Destinado a profesionales sanitarios

Revista de investigación dental

Factor de impacto: 7,6

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Abstracto
Uno de los principales objetivos del tratamiento dental es imitar los dientes y diseñar
sonrisas de la manera más natural y estética, en función de las necesidades individuales y
específicas del paciente. Las posibilidades de alcanzar ese objetivo han mejorado
significativamente en la última década a través de modalidades de tratamiento nuevas y
específicas, materiales dentales constantemente mejorados y más estéticos, y técnicas y
tecnologías novedosas. Este artículo ofrece una visión general de la evolución de la
odontología estética durante los últimos 100 años desde un punto de vista histórico y
destaca los avances en el desarrollo de la investigación dental y las intervenciones clínicas
que han contribuido a la ciencia y el arte de la odontología estética. Entre los avances más
notables de la última década se encuentran el establecimiento de reglas y pautas estéticas
universales basadas en la evaluación de parámetros estéticos naturales, anatomía y
fisonomía; el desarrollo de materiales y técnicas de blanqueamiento dental y de restauración
y prótesis avanzadas, respaldados por el descubrimiento pionero de la adhesión dental; los
importantes avances en ortodoncia y periodontología, así como en cirugía oral y maxilofacial;
y, más recientemente, la implementación de tecnologías digitales en la planificación
tridimensional y la realización de sonrisas verdaderamente naturales, individuales y
estéticas. En el futuro, la inteligencia artificial y el aprendizaje automático probablemente
conducirán a la automatización de los procesos de evaluación estética, diseño de sonrisas y
planificación de tratamientos.

Introducción
Privacidad
La odontología estética no es una disciplina o área especial de la odontología en sí misma,
pero con consideraciones funcionales y biológicas, representa uno de los objetivos de las
intervenciones de tratamiento odontológico, abarcando todas las áreas de especialidad,
desde la odontología preventiva y restauradora hasta la prótesis, ortodoncia, periodoncia,
así como así como cirugía oral y maxilofacial.

La búsqueda para mejorar la apariencia de la cara y los dientes se remonta a la historia

antigua ( Peck y Peck 1970 ; Hoffmann-Axthelm 1981 ). En el siglo XVIII, impulsada por el
trabajo pionero de personas como Pierre Fauchard (1678-1761; Bolla et al. 2014 ), la
odontología se desarrolló como una disciplina médica separada, facilitando el tratamiento
especializado de las deficiencias dentales funcionales y estéticas. Si bien posteriormente se
avanzaron constantemente en medidas preventivas, materiales de reemplazo de dientes y
técnicas de fabricación de prótesis dentales parciales y completas, fue el siglo XX el que vio
los avances más significativos en la odontología estética. La Figura 1 muestra una cronología
de descubrimientos clave en este campo durante el último siglo. La Figura 2 presenta un
ejemplo de tratamiento de dientes anteriores maxilares estéticamente comprometidos con
tecnologías digitales y adhesivas actuales.

Privacidad
Figura 1 . Cronología de los hitos de la odontología estética (1919 a 2019). Las entradas muestran, en

orden cronológico, desarrollos y descubrimientos significativos seleccionados que ocurrieron en

cada década. CAD, diseño asistido por ordenador; CAM, fabricación asistida por ordenador.

Privacidad
 Figura 2 . Rehabilitación de dientes anteriores maxilares estéticamente comprometidos con

tecnologías actuales. Situación intraoral preoperatoria ( A ). Se seleccionaron formas de dientes

naturales de una biblioteca dental digital ( B ) para fabricar carillas laminadas CAD/CAM. Situación

postoperatoria ( C ). CAD, diseño asistido por ordenador; CAM, fabricación asistida por ordenador.

Existe amplia y sólida evidencia científica de que la apariencia del rostro de una persona (
Root 1949 ; Peck y Peck 1970 ; Jacobs et al. 1971 ; Cellerino 2003 ; Rhodes 2006 ) y de los
dientes ( Anderson 1965 ; Newton et al. 2003 ) tiene un profundo impacto en la percepción y
el juicio de los demás. Los dientes estéticamente agradables se asocian con amabilidad,
popularidad, inteligencia y alto estatus social ( Shaw et al. 1985 ). Podría decirse que aún más
importante es el hecho de que el nivel de satisfacción con el atractivo de la propia sonrisa
está directamente correlacionado con la autopercepción y ciertos rasgos psicológicos ( Arndt
et al. 1986 ; Davis et al. 1998 ). Una sonrisa poco atractiva se correlaciona con las
características de personalidad del neuroticismo y la autoestima ( Van der Geld et al. 2007 ),
lo que en última instancia afecta el bienestar y la salud generales. A pesar de la gran
cantidad de evidencia sobre la importancia de una sonrisa atractiva, la necesidad real de un
tratamiento dental estético o cosmético electivo siempre ha sido discutida de manera
controvertida debido a preocupaciones éticas ( Gilbert 1988 ; Liebler et al. 2004 ) y al hecho
de que procedimientos inadecuados, innecesarios. Un tratamiento fallido, demasiado
invasivo y excesivo puede tener graves consecuencias perjudiciales para el atractivo y el
bienestar del paciente. Uno de los mayores desafíos en este contexto es que cada persona
es diferente y también lo es su sonrisa, sus necesidades estéticas y su percepción de
armonía y belleza ( Arndt et al. 1986 ; Ahmad 2005 ). La percepción tiene una base
psicológica y está bien documentada una discordia frecuente entre las opiniones no
profesionales y profesionales con respecto a la estética dental ( Brisman 1980 ; Parrini et al.
2016 ). En consecuencia, el papel del médico y del técnico dental en la comprensión y
realización de las visiones y necesidades estéticas del paciente tiene sus desafíos.
Privacidad
Este artículo ofrece una visión general de la evolución de la odontología estética durante los
últimos 100 años desde un punto de vista histórico y destaca los avances en el desarrollo de
la investigación dental y las intervenciones clínicas que han contribuido a la ciencia y el arte
de la odontología estética.

