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científicos más fecundos que han ocurrido en la esquizofrenia. Según estos autores, para que aparezca la enfermedad es
necesaria la acción de un factor estresante sobre un organismo con cierta vulnerabilidad (genética, bioquímica, cognitiva...).
A mayor vulnerabilidad, menos estrés será necesario para que se produzca la esquizofrenia, y viceversa. Esta teoría posibilita
la intervención psicológica en una enfermedad que parecía inabordable desde esta disciplina. El control del estrés aparecía
como una forma de reducir la tasa de recaídas, o incluso evitar la aparición de la esquizofrenia.
Leff, Kuipers, Berkowitz, Vaughn y Sturgeon (1983) afirman que los esquizofrénicos son vulnerables a dos tipos de estrés:
el agudo y el crónico. Ambos tipos de estrés son equivalentes en sus efectos sobre el paciente. Dentro del estrés crónico, se
incluye la Emoción Expresada familiar (EE), el mejor predictor de recaída en esquizofrenia que se conoce, y que podría
caracterizarse por un estilo comunicativo del familiar con el paciente esquizofrénico que, aunque no genere la enfermedad,
influye en su curso.
El planteamiento de esta cuestión surge cuando Brown (1959) observa, que un año tras el alta, el índice de recaídas de
jóvenes esquizofrénicos era mayor en aquellos que volvían al hogar paterno que entre los que vivían solos o con algún
hermano. Los datos no se explicaban totalmente por la severidad anterior de la enfermedad, ni por la duración de ésta, ni por
las distintas condiciones clínicas tras el alta. La naturaleza y la frecuencia del contacto "cara a cara" del enfermo con sus
padres parecía ser el causante de la recaída.
Brown, Monck, Carstairs y Wing (1962) investigan este hallazgo. Se ocupan de las relaciones padres-hijo y de la
identificación de éstas como factor etiológico de la esquizofrenia por parte de gran número de autores. Debe recordarse que,
en estas fechas, predominaba una visión culpabilizadora de las familias como causantes de la enfermedad: La "madre
esquizofrenógena" de Fromm-Reichmann (1948), el "doble vínculo" de Bateson, Jackson, Haley y Weakland (1956); o el
"cisma marital de Lidz, Cornelison, Fleck y Terry (1957); entre otros. Sin embargo, ellos cuestionan que estas relaciones
puedan ser la causa de la enfermedad, pues bien podrían ser su consecuencia.
Estos autores parten de dos hipótesis: 1) El paciente que vuelve a un hogar en el que algún familiar muestre alta
implicación emocional manifestará mayor deterioro que aquel cuyo hogar no muestre estas características y 2) aun cuando el
paciente se encuentre a su vuelta tras el alta con este tipo de hogar, las recaídas pueden evitarse si el grado de contacto
personal es bajo.
Los resultados de su estudio muestran diferencias estadísticamente significativas en el deterioro de los pacientes, siendo
mayor entre aquellos cuyos familiares puntúan alto en "implicación emocional" que en aquéllos cuyos familiares puntúan
bajo en esta variable. Con esto queda confirmada la primera hipótesis del trabajo.
Por lo que se refiere al tiempo de contacto "cara a cara" en el grupo de pacientes cuyos familiares son de alta "implicación
emocional", los autores informan de diferencias significativas, cuando se toma como punto de corte 35 horas semanales, en el
estado mental del paciente (peor estado mental cuando hay un contacto "cara a cara" superior a 35 horas por semana). Es
decir, que la segunda hipótesis del trabajo también se confirma (pero sólo con los sujetos con un grado de deterioro
conductual moderado o severo tras el alta).
Para medir la "implicación emocional", los autores habían utilizado una serie de largas entrevistas semiestructuradas.
Conscientes de la importancia de disponer de una medida operativa de este nuevo constructo, Brown y Rutter (1966) crean un
instrumento fiable que mide las reacciones emocionales de los familiares de esquizofrénicos (Lemos, 1985). Se trata de una
entrevista semiestructurada realizada al paciente y a su cónyuge juntos y por separado, que evaluaba aspectos semánticos y de
comunicación no verbal con dos tipos de conductas: las "objetivas" y las "subjetivas". Las primeras se enfocan sobre las
quejas del paciente, cuestiones sobre la vida diaria, relaciones con otros familiares, tareas domésticas, cuidado del hijo, ocio,
relaciones sexuales, irritabilidad, comunicación entre la pareja, etc. Muchas de estas medidas son de frecuencia, con lo que su
validación (comparando los informes del marido con los de la esposa) será más sencilla.
