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La mejor objetividad es incluir la subjetividad

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Introduccin: Esta investigacin pretende recopilar, a travs de un estudio de casos, las vivencias cotidianas de personas costarricenses diagnosticadas con el trastorno bipolar para explorar posibles sucesos o eventos dentro de estas que antecedan a las crisis maniacas y depresivas. Al explorar estas vivencias de esta poblacin, se enriquece, actualiza y contextualiza a la realidad nacional la informacin que se tiene con respecto a los casos con este trastorno, y al indagar la posibilidad de anticipar periodos de crisis, tanto maniacas como depresivas, a travs de signos o eventos que se presenten antes de los periodos, se podr hipotetizar una intervencin ms pronta y as aminorar la intensidad de las crisis. Incluso con estudios posteriores se podra disear un nuevo instrumento de control de estos eventos para lograr est intervencin temprana. Los resultados de esta investigacin ayudarn a su vez a comprender mejor la relacin que existen entre eventos particulares y el desencadenamiento de una crisis bipolar, por lo que es de relevancia terica al vincular estos a las crisis y plantear la posibilidad de una ms efectiva intervencin.

Estado de la Cuestin Actualmente los casos de trastorno bipolar son comnmente tratados con un mtodo farmacolgico con base en litio, pero la persistencia de los sntomas, y la deshumanizacin de los pacientes, es decir, la discriminacin del discurso del paciente a [2]

raz de la etiqueta social del trastorno; entre otros problemas ha llevado a que se d un nuevo vistazo al campo, para preguntar qu est pasando, preguntarse si el mtodo es el ms adecuado e integrar nuevas formas y estudios para fortalecer el tratamiento, y permitir estudios ms a fondo. Cobran importancia entonces trabajos como el resumido en The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force report on the nomenclature of course and outcome in bipolar disorders (2009) que un grupo de especialistas, expertos, que consensuaron definiciones de conceptos claves relacionados con el trastorno bipolar, mediante sus experiencias y tratamientos clnicos durante varios meses, puesto que brindan las herramientas para comprender conceptos relacionados con el trastorno. Algunos de estos son: polaridad predominante, que se entiende como el estado que se manifiesta dos terceras partes de las veces; remisin, que es cuando se disminuyen los sntomas de una condicin, pero siempre sin beneficiar o propiciar esto el aumento de los sntomas de la otra condicin; recuperacin, que es un periodo prolongado de remisin en el que no es probable que se d una manifestacin de una de las polaridades; y respuesta, que es cuando se manifiesta una disminucin en los sntomas del paciente acompaada por una mejora en su funcionamiento. Esto aporta a la

presente investigacin en el conocimiento de conceptos importantes sobre el desarrollo del trastorno bipolar, as como las caractersticas de distintas etapas dentro del mismo. Con respecto al origen probable de este trastorno, Deficiencias mnsicas, ejecutivas y atencionales como endofenotipos neurocognitivos en el trastorno bipolar: una revisin(2008) menciona como existen elementos como la falla en atencin y disminucin en la capacidad de las funciones ejecutivas son, entre otras, evidencia, tanto conductual como cognitiva, de que el trastorno es heredado y no precisamente formado en el espacio. Este estudio se sustenta en el anlisis de mltiples casos anteriores, pero menciona que aun no se ha llegado a encontrar el o los genes propiamente relacionados con el trastorno, pero que si se ha llegado a ver cmo afectan ciertos centros neurales que controlan las capacidades antes mencionadas. El enfoque de este estudio plantea una visin ms biolgica del trastorno, y no se enfoca tanto en la subjetividad de los sujetos. Este estudio interesa, entonces, por cuanto problematiza la discusin sobre la gnesis del trastorno as como sntomas de deterioro en funciones cognitivas bsicas de las personas diagnosticadas, los cuales podran evidenciarse en los [3]