Pautas estéticas
La comprensión de la disposición, posición, proporciones, formas, colores y morfologías de
los dientes naturales ( Hall 1887 ) es la base de la odontología estética para imitar la
naturaleza lo más fielmente posible ( Goldstein 1969 ). Esta comprensión y los parámetros
asociados fueron evaluados y manifestados durante décadas por numerosos autores, a
menudo basados ​en observaciones y percepciones subjetivas más que en estudios y
sensaciones científicas, y consolidados en reglas y pautas estéticas universales.
Proporcionan un marco de referencia de lo que se percibe como normal y agradable, al
tiempo que reconocen la importancia de un grado permisible de individualidad ( Chiche y
Pinault 1994 ). Muchas de esas reglas se remontan a la literatura prostodóncica clásica y a la
investigación sobre prótesis dentales completas de principios del siglo XX ( Berry 1905 ;
Williams 1914 ). En la segunda mitad del siglo XX se produjo un enfoque más centrado en
definir pautas estéticas para la fabricación de prótesis dentales completas ( Pound 1951 ;
Frush y Fisher 1958 ; Dahlberg 1965 ), canalizado por una creciente demanda de dientes y
sonrisas atractivos ( Goldstein 1969 ). Posteriormente, se publicaron varios estudios y
clasificaciones clave que especificaron y estandarizaron aún más la evaluación y planificación
del tratamiento dental en la zona estética ( Chiche y Pinault 1994 ).

La correlación entre la línea media dental y facial es a menudo el primer parámetro en una
evaluación estética dental ( Miller et al. 1979 ). Tjan et al. (1984) clasificaron las sonrisas
según la cantidad de estructura dental que se muestra cuando una persona sonríe. En esta
clasificación, del 70% al 100% de los dientes anteriores superiores, los premolares y las
puntas de las papilas interproximales se muestran en una sonrisa promedio. Una mayor
cantidad de exhibición gingival se considera una línea de sonrisa “alta”, mientras que una
menor exhibición de dientes se clasifica como una sonrisa o línea de labios “baja” ( Tjan et al.
1984 ; Passia et al. 2011 ). A finales de la década de 1950, Frush y Fisher (1958) fueron los
primeros en investigar la armonía entre la curva de los dientes anteriores, la “línea incisal”, y
el labio inferior, que debería ser paralelo. Si bien las dimensiones promedio de los dientes
anteriores están bien documentadas en la literatura ( Chiche y Pinault 1994 ), sus formas,
morfologías y textura de la superficie pueden diferir sustancialmente, y se hicieron varios
Privacidad
intentos para definir un concepto universal para la selección de la forma de los dientes
anteriores ( Nold et al. . 2014 ). Williams (1914) concluyó que los dientes humanos podían
clasificarse en tres formas principales: rectangular, triangular y ovoide. Sugirió que la forma
de los dientes debería estar determinada por el contorno facial. Sin embargo, un estudio
reciente que comparó escaneos tridimensionales (3D) de dientes y caras no pudo encontrar
una correlación entre la forma de la cara y las formas de los dientes anteriores ( Wegstein et
al. 2014 ). Si bien un análisis 3D similar sugirió diferencias sutiles entre los dientes anteriores
en hombres y mujeres ( Horvath et al. 2012 ), el paradigma de larga data de que las mujeres
deben tener dientes redondos, suaves y delicados (ovoides) y los hombres deben tener
dientes cuadrados y angulares nunca se ha verificado y no existe un protocolo
científicamente validado sobre cómo seleccionar la forma del diente de un paciente. Las
proporciones de los dientes, las proporciones entre dientes, la posición de los dientes, la
inclinación axial y la disposición son parámetros que se han estudiado ampliamente ( Levin
1978 ; Preston 1993 ). Se ha puesto especial atención en la posición 3D y la angulación de los
incisivos centrales superiores ( Pound 1951 ). El determinante más importante en la
configuración estética de las prótesis y en los diseños de sonrisas es la posición de los
bordes incisales de los incisivos centrales cuando la mandíbula está en reposo ( Vig y Brundo
1978 ; Chiche y Pinault 1994 ).

Varios estudios recientes han investigado la diferencia entre la opinión no profesional y la

profesional sobre los parámetros estéticos dentales. En revisiones sistemáticas recientes se
definieron umbrales de aceptabilidad estética para problemas de estética dental por parte
de personas no profesionales ( Parrini et al. 2016 ; Del Monte et al. 2017 ). Estos umbrales y
la variabilidad aceptable de los parámetros de la sonrisa deben considerarse al diagnosticar
y planificar el tratamiento de estética dental. También demuestran que no existe una
definición de estética óptima y que la aplicación de reglas rígidas y métodos científicos es
complicada ( Sarver y Ackerman 2003 ).

Para cumplir los objetivos estéticos con respecto a la posición y angulación de los dientes, un
gran número de pacientes estéticamente comprometidos requieren tratamiento de
ortodoncia ( Riedel 1950 ; Peck y Peck 1970 ). Edward Angle (1855-1930) hizo de la ortodoncia
la primera especialidad dental centrada en la estética y la función ( Turley 2015 ). Desde
entonces, la ortodoncia experimentó progresiones significativas, pasando de filosofías de
tratamiento que a menudo incluían terapia de extracción ( Cryer 1904 ; Tweed 1944-1945 )
hacia la expansión y distalización de los molares ( Haas 1965 ). Desde la década de 1990, las
tecnologías digitales han facilitado la planificación y ejecución interdisciplinaria de
Privacidad
ortodoncia y cirugía ortognática basadas en restauraciones complejas ( Ackerman y
Ackerman 2002 ) y han facilitado el éxito del tratamiento actual con alineadores
transparentes ( Kesling 1946 ; Rossini et al. 2015 ).

Color de los dientes

Analizar ( Clark 1931 ), seleccionar ( Gill 1950 ), comunicar y, en última instancia, aplicar el
color adecuado al restaurar o reemplazar dientes con materiales dentales ( Crisp et al. 1979 )
siempre ha estado entre los mayores desafíos en odontología estética.

