición de los tejidos adherentes:

- Esmalte:
o Tejido compuesto en mayor porcentaje por materia
organica, en menor medida por materia orgánica y
agua.
- Dentina:
o Aún cuando tiene un alto porcentaje de
componentes inorgánicos, tiene un mayor
porcentaje de materia organica y agua, comparada
al esmalte, lo que hace que la adhesión sea
diferente entre estos tejidos.
o La dentina a nivel superficial tiene una gran
cantidad de materia inorgánica, comparado al nivel
cercano a la cámara pulpar. A nivel amelodentinario
hay más dentina
intertubular, con
túbulos de menor
diámetro y menor
cantidad de ellos por
mm2 comparado al
nivel cercano a la
pulpa, en donde
también hay mayor
diámetro tubular y
menor cantidad de
dentina intertubular.
Esto significa que a nivel pulpar el tejido es más permeable, mayor presencia de humedad, mayor
cantidad de materia orgánica e inversamente a nivel cercano al esmalte. Químicamente significa
que si estamos cercanos a la cámara pulpar, todas las maniobras adhesivas requieres mayor
prolijidad, hay mayor humedad que puede alterar la polimerización de las resinas, debemos ser
más cuidadosos. Podría ser necesario el uso de algun liner o base previo a los procedimientos
adhesivos.

Sistemas Adhesivos

Evolución histórica de los sistemas adhesivos

No vale la pena hablar de las tres
primeras generaciones de
adhesivos, ya que son algo
histórico. La 4° generación son
aquellos adhesivos de grabado y
lavado, donde hay un ácido, un
primer y un adhesivo, tienen varios
frascos y varios pasos (ej: Adper™ Scotchbond™ Multi-Purpose Plus Adhesive | 3M). Aun cuando son de 4°
generación siguen siendo el gold standard en adhesión, ya que logran los mayores niveles de adhesión.

Los adhesivos de 5° generación vienen en una sola botella (primer y adhesivo en solvente orgánico de agua,
etanol o acetona). Los adhesivos de 6° y 7° generación son autograbantes. Los de 6° son de 2 botellas y los
de 7° viene todo junto, y tienen peor adhesión.
 Cuando grabamos el esmalte con una técnica de grabado
selectivo y vemos el patrón de grabado a través de una
microscopía de barrido, vemos el patrón de grabado y el
depósito de mineral que queda sobre el patrón. Por lo
tanto, al lavar con agua, no solo sacamos el ácido, también
el depósito de las sales minerales que oblitera el patrón de
grabado obtenido y que necesita ser lavado el mismo tiempo por el que se realizó el grabado ácido.

Efectos del grabado ácido en el esmalte

- Aumento de la energía superficial
- Generar patrones de grabado
- Aumenta la superficie del sustrato
- Efecto detergente

Esquema de patrones de grabado (fig. izquierda). Si

tomáramos la línea roja de los patrones y la extendemos,
se ve que hay un aumento de superficie del sustrato, lo que
permite una mejor adhesión y una retención
micromecánica.

En la dentina, luego de realizar el grabado ácido, vemos un patrón de

grabado observable con microscopía de barrido.En el fondo de la cavidad
se observa un barro dentinario compuesto por restos de fresas, bacterias,
esmalte, dentina, etc, y también un barro dentinario que penetra los
túbulos. El ácido ortofosfórico elimina el barro dentinario en su capa
superficial, como los tarugos que penetran en el túbulo dentinario,
exponiendo fibras colágenas al eliminar materia inorgánica.
Vemos en la imagen como luego de 15 segundos de grabado ácido con
ácido ortofosfórico, se eliminó el barro dentinario, se eliminaron alrededor
de 6-8 hasta 10 micrones de tejido inorgánico y se exponen fibras de matriz
extra celular, principalmente colágeno. Posteriormente, cuando aplicamos
los sistemas adhesivos, se logrará formar la capa híbrida.

Efectos del grabado ácido en la dentina

- Aumento de la energía superficial
- Eliminación del barro dentinario
- Exposición de la malla colágena
- Efecto detergente