mbitos de las vivencias que este estudio se plantea explorar dentro de la cotidianidad de los pacientes. Se podra relacionar la anterior evidencia de deterioro a nivel cognoscitivo con, A re Working Memory Deficits in Bipolar Disorder Markers for Psychosis?(Kessler, et al., 2010) en donde se habla que el desorden bipolar es un problema de salud mental serio que ocurre en el aproximadamente 2% a el 4% de la poblacin de los E.E.U.U. El curso tpico del desorden bipolar de tipo I implica las repeticiones mltiples de los episodios del humor, llevando a la debilitacin significativa en el funcionamiento psicosocial (Gitlin, Swendsen, Heller, & Hammen, 1995; Goldberg, Grada, & Grossman, 1995). El desorden bipolar tambin presenta un riesgo significativo de fatalidad con el aproximadamente 10% al 15% de pacientes que mueren por suicidio (& de Goodwin; Jamison, 1990). Dado los costes substanciales de desorden bipolar a los pacientes y a sus familias, es imprescindible identificar los factores de riesgo para la recada y la repeticin de los episodios bipolares del humor. Al respecto Erin S. Sheets y W. Miller (2010) mencionan: Un cuerpo notable de la investigacin ha establecido el impacto marcado de la debilitacin en relaciones de familia en el curso del resultado del desorden bipolar y del tratamiento. Dentro de las familias de pacientes con desorden bipolar, la debilitacin en relaciones de familia se ha asociado al riesgo creciente para la recada de los episodios y de un resultado ms pobre del tratamiento (p.371) Adems, las investigaciones han identificado la debilitacin de la relacin de familia como calculador de la repeticin polaridad-especfica en desorden bipolar, encontrando eso los niveles de la emocin expresada (las crticas o sobre-implicacin emocional por los miembros de familia o los colaterales cercanos) predicen depresivo, pero no manaco, repeticin (Yan, Hammen, Cohen, & de Daley; Henry, 2004). De igual forma, la ayuda social pobre se asocia a depresivo, pero a no manaco, repeticin (Cohen, Hammen, Henry, & Daley, 2004; Gitlin y otros, 1995; Johnson, Meyer, Winett, & Pequeo, 2000). La asociacin de la debilitacin de la relacin de familia y de la repeticin depresiva es de importancia particular porque los episodios depresivos importantes exceden en nmero episodios manacos por un factor de 3 a 1 y la depresin explica partes significativas de la morbosidad asociada al desorden bipolar (Judd y otros, 2002). Segn Miller y Sheets (2010), la depresin bipolar es de gran significacin clnica, y la debilitacin de la relacin de familia se ha reconocido como [4]

factor de riesgo importante para los sntomas depresivos bipolares (p.373). Por tanto es pertinente explorar en el mbito familiar la incidencia de cambios en los periodos de crisis. En Predictors of Relationship Functioning for Patients With Bipolar Disorder and Their Partners (2010), se examina a la familia que funcionaba, incluyendo el funcionamiento marital, como un calculador importante del curso del desorden bipolar, pero el estudio se limita a investigar los factores que influencian la relacin que funciona en pacientes con desorden bipolar. En el estudio actual, determinaron 56 pacientes con desorden bipolar y sus socios para la patologa del eje II, el funcionamiento general de la familia, y la seal de socorro de la relacin. Las variables los sntomas del humor y de la patologa pacientes del eje II fueron examinados como calculadores de la relacin general que funcionaban (dispositivo del gravamen de la familia, escala de alimentacin clnica de McMaster, y escala de dos das del ajuste) en modelos de regresin. Los anlisis indicaron que la sintomatologa depresiva de los pacientes fue asociada a grados pacientes del funcionamiento y de pares generales de la familia que funcionaban, mientras que los sntomas manacos de los pacientes fueron asociados a los grados de los socios de la relacin romntica. La patologa total del eje II de los socios, pero no la patologa del eje II de los pacientes, fue asociada a la opinin del paciente y del socio de la relacin del par. Estos resultados destacan la importancia de la patologa del humor y de la personalidad a la relacin que funciona, y representan una de las primeras investigaciones para verificar el impacto de la patologa de la personalidad en los pacientes y socios a travs de opiniones del funcionamiento de la relacin. Este artculo apunta qu hay un reconocimiento de seales del desorden tanto en la familia como en la relacin con la pareja en el humor y rasgos de la personalidad. En relacin a esto, en: Perfil de los pacientes ambulatorios con trastorno bipolar: un estudio transversal en la Comunidad de Madrid (2008), se establece una confirmacin de datos relativos al tratamiento, como los mencionados anteriormente, por ejemplo el deterioro de funciones cognoscitivas, cambios en el humor y rasgos de personalidad; y otros que sern descritos mas adelante; adems nuevos datos, como por ejemplo una aparente tendencia de los individuos afectados a la obesidad y el diagnostico tardo de la patologa. Tambin menciona como la calidad de vida se ve perjudicada seriamente sin importar mucho la edad del afectado, en un principio por los efectos tanto de la mana como de la depresin y tambin por la gran cantidad de frmacos que son necesarios para llevar a cabo un tratamiento efectivo. [5]