El color de los dientes está determinado por coloraciones intrínsecas y extrínsecas. El color
intrínseco está relacionado con la dispersión de la luz y la absorción del esmalte y la dentina,
mientras que el color extrínseco está determinado por la absorción de materiales en la
superficie del diente ( ten Bosch y Coops 1995 ). Son el resultado de propiedades ópticas
relacionadas con la transmisión, absorción, dispersión y reflexión de la luz. El color de un
diente está determinado principalmente por el color de la dentina, mientras que el esmalte
parece desempeñar sólo un papel menor debido a la dispersión de la luz ( ten Bosch y Coops
1995 ). La desmineralización y la deshidratación tienen un impacto significativo en el color de
los dientes ( Joiner 2004 ). Si bien la mayoría de los estudios no pudieron identificar
diferencias significativas en el color de los dientes entre hombres y mujeres, existe una
tendencia significativa de los dientes naturales a volverse más oscuros y amarillos con el
aumento de la edad ( Joiner 2004 ).

La percepción del color está influenciada por la fuente de luz, el objeto que se ve y el
observador ( Joiner 2004 ). Por lo tanto, es difícil comunicar el color a los demás y se han
desarrollado varias escalas de color para ese propósito. Clark (1931) fue uno de los primeros
en intentar organizar los colores de los dientes. Ese mismo año, la Commission
Internationale de l'Eclairage (CIE) desarrolló un sistema para cuantificar el color y calcular los
valores triestímulos, que representan cómo responde el sistema visual humano a un color
determinado ( CIE 2004 ; Joiner 2004 ). Las primeras guías de colores dentales con una
disposición racional de pestañas de colores se introdujeron en la década de 1950 (Vichi et al.
2011). A principios de la década de 1970, Sproull (1973a , 1973b , 1974 ) describió desafíos y
recomendaciones para la evaluación del color de los dientes y la combinación de materiales
dentales. El sistema CIE Lab *, introducido en 1976 y 1978 (CIE 2004), fue el primero en
expresar el color mediante números y calcular las diferencias en relación con la percepción
visual. Se basa en la teoría de la percepción del color a través de 3 receptores de color
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separados (rojo, verde y azul) en el ojo ( Joiner y Luo 2017 ). Para la comunicación en color, el
más utilizado es el sistema HSB/HSV. Define colores en las dimensiones de valor, tono y
croma, que pueden correlacionarse con el CIE Lab * y otros sistemas. Mientras tanto, se han
desarrollado varias otras fórmulas para abordar las no uniformidades percepcionales ( Joiner
y Luo 2017 ) y para evaluar mejor los umbrales de diferencia de color de materiales dentales
como la cerámica ( Ghinea et al. 2010 ). En general, igualar las complejas propiedades ópticas
intrínsecas y el color de los dientes naturales con los materiales dentales sigue siendo un
gran desafío ( Lee et al. 2010 ) y puede que nunca sea completamente posible. La apariencia
final y la combinación de colores de los materiales dentales no solo están determinadas por
sus propiedades específicas, sino que también están influenciadas por el color de los dientes
de soporte y los materiales del núcleo y, para las restauraciones totalmente cerámicas, el
agente cementante aplicado para la inserción ( Vichi et al. 2011 ).

Además del valor, el tono y la croma, las propiedades ópticas secundarias, como la
translucidez, la opacidad, la iridiscencia, el brillo de la superficie y la luminiscencia
(principalmente fluorescencia y fosforescencia), determinan la apariencia de un diente.
Charles Pincus (1938) , uno de los pioneros de la odontología estética, enfatizó desde el
principio la importancia de la luz y su reflexión en la percepción de la forma del diente y la
textura de la superficie. Stübel (1911) fue el primero en describir las propiedades
fluorescentes de los dientes cuando se irradiaban con luz ultravioleta. Benedict (1928)
demostró que la dentina tiene propiedades fluorescentes mucho mayores que el esmalte.
Sin embargo, se ha cuestionado la contribución de la fluorescencia a la percepción visual del
color de los dientes en condiciones de luz normales ( ten Bosch y Coops 1995 ).

Se han descrito técnicas modificadas de combinación de tonos ( van der Burgt et al. 1985 ),
así como tecnologías para medir el color ( Miyagawa y Powers 1983 ; Seghi et al. 1989 ), para
simplificar y estandarizar la evaluación y combinación del color. La combinación visual de
colores con guías de colores comerciales es la más común, aunque se considera
inconsistente y subjetiva, ya que está influenciada por la iluminación, la edad, el sexo, la
fatiga ocular y las capacidades visuales ( Joiner y Luo 2017 ). A medida que se desarrollaron
guías de tonos nuevas y más precisas ( Paravina et al. 2002 ), las luces especiales y el
entrenamiento parecen mejorar significativamente la capacidad de igualación de tonos (
Clary et al. 2016 ). Los instrumentos y sistemas de medición del color se han vuelto cada vez
más populares, especialmente en la investigación dental. Estos incluyen espectrofotómetros,
colorímetros, espectroradiómetros y técnicas de análisis de imágenes digitales. Cuando se
aplican correctamente, los sistemas de imágenes digitales para mediciones de color son
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comparables a la espectrofotometría y, al mismo tiempo, brindan información adicional y
miden atributos de apariencia más allá del color intrínseco ( Joiner y Luo 2017 ).

