BLOQUE 3 3.

- Da tratamiento a la patología cariógena de los pacientes

4.- Da tratamiento a las alteraciones dentarias no cariogénicas
de los pacientes
5.- Da tratamientos a alteraciones pulpares de los pacientes

BLOQUE 3
ALTERACIONES DENTALES CARIOGÉNICAS Y NO CARIOGÉNICAS EN
PACIENTES PEDIÁTRICOS:

Las patologías bucomaxilofaciales más frecuentes que se observan en los

pacientes pediátricos son las asociadas a:
 caries dentales y complicaciones pulpares
 anomalías dentarias de forma, tamaño y número
 traumatismo dental
 malos hábitos
 extracciones prematuras.

El conocimiento de los factores causales de una enfermedad es clave para

establecer su prevención, mejorar su pronóstico y adoptar las medidas
terapéuticas más adecuadas.

En relación a la caries dental, y al ser ésta una enfermedad multifactorial y

polimicrobiana, el conocimiento de las causas que la provocan es necesario para
controlarla, ya que la cadena causal de los factores patogénicos puede
interrumpirse eficazmente en varios momentos y actualmente es posible hacerlo
en las fases de inicio de la enfermedad, antes de que ésta de lugar a lesiones
irreversibles.

La caries dental es una enfermedad de evolución lenta, siendo necesario meses e

incluso años para que se produzca la cavitación.
Las pérdidas crónicas de mineral sumadas a lo largo de semanas y meses llegan
a producir una lesión de caries visible que se observa como una mancha blanca;
en esta fase la enfermedad puede detenerse sin necesidad de tratamiento
restaurador, favoreciendo la remineralización de la lesión aplicando agentes
antibacterianos y fluoruros.

Si el desequilibrio se prolonga y la desmineralización continúa, la mancha blanca

se convierte en una cavidad, una vez aceptada la presencia de la lesión cariosa,
para el clínico se presentan varias alternativas de tratamiento. Estas opciones
pueden resumirse en dos grandes bloques:
 Necesidad de tratamiento preventivo (NTP)
 Necesidad de tratamiento restaurador (NTR)

Para la toma decisiones de NTP o NTR, además del grado de evolución de la

lesión, el clínico tendrá que valorar los factores de riesgo del paciente y clasificarlo
en bajo, moderado y alto riesgo tomando en cuenta los parámetros de riesgo
como:
 Edad
 Experiencia o no de caries
 Dieta
 Nivel de higiene oral
 Uso de fluoruros
 Número de visitas al dentista
 Grado de motivación del paciente.
A continuación se muestran dos esquemas que guían la toma de decisiones
clínicas en cuanto lesiones en superficie oclusal o proximal.

Lesiones en superficie oclusal:

Fisura

Sana Caries

Bajo Alto riesgo Inactiva Activa

riesgo

Control Restauracion
Sellar Bajo Alto riesgo
clínico y Preventiva de
riesgo
radiográfico Resina

Control Sellar
clínico y Obturación
radiográfico
Restauracion
Preventiva de Corona
Resina acero-
cromo

Obturación

Corona
acero-
cromo
Lesiones en superficie interproximal

Tamaño y extension de la lesión

Estrictamente en esmalte Sobrepasa límite amelodentinario

Tratamientos Necesidad de
preventivos tratamientos
restauradores

ENFERMEDAD PULPAR /PULPITIS

Aunque existen un gran número de causas posibles de pulpitis, la principal de

ellas es la caries dental. La pulpitis puede ser reversible e irreversible y cada una
de ellos presenta los siguientes síntomas y tratamientos.

Pulpitis Reversible Pulpitis Irreversible

Dolor agudo e intenso (<20min) Dolor sordo (>20 min)

El dolor es provocado (cambio de El dolor es espontáneo
temperatura)
Dolor localizado Dolor aumenta cuando el paciente está
en posición decúbito
Pruebas eléctricas/térmicas normales o Dolor irradiado
ligeramente aumentado con respecto a
los dientes adyacentes
Pulpa no expuesta (sin invasión de Pruebas eléctricas/térmicas diferentes
microrganismos) de los otros dientes
Pulpa expuesta
Tratamientos Tratamientos
Recubrimiento pulpar directo Pulpectomía
Restauración con material intermedio
Restauración definitiva
Pulpotomía
La necrosis pulpar es el término que se aplica al tejido de la pulpa que ya no está
vivo. Puede ser consecuencia de un traumatismo dental o de una pulpitis
irreversible no tratada a tiempo, debido a que las fibras nerviosas de la pulpa
degeneran por la intensa inflamación. En la necrosis pulpar el tejido puede estar
infectado por bacterias, estos sucesos producen mucho dolor y otras reacciones
sistémicas como fiebre. La necrosis pulpar no infectada puede no dar síntomas y
su principal signo suele ser el cambio de coloración del diente. El tratamiento
indicado para la necrosis pulpar es la pulpectomía.