Otros estudios como: Increased rates of events that activate or deactivate the behavioral approach system, but not events related to goal attainment, in bipolar spectrum disorders (2010) en Wisconsin, en donde se habla de algunos posibles detonantes de la manifestacin del trastorno bipolar, como pueden ser los eventos tanto positivos como negativos de la vida del individuo, por ejemplo el desempeo en el trabajo, sus pasatiempos, proyectos significativos, frustracin de metas entre otros, mediante procesos como el planteamiento de objetivos que estos se convierten en causantes del sntoma. Tambin menciona como se da una mayor respuesta a eventos relacionados con el Sistema de Enfoque Conductual (BAS, por sus siglas en ingles) en personas con el trastorno que en personas sin patologa lo que puede servir de alguna forma para predecir la aparicin de los sntomas. El enfoque utilizado tiene como alcance una definicin muy rigurosa tanto de los mtodos como de los procedimientos as como una muy til sistematizacin; sin embargo tiende a dejar de lado aspectos vivenciales de los mismos pacientes y para la presente investigacin es importante tambin evaluar no solo si el profesional puede llegar a predecir el periodo de crisis, sino tambin que el paciente logre reconocer estas seales en su cotidianidad. En Genetic studies of bipolar disorder in patients selected by their treatment response, se trata la prevalencia de un tratamiento con litio, o no, en pacientes del trastorno bipolar que tienen una disposicin gentica a aceptar o rechazar el trabajo con litio. El objetivo del articulo era definir mtodos y mecanismos clnicos diferentes para tratar el trastorno, pero se llega a la conclusin de que no se debe considerar a este, el tratamiento, como un elemento aislado, sino que se debe integrar todo el entorno, y permitir que exista esta relacin entre elementos, que tambin tiene una gran relevancia en el procedimiento, como se menciono anteriormente, la importancia de la familia y en general el entorno para los pacientes. Entran aqu en escena casos como el que se evala en: Eficacia y seguridad de risperidona inyectable de larga duracin en fase de mantenimiento del trastorno bipolar y esquizoafectivo(2008) aplicado en Barcelona, Espaa, en el cual se estudia la validez, la tolerancia, seguridad y cumplimiento del tratamiento farmacolgico con risperidona inyectable de larga duracin en casos de trastorno bipolar que presentan problemas con el tratamiento por va oral. Este artculo muestra que de los actuales [6]