Blanqueamiento Dental
Probablemente el procedimiento más rentable y menos invasivo para mejorar la estética
dental es el blanqueamiento vital de los dientes ( Haywood 1991 , 1992 ), que implica la
aplicación de un agente oxidante con el fin de eliminar las manchas que producen color o los
cromógenos dentro del diente. Se cree que el mecanismo de acción específico implica la
ruptura u oxidación de moléculas de tinte o cromóforos en compuestos incoloros. El
blanqueamiento dental se ha realizado desde finales del siglo XIX ( Bogue 1872 ) con una
variedad de agentes oxidantes, incluidos cloro, ácido oxálico, cianuro de potasio y otros. Sin
embargo, el peróxido de hidrógeno, que se cree que se utilizó por primera vez para el
blanqueamiento dental a finales del siglo XIX, ha sido el material preferido para el
blanqueamiento vital desde entonces ( Fisher 1911 ). A principios de 1900, el
blanqueamiento vital en el consultorio implicaba el uso de calor para potenciar la disociación
y la eficacia del agente blanqueador de peróxido de hidrógeno ( Fisher 1911 ). Esta técnica
siguió siendo el método predominante para el blanqueamiento dental hasta la introducción
de un enfoque “prescrito por el dentista y aplicado en el hogar” llamado “blanqueamiento
vital nocturno” en 1989 ( Haywood y Heymann 1989 ). Se utiliza una bandeja de plástico
personalizada formada al vacío para administrar un agente blanqueador de peróxido de
carbamida. Aunque esta técnica se descubrió por casualidad a finales de los años 60, no fue
hasta finales de los 80 y principios de los 90 que se utilizó ampliamente. En 2001, se
introdujo un sistema único de tiras blanqueadoras de dientes de venta libre para la
aplicación de un activo blanqueador de peróxido de hidrógeno en dosis bajas con finas tiras
de plástico desechables ( Sagel et al. 2000 ). Este sistema de administración de
blanqueamiento dental sin bandeja se ha vuelto muy popular y en ensayos clínicos ha
demostrado ser seguro y eficaz ( Gerlach et al. 2009 ).

El peróxido de hidrógeno todavía se utiliza para aplicación directa a los dientes para el
blanqueamiento dental, al igual que el perborato de sodio ( Spasser 1961 ) y el peróxido de
carbamida, los cuales producen peróxido de hidrógeno como producto de reacción para
efectuar el blanqueamiento dental. Todos los procedimientos de blanqueamiento dependen
del tiempo y la concentración, utilizándose amplias variaciones en las concentraciones y los
tiempos de exposición según las preferencias del dentista y del paciente. Los procedimientos
vitales de blanqueamiento dental con peróxido de hidrógeno se consideran segurosPrivacidad
cuando
se utilizan según las instrucciones ( Munro et al. 2006 ). Los efectos secundarios y los riesgos
incluyen aumento de la sensibilidad dental e irritación gingival ( Carey 2014 ). Estos parecen
más pronunciados con los sistemas de blanqueo en el consultorio, que, después de la
primera semana, no parecen tener ninguna ventaja sobre los sistemas de blanqueo
domésticos con respecto a la tasa de blanqueo o la durabilidad ( Bemardon et al. 2010 ). Por
lo general, los dientes se pueden aclarar de 1 a 2 tonos, lo que dura aproximadamente 1
año, a menos que el procedimiento se repita con más frecuencia ( Wiegand et al. 2008 ). Si se
desea un mayor blanqueamiento, se deben aplicar medidas de restauración, como carillas
laminadas.

Restauraciones adhesivas
Para dientes malformados, mal posicionados o ligeramente dañados, los materiales dentales
directos e indirectos unidos con adhesivo pueden restaurar la estética y crear una sonrisa
agradable con una mínima invasividad y un sacrificio limitado de la estructura dental natural.
La evolución de los materiales dentales durante el siglo pasado se describió con mayor
detalle en un artículo reciente ( Bayne et al. 2019 ). Uno de los descubrimientos más
profundos que permitieron la era del “unión dental” o odontología adhesiva, fue el del
grabado ácido realizado por Michael Buonocore en 1955 . Descubrió que el esmalte podía
tratarse con ácido fosfórico para producir una superficie capaz de una fuerte adhesión a la
resina, que sigue siendo la base de prácticamente todos los procedimientos clínicos que
implican la adhesión del esmalte a la resina.

Desde entonces, la aplicación clínica de resina en fosas y fisuras con el fin de sellar los
dientes se ha convertido en un medio aceptado para prevenir la caries ( Buonocore 1970 ).
Sin embargo, es en el ámbito de la odontología estética conservadora donde el
descubrimiento de Buonocore de la “técnica de grabado ácido” probablemente haya tenido
el mayor impacto: restauraciones del color de los dientes anteriores y posteriores, carillas
directas e indirectas, cierre de diastemas, férulas periodontales, cerámica adherida.
restauraciones, prótesis dentales fijas unidas con resina y muchos más, extendiéndose
incluso a la adhesión de las restauraciones CAD/CAM actuales (diseño/fabricación asistido
por computadora).

Se evaluaron los mecanismos más complejos de unión dentinaria y se desarrollaron agentes

adhesivos de dentina específicos ( Brudevold et al. 1956 ). Nueve años después, Bowen
(1965) introdujo una solución adhesiva específica para dentina. Los sistemas de segunda
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generación de finales de la década de 1970 incorporaban ésteres halofósforos de resinas sin
carga. Los protocolos que incluían el grabado ácido de la dentina para eliminar parcialmente
la capa de barro, así como la aplicación de una imprimación de fosfato de resina hidrófila y
una resina adhesiva sin relleno, se consideraron la próxima generación de agentes adhesivos
para la dentina. Si bien la “capa híbrida” fue un hallazgo clave ( Nakabayashi et al. 1982 ), la
unión a la dentina cubierta con una capa de barro no tuvo mucho éxito antes de 1990 ( Tao
et al. 1988 ). La eliminación completa de la capa de barrillo fue parte de los sistemas de
unión de cuarta generación mediante la aplicación de una técnica de grabado total ( Kanca
1991 ). Los adhesivos de quinta generación, los sistemas de 1 botella, comprenden una fase
separada de grabado y enjuague, seguida de la aplicación de una solución combinada de
imprimación, adhesivo y resina. La siguiente generación de adhesivos se conoce como
adhesivos de autograbado , que no requieren un paso separado de grabado ácido, ya que
acondicionan e impriman el esmalte y la dentina simultáneamente al infiltrar y disolver
parcialmente la capa de barrillo y la hidroxiapatita para generar una zona híbrida que
incorpora minerales y la capa de barrillo. La última generación de adhesivos todo en uno
combina acondicionamiento, imprimación y aplicación de resina adhesiva en 1 botella ( Van
Meerbeek et al. 2010 ).