Para la descripción de las técnicas de pulpotomía y pulpectomía, se recomienda

revisar las electrónicas que se encuentran en la carpeta “Referencias
documentales electrónicas”.

En el tratamiento odontopediátrico, es frecuente el recurrir a procedimientos de

Apicoformación o Apexificación, tratamiento tradicional cuyo objetivo es la
inducción del cierre apical en un diente no vital, para lo cual se emplea hidróxido
de calcio o cemento de MTA. Este último ha elevado los porcentajes de éxito y ha
reducido mucho el periodo de tiempo en el que el paciente completa su
tratamiento.
La mayoría de las alteraciones dentales no cariogénicas o dentomalformaciones
ocurren entre la sexta y octava semana de vida intrauterina. En este periodo se
produce la transformación de las siguientes estructuras embrionarias: el saco
dentario, la papila dentaria y el órgano dentario, que en el proceso de
histodiferenciación darán lugar a la formación del esmalte, dentina y cemento.

Las anomalías dentales son malformaciones de los tejidos del diente que se dan
por falta o por aumento en el desarrollo de éstos. Las malformaciones pueden ser
de forma, número, tamaño, de estructura, de posición e incluso pueden provocar
retraso en el cambio de los decíduos a los permanentes y en algunas ocasiones
falta de desarrollo de los maxilares.

Clasificación de las Anomalías Dentarias

I. Anomalías II. Anomalías III. Anomalías IV. Anomalías de

de Forma de de Estructura
Tamaño Número
 Fusión  Macrodoncia  Hipodoncia o  Amelogénesis
 Geminación  Microdoncia Anodoncia imperfecta:
 Concrescenci total y  Hipoplasia
a anodoncia  Hipocalcificació
 Dilaceración parcial n
 Dens in Dente  Supernumerar  Hipomaduración
 Taurodontism ios
o  Dentinogénesis
 Perla del imperfecta
Esmalte  Displasia de la
dentina
 Tipo I
Dentinaria
Radicular
 Tipo II
Dentinaria
Coronal

I.- Anomalías de Forma

Fusión: Unión de dos dientes o gérmenes en desarrollo en una sola estructura.

Puede ser completa o incompleta según el desarrollo de los dientes en el
momento de la unión. La fusión puede ser entre dos dientes normales, o entre un
diente supernumerario y uno normal. Los dientes fusionados pueden tener dos
cámaras pulpares independientes, muchos muestran coronas bífidas grandes con
una cámara que dificulta diferenciarlos de los geminados.

Geminación: De un solo órgano del esmalte, se forman dos dientes o intentan

formarse. Representa una división incompleta de una sola yema dental que da
origen a una corona bífida o el intento de formar dos dientes a partir de un germen
dental. Normalmente sólo existe un conducto.

Concrescencia: Forma de fusión en que los dientes están unidos por el cemento,
normalmente ocurre cerca al tercio apical y es más frecuente en molares
permanentes superiores.

Dilaceración: Angulación excesiva de la raíz dentaria. Puede ser el resultado de

un traumatismo en la dentición decidua.

Dens in Dente: También llamado diente invaginado, se produce debido a una

invaginación de la superficie dental de la cara lingual generalmente en los incisivos
superiores. Esta fosa se llena de matriz de esmalte, dejando bajo ella una delgada
capa de dentina cubriendo la pulpa.

Taurodontismo: Trastorno del desarrollo que afecta principalmente a los molares,

cuya corona es anormalmente larga, la porción radicular es corta y el piso de la
cámara pulpar es delgado. Radiográficamente el trastorno se identifica fácilmente
y se caracteriza por dientes que presentan una forma rectangular y una furca
desplazada hacia el ápice que origina una cavidad pulpar extremadamente
grande, con una altura ápico-oclusal exagerada y conductos radiculares cortos.