tratamientos farmacolgicos que se utilizan para el trastorno bipolar, en este caso como alternativa al tratamiento farmacolgico por va oral, el cual es de difcil adherencia para algunos pacientes, que segn el artculo son pacientes que presentan ms recadas, y en ciertos casos se caracterizan por poca conciencia de la enfermedad, esto especialmente en la polaridad maniaca, pues el paciente experimenta una aparente mejora en sus sntomas y reporta sentirse en perfectas condiciones, esto causado por la polaridad misma; recada en fase maniaca, consumo de txicos, dbil soporte familiar, entre otras. El estudio fue realizado en veintids pacientes entre los 19 y los 63 aos de edad con frecuentes recadas con el tratamiento oral. Tambin se encontr: Utilizacin de los antiepilpticos en el trastorno bipolar, en el que se plantea el uso de antiepilpticos para el tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar como alternativa al uso del litio que es la primera opcin de tratamiento, y plantea que se necesitan pruebas ms slidas para comprobar su efectividad. Concluye entonces que algunos de los antiepilpticos ms recientes son tambin opciones de primera lnea para el tratamiento farmacolgico del trastorno. Estos 2 ltimos estudios son relevantes por cuanto problematizan el tratamiento farmacolgico utilizado ms frecuentemente, as como tomar conciencia sobre dificultades aunadas a la adhesin al tratamiento, por ejemplo las recadas, el consumo de txicos, dbil soporte familiar, incluso poca conciencia de la enfermedad. Si bien es cierto que para esta enfermedad el tratamiento farmacolgico parece necesario, es sumamente importante prestar atencin a factores como el apoyo familiar y la vivencia de las relaciones inter e intrapersonales pues en pacientes diagnosticados con esta patologa no slo se presentan problemas en el funcionamiento fisiolgico de su cerebro, sino tambin toda una estructura socialmente construida, que desde una perspectiva dialctica y sistmica se reconoce como producto de las ejecuciones de poder que se derivan a partir del diagnostico mismo, pues desde el momento en que el paciente es diagnosticado con algn tipo de trastorno mental, socialmente todo su comportamiento ser encasillado en una categora de loco donde su opinin y sus experiencias sern desvirtuadas e incluso discriminadas. The Relative Roles of Bipolar Disorder and Psychomotor Agitation in Substance Dependence (2010), es un estudio en el que se demuestra que el desorden bipolar (BPD) y la agitacin psicomotora (PMA) estan asociados a dependencia de sustancia. Estos dos resultados tienen todava ser integrados, a pesar de evidencia que PMA est [7]

ligado de cerca al espectro bipolar. Por consiguiente, el estudio actual examin si el BPD y PMA tenan asociaciones nicas o traslapadas con desordenes de la dependencia de sustancia. Los participantes eran 2.300 individuos que buscaban el tratamiento psiquitrico del paciente no internado. Antes del tratamiento, los participantes fueron evaluados a travs de entrevistas clnicas estructuradas, que rindieron a DSM-IV diagnosis psiquitricas y grados clnicos de los sntomas del humor. PMA actuales y el curso de la vida BPD estaban presentes en 483 y 172 (I bipolar, _ 71 de n; II bipolar, participantes del _ 101 de n), respectivamente. PMA actuales y el curso de la vida BPD cada uno fueron asociados al predominio creciente de la nicotina del curso de la vida, del alcohol, y de la dependencia de droga (_ 1.52 de ORs, _ .0004 del picosegundo). Estas asociaciones seguan siendo significativas al controlar para las caractersticas demogrficas y los desordenes psiquitricos del comorbid, excepto el acoplamiento entre la agitacin y la dependencia del alcohol, que fue reducida a una tendencia (_ .058 de p). Aunque los BPD y PMA fueran asociados a uno a, estos dos factores demostraron relaciones nicas, sin traslapo a la nicotina, el alcohol, y la dependencia de droga. Los individuos con PMA y el BPD exhibieron especialmente altas tasas de dependencia de sustancia del comorbid. Los actuales resultados repliegan y amplan los resultados anteriores que documentan las relaciones del BPD y de PMA a la dependencia de sustancia. El BPD y PMA pueden representar correlativos psicopatolgicos independientes de la dependencia de sustancia. La investigacin futura debe explorar la significacin terica y clnica de estas relaciones potencialmente distintas a la dependencia de sustancias narcticas o alcohol. Alejndose un poco del enfoque psiquitrico, aparece Family Focused Treatment for Patients with Bipolar Disorder in Turkey: A Case Series (2009) este estudio traslada la tcnica de terapia centrada en la familia (FFT), que se aplica como tratamiento psicoeducativo estructurado para el trastorno bipolar principalmente en Estados Unidos con comprobada eficacia, a la poblacin de Izmir, Turqua para analizar la aplicabilidad de la tcnica en esta poblacin no occidental. Se ponen de manifiesto a travs de estudios de casos prcticos las diferencias entre las familias occidentales y nooccidentales que viven con trastorno bipolar; y se logra la aplicacin con muy pocas modificaciones del tratamiento en una muestra de la poblacin de ese sector. Por ltimo, en Factores predictivos de recurrencia en el trastorno bipolar: principales resultados clnicos del Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar [8]