El avance de la investigación que avanzó en el concepto de procedimientos estéticos

conservadores del color de los dientes fue la formulación de Ray Bowen (1963) del
compuesto de resina BIS-GMA (bisfenol A, metacrilato de glicidilo): una resina única que se
polimerizaría rápidamente en condiciones orales y podría rellenarse. con varios tipos de
partículas cerámicas. Hoy en día está disponible una amplia gama de materiales de resina
compuesta nuevos y mejorados con diversas composiciones, tonos, translucidez,
viscosidades y modos de curado para restauraciones estéticas directas. Si bien la evidencia
científica actual parece respaldar la amalgama sobre las restauraciones de resina compuesta
con respecto a la longevidad clínica en los dientes posteriores ( Rasines Alcaraz et al. 2014 ),
las crecientes preocupaciones sobre el mercurio, las propiedades estéticas inadecuadas y la
necesidad de preparaciones dentales más invasivas y retentivas favorecen resinas
compuestas en la práctica clínica actual.

Los agentes de cementación de resina compuesta y las tecnologías adhesivas se utilizan

ampliamente para restauraciones cerámicas adheridas, como inlays/onlays, carillas
laminadas ( Faunce y Faunce 1975 ) y prótesis dentales fijas adheridas con resina ( Livaditis
1980 ). Algunos de los avances en el uso de adhesivos cerámicos se basan en los primeros
intentos de unir dientes de porcelana a bases de prótesis acrílicas ( Paffenbarger et al. 1967
Privacidad
). Las cerámicas feldespáticas y otras cerámicas se fortalecen significativamente mediante la
unión adhesiva a las estructuras dentales de soporte con resinas compuestas y agentes
adhesivos adecuados ( Fleming et al. 2006 ). Para una adhesión optimizada, las cerámicas a
base de sílice se tratan previamente con ácido fluorhídrico ( Simonsen y Calamia 1983 ) y un
agente acoplador de silano ( Semmelman y Kulp 1968 ). En un estudio reciente, las
incrustaciones y onlays de cerámica feldespática CAD/CAM unidas con resina revelaron una
tasa de éxito del 87,5 % hasta los 27 años ( Otto 2017 ). Beier et al. (2012) estimaron la
probabilidad de supervivencia de las carillas laminadas de porcelana en un 93,5% durante 10
años.

Prostodoncia
La observación y las evaluaciones geométricas de los rasgos faciales condujeron a la
definición de pautas estéticas para el tratamiento de prótesis dentales completas ( Pound
1951 ; Lombardi 1973 ), que se aplicaron de manera similar en prótesis fijas ( Chiche y Pinault
1994 ).

Históricamente, se utilizó una gran variedad de materiales para las prótesis fijas y
removibles, y la cerámica proporcionaba una combinación favorable de estética y
durabilidad. En 1886, Charles Land (1888) introdujo coronas, inlays y onlays hechos de
porcelana, que también se convirtió en el material preferido para las dentaduras postizas (
Henshaw 1904 ).

Poco después de su invención a principios de la década de 1960, las restauraciones de

porcelana fundida sobre metal ( Weinstein y Weinstein 1962 ) se convirtieron en el estándar
de oro para las restauraciones protésicas fijas unitarias y múltiples. Durante los últimos 50
años, los desarrollos se han orientado hacia materiales totalmente cerámicos sin metal que
ofrecen una estética similar a la de un diente con propiedades físicas superiores, incluso
para los dientes posteriores. Estos incluyen cerámicas feldespáticas aluminosas ( McLean y
Hughes 1965 ) y, más recientemente, cerámicas feldespáticas reforzadas con leucita ( Dong
et al. 1992 ) y disilicatos de litio ( Höland et al. 2000 ) para restauraciones monolíticas
totalmente cerámicas de una sola unidad. El éxito clínico a largo plazo de las coronas de
disilicato de litio es muy alto: 96,7 % después de 10 años ( Pieger et al. 2014 ). Debido a sus
propiedades físicas limitadas, las cerámicas de silicato de litio no son ideales para prótesis
dentales fijas múltiples, que han mostrado una tasa de fracaso del 30% en el mismo
seguimiento.
Privacidad
Las cerámicas de óxido de aluminio infiltradas con vidrio ( Degrange et al. 1987 ) y
densamente sinterizadas ( Andersson y Odén 1993 ) se consideraron los primeros materiales
cerámicos de “alta resistencia” con excelente éxito clínico ( Fradeani et al. 2002 ; Oden et al.
1998 ). . Al igual que con las generaciones anteriores de circonio policristalino, la cerámica
más resistente en odontología ( Christel et al. 1989 ), era necesaria la aplicación de
porcelanas de recubrimiento para crear una estética natural. Si bien las restauraciones de
porcelana bicapa fundida con circonio inicialmente parecían ser propensas a astillarse (
Sailer et al. 2006 ), los desarrollos más recientes de porcelanas y técnicas de recubrimiento
adecuadas redujeron en gran medida tales complicaciones ( Ozer et al. 2014 ). Se utilizan
composiciones recientes de circonio policromático y altamente translúcido ( Zhang 2014 )
para restauraciones monolíticas ( Johansson et al. 2014 ). Los materiales totalmente
cerámicos actuales facilitan una variedad de opciones de tratamiento no invasivos y
altamente estéticos, especialmente en combinación con tecnologías adhesivas, como las
prótesis dentales fijas totalmente cerámicas unidas con resina ( Kern 2005 ) con excelente
éxito a largo plazo ( Blatz et al. 2003). ; Blatz et al. 2018 ). Las uniones de resina adhesiva con
aleaciones metálicas y cerámicas de alta resistencia son más difíciles de lograr que las
cerámicas grabables a base de sílice y requieren diferentes métodos de tratamiento de
superficies y agentes adhesivos especiales ( Blatz et al. 2018 ).