Las conductas "subjetivas" serían:
- Crítica: número de comentarios críticos y severidad de éstos basada en la entonación.
- Insatisfacción: varias escalas sobre satisfacción en distintos aspectos del matrimonio: cuidado del hijo,
relación con él, participación en las tareas domésticas, relaciones sexuales, economía...
- Hostilidad: se contabiliza como presente o ausente según sea evidente o no una actitud general de
rechazo hacia la persona. Hostilidad sería una crítica generalizada a la persona por lo que es más que por
lo que hace.
- Calidez: sentimientos positivos enfatizando el tono de voz y la simpatía mostrada al hablar del enfermo.
La validez de este material no puede hacerse por comparaciones entre los informes de cada uno de los componentes de la
pareja puesto que surge espontáneamente y se refiere a estados internos.
El tema quedaba planteado: la constatación de que "algo" en las relaciones familiares parece provocar la recaída en el
esquizofrénico, que las relaciones familiares parecen influir sobre el curso y no ya sobre el origen de la enfermedad y que las
características de la interacción familiar más ligadas al deterioro del enfermo estarían incluidas en el término "implicación
emocional" (que en un principio, vagamente, podría incluir expresión de las emociones, hostilidad, insatisfacción, calidez o
dominio entre los miembros de la familia, especialmente hacia el enfermo). El concepto de "implicación emocional" junto
con la aparición del instrumento capaz de medirlo dejaba la situación perfectamente dispuesta para la publicación de dos
estudios que podrían considerarse como el inicio de la Emoción Expresada tal y como hoy se conoce: el trabajo de Brown,
Birley y Wing (1972) y el de Vaughn y Leff (1976a) en el que se replican los resultados del primero.
Brown et al. (1972) realizan un estudio en el que se describen por primera vez todas las medidas que componen la Emoción
Expresada. El término "implicación emocional" se redefine de una forma más operativa y cambiará su nombre por el de
"Emoción Expresada" (EE).
Parten de la hipótesis de que la alta EE familiar puede causar recaídas en los esquizofrénicos independientemente de otros
factores, como duración de la enfermedad o sintomatología.
Depuran las escalas del instrumento presentado en Brown y Rutter (1966):
- Criticismo: Recuento de comentarios críticos (CC) en los que se muestra de forma clara y sin
ambigüedad disgusto, resentimiento o desaprobación en relación con alguna persona del hogar. Los
análisis efectuados llevan a los autores a situar en 7 comentarios críticos el punto de corte entre baja y alta
EE.
- Hostilidad (H): Presente o ausente si existe o no rechazo de alguna persona como tal. Son críticas
generalizadas basadas en el contenido de las verbalizaciones.
- Insatisfacción: Puntúan en una escala de 4 puntos las áreas de la vida familiar ya expuestas en Brown y
Rutter (1966). Los análisis efectuados no la relacionaron con las recaídas ya que sólo correlaciona con
ellas cuando la familia es de alta EE. Esto sugiere que la insatisfacción no es por sí misma causa de
recaídas, por lo que no sería incluida en la confección del índice EE.
- Sobreimplicación emocional (Se): Se refiere tanto a los sentimientos expresados como a la conducta
informada del entrevistado con respecto al paciente. Puntúa en una escala de seis puntos e implica
sobreprotección, dramatización en exceso de los incidentes sin importancia, mostrar especial aflicción
emocional durante la entrevista...
- Calidez: Puntuada sobre una escala de seis puntos basada en la afectividad "demostrada" al responder
durante la entrevista sobre cualquier persona del hogar. Los análisis posteriores mostraron que la calidez
tiene una relación con las recaídas en forma de "U": mayor tasa de recaídas con niveles mínimos y
máximos de calidez. Esto se explica por la correlación que hay entre los distintos niveles con otras
escalas: una calidez máxima correlaciona con sobreimplicación emocional, mientras que una calidez
mínima correlaciona con criticismo. Esta escala, pues, no entró en el cómputo para obtener el índice EE.