Disorders (STEP-BD) (2006), en este artculo se examinan las caractersticas clnicas del riesgo de recurrencia en los pacientes con trastorno bipolar que reciben tratamiento estipulado en los protocolos teraputicos vigentes a travs de un estudio multicntrico Systematic Tratment Enhancement Program for Bipolar Disorders (STEP-BD) y como resultado se obtuvo que las recurrencias fueron frecuentes y para reducir el riesgo, centrar el tratamiento de mantenimiento en los sntomas residuales del estado de nimo en la primera fase de recuperacin es una buena oportunidad.

En conclusin, las investigaciones anteriormente mencionadas se desarrollan en dos lneas principalmente, la lnea del tratamiento farmacolgicos, sus alternativas, sus consecuencias y problemas; y la lnea del tratamiento psicolgico, en el acercamiento a la sistematizacin de sus conductas, la terapia las familias, y un pequeo paso hacia el discurso del/la paciente; esto para la presente investigacin es de suma importancia, pues marca la pertinencia de un acercamiento directo al discurso del/la bipolar, a sus vivencias y al reconocimiento de signos que percibe y recibe ante sus crisis polares.

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Tema Explorar las vivencia de personas adultas costarricenses diagnosticadas con el trastorno bipolar para establecer cuales signos cotidianos asocian estas personas a sus crisis.

Problema Hay signos cotidianos que aprenden a reconocer en la vivencia de las personas adultas costarricenses diagnosticadas con el trastorno bipolar asociados a sus crisis?

Objetivo General Identificar en las vivencias cotidianas de personas adultas costarricenses diagnosticadas con el trastorno bipolar signos que reconozcan como asociados a periodos de crisis para relacionarlos con distintos mbitos de su cotidianidad.

Objetivos Especficos 1. Indagar eventos en el mbito laboral o productivo que las personas diagnosticadas con trastorno bipolar en Costa Rica relacionan con periodos antes de las crisis polares para definir qu caractersticas perciben y reciben de su ambiente productivo como asociadas al periodo de crisis. 2. Sealar eventos en las relaciones con la familia, amigos y pareja que las personas diagnosticadas con el trastorno bipolar en Costa Rica relacionan con periodos antes de las crisis polares para definir qu caractersticas perciben y reciben de sus relaciones interpersonales como asociadas al periodo de crisis. 3. Revisar eventos que las personas diagnosticadas con el trastorno bipolar en Costa Rica relacionan con periodos antes de las crisis polares para definir qu caractersticas perciben como detonantes de estos periodos, en la autopercepcin, las relaciones consigo mismo(a), las actitudes personales y el estado fsico.

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Marco conceptual
El trastorno bipolar es un trastorno crnico e incapacitante para muchas personas. Su abordaje ha sido clsicamente farmacolgico (litio), aunque en los ltimos aos se ha demostrado que su combinacin con distintos tratamientos psicolgicos permite una mayor mejora en estas personas. Al respecto en el texto tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno bipolar los autores Becona y Lorenzo nos dicen: ste es un trastorno mental grave, recurrente e incapacitante. Se caracteriza bsicamente por episodios de depresin y mana, ocurriendo ambos estados de modo extremo (RamrezBasco y Thase, 1997). Hay perodos de recuperacin y recada. Es, por tanto, un trastorno crnico. Aunque solemos hablar del trastorno bipolar. (2001, p.512)

El trastorno bipolar se caracteriza por: afectar en igual medida a hombres y mujeres, comienzo precoz, mayor numero de fases, una menor duracin media de los intervalos, fases mas cortas y mas frecuentes, mayor inhibicin y somnolencia durante la fases depresivas, tendencia a provocar hipomana durante el tratamiento con antidepresivos, una buena respuesta al litio durante las fases tanto maniacas como depresivas. Este trastorno suele iniciarse entre los 28 y 33 anos y aparecen antes en las mujeres que en los hombres.

