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DSM-5

Evolucin conceptual
Introduccion
A lo largode los ltimos 30 aos, se han
investigado continuamente mltiples hiptesis
inherentes al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, de
la tercera edicin (DSM-III; American
Psychiatric Association 1980) a la cuarta
(DSM-IV; American Psychiatric Association
1994). Si bien el DSM-III fue la primera
clasificacin oficial de la American
Psychiatric Association (APA, Asociacin de
Psiquiatra de Estados Unidos) que abraz
estas hiptesis, es ms correcto atribuir su
origen intelectual al artculo de Eli Robins
y Samuel Guze sobre el establecimiento de la
validez diagnstica en la patologa
psiquitrica, que marc un hito en 1970 (), y
la publicacin ulterior en 1972 de los
criterios diagnsticos de Feighner de St.
Louis (). stos formaron la base de Criterios
Diagnsticos de Investigacin de 1978 (), que
se aplicaron en el estudio colaborativo
longitudinal sobre psicobiologa de la
depresin subvencionado por el National
Institute of Mental Health (Instituto
Nacional de Salud Mental) (Rice y cois.,
2005) y que, finalmente, fueron los
diagnsticos prototpicos adoptados en el
DSM-III, en 1980.
La expectativa de Robins y Guze (1970) era
que cada sndrome clnico descrito en los
criterios de Feighner, Criterios Diagnsticos
de Investigacin, y el DSM-III deban ser
validados, en ltima instancia, por su
separacin de, otros trastornos, evolucin
clnica comn, agregacin gentica en
familias y diferenciacin adicional por
futuras pruebas de laboratorio, que
incluiran, en la actualidad, estudios por la
imagen anatmicos y funcionales, gentica
molecular, variaciones fisiopatolgicas e
investigacin neuropsicolgica. A los
elementos de validacin originales, Kendler
(1990) agreg la respuesta diferencial al
tratamiento, que poda incluir intervenciones
tanto farmacolgicas como psicoteraputicas.
Despus de casi 40 aos de estudiar estas
hiptesis, estamos impresionados por los
notables avances en la investigacin y la
prctica clnica facilitados por contar con
criterios diagnsticos explcitos que
determinaron mayor fiabilidad en el
diagstico entre clnicos e investigadores de
muchos pases. El beneficio de emplear
criterios explcitos para aumentar la
fiabilidad en ausencia de conocimiento
etiolgco fue un resultado previsto por el
psiquiatra britnico Ervin Stengel (1959).
Sin embargo, como estos criterios se
investigaron en mltiples estudios
epidemiolgicos, clnicos y genticos
mediante la edicin ligeramente revisada del
DSM-III-R (), el DSM-IV y el DSM-IV-TR (), la
falta de separacin clara de estos sndromes
se hizo evidente por los altos niveles
comunicados de comorbilidad (). Kendell y
Jablensky (2003) presentaron un anlisis
particularmente claro sobre la imposibilidad
de identificar zonas de rareza entre los
trastornos mentales. Adems, la respuesta al
tratamiento se volvi menos especfica cuando
se observ que los inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina eran eficaces
para un amplio espectro de trastornos de
ansiedad, del estado de nimo y de la
conducta alimentaria, y los antipsicticos
atpicos tuvieron indicaciones en la
esquizofrenia, el trastorno bipolar y la
depresin mayor resistente al tratamiento.
En forma ms reciente, se detect que la
mayora de los pacientes con diagnsticos de
ingreso de depresin mayor en el estudio
Alternativas de tratamiento secuencial para
aliviar la depresin () presentaban sntomas
de ansiedad significativos, y este subgrupo
mostr una evolucin clnica ms grave y
respondi menos a los tratamientos existentes
(). La falta de una separacin definida entre
los trastornos actuales definidos por el DSM-
IV-TR fue claramente ilustrada en una
encuesta de pacientes de atencin primaria ()
que hall que, entre individuos con las
calificaciones ms graves de depresin,
ansiedad osomatizacin, ms de la mitad de
cada grupo sindrmico presentaba tambin por
lo menos uno, si no ambos, de los otros dos
trastornos. Ms aun, la influencia combinada
de los tres sndromes sobre el deterioro
funcional fue mucho ms significativa que
cualquiera de sus efectos individuales. De
modo similar, hemos llegado a comprender que
es improbable que hallemos bases genticas
nicas para la mayora de los trastornos
mentales, que tienen mayor probabilidad de
presentar vulnerabilidades poligenticas que
interactan con factores epigenticos (que
activan y desactivan genes) y exposiciones
ambientales para provocar los trastornos.