Finalmente, se establece el criterio de alta EE si alguno de los familiares del esquizofrénico alcanza todas o alguna de las
siguientes puntuaciones: 7 o más CC, Presencia de H y 4 ó 5 puntos en Se.
Se comprueba que la escala más efectiva es la de CC del familiar hacia el paciente, de tal forma que todos los análisis se
podrían haber hecho utilizando solamente esta medida y los resultados serían idénticos. Por otra parte la alta EE del propio
paciente fue muy pequeña y no se relacionó con la recaída.
Los resultados muestran que recayeron el 58% de los pacientes cuya familia fue clasificada como de alta EE; frente al 16%
de los de baja EE. Estas diferencias son significativas. Por otra parte, además de la alta EE familiar, correlacionan
positivamente con la recaída las siguientes características del paciente: la sintomatología psicótica durante el ingreso, la
conducta pasada, ser soltero, el aceptar voluntariamente el hecho de ser ingresado, la falta de medicación regular, el alto
contacto social (contacto "cara a cara") e, incluso el ser varón. Si todas estas variables se controlan, la alta EE sigue
provocando mayores recaídas por lo que la EE familiar parece ser una variable independiente de las demás.
Como conclusión, estos autores afirman que la EE familiar es uno de los factores que causa las recaídas en los pacientes
esquizofrénicos y que la tasa de éstas puede mitigarse con medicación regular (más efectiva en pacientes cuya familia es de
alta EE) y con un contacto social reducido.
Vaughn y Leff (1976a) confirman los resultados del trabajo de Brown et al. (1972), aunque introducen una serie de
modificaciones, algunas de las cuales serán asumidas a partir de aquí por todos los trabajos futuros en este campo. Así,
utilizan una versión abreviada de la entrevista familiar presentada en Brown y Rutter (1966) y utilizada en Brown et al.
(1972) que posteriormente será conocida como CFI ("Camberwell Family Interwiew" o Entrevista Familiar de Camberwell) y
utilizada como instrumento prototipo para medir la EE. Una descripción detallada de esta entrevista y de sus escalas aparece
en Vaughn y Leff (1976b). En cuanto al índice EE también presentan algunas modificaciones, como la de excluir la escala de
"Hostilidad" por considerarla de poco valor predictivo por sí sola respecto a las recaídas, ya que no aparece si no va ligada a
alto número de CC. Por otra parte, reduce el punto de corte de los CC de 7 a 6, puesto que discrimina mejor entre alta y baja
EE y, finalmente, sitúan en 3 o más la puntuación criterio para sobreimplicación emocional. Estas últimas modificaciones han
sido aceptadas en diferente grado. Así, en el estudio de California (Falloon, Boyd, McGill, Razani, Moss y Gilderman, 1982)
y en el de Hamburgo (Köttgen, Sönnichsen, Mollenhauer y Jurth, 1984), o en el trabajo de Miklowitz, Goldstein y Falloon
(1983), se utiliza este mismo criterio en cuanto que no contabilizan la hostilidad y sitúan el punto de corte de los CC en 6. Sin
embargo el estudio de Pittsburgh (Hogarty et al. 1986), los dos de Camberwell (Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Vries y
Sturgeon, 1982 y Leff, Berkowitz, Shavit, Strachan, Glass y Vaughn, 1989), el de Salford (Tarrier et al. 1988), el de
Andalucía (Muela y Godoy, en prensa-a) o los trabajos de Valone, Norton, Goldstein y Doane (1983), Parker, Johnston y
Hayward (1988) o Linszen, Dingemans, Nugter, van der Does, Scholte y Lenior (1997) respetan el punto de corte de 6 CC
pero la hostilidad se incluye en el índice EE. Otros estudios establecen su propio punto de corte para los CC que no tienen
nada en común con los anteriormente expuestos, por ejemplo Moline, Singh, Morris y Meltzer (1985), lo sitúan en 9 CC y
Montero, Gómez-Beneyto, Ruiz, Puche y Adam (1992) consideran que una familia es de alta EE cuando muestren al menos 4
CC. Finalmente, la mayoría de los trabajos citados aceptan como criterio en la sobreimplicación emocional 3 o más puntos,
aunque el estudio de Pittsburgh conserva el nivel de 4 ó 5 puntos y el de Andalucía modifica la puntuación de esta escala
evaluándola en función de la presencia o ausencia de sus componentes (sobreprotección o manifestaciones emocionales
intensas o autosacrificio y deseperanza). Otras diferencias respecto al estudio de Brown et al. (1972), son la realización
únicamente de la entrevista familiar por separado (ya no se hará la "todos juntos") y con el entrevistado solo, sin más
compañía que la del propio entrevistador (estas aportaciones sí han sido totalmente aceptadas por los demás estudios).