Importantes avances en materiales han facilitado mejores resultados estéticos en prótesis

sobre implantes, especialmente con la introducción de pilares de implantes cerámicos de
alta resistencia a principios de la década de 2000 ( Yildirim et al. 2000 ). Las restauraciones y
componentes de implantes cerámicos brindan mejores resultados estéticos que los pilares
metálicos y las restauraciones de porcelana fundida sobre metal ( Jung et al. 2007 ; Jung et al.
2008 ). Los estudios clínicos demuestran altas tasas de éxito de los pilares cerámicos y
especialmente de circonio ( Glauser et al. 2004 ).

El tratamiento protésico de los defectos estéticos de los tejidos blandos y duros con acrílico o
porcelana rosa puede resultar necesario cuando las intervenciones quirúrgicas no son
posibles o alcanzan sus limitaciones en términos de resultados y longevidad ( Malament y
Neeser 2004 ). Esto es especialmente cierto en la mandíbula completamente edéntula,
donde durante décadas se han utilizado sobredentaduras fijas y removibles soportadas por
implantes para restaurar la estética y la función ( Desjardins 1992 ).

Implantes dentales
Privacidad
El descubrimiento de la osteointegración y la invención de los implantes dentales endoóseos
en la década de 1960 ( Brånemark 1983 ) han revolucionado el campo de la prótesis dental,
proporcionando anclaje y retención para coronas ( Andersson et al. 1998 ), así como prótesis
fijas y removibles ( Adell et al. 1981). ) con tasas de éxito a largo plazo muy altas ( Tomasi et
al. 2008 ). Los resultados estéticos se han vuelto cada vez más importantes para el éxito de la
restauración con implantes en los maxilares anteriores ( Belser et al. 2004 ) con el objetivo de
replicar fielmente la dentición natural y crear una arquitectura armoniosa de tejidos blandos
y duros ( Garber 1995 ).

Para obtener más información sobre este tema, la evolución de los implantes orales en
odontología restauradora se detalla en otro artículo del Journal of Dental Research Centennial
( Lang 2019 ).

Cirugía Periodontal, Oral y Maxilofacial

Las pautas para la estética de los dientes “blancos” siempre deben reconocer la importancia
de la estética “rosada”. Estos comprenden la encía adyacente y los tejidos blandos, así como
el hueso de soporte, que sirve como marco natural de los dientes. Varios factores localizados
y generales influyen en la apariencia estética, morfología y salud ( Stillman 1921 ) de los
tejidos gingivales, muchos de ellos iatrogénicos ( Löe 1968 ). Por lo tanto, las técnicas
quirúrgicas y no quirúrgicas para crear un soporte de tejido duro y blando saludable,
armonioso y estético para los dientes naturales o sus reemplazos son esenciales para el
éxito clínico ( Abrams 1980 ).

Los procedimientos quirúrgicos reconstructivos faciales modernos se introdujeron a

principios del siglo XX durante la Primera Guerra Mundial ( Davis 1946 ) e incluyeron la
reconstrucción de todos los tejidos perdidos de la cara. Con una creciente demanda de
estética, se aplicaron principios y procedimientos médicos quirúrgicos para reconstruir el
tejido blando y el hueso dentro de la cavidad bucal ( Allen et al. 1985 ; Allen 1988 ; Rosenberg
y Cutler 1993 ). Los implantes dentales intraóseos ( Brånemark 1983 ) se han convertido en
herramientas invaluables para reemplazar los dientes perdidos. A menudo requieren una
reconstrucción de una altura y un ancho óseos suficientes para proporcionar una base
adecuada y soportar adecuadamente las prótesis.

Deformidades de los tejidos blandos

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Los defectos estéticos de los tejidos blandos a menudo están relacionados con las
superficies radiculares o las crestas residuales y pueden reconstruirse con un injerto de
tejido blando libre ( Soehren et al. 1973 ), un procedimiento de colgajo o una combinación de
los mismos ( Sanz y Simion 2014 ). McGregor y Morgan (1973) introdujeron varios diseños de
colgajos de tejido blando para tratar defectos estéticos del tejido. Eran cutáneos, adyacentes
al defecto y de espesor parcial o total. Posteriormente, se clasificaron por modo de
transferencia: por ejemplo, rotacional o avanzado ( Bahat et al. 1990 ).

Miller (1985) publicó una clasificación de diversos defectos de recesión gingival en las
superficies radiculares. Desde entonces se han descrito múltiples técnicas de injerto ( Allen
1994 ), siendo el injerto de tejido conectivo subepitelial ( Langer y Calagna 1982 ) el que
proporciona los resultados más favorables y la reconstrucción de tejido blando sobre
dientes, crestas edéntulas e implantes dentales ( Tatakis y Trombelli 1999 ). Los sustitutos de
tejido blando, como los injertos de matriz dérmica acelular, se han vuelto populares para
evitar la preparación quirúrgica de un sitio donante y la morbilidad asociada ( Allen 1994 ).

Reconstrucción ósea de crestas deficientes

La regeneración ósea guiada, típicamente una combinación de una membrana y un material
de injerto óseo, ha tenido éxito en el tratamiento de defectos óseos limitados alrededor de
dientes e implantes ( Dahlin et al. 1988 ). La reconstrucción de un defecto de cresta ósea
grande generalmente requiere un aumento más extenso con hueso autólogo o sustituto
óseo y cobertura con tejido blando. El tejido puede generarse mediante el avance del colgajo
o la expansión controlada del tejido ( Bahat y Handelsman 1991 ). A lo largo de los años se
han desarrollado diferentes materiales de injerto óseo, incluidos autoinjertos ( Boyne y
James 1980 ), xenoinjertos ( Pinholt et al. 1991 ), aloinjertos ( Jensen y Sennerby 1998 ) y
aloplastos. La técnica del injerto y la selección del material dependen del tipo de
restauración y del comportamiento específico del injerto en relación con los desafíos de
carga fisiológica y los cambios craneofaciales ( Daftary et al. 2013 ). La evidencia actual no es
clara sobre qué técnica y material de aumento tienen más éxito a largo plazo, pero las
complicaciones son bastante comunes ( Esposito et al. 2009 ). La apariencia facial de los dos
tercios inferiores de la cara depende del efecto de andamiaje de las crestas mandibular y
maxilar. Su reconstrucción tiene implicaciones mucho más amplias.