Retrospectivamente, resulta interesante que
hubiera una separacin tan estricta de los
sntomas de trastornos del estado de nimo,
de ansiedad, psicticos, somticos, por
consumo de sustancias y de personalidad-para
los diagnsticos de Feighner originales ().
Es evidente que haba una jerarqua que
tenda a suprimir la significacin de los
sntomas de menor orden en las definiciones
de los sndromes para lograr estos tipos tan
puros. Esta disposicin jerrquica de los
trastornos estaba implcita en la
clasificacin tradicional de Kraepelin que
ordenaba los trastornos mentales orgnicos,
esquizofrenia nuclear, enfermedad manaco-
depresiva y enfermedades neurticas, en
cuadros de orden ms alto a ms bajo (). Esto
fue seguido por una declaracin explcita de
Jaspers (1963): El principio del diagnstico
mdico es que todos los fenmenos patolgicos
deben ser caracterizados dentro de un solo
diagnstico... en una persona dada (). La
idea de una jerarqua estricta, en la que la
presencia de cualquier trastorno poda causar
manifestaciones de trastornos ubicados en
niveles ms bajos de la jerarqua, fue
abandonada de manera explcita en el DSM-III-
R tras la publicacin y revisin () del
artculo de Boyd y cois. (1984), pero la
separacin estricta de sntomas y tipos de
trastornos ha persistido hasta el DSM-IV-TR.
En algunas reas, se siguen observando
remanentes de la jerarqua, como el
diagnstico del trastorno autista (299.00),
en el que todava hay una exclusin explcita
de un diagnstico de trastorno de dficit de
atencin/hiperactividad (TDAH) en presencia
de trastorno autista. El efecto prctico de
esta exclusin es que se suele negar el
reintegro del seguro por sntomas
concurrentes de TDAH en caso de diagnstico
de autismo. Para mantener esta separacin
estricta, tenemos, en la actualidad, una
pltora de comorbilidad, porque los pacientes
no tienen, en general, slo sntomas del
estado de nimo, somticos o de ansiedad,
sino que tienden a presentar una combinacin
de mltiples grupos de sntomas. Por
consiguiente, observamos cuadros heterogneos
dentro de grupos diagnsticos aislados, una
tasa notablemente alta en contextos
especializados en salud mental de
diagnsticos no especificados que no
terminan de cumplir los criterios existentes,
as como altas tasas de trastornos de
ansiedad-estado de nimosomticos mixtos
subsindrmicos en contextos de atencin
primaria.
Entonces, cmo debemos actualizar nuestra
clasificacin para reconocer los sndromes
ms prominentes que realmente estn presentes
en la naturaleza, en lugar de los tipos puros
heursticos y anacrnicos de eras cientficas
previas? Una consideracin seria del estudio
de Lowe y cois. (2008) mencionado antes, es
que algunos pacientes con angustia y
deterioro clnicamente significativos podran
tener slo unos pocos sntomas de los grupos
de criterios diagnsticos del estado de
nimo, ansiedad y somticos que no califican
para un diagnstico formal de ningn
trastorno, aunque la carga agregada exige un
diagnstico no especificado y un tratamiento.
Una consideracin clnica ms importante es
que no se puede predecir la evolucin clnica
ni la respuesta al tratamiento de la
depresin ansiosa, el trastorno por estrs
postraumtico con depresin y otros
trastornos mixtos
partir de estudios clnicos de medicaciones o
intervenciones psicosociales basadas en los
resultados de grupos de pacientes
seleccionados para trastornos categoriales
puros o que contienen una combinacin
heterognea desconocida de cuadros
concomitantes. Adems, los parmetros
dimensionales supraordinales pueden aportar
mejores expresiones fenotpicas para el
ligamiento con sustratos de suceptibilidad a
enfermedad identificados mediante
neuroimgenes y estudios genticos. Los
determinantes genticos comunes de la
esquizofrenia y el trastorno bipolar han
determinado la necesidad de reevaluar estos
trastornos como entidades diagnsticas
definidas ().