Los resultados confirman que la alta EE se relaciona con una mayor tasa de recaídas (48% de recaídas en alta EE frente a
6% en baja EE). También encuentran un mayor valor predictivo de los CC y confirman el efecto protector de la medicación y
del contacto social reducido en hogares de alta EE.
Tras estos primeros trabajos, altos niveles de EE familiar se han encontrado repetidamente como predictores de tasas de
recaídas en pacientes esquizofrénicos de 9 a 12 meses tras el alta hospitalaria. Un ambiente familiar estresante constituye un
estresor ambiental por lo que el riesgo de recaída aumenta cuatro veces aproximadamente en los pacientes que vuelven a un
ambiente familiar con altos niveles de EE. Leff y Vaughn (1985) resumen esos hallazgos y los consideran convenientemente
replicados.
Algunos de los estudios que replican los resultados de los trabajos de Brown et al. (1972) y Vaughn y Leff (1976a) pueden
observarse en la tabla 1.
Figura 1
Frente a estos estudios, aparecen otros que no encuentran esa mayor tasa de recaídas cuando la familia es de alta EE:
- Köttgen et al. (1984). Estudio de Hamburgo. Es un programa de intervención familiar que utilizó como
grupos controles uno de alta EE y otro de baja; los porcentajes de recaídas en estos grupos tras nueve
meses de seguimiento fueron 50% en el de alta EE y 55% en el de baja. Este trabajo ha sido criticado en
su metodología por Vaughn (1986) o por Barrowclough y Tarrier (1990).
- MacMillan, Gold, Crow, Johnson y Johnstone (1986). En un principio, sus datos apuntan en la dirección
esperada: recaen el 63% de los sujetos cuyas familias eran de alta EE y el 39% de los de baja. Sin
embargo, cuando se tiene en cuenta el cumplimiento irregular de la medicación tras el alta por parte de
algunos sujetos y la distinta duración de la enfermedad entre los pacientes antes del ingreso, no se
encuentran diferencias significativas entre las tasas de recaídas de alta y baja EE. Precisamente esas son
las principales críticas metodológicas que a este trabajo le han hecho Vaughn (1986) y Kuipers y
Bebbington (1988).
- Dulz y Hand (1986) informan de la recaída del 58% de los sujetos cuyas familias eran de alta EE y del
65% de los de baja. Vaughn (1986) critica este trabajo, pues no todos los pacientes volvían a su casa tras
el alta, lo que en opinión de Straube y Oades (1992) podría explicar, al menos en parte, estos resultados.
- Parker et al. (1988) tampoco encuentran una mayor tasa de recaídas entre los sujetos cuyas familias son
de alta EE respecto a quienes lo son de baja (48% y 60% respectivamente). Una posible explicación para
estos resultados podría estar en la forma de evaluar las recaídas durante el seguimiento: hay una
evaluación del estado clínico del sujeto un mes tras el alta y de nuevo es evaluado tras el período de
seguimiento. Es decir, dos evaluaciones en ocho meses, con lo que el sujeto tendría tiempo sobrado de
tener al menos una recaída tras la primera evaluación y de recuperarse hasta el punto de no mostrar
síntomas de ella durante la segunda evaluación. Los propios autores reconocen esta cuestión pero se
justifican afirmando que este es el mismo método utilizado por Brown et al. (1972) y por Vaughn y Leff
(1976a) y que ellos sí encuentran predictivo el nivel de EE sobre las recaídas. Otro punto débil en la
metodología del estudio es el hecho de que algunos de los pacientes que tras el alta vuelven a su casa, lo
hacen a unos alojamientos independientes y aislados del resto de la familia. Los autores sólo mencionan
este hecho sin profundizar en él, pero en realidad es como si estos esquizofrénicos tras el alta no volviesen
al hogar familiar, puesto que en realidad viven solos. Esto quizá podría interferir disminuyendo la tasa de
recaídas sobre todo en los sujetos con familia de alta EE, ya que esta situación sería semejante a un
contacto social reducido.
- Ni Barrelet, Ferrero, Szigethy, Giddey y Pellizer (1990) ni Stirling et al. (1991) encuentran efecto de la
EE sobre las recaídas en esquizofrénicos en su primer episodio. Por este motivo Linszen et al. (1997)
separaron de su muestra aquellos sujetos que presentaban su primera admisión, aunque estos autores sí
encontraron que la alta EE familiar era predictor de la recaída. No obstante, dado que el diagnóstico de la
esquizofrenia requiere el cumplimiento de un criterio temporal, al menos seis meses de duración en el
DSM-IV (APA, 1995) y que los sujetos que participaron en los estudios de Barrelet et al. (1990) y Stirling
et al. (1991) sufrían todos su primer episodio, es probable que hubiese algunos que no fuesen realmente
esquizofrénicos. El trastorno esquizofreniforme es menos frecuente que la esquizofrenia (0'2% de
prevalencia) pero un tercio de los sujetos que lo padecen se recuperan totalmente. Por otra parte, el
trastorno esquizoafectivo, también menos frecuente que la esquizofrenia, tiene un curso mejor que el de
ésta (todos los datos tomados del DSM-IV). Un mayor número de estos sujetos en el grupo de alta EE
podría sesgar los datos reduciendo la tasa de recaídas en dicho grupo. En el trabajo de Brown et al. (1972)
en el que dividió la muestra de esquizofrénicos en esquizofrenia definitiva, posible esquizofrenia y
esquizofrenia dudosa, los que sufrieron más recaídas fueron los del primer grupo.
Como se ve, existe aún controversia sobre la relación EE-recaída, aunque Linszen et al. (1997), en una revisión de varias
investigaciones que estudian esta relación, informan de que la mayoría de ellas la confirma.
Por otra parte, cabe señalar que el hecho aislado de pertenecer a una familia de alta EE no le garantiza al esquizofrénico
una recaída segura. De los trabajos aquí expuestos se desprende que poco menos de la mitad de esquizofrénicos con una
familia de alta EE no recaerá durante el período de seguimiento. Este porcentaje es lo suficientemente amplio como para que
algunos estudios (independientemente de las críticas que puedan haber recibido) no encuentren el efecto que buscaban.
Pese a esto, el nivel de EE familiar es hoy el mejor predictor de la recaída en esquizofrenia (Leff y Vaughn, 1985). De
hecho, la importancia de esta variable no está simplemente en la predicción de recaídas sino en que la alta EE familiar
posiblemente cause la recaída en el enfermo (Brown et al. 1962). De esta forma, la EE adquiere un valor heurístico añadido:
si una alta EE provoca recaídas, disminuir el nivel de EE conllevará una reducción en la tasa de recaídas.
En esta hipótesis se basan la mayoría de los actuales programas de intervención familiar en esquizofrenia, los cuales, si
bien no son demasiados, su eficacia parece incontrovertible (Obiols y Obiols, 1989). Como ejemplo de dichos programas
podría citarse el estudio de Andalucía (Muela y Godoy, en prensa-a), realizado con una muestra de 26 familias todas ellas de
alta EE (15 en el grupo experimental y 11 en el control). Tras 30 sesiones semanales (15 psicoeducativas sobre conocimientos
acerca de la enfermedad en grupos de cinco familias sin el enfermo y 15 de intervención individualizada con cada familia por
separado e incluyendo al enfermo) y alcanzando los objetivos de reducir la EE y el estrés familiar y aumentar los
conocimientos sobre la enfermedad, mostró una menor tasa de recaídas en el grupo experimental (20%) que en el control
(63'3%).
No obstante, excepto el de Salford (Tarrier et al. 1988), ningún otro estudio consigue reducir la EE significativamente pese
a disminuir la tasa de recaídas.
A modo de validación del constructo de la Emoción Expresada (EE), y ya desde el principio, se pretendieron encontrar
factores que, relacionados con la EE y/o con la recaída, explicasen por qué no recaen algunos pacientes cuyas familias sí
tienen alta EE; o qué factor es el más importante dentro de las recaídas; o si la EE, finalmente, fuese un factor dependiente de
otros y, por lo tanto, sin valor por sí mismo para producir la recaída. A continuación se mencionan los intentos de relacionar
la EE y la recaída con diferentes variables:
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