Perla del Esmalte: son estructuras calcificadas adheridas al diente, cerca del
límite amelodentinario, algunas cerca de la dentina y otras cerca del cemento.

II.- Anomalías de Tamaño:

Macrodoncia: Cualquier diente o grupo de dientes mayor de lo normal.Es de

etiología desconocida cuando afecta un solo diente, pero la macrodoncia
generalizada puede deberse a un desequilibrio hormonal como en el caso del
gigantismo hipofisiario. A veces se produce una ilusión de macrodoncia
generalizada si los maxilares son pequeños en relación con el tamaño de los
dientes. La macrodoncia da como resultado un patrón anormal de erupción y
apiñamiento dental por falta de espacio en el arco dentario.

Microdoncia: es cuando los dientes son más pequeños que lo normal, puede ser
local o generalizada.
III.- Anomalías de Número:

Hipodoncia: Es la falta de formación de uno o más dientes. Puede faltar cualquier

diente, pero los terceros molares, seguidos por los incisivos laterales y los
segundos premolares superiores son los más frecuentemente ausentes.

La anodoncia total es un trastorno raro en el cual no hay dientes temporales ni

permanentes, suele presentarse asociado a un trastorno generalizado tal como la
displasia ectodérmica.

Supernumerarios: Dientes en exceso sobre el número normal. Pueden

presentarse en cualquier localización, pero tienen predilección por ciertos sitios.
Son más frecuentes en el maxilar superior que en la mandíbula. El más frecuente
es el diente supernumerario localizado entre los incisivos centrales del maxilar
superior, que suele designarse como mesiodent, seguido por los cuartos molares y
los incisivos laterales. Se encuentran supernumerarios también en la zona de
premolares inferiores.

III.- Anomalías de estructura:

Amelogénesis imperfecta: Es un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios

de la formación del esmalte que afectan a las denticiones primaria y permanente.
Estos trastornos se limitan al esmalte, los demás componentes de los dientes son
normales.
Existen características clínicas que son útiles para diferenciar los tres tipos
fundamentales de amelogénesis imperfecta:

a) Hipoplásico: el esmalte no tiene espesor normal en ciertas áreas o en su

totalidad del diente, la radiodensidad del esmalte es menor que la dentina.

b) Hipocalcificado: el esmalte es de espesor normal, pero es frágil y se

elimina fácilmente con un instrumento romo, el esmalte es menos
radiodenso que la dentina.

c) Hipomaduración: el esmalte es de espesor normal, pero no de dureza y

transparencia normal, la radiodensidad del esmalte es aproximadamente la
misma que de la dentina. En la forma más común de hipomaduración se
presentan manchas opacas en los bordes incisivos de los dientes.

Dentinogénesis imperfecta: Consiste en dientes opalescentes constituidos por

dentina formada irregularmente e hipomineralizada que oblitera las cámaras
coronal y radicular pulpar. Los dientes tienen un color que oscila desde gris
azulado a amarilllento. La dentina es anormalmente blanda, lo que proporciona un
soporte funcional insuficiente al esmalte suprayacente. Aunque el esmalte es
normal, se rompe con facilidad exponiendo la dentina. A pesar de la exposición de
la dentina los dientes no son especialmente propensos a la caries dental.
Displasia de la dentina: Es un trastorno hereditario autosómico dominante
caracterizado por formación anormal de la dentina y morfología anormal de la
pulpa. Se ha dividido en:

a) Tipo I Displasia de la dentina radicular: Aunque ambos casos de la

displasia en dentina son raros es más común el Tipo I. Todos los dientes
están afectados en ambas denticiones. Los dientes tienen una coloración
normal y en algunos casos pueden presentar una transparencia azulada o
marrón en la región cervical. Las raíces de los dientes son cortas, romas,
abultadas, cónicas o ausentes. En la dentición permanente y temporal los
dientes presentan obliteración total de las cavidades y conductos
radiculares.

b) Tipo II Displasia de la dentina coronal: Tanto la dentición primaria como

la permanente se afectan en este tipo de displasia de la dentina, sin
embargo el aspecto de los dientes temporales es diferente del de los
dientes permanentes que les suceden. Los dientes temporales clínicamente
muestran un color gris azulado, marrón o amarillento y tienen el mismo
aspecto translúcido u opalescente que se observa en la dentinogénesis
imperfecta. En contraste los dientes permanentes tienen un aspecto
clínicamente normal.
Los dientes temporales muestran cámaras y canales pulpares obliterados
que son similares a los que se observan en el tipo I y en la dentinogénesis
imperfecta. La obliteración pulpar aparece después de la erupción del
diente. Las raíces en ambas denticiones son normales.