Cuando comenzamos el proceso evolutivo del
DSM-5 en 1999, una preocupacin importante
era encarar una serie de problemas que haban
surgido a lo largo de los 30 aos previos.
stos comprendan la definicin bsica de
trastorno mental, la posibilidad de agregar
criterios dimensionales a los trastornos, la
opcin de separar el deterioro y las
evaluaciones diagnsticas, la necesidad de
encarar las diversas expresiones de una
enfermedad a lo largo de los estadios de
desarrollo de toda una vida y la necesidad de
considerar las diferencias de expresin de
los trastornos mentales condicionadas por el
sexo biolgico y las caractersticas
culturales. Tambin era una prioridad la
oportunidad de evaluar la rapidez de los
avances neurocientficos en fisiopatologa,
gentica, farmacogenmica, imgenes
estructurales y funcionales y
neuropsicologa. Todas estas reas se
resumieron en una serie de notas tcnicas
publicadas como A Research Agenda for DSM-V (Programa de
investigacin para el DSM-V) (). Despus, la
APA encarg un segundo volumen de notas
tcnicas para encarar aspectos de la
psicopatologa del desarrollo a lo largo de
la vida (en nios muy pequeos y en grupos de
edad avanzada), as como las diferencias
relacionadas con el sexo en la aparicin y
expresin de trastornos mentales, titulado Age
and Gender Considerations in Psychiatric Diagnosis: A Research Agenda for DSM-V
(Consideraciones sobre edad y sexo en el
diagnstico psiquitrico: En la siguiente
etapa del desarrollo del DSM, el American
Psychiatric Institute for Research and
Education (Instituto Psiquitrico de Estados
Unidos para la Investigacin y la Educacin)
pudo trabajar en conjunto con la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y autoridades de la
World Psychiatric Association para elaborar
una solicitud de subsidio para una
conferencia de investigacin del National
Institute of Mental Health (NIMH) a fin de
revisar la base de investigacin para un
amplio espectro de diagnsticos de trastornos
mentales. Adems del NIMH, el National
Institute on Drug Abuse (NIDA, Instituto
Nacional sobre Abuso de Drogas) , y el
National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism (NIAAA, Instituto Nacional sobre
Abuso de Alcohol y Alcoholismo) aceptaron
apoyar este proyecto y transformarlo en un
subsidio de acuerdo cooperativo para el que
se form un comit directivo integrado por
representantes del American Psychiatric
Institute for Research and Education, cada
uno de los tres institutos del National
Institutes of Health y la OMS. Uno de
nosotros (D.A.R.) fue el investigador
principal, y los coinvestigadores incluyeron
a otro autor (W.E.N.) y a Michael First, as
como a Bridget Grant, del NIAAA; Wilson
Compton, del NIDA; Wayne Fenton y despus
Bruce Cuthbert, seguidos de Michael Kozak,
del NIMH; y Benedetto
Saraceno, quien design a Norman Sartorius
para representar a la OMS. El subsidio de 5
aos, de 2003 a 2008, subvencion 13
conferencias internacionales que han generado
ms de 100 artculos cientficos, muchos de
los cuales han sido compilados, ahora, en
monografas que se usarn como volmenes de
referencia para el Equipo de Trabajo del DSM-
V y el Grupo Asesor sobre Trastornos Mentales
de la CIE-11 de la OMS (). Una recomendacin
uniforme que surgi con suma firmeza de la
conferencia inicial sobre mtodos (), la
conferencia sobre parmetros dimensionales ()
y la conferencia sobre salud pblica fue la
necesidad de una mejor integracin de los
criterios de evaluacin categricos y
dimensionales para la siguiente revisin del
DSM. Ediciones previas haban cuestionado la
factibilidad clnica de establecer parmetros
dimensionales para evaluar umbrales y
gravedad de los trastornos, pero haban
adoptado requerimientos de evaluacin de
angustia o deterioro clnicamente
significativos para todos los trastornos del
DSM-IV (pp. xxi-xxii). El nico componente
dimensional del DSM-IV es el Eje V, que
combina tanto sntomas como deterioro
funcional para una escala de Evaluacin
Global del Funcionamiento.
En abril de 2006, el presidente de la APA
Steven Sharfstein y el director mdico James
Scully nombraron al presidente (D.J.K.) y al
vicepresidente (D.A.R.) del Equipo de Trabajo
del DSM-5. Esto fue seguido de designaciones
de una cantidad sustancial de miembros del
equipo de trabajo. Sin embargo, antes de que
los miembros de este grupo pudieran ser
totalmente aprobados, el Consejo de
Administracin estableci principios para el
nombramiento que exigan lmites a las
inversiones y a los ingresos que se podan
recibir de compaas farmacuticas, el
requerimiento de que no ms de dos
representantes de cualquier universidad
participaran en el equipo de trabajo o en el
mismo grupo de trabajo y un proceso de examen
y revisin por un subcomit del consejo
(www.dsm5.org). Este proceso demand casi dos
aos en completarse: en julio de 2007 se
anunciaron pblicamente los miembros del
equipo de trabajo, y en mayo de 2008, los
miembros del grupo de trabajo. Durante el
perodo necesario para nombrar y examinar a
los miembros del grupo de trabajo, se asign
al equipo de trabajo la responsabilidad de
encarar cuestiones conceptuales en los grupos
de estudio que orientaran la elaboracin
global de revisiones para reas diagnsticas
especficas.