Para que haya una correcta adhesión, idealmente el esmalte debe estar lo más seco
posible, de apariencia tizosa después de lavar y secar, pero la dentina debería estar
ligeramente húmeda para que la malla colágena no colapse. Clínicamente para secar
el esmalte y dejar la dentina levemente húmeda tenemos distintas alternativas. Una
podría ser poner una motita de papel absorbente (toalla nova) sobre la dentina y
proceder a secar el esmalte, luego retiramos el papel absorbente y tendremos el
esmalte seco con la dentina levemente húmeda. Otra posibilidad sería secar esmalte
y dentina con la jeringa triple y luego rehumedecer la dentina, lo que podría hacerse con agua, con suero o
con clorhexidina al 2%.
Esquema de la
superficie
dentinaria, donde
a la izquierda
vemos el barro
dentinario, luego
el grabado ácido
que permite ver
las fibras
colágenas
humedecidas y
que al secar, colapsan. Si aplicáramos adhesivo sobre las fibras colágenas en este estado, no se impregnarían
correctamente del adhesivo y no se formará adecuadamente la capa híbrida. Finalmente vemos en el
esquema la rehumectación de la dentina. Da lo mismo si se seca levemente o se rehumedece posteriormente.
Cuánto es seco y cuánto es mojado
es algo subjetivo, la dentina debe
quedar levemente húmeda como si
hubiera una capa de agua en su
superficie, no en exceso ni muy seco.
Influye también el sistema adhesivo
en relación a su composición de
solventes orgánicos, respecto a cuán
húmeda quedará la cavidad.

En este esquema observamos como el aumento del tiempo de

grabado con ácido ortofosfórico a nivel dentinario puede
generar una mayor pérdida de la materia inorgánica e ir
exponiendo mayor cantidad de fibras colágenas. Es importante
a nivel dentinario respetar los tiempos de grabado (no más de 10-15 segundos en dentina), ya que si
grabamos más del tiempo recomendado podríamos perder una gran cantidad de materia inorgánica y los
sistemas adhesivos no podrían alcanzar a infiltrar a toda la extensión del patrón de grabado que se generó.
Esto dejaría una zona de fibras colágenas expuestas que no han sido penetradas por el adhesivo y que no
tienen materia inorgánica de sustento. El esmalte en cambio, permite una duración de grabado ácido más
variable, que puede ir desde 15 segundos a 1 minuto, pero en la dentina hay que ser riguroso y respetar los
tiempos de grabado.

Objetivos de los adhesivos

- Humectar las superficies
- Penetrar en la dentina
- Sellar la dentina
- Formar la capa híbrida
- Unión química con el material restaurador (resina)
Si aplicamos correctamente el adhesivo debería verse la superficie
plastificada

En la imagen vemos gracias a la microscopía de barrido una superficie de

capa híbrida a la que se le quitó toda la materia orgánica del diente,
quedando solo resina. En la superficie vemos el composite, luego vemos
una zona cribada correspondiente a la capa híbrida y luego los tags o tarugos de resina que penetran los
túbulos dentinarios.
El ideal es colocar 2 capas de adhesivo. En esmalte se debe aplicar sin frotar,
pero en dentina debe frotarse. Cunado frotamos sobre dentina con pinceles
adecuados para esto, se ha reportado un nivel de adhesión de hasta 5 veces
más en comparación al procedimiento que no incluye frotamiento.

En la imagen vemos pinceles que no son adecuados para la

aplicación de adhesivo. En la imagen izquierda vemos un pincel
en que no mantiene el adhesivo en su superficie y si pensamos
en una restauración superior, éste se caerá, no impregnará la
dentina y no se formará la capa híbrida. Por otro lado vemos
pinceles que están endurecidos por los sistemas adhesivos, lo
que no permite el resultado final de adhesión. En
restauraciones de composite, la técnica es muy sensible, por lo
que hasta qué pincel usar es importante. Todos los pasos van sumándose para lograr un correcto resultado.

¿Qué sistema adhesivo vamos a usar?

Un autograbante de 6° generación como se ve a la izquierda,
un adhesivo de 5° generación como vemos al centro o uno de
varios pasos como vemos a la derecha.

Los sistemas de adhesivos más utilizados quizá sean los de 5°

generación, donde viene el ácido, se lava y seca y luego viene
el primer y adhesivo con solventes en una
botella. Éste sistema ahorra tiempo clínico,
pero no es mejor que los de 4° generación en
que viene el ácido, primer y adhesivo por
separado, donde obtenemos niveles de
adhesión mucho mayores que los sistemas de
5° 6° y 7° generación.

La secuencia es grabar primero el esmalte, luego grabar la

dentina esperando 10-15 segundos (grabado selectivo). Se
lava abundantemente. Con ello permitimos que el tiempo
de grabado de dentina sea menor que el esmalte. Se pone
una gasa en la cavidad, secamos y con ello veremos el
esmalte seco y tizoso y la dentina ligeramente húmeda.