Hoy en día, terapias menos invasivas, nuevos biomateriales, terapia con células madre, así
como factores de crecimiento tisular recombinantes logran la regeneración de los tejidos

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bucales y, al mismo tiempo, reducen la morbilidad y mejoran el confort del paciente (
Dawson et al. 2019 ).

Tecnologías CAD/CAM
La invención de tecnologías de diagnóstico, planificación de tratamientos, diseño y
fabricación de restauraciones asistidas por computadora tuvo un impacto significativo en la
odontología estética a través de la digitalización y la simplificación de pasos clínicos y de
laboratorio clave ( Touchstone et al. 2010 ). En 1985 se demostró por primera vez un
dispositivo dental CAD/CAM que incluía tanto un escáner óptico como una fresadora
controlada numéricamente ( Duret et al. 1985 ). El primer sistema CAD/CAM comercial en el
consultorio se desarrolló casi al mismo tiempo ( Mörmann 2006 ) y podía fabricar, basándose
en un escaneo óptico, una restauración dental de cerámica del color del diente en el
consultorio dental el mismo día.

Durante los últimos 30 años, los sistemas CAD/CAM de laboratorio que incluyen escaneos
ópticos o mecánicos de un modelo, software de diseño de restauración digital y un sistema
CAM ya sea en el laboratorio dental o en un centro de fresado centralizado se han
convertido en estándar en la tecnología dental. Rekow 1987 ). Proporcionan restauraciones
predecibles, precisas y fiables a partir de materiales con propiedades físicas y estéticas
mejoradas. Las restauraciones CAD se pueden modificar, multiplicar y realizar en una
variedad de materiales, desde aleaciones metálicas, ceras, acrílicos y polímeros hasta resinas
compuestas y diversas cerámicas. Mientras que los primeros sistemas CAD/CAM se limitaban
a inlays, onlays y unidades individuales ( Mörmann 2006 ), los sistemas actuales tienen la
capacidad de fabricar restauraciones desde unidades individuales hasta prótesis de arcada
completa fijas y removibles con sistemas CAD/CAM de laboratorio. Actualmente, el método
CAM más destacado y preciso es el sustractivo mediante molienda ( Andersson et al. 1996 ).
Sin embargo, las técnicas de fabricación aditiva ( Horn y Harrysson 2012 ), como la impresión
3D, se convertirán en los procesos de fabricación elegidos para todo tipo de materiales y
restauraciones. Si bien todavía existen limitaciones importantes con respecto a la precisión,
así como a las opciones y propiedades de los materiales, el desarrollo de tecnologías para
imprimir metales y cerámicas, incluso para tratamientos dentales, está en marcha ( Alharbi
et al. 2017 ).

Diseño de sonrisa digital

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Las pautas clásicas de evaluación y tratamiento estético se basaban en mediciones
bidimensionales. Los estudios clínicos que incluyen análisis de superficies en 3D de dientes y
rostros escaneados revelaron hallazgos que a menudo contrastaban con los paradigmas
tradicionales y los estudios "clásicos" sobre parámetros estéticos ( Horvath et al. 2012 ; Nold
et al. 2014 ; Wegstein et al. 2014 ). Los rostros y las sonrisas no son absolutamente
simétricos sino más bien dinámicos ( Hambridge 1921 ), lo que debe tenerse en cuenta a la
hora de diseñar y planificar sonrisas naturales y armónicas ( Silva et al. 2019 ).

La tomografía computarizada de haz cónico y los escáneres ópticos intra y extraorales

permiten una evaluación tridimensional detallada de todas las estructuras y tejidos bucales.
Programas informáticos y herramientas de software específicos permiten la planificación y
visualización digital de los resultados estéticos anticipados al tiempo que crean un patrón
para el tratamiento restaurador, ortodóncico, quirúrgico y multidisciplinario posterior (
Zimmermann y Mehl 2015 ).

Uno de los primeros artículos que introdujo el análisis y diseño digital de la sonrisa se
publicó en 2002 ( Ackerman y Ackerman 2002 ), presentando un análisis dinámico de la
sonrisa a través de videografía. Programas informáticos como PowerPoint, Keynote y
Photoshop ( McLaren et al. 2013 ) permiten a los médicos y técnicos dibujar líneas de
referencia estéticas en las fotografías de rostros y sonrisas de los pacientes en la pantalla de
la computadora, en lugar de dibujar en fotografías impresas o moldes de piedra. A mediados
de la década de 2000 se desarrollaron varios programas informáticos para simplificar estos
pasos y proyectar proporciones y formas de dientes idealizadas y personalizables en la
imagen digital ( Zimmermann y Mehl 2015 ). En 2008 se desarrolló el primer protocolo de
diseño de sonrisa digital, guiado completamente facialmente a través de una serie de
fotografías faciales, extraorales e intraorales ( Coachman et al. 2017 ). La fusión de
fotografías bidimensionales con modelos digitales 3D permitió la transición a un formato
completamente digital para verificar y desarrollar parámetros estéticos en 3 dimensiones (
Coachman y Paravina 2016 ). La aplicación de archivos escaneados digitales de dientes
naturales, morfologías dentales y sonrisas de una biblioteca de algoritmos naturales para
simplificar el “encerado digital” facilita una estética personalizada y natural,
independientemente de la percepción estética del médico o de las habilidades de encerado
del odontólogo. técnico. Las herramientas digitales de diseño de sonrisa son beneficiosas
para cualquier especialidad odontológica relacionada con la estética facial y dental:
odontología restauradora ( Coachman y Paravina 2016 ), periodoncia ( Arias et al. 2015 ),
ortodoncia ( Levrini et al. 2015 ), prostodoncia ( Pozzi et al. 2018 ), y cirugía bucal ( Rojas-
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Vizcaya 2017 ). Se deben tener en cuenta las posibles discrepancias entre el resultado clínico
diseñado digitalmente y el real para no crear expectativas poco realistas. Por lo tanto, es
fundamental para cualquier procedimiento estético que la situación planificada se visualice
con una maqueta intraoral ( Sancho-Puchades et al. 2015 ), idealmente documentada y
evaluada mediante captura de video dinámica en lugar de fotografías estáticas de sonrisas.

Presente y Futuro de la Odontología Estética

Existen varios programas de software que integran todos los pasos de diagnóstico,
planificación de tratamiento, diseño y fabricación digital en un solo sistema ( Zimmermann y
Mehl 2015 ). Las bibliotecas de algoritmos de dientes y sonrisas naturales facilitan resultados
estéticos superiores a los encerados hechos a mano o a las formas generadas por
computadora. Diseñar dientes y sonrisas basándose en análisis dinámicos faciales y labiales
aumenta la previsibilidad y los resultados estéticos. Los escaneos faciales tridimensionales
se combinan con escaneos intraorales, escaneos de modelos y tomografías computarizadas
de haz cónico en un flujo de trabajo verdaderamente digital. El nuevo software de diseño de
sonrisa digital también incorpora articuladores digitales y dispositivos de seguimiento de la
mandíbula para incluir parámetros funcionales en el proceso de tratamiento y planificación
digital. Los teléfonos inteligentes actuales y otros dispositivos electrónicos móviles tienen la
capacidad de realizar escaneos faciales en 3D. La combinación de dichos escaneos con otra
información de diagnóstico en una plataforma de aplicación (app) de diseño estético
específica permite al médico y al técnico dental diseñar casos incluso en dispositivos móviles
( Daher et al. 2018 ). Algunas de estas aplicaciones son bastante sofisticadas, con muchos
pasos ya automatizados y transferibles a un software CAD de laboratorio.

La estética, el diseño de la sonrisa y la percepción de la belleza y la armonía son a menudo

subjetivos y dependen del clínico o del protésico dental. Con herramientas digitales
avanzadas, los pacientes pueden seleccionar dientes naturales y sonrisas que coincidan con
sus preferencias y expectativas personales. Pueden probarlos virtualmente o con una
maqueta física. Las aplicaciones de realidad virtual y aumentada pueden superponer diseños
de sonrisas en simulaciones dinámicas de realidad aumentada en tiempo real.

En el futuro, el aprendizaje automático y la inteligencia artificial automatizarán la mayoría, si

no todos, los procesos de evaluación, planificación, diseño y tratamiento estéticos para
brindar atención dental personalizada que esté verdaderamente centrada en el paciente, de
apariencia natural y en armonía con las características faciales y de otro tipo. Sin embargo, la
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prueba definitiva del éxito estético y funcional del tratamiento dental todavía se produce
clínicamente en la cavidad bucal.

Más allá de las herramientas de diseño y planificación digital, nuevos conceptos de

tratamiento, procesos de fabricación y biomateriales avanzados mejorarán aún más el éxito
funcional y estético a largo plazo del cuidado de la salud bucal. A largo plazo, la bioingeniería
y la capacidad de regenerar y hacer crecer dientes, tejidos blandos y huesos pueden eliminar
estas herramientas y restaurar o crear estética dentofacial de una manera verdaderamente
natural ( Ikeda y Tsuji 2008 ) si se pueden ofrecer a un precio económicamente asequible.
manera.

El futuro de la odontología estética es reconectarse con la naturaleza y desarrollar

herramientas que repliquen y creen las variaciones que se encuentran en la belleza natural,
independientemente del conjunto de habilidades de un médico o técnico dental y accesibles
para cada paciente individual.

Conclusión
La odontología estética es parte de cualquier área de especialidad clínica y ha
experimentado un enorme progreso en los últimos 100 años, especialmente con la
aplicación de herramientas y flujos de trabajo digitales que facilitan un enfoque
interdisciplinario 3D personalizado para el diseño de sonrisas y la ejecución del tratamiento.

Contribuciones de autor
MB Blatz, contribuyó a la concepción y adquisición de datos, redactó y revisó críticamente el
manuscrito; G. Chiche, O. Bahat, R. Roblee, C. Coachman, HO Heymann, contribuyeron a la
adquisición de datos y redactaron el manuscrito. Todos los autores dieron su aprobación
final y aceptan ser responsables de todos los aspectos del trabajo.

Expresiones de gratitud
Los autores expresan su agradecimiento por las contribuciones del Dr. Julián Conejo,
Departamento de Ciencias Preventivas y Restaurativas, Facultad de Medicina Dental,
Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA, EE. UU.; Sean Han, técnico dental certificado,
Master's Arch Dental Laboratory, Chandler, AZ, EE. UU.; y el Dr. Ion Zabalegui, profesor

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visitante, Departamento de Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid y práctica
privada, Bilbao, España.

Conflicto de intereses
Los autores no recibieron apoyo financiero y declaran no tener potenciales conflictos de
intereses con respecto a la autoría y/o publicación de este artículo.

Referencias
Abrams L. 1980. Aumento de la cresta edéntula residual deformada para prótesis fija.
Compend Contin Educ Dent . 1(3):205–213.

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Ackerman MB, Ackerman JL. 2002. Análisis y diseño de sonrisas en la era digital. J Clin Orthod .
36(4):221–236.

 SHOW REFERENCES

PubMed

Google Académico

Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. 1981. Un estudio de 15 años sobre implantes
osteointegrados en el tratamiento de la mandíbula desdentada. Cirugía Oral Int J. 10(6):387–
416.

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referencia cruzada

PubMed

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