El foco del grupo de estudio sobre
trastornos de espectros inclua la evaluacin
de los espectros de sndromes de trastornos
mentales que cruzan los lmites diagnsticos
existentes, las recomendaciones para la
estructura general de las categoras del DSM
y la identificacin de 11 criterios
potenciales tiles para investigar la validez
de los diagnsticos de los trastornos
mentales, una expansin marcada respecto de
los criterios originales propuestos por
Robins y Guze (1970). Un segundo grupo de
estudio, que consider aspectos del
desarrollo, se centr en garantizar la
atencin a diferentes expresiones de
trastornos mentales que podran surgir en
edades y etapas del desarrollo de la vida
humana progresivas. Se estableci un tercer
grupo de estudio, sobre sexo y cultura, para
evaluar la diferente expresin o equivalentes
de sntomas de trastornos mentales que son
mediados por el sexo
y la cultura. Se form un cuarto grupo de
estudio sobre la interfaz con la medicina
general, para encarar enfoques que
facilitaran una mejor conexin entre
enfoques mdicos generales y de trastornos
mentales para el diagnstico.
Un tema inicial importante detectado por
el cuarto grupo fue la necesidad de revisar
las estrategias y los instrumentos de
evaluacin de discapacidad que se podran
aplicar en toda la medicina y posiblemente
reemplazar la escala de Evaluacin Global del
Funcionamiento que, en la actualidad,
representa el Eje V del DSM-IV-TR. Como
resultado de sus recomendaciones, se form un
quinto grupo de estudio, sobre evaluacin del
deterioro funcional y la discapacidad, que
considerara especficamente el desarrollo de
estrategias de evaluacin del deterioro y la
discapacidad globales. Por ltimo, la
necesidad de encarar aspectos de medicin y
evaluacin en todas las reas diagnsticas
sometidas a revisiones dio por resultado la
formacin de un sexto grupo de estudio que se
ocupara de los instrumentos de evaluacin
diagnstica. Representantes de cada uno de
los grupos trabajarn con un grupo central de
expertos en instrumentos diagnsticos,
capaces de evaluar mtodos para facilitar la
atencin basada en mediciones para clnicos,
efectuar evaluaciones de investigaciones
clnicas y determinar tasas de diagnsticos
de trastornos mentales en poblaciones
extrahospitalarias para estudios
epidemiolgicos. Este ltimo grupo mantuvo su
primera reunin organizativa en enero de 2009
y colaborar con cada uno de los grupos de
trabajo a fin de facilitar un enfoque de
abajo arriba para el desarrollo de
instrumentos que comenzarn con los criterios
diagnsticos y determinarn cmo la mtrica
dimensional relevante puede facilitar la
atencin basada en mediciones (.
Cada uno de los 13 grupos de trabajo en
reas diagnsticas ha sido responsable de
efectuar revisiones-bibliogrficas que se
sumen al trabajo relevante de las fases y dos
del proceso de elaboracin del DSM-5. Se ha
formado un grupo de mtodos de investigacin
para revisar los anlisis de datos
secundarios propuestos para la subvencin por
la APA a fin de evaluar la base de evidencia
de las revisiones propuestas. El proceso de
los grupos de trabajo ha sido avalado por
convocatorias a conferencias que se realizan
por lo menos en forma mensual, y algunos
grupos de trabajo mantienen reuniones de
subgrupos cada dos semanas. Se han llevado a
cabo encuentros presenciales en las oficinas
centrales de la APA por lo menos dos veces
por ao, y muchos grupos de trabajo se suelen
reunir simultneamente para facilitar las
discusiones colaborativas entre grupos sobre
aspectos de inters mutuo. Los miembros del
equipo de trabajo y de los grupos de trabajo
han participado de manera activa en
presentaciones, en encuentros profesionales y
en reuniones municipales, han realizado
encuestas a colegas que han realizado
publicaciones sobre sus reas, han
suministrado resmenes de los principales
temas del grupo de trabajo en el sitio web
del DSM-5 () y recibieron recomendaciones del
pblico y de colegas dirigidas al sitio web.
Como el proceso del DSM-5 ahora entra en
una fase de ensayos de campo de anlisis de
datos secundarios y recoleccin de datos
primarios para investigar las opciones
diagnsticas, habr una intensificacin de
las interacciones entre los grupos de estudio
cuyos campos coinciden y los grupos de
trabajo diagnsticos. Ser de gran inters el
intento de considerar las consecuencias de
continuar utilizando los criterios de
Feighner originales, los Criterios
Diagnsticos de Investigacin y la
estructura jerrquica del DSM-III de
categoras diagnsticas puras. La alta tasa
de coexistencia, el uso frecuente de la
designacin no especificado y la
combinacin heterognea de cuadros dentro de
los lmites diagnsticos actuales son todos
problemas importantes que nos agradara
encarar en la revisin del DSM-5. Los
elementos de validacin originales de Robins
y Guze no han confirmado el buen criterio de
la estructura actual. El grupo expandido de
elementos de validacin recomendado por
nuestro grupo de estudio sobre los trastornos
de los espectros suministra un marco de
trabajo para considerar cmo se podran
agrupar los trastornos en categoras
supraordinales ms grandes en el DSM-5.
Con el tiempo, los sndromes de trastornos
mentales se redefinirn para reflejar
categoras diagnsticas ms tiles (con alto
potencial de discriminacin), as como
discontinuidades dimensionales entre los
trastornos y umbrales claros entre patologa
y normalidad. Sin embargo, nuestra tarea
inmediata es establecer un marco de trabajo
para una evolucin de nuestro sistema
diagnstico que permita un progreso de
nuestra prctica clnica y facilite la
investigacin en curso de los criterios
diagnsticos que buscan ser hiptesis
cientficas, ms que escritos bblicos
infalibles. El requisito individual ms
importante para mejorar la utilidad clnica y
cientfica del DSM-5 ser la incorporacin de
parmetros dimensionales simples para evaluar
sndromes dentro de categoras diagnsticas
amplias y dimensiones supraordinales que
atraviesen los lmites diagnsticos actuales.
Por lo tanto, hemos decidido que una de las
principales diferencias -si no la
principalentre el DSM-IV y el DSM-5 ser el
uso ms prominente de parmetros
dimensionales en el ltimo.
La preparacin de marcadores biolgicos
que sirvan como caractersticas asociadas,
factores de riesgo o criterios diagnsticos
ser de gran inters. De modo similar, se
deber determinar la utilidad y validez
clnicas de especificadores relacionados con
la edad, el sexo y la cultura o de subtipos
de trastornos. Habr que revisar y
seleccionar enfoques basados en mediciones
para conjuntos de nuevos criterios para la
investigacin de campo como parte de los
procedimientos de pruebas de campo.
Como presidentes y coordinadores de este
proceso de revisin, estamos muy conscientes
de los rpidos cambios de la base de
investigacin para la descripcin y el
tratamiento de trastornos mentales que
incluyen trastornos neuromadurativos,
neurocognitivos y adictivos. Asimismo,
estamos reevaluando la estructura del manual
propiamente dicho para facilitar tanto la
prctica clnica como mejores criterios de
investigacin a fin de orientar el desarrollo
de estudios clnicos, genticos y de
imgenes, y pautas de tratamiento. Ms
especficamente, prevemos que contaremos con
una estructura que contenga receptores para
nuevos factores de riesgo biolgicos,
neurocognitivos y ambientales a medida que
surjan para orientar la futura investigacin
y prctica clnica (). En consecuencia,
esperamos que el DSM-5 sea un documento vivo
con una infraestructura de revisin
permanente que posibilite revisar reas
diagnsticas especficas en las que se
reproduzca y revise nueva evidencia lista
para ser adoptada.
Estas revisiones regulares ya son
habituales para las pautas de prctica, las
revisiones de las nuevas categoras
diagnsticas de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9
a
revisin, Modificacin Clnica (National
Center for Health
DSM-5Evolucin conceptual
Statistics [] y Centers for Medicare and Medicaid Services
[) y para los cdigos de Terminologa Actual de Procedimientos
de la American Medical Association () (2007) usados por los
Centers for Medicare and Medicaid Services y toda la medicina.
Esperamos un intenso proceso interactivo en los aos
venideros antes de la publicacin del DSM-5 en mayo de 2013.