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES CARIOGÉNICAS Y NO

CARIOGÉNICAS EN ADULTOS

Las alteraciones cariogénicas en pacientes adultos pueden producir enfermedad

pulpar y periapical. Para reconocer la patología periapical es necesario conocer
las características de la pulpa normal sana las cuales se mencionan a
continuación:

- No presenta signos y síntomas espontáneos

- Responde de forma regular o media a las pruebas pulpares sin causar
alteración en el paciente y revirtiendo la sensación en segundos
- Radiográficamente puede haber cierto grado de calcificación.
ALTERACIONES PULPARES MÁS COMUNES:

Pulpitis Reversible: La pulpa está irritada y la estimulación produce una

sensación desagradable que desaparece rápidamente.

La remoción conservadora del agente causal (caries, restauraciones

desadaptadas) resolverá los síntomas.

Pulpitis Irreversible: Dolor intermitente y espontáneo. Respuesta rápida dolorosa

a los cambios térmicos especialmente al frío. El dolor que puede ser localizado o
referido, se incrementará y permanecerá por un tiempo prolongado incluso
después de retirar el estímulo. No hay cambios radiográficos pero puede haber
engrosamiento del ligamento periodontal aunado a la calcificación del conducto.
Cuando la pulpa permanece sin tratamiento el proceso inflamatorio
desencadenará en necrosis.

Necrosis Pulpar: Se presenta debido a oclusión vascular pulpar por una pulpitis
aguda. El diente está asintomático y no responderá a las pruebas pulpares
eléctricas o de sensibilidad al frío.

ENFERMEDAD PERIAPICAL

Una vez que la invasión bacteriana dentro del conducto radicular se extiende al
ligamento periodontal el diente responderá a la percusión y puede presentar dolor
espontáneo. Radiográficamente puede haber desde engrosamiento del ligamento
periodontal hasta la aparición de una lesión periapical.

Existen varios cuadros clínicos de patología periapical que serán descritos a

continuación:

Periodontitis Apical Aguda (características clínicas)

- Respuesta dolorosa muy intensa al masticar o a la percusión

- El diente puede o no responder a las pruebas de sensibilidad pulpar
- Radiográficamente se observará ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal pero sin radiolucidez apical
Absceso Periapical Agudo

- Colección localizada de pus

- Diente muy doloroso a la presión y masticación
- Generalmente es producido por microorganismos de alta virulencia.
 - No hay respuesta a las pruebas de sensibilidad pulpar y pueden
presentarse diferentes grados de movilidad
- Radiográficamente puede ir desde un engrosamiento del ligamento
peridontal hasta una radiolucidez apical mal definida
- La inflamación estará presente en la mucosa y tejidos faciales adyacentes
al diente
- Puede haber fiebre, sensibilidad en los nodos submandibulares y cervicales
al hacer palpación

Periodontitis Apical Crónica

- Generalmente no hay síntomas clínicos

- La pulpa no responde a las pruebas de sensibilidad
- Radiográficamente siempre existirá radiolucidez apical usualmente
alrededor del tercio apical, bien definida y a veces de bordes esclerosados.
- El diente generalmente no responde a la presión y masticación pero el
paciente puede sentir algo diferente al hacer percusión.
Absceso Periapical Crónico

- Colección localizada de pus que presenta una fistula que drena hacia la
cavidad bucal, frecuentemente localizada frente al ápice del diente afectado
- Generalmente asintomático
- El diente no responderá a las pruebas pulpares
- Radiográficamente existirá radiolucidez apical mal definida
- No hay dolor a la palpación o masticación pero el paciente refiere “sentir
diferente” a la percusión.
El tratamiento para todos los casos anteriores en general es la endodoncia. El
tratamiento de conductos en los molares es recomendable referirlos con el
especialista.
ALTERACIONES DENTARIAS

TRAUMA DENTAL

Entre las alteraciones dentarias no cariogénicas para pacientes adultos, además

de los ya citados en odontopediatría, se encuentran también los casos de
traumatismo dental, siendo la extrusión, la intrusión y la avulsión los casos más
frecuentes.