Se analizan los estudios existentes con los distintos tratamientos psicolgicos que se han utilizado: psicoeducacin y programas para mejorar la adherencia a la medicacin, terapia marital y familiar, terapia cognitiva-conductual, terapia interpersonal y del ritmo social y los tratamientos de los pacientes bipolares que tienen asociado un trastorno de abuso de sustancias. Los tres primeros tratamientos son eficaces y se pueden considerar tratamientos bien establecidos; el ltimo de ellos puede considerarse en fase experimental por no haber suficiente evidencia de su eficacia a pesar de sus positivos iniciales resultados. Otras terapias no has mostrado su eficacia en este trastorno. Aunque se suele hablar del trastorno bipolar, la realidad indica que se est ante un conjunto heterogneo de trastornos bipolares, tal como indica el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994a) o de una gran variedad de ellos, como muestra el CIE10 (OMS, 1992). El DSM-IV distingue dentro de los trastornos bipolares al trastorno bipolar tipo I, el trastorno bipolar tipo II, el trastorno ciclotmico y el trastorno bipolar no especificado.

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El trastorno bipolar I se caracteriza por la existencia de uno o ms episodios manacos o episodios mixtos, siendo frecuente que previamente hayan tenido uno o ms episodios depresivos.

Por su parte el trastorno bipolar II se caracteriza bsicamente por la existencia de episodios depresivos mayores a lo largo del tiempo junto a episodios hipomanacos. De ah que para su diagnstico tiene que haber la presencia, o historia, de uno o ms episodios de depresin mayor; por la presencia, o historia, de al menos un episodio hipomanaco; segn Becona y Lorenzo: los sntomas provocan un malestar clnicamente significativo y deterioro a nivel laboral, social o en otras reas importantes de la vida del individuo.(2001, p.513)

El trastorno ciclotmico se caracteriza por una alteracin del estado de nimo crnica y con fluctuaciones que comprende numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos episodios de sntomas depresivos. Son sntomas y no trastorno, tanto depresivo como hipomanaco, de ah que para poder hacerse este diagnstico en los dos aos anteriores no deben haber tenido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto.

Por lo comn en este trastorno tanto la depresin como la mania comienzan a manifestarse gradualmente, no obstante ambas pueden manifestarse sbitamente a raz de un acontecmiento vital, o incluso de un tratamiento (por ej, en el curso de un taratmiento antidepresivo). Como mencionan los autores Vidal y Alarcon en el libro Psiquiatria: Cuanto mas endgena es la depresin, mas probable es que tenga un comienzo agudo. El inicio brusco es a su vez, mas frecuente en la enfermedad bipolar(1986, p.349).

Es importante mencionar algunos conceptos esenciales en el diagnostico del trastorno, entre estos se pueden mencionar la depresin, especficamente dentro de esta la depresin endgena caracterstica del trastorno, as como tambin es importante mencionar el concepto de mana.

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La depresin constituye una categora psicopatolgica que puede adoptar la forma de sntoma, de sndrome o de enfermedad, si la depresin es muy honda suele llamrsele melancola, el deprimido no tiene ganas de nada, ni de vivir, nada le procura placer, hasta sus sentimientos aparecen embotados, empalidecidos, el deprimido sufre de una especie de entumecimiento emocional. Dentro de las depresiones la depresin endgena son aquellas que no reconocen un origen ambiental, es decir, surgen de la corporalidad, de una disposicin heredobiologica.

A su vez la mania se caracteriza por tres sntomas: excitacin psicomotora, pensamiento ideofugitivo y euforia. Con frecuencia es difcil de distinguir la mania de ciertos rasgos personales del sujeto, este se muestra mas activo, hace de sus posibilidades y realizaciones, se torna confianzudo y un tanto irrespetuoso, duerme poco y come mucho, por supuesto no tiene consciencia de enfermedad razn por la cual se resiste a la consulta medica, en este periodo es llamado hipomaniaco, segn Vidal y Alarcon en el libro Psiquiatria nos dicen: la persona puede emprender operaciones ruidosas y cometer desatinos de toda laya, sin que la influencia de parientes o amigos y los recursos legales permitan contenerlo(1986, p.343)

En el tratamiento del trastorno bipolar y, en general, en toda su concepcin existen una serie de elementos y significaciones que sera importante manejar cuando se pretende definir o conocer algunas pautas para comprender su desarrollo y manifestacin. Muchos de estos elementos se hayan relacionados estrechamente entre si, y a partir de esto adquieren significado, otros ya por si mismos lo tienen.

Uno de estos conceptos es la respuesta, la cual se define como la reduccin de los sntomas acompaada por una mejora en la calidad del funcionamiento del paciente; esta resulta til para saber si continuar con un tratamiento, ajustarlo, o removerlo (Tohen, Frank, Bowden, Colom, Ghaemi, Yatham, Malhi, Calabrese, Nolen, Vieta, Kapczinski, Goodwin, Suppes, Sachs, Chengappa, Grunze, Mitchell, Kanba, Berk, 2009). Este se constituye como el objetivo de los tratamientos del trastorno bipolar. La respuesta se puede ver condicionada por muchos factores ajenos al propio sujeto, los cuales pueden determinar que esta sea efectiva o no.

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Otro concepto es el de remisin, el cual implica que los signos y sntomas de una condicin especifica estn ausentes y que no se aumenten los sntomas de otra condicin, la remisin en contraste con la respuesta tiene un lmite mximo de la expresin de los sntomas y la casi ausencia de estos (Tohen, Frank, Bowden, Colom, Ghaemi, Yatham, et al., 2009). Este concepto considera cuantos sujetos no tienen sntomas al final del tratamiento, pero no evala el porqu, ni la reduccin en s de los sntomas.

Recuperacin, este concepto se relaciona con un periodo extenso de remisin, en el que no sea probable que se de un episodio de depresin muy fuerte (MDE) o de mana o hipomana; es decir que la remisin se extendida y consistente por un largo periodo de tiempo, as que esta pueda ser anticipada para pacientes. Este diagnostico solo se puede dar despus de un periodo relativamente largo de tiempo (4-8 semanas) de manera que sea probable que se mantenga (Tohen, Frank, Bowden, Colom, Ghaemi, Yatham, et al., 2009).

La recada y recurrencia son factores que no parecen ser constantes segn la epidemiologia de la enfermedad que se quiere estudiar, en el caso del trastorno bipolar se encuentra que los episodios de estado de nimo son variados en su duracin, siendo los maniacos ms cortos que los mixtos, y estos a su vez, ms cortos que los depresivos (Tohen, Frank, Bowden, Colom, Ghaemi, Yatham, et al., 2009). las definiciones de estos dos conceptos, en referencia a este trastorno no son muy fciles de obtener, y no existe mucho concenso en ellas, lo mas indicado seria evaluar con base en la duracin de los periodos de manifestacin del trastorno, aunque esto, apunta Tohen, et al., resultara poco tico.

Estados subsindrmicos es una nocin que se refiere a manifestaciones que no alcanzan la severidad mxima, o suficiente para ser considerados estados de manifestacin de sindroma; por esto la recaida y la recurrencia son mucho mas comunes en estados subsindrmicos que en estados de manifestacin completa de sndromes. Estos factores estn asociados con deficiencias cognitivas, habilidad funcional y calidad de vida relