Estimación del riesgo de ulceración de pie en persona con DM

Pie DM: Complicación tardía de la DM.

 El pie presenta una alteración anatómica o funcional determinada por anomalías neurológicas y
diversos grados de enfermedad vascular periférica de la extremidad inferior y que le confiere a éste una
mayor susceptibilidad de presentar infección, ulceración y/o destrucción de tejidos profundos.

Epidemiología  Chile es el segundo país de LATAM con mayor prevalencia (12,3%)

 3 DE CADA 10 PERSONAS CON DM DESARROLLARÁN UNA ÚLCERA.

 80% de las amputaciones fueron precedidas por una úlcera de pie diabético.
 De cada 100 amputaciones, 70 son a causa de DM

Factores de riesgo

 Tabaquismo
 Sexo masculino
 Retinopatía Dm con discapacidad visual
 Neuropatía DM
 Polineuropatía DM
 H úlcera y/o amputación previa
 Mas de 10 años con dg de DM
 HbA1c >7%
 EAP
 Desconocimiento enfermedad y cuidados
 Condiciones psicosociales
 Dificultad de acceso a sistema de salud.

Anamnesis

5 pilares de prevención del equipo de salud

1. Identificar el Pie en Riesgo

2. Inspeccionar y examinar regularmente el riesgo
3. Educar a personas, familiares y profesionales de la salud sobre el cuidado de los pies
4. Asegurar el uso rutinario de calzado apropiado
5. Tratar los factores de riesgo de ulceración
Evaluación pies en personas con DM

 El examen de los pies es clave para la identificación temprana y oportuna del riesgo.
 Mínimo 1 vez/año

Ex físico: ev musculo esquelética

 Deformidad del pie: aquellas contracturas irreductibles, incorregibles manualmente, tales como hallux valgus, dedos en
martillo, dedos en garra, prominencia de cabezas metatarsales y caída del arco plantar anterior.
 Aumentan la presión plantar y se asocian con lesiones de la piel. + un calzado inadecuado generan el componente
traumático que inicia la úlcera

curvatura anormal en falange distal

Dedo en mazo

Curvatura anormal en articulación de falange medial y proximal.

Dedo en martillo

Curvatura anormal en falange distal y articulación de falange medial y proximal

Dedo en garra

Juanete

Hallux valgus
 Disminución del arco longitudinal del pie

Pie plano

Arco longitudinal del pie más alto

Pie cavo

 Complicación más desastrosa del PD.

 A medida que la artropatía progresa, las articulaciones colapsan y el pie se deforma
 7,5% de las personas DM con neuropatía la presentan.
 Signos claves:
o Aumento de la tº pie.
o Edema
o Eritema
o Hipoestesia
o Deformidades de los dedos, pie plano.
Artropatía de charcot

Ex físico: ev neurológica

Neuropatía periférica

 Componente causal más frecuente de Úlcera de pie dm (UPD).

 Complicación Crónica más frecuente de DM.
 16% - 66%. Aumenta a medida que existe mayor antigüedad de DM o un peor control metabólico de ésta
 Mecanismo de acción que genera la ulceración: disminución de la sensación de dolor, reducción de la percepción de
presión y desbalance muscular  deformaciones anatómicas, disminución de la sudoración con riesgo de fisuras o grietas
y alteraciones de la microcirculación.

Manifestaciones clínicas:

 Incapacidad para detectar cambios de temperatura, vibración, propiocepción, presión y, lo más grave, dolor.
 Algunas personas tienen una forma de neuropatía sensorial dolorosa que incluye síntomas como dolor urente,
disestesia, y parestesia.
  Test monofilamento (sensibilidad protectora)
 Diapasón 128 hz
 Sensibilidad a la t°

Monofilamento

 Test de sensación de presión de contacto con monofilamento.

 Permite medir la sensibilidad táctil en una zona determinada. Se utiliza para el diagnóstico precoz de NPD
sensitiva. (detecta la pérdida de sensibilidad protectora).
 Aplicar en los 4 puntos principales de cada pie: pulpejo del 1er dedo del pie, base del 1er, 3er y 5o metatarso
 En caso de presentar hiperqueratosis en alguno de los puntos principales, utilizar puntos alternativos
(señalados en blanco).
 Recomendación: no usar el monofilamento después de 24hrs.,tras haber evaluado 10 a 15 personas.
Reemplazo después de utilizar en 70 a 90 personas.
Interpretación

 Normal: paciente responde “Sí” al total de los 8 puntos

(4 puntos por pie).
 Anormal: paciente responde al menos un “No ” del total
de 8 puntos (4 puntos por pie).

Diapasón 128 hz

Sensibilidad vibratoria

 Normal: Sí distingue la vibración.

 Disminuido: Distingue parcialmente la vibración.
 Anormal: No distingue vibración.

Sensibilidad a la t°

 Se puede realizar con un Tip Therm o con un tubo con agua fría (5-10 ° C) y otro con agua tibia (35-45°C).
 Se debe poner directamente en la piel del dorso del pie del paciente y preguntar qué siente.
 La sensación de temperatura se pierde a la par de la sensación de dolor, por ende, si el paciente ha perdido la sensación
de temperatura, generalmente la de dolor también está ausente.
 Normal: siente la diferencia entre temperatura ambiente y sensación de frío.
  Débil o pérdida de sensación: existe dificultad en sentir la diferencia, se demora en contestar.

Cuestionario DN4  dolor neuropatico

 *4 puntos o más = Dolor Neuropático

Ex vascular riesgo de EAP

 Isquemia leve a moderada puede presentarse con algunos signos en las extremidades inferiores como
disminución o falta de vellos en las piernas debajo de la rodilla, atrofia de la grasa subcutánea, engrosamiento
de las uñas, enrojecimiento de la piel y pulsos disminuidos.
 Isquemia grave de los pies, ésta se denomina “isquemia crítica ” y se caracteriza por presentar dolor de reposo,
a veces de predominio nocturno, y/o úlcera y/o gangrena.
 La palpación de pulsos periféricos es una buena aproximación al estado vascular del paciente y la ausencia de
pulsos pedios y tibiales posteriores sugieren fuertemente la presencia de EAP.

Pulsos periféricos

 Pedio y tibial posterior

 Sensibilidad 98%
 EAP 10% población no es posible palpar pulsos: 2% personas sin TP, 8% personas sin Pedio.
 Resultado de la palpación de pulsos:
 Pulso arterial fuerte (0, no isquémico)
 Palpable, pero ligeramente disminuido (1, leve)
 Filiforme y pulsos palpables (2 moderado)
 No palpable (3,grave)
 Si se sospecha EAP, los pacientes requieren evaluación más exhaustiva, como medición índice tobillo brazo (ITB), estudio
vascular no invasivo y examen ultrasonido Doppler color, si es factible.
Educación

Riesgo moderado al máximo

 Aseo diariamente con agua yjabón pH 5,5.

 Secado apropiado
 Lubricar con cremas hidratantes sin alcohol o perfume (Humectantes en piel seca: Urea 10%, Lactato, Glicerina,
Dexpantenol)
 Explicar SyS precoces de ulceración: eritema, flictena, cambios de coloración y textura de la piel
 Visitas a podólogo mensual.
 En caso de no poder ser atendido: corte de uña recto o redondeado, con lima de cartón
 Uso de calcetines sin costuras y sin elásticos apretados para evitar edema
 Evitar uso de calzados en punta
 Identificar alteraciones visuales en la persona.
 Evaluar utilización de lentes ópticos o solicitar ayuda a familiar para inspección diaria
 Tocar el pie diariamente en busca de anormalidades y cambios de temperatura
 Si se van a utilizar pantuflas, estas deben ser de suela gruesa y firme, al igual que el calzado

Riesgo alto y máximo

 Medir 1 vez al día temperatura de los pies: si están diferentes por 2 días consecutivos, disminuir deambulación y consultar
 Zapato comercial para diabéticos
 Plantillas ortopédicas con corrección de deformidades
 Calzado hecho a la medida si fuese necesario.
 R. Máximo: Órtesis tobillo pie con relleno
 Nivel secundario: Fisiatría o TMT

Riesgo bajo y moderado  calzado ideal

 Calzado Deportivo (buena calidad) o zapato comercial para diabéticos (si no hay deformidad)
 R. Bajo: Plantillas ortopédicas (no moldeadas) con cubierta blanda.
 R. Moderado: Plantillas ortopédicas
 con cubierta blanda (c/6 m)
 APS o Nivel Secundario
 Mover dedos (1 -1.5 cm altura interior)
 1 -2 cm. Más largo
 Espacio para plantilla un dedo entre calzado y talón
 suela ancha, gruesa y antideslizante
 Tacón no > 4 cm.

Onicomicosis
Tenia pedís  pie de atleta

Intervenciones de enfermería  educación manejo nutricional