La avulsión dental es el caso mas retador ya que en muchas ocasiones los padres
llevan a su hijo al dentista mucho tiempo después del accidente, sacando el
diente de la billetera y preguntando si aun se puede hacer algo. El escenario
opuesto es el padre “intrépido” que inmediatamente reposiciona el diente deciduo
en el alvéolo causando un daño en los tejidos alrededor o en el diente permanente
que está por erupcionar.

Los traumatismos dentales pueden ser clasificados por etiología, anatomía

patología o consideraciones terapéuticas.
Los traumatismos que frecuentemente involucran daños a los tejidos periodontales
son: subluxación, luxación lateral, luxación extrusiva, intrusiva y avulsión.
La descripción de las lesiones y el tratamiento para cada una de lesiones
traumáticas más comunes, se describe a continuación:

Fracturas coronales pueden involucrar esmalte, esmalte-dentina y/o pulpa con

exposición. Si la apariencia radiográfica es normal, el pronóstico es excelente si
la fractura coronal no afecta o involucra el tejido pulpar. Es una muy buena idea
explorar la fractura utilizando un explorador endodóntico filoso y si no existe
comunicación, colocar una resina es suficiente en este tipo de casos como
tratamiento.

Si la pulpa está expuesta el diente debe ser anestesiado. Se debe colocar dique
de hule, descontaminar la superficie con hipoclorito de sodio y realizar una
pulpotomía o bien un tratamiento de endodoncia en caso de que la pieza haya
terminado su desarrollo.

Luxación extrusiva: Esta ocurre cuando el diente está parcialmente desplazado

en sentido axial, fuera de su alvéolo y por ello tiene mucha movilidad. En las
radiografías el diente parece estar dislocado y el tercio apical del alvéolo se
observa vacío. Este desplazamiento resulta en una ruptura casi total del tejido
neurovascular y de la adherencia de las fibras periodontales.

Ante la sospecha de una luxación extrusiva se deben tomar radiografías. El diente

debe ser reposicionado por lo que es importante anestesiar al paciente. Esta
reposición puede hacerse con los dedos o con algún instrumento, ayudados de
una gasa. La oclusión deberá ser revisada y debe colocarse una férula no rígida
en esa primera visita. Después de la intervención es importante contar con una
radiografía de control. El paciente debe citarse a las dos semanas para realizarle
otra evaluación clínica y radiográfica; otra cita de control debe hacerse a las seis
semanas y posteriormente al año.
Luxación intrusiva: Ocurre cuando el diente se ha forzado dentro de su alvéolo y
queda atrapado en el hueso. Clínicamente la corona aparenta estar corta, hay
sangrado en los tejidos de alrededor y al realizar percusión sobre el diente es
típico escuchar un tono metálico, lo cuál se considera una característica
patognomónica para este particular diagnóstico.

Radiográficamente el diente aparece dislocado en dirección apical. Debido a que

el reposicionamiento sería doloroso es necesario anestesiar la paciente. El
reposicionamiento se debe realizar con un fórceps para aflojarlo y llevarlo a su
posición original en el hueso. El reposicionamiento quirúrgico es otra opción,
aunque este conlleva el riesgo de que se presente resorción radicular externa y
pérdida de hueso marginal.

El tratamiento más conservador incluye el reposicionamiento ortodóntico junto con

el tratamiento de conductos, dos a tres semanas posteriores al evento. La razón
por la que no está indicado esperar a la erupción espontánea es porque ésta
tomaría dos a tres meses, tiempo en el cuál pudiera desarrollarse una resorción
radicular. Radiografías y pruebas pulpares deben ser realizadas a la 6ª semana y
posteriormente al año.

Avulsión: Es una lesión traumática común en la que el diente es desplazado fuera

de su alvéolo. Clínicamente el alvéolo puede estar vacío u ocupado con un
coágulo sanguíneo. En las radiografías el alvéolo se observa vacío y es posible
observar en ocasiones alguna línea de fractura en el hueso.

El mejor tratamiento consiste en reimplantar el diente inmediatamente en el lugar

del accidente, para lo cual es necesario enjuagar el diente por lo menos 10
segundos en el chorro de agua. El diente deberá reposicionarse de manera
apropiada en el alvéolo inmediatamente después del accidente o en las primeras
horas, siempre y cuando el diente hubiera sido conservado en un medio húmedo
(vaso con leche o en la boca del paciente).

Para profundizar en los temas deberá consultar la carpeta de “Referencias

documentales electrónicas” dentro de este bloque.