Es fundamental en todos los procesos adhesivos el control de la humedad. Cuando esto no ocurre se observan
pérdidas de restauraciones, microfiltración por falta de sellado marginal. En la universidad hemos realizados
estudios en sellantes, con la misma técnica adhesiva, y vemos
que una gran cantidad de sellantes se pierden a los 3-4 meses
de haberse realizado. Se debe principalmente a un problema
adhesivo que tiene que ver con el control de la humedad y
maniobras adhesivas. Se pierden más los sellantes inferiores.
En general los composite, a diferencia de las amalgamas, nos
exigen una técnica muy rigurosa en su realización.
Colocamos el sistema adhesivo en al menos 2 aplicaciones, frotamos en dentina y aplicamos suavemente en
esmalte. Esperamos 10-15 segundos, soplamos suave y polimerizamos. Cuando usamos sistemas adhesivos
de diferentes generaciones, como lo puede ser el de la imagen (single bond, adhesivo de 5° generación), con
cada apertura del frasco se podrían ir evaporando los solventes orgánicos. Por esto es importante ser
cuidadosos y cerrar inmediatamente los frascos para que no cambien los porcentajes de elementos dentro
de la botella. Eventualmente si se perdiera la tapa, se dosificara el adhesivo en un vaso dappen, después de
un tiempo veríamos los contenidos y notaríamos la presencia de resina sin solventes orgánicos, que se
evaporaron. Al utilizar un adhesivo en estas condiciones no permite la formación correcta de la capa híbrida.

Pautas clínicas para la aplicación de adhesivos monofrascos.

- Evaluar el solvente presente en el adhesivo

- Aplicar sobre dentina húmeda
- Frotar firmemente al aplicarlo, aseguramos penetración y volatilización del solvente
- Aplicar, a lo menos, 2 capas
- Respetar tiempos de aplicación y polimerización

Teñido de azul vemos la capa híbrida formada por un adhesivo

(single bond en este caso) abierto recientemente. Luego que se va
utilizando y se va abriendo e el tiempo, vemos una capa híbrida de
menor tamaño y menos regular, ya que no se han mantenido
cerrados correctamente.

Diferentes solventes en adhesivos

- Acetona Dentina grabada húmeda
- Alcohol: dentina grabada ligeramente húmeda
- Agua: dentina grabada mayor humedad

Es importante saber que solvente tiene el adhesivo que estamos utilizando, ya que si tuviese acetona, podría
resistir más humedad en la dentina a que tuviera agua como solvente.

Si hacemos el corte de un diente, mientras más profundo

estamos, hay mayor cantidad de túbulos y de mayor
diámetro. Por lo tanto hay mayor humedad, lo que
implica mayor presencia de oxígeno y con ello más
probabilidades de inhibición de polimerización de las
resinas. En cavidades muy profundas podría haber paso
de las resinas hacia la cámara pulpar.

Cuando el puente de dentina entre el fondo de la cavidad

y la pulpa es menor o igual a 0,5 mm (algo que
clínicamente no tiene forma de saberse, pero que la
experiencia de cada uno hace sospechar de la proximidad
a la cámara) debe utilizarse un liner o una base. Cuando
la cavidad es muy profunda y próxima a la cámara pulpar
se debe usar un liner en el punto profundo (hidróxido de calcio fragüable) y luego poner un vidrio ionómero.
Otra opción en cavidades muy profundas podría ser usar vidrioionómero convencional y luego la restauración
sobre éste. En este tipo de cavidades profundas no es aconsejable usar vidrioionómeros híbridos, ya que
contienen resina en su composición.
 Luego de la aplicación del adhesivo polimerizamos según el tiempo
estipulado por el fabricante, que por lo general son 20 segundos. Nos queda
una dentina brillante, como si estuviera plastificada. En caso de no verse así
se puede poner otra capa de adhesivo. Posteriormente colocamos los
incrementos de composite como veremos en las futuras clases.

Los sistemas adhesivos

autograbantes (6° y 7°
generación), graban e infiltran
la resina en un único paso.

Recordar que los de 6° generación vienen en 2 frascos con valores adhesivos más altos, tanto en dentina
como en esmalte, que los de 7° generación que vienen en una botella.

Ventajas de los adhesivos autograbantes:

- Menor posibilidad de sensibilidad postoperatoria, porque van grabando e infiltrando al mismo
tiempo.
- Menor riesgo de infiltración incompleta de dentina, por el mismo motivo de acción anterior.
- Técnica tolerante (dentinas secas y húmedas), menos sensible.
- No requiere paso de grabado con ácido gel.
- Ahorro de tiempo.

Desventajas de los adhesivos autograbantes:

- Mal grabado del esmalte, bajos niveles de adhesión. Se propone grabar con ácido ortofosfórico el
esmalte y dejar la dentina para el sistema adhesivo de autograbado.
- Seguimiento clínico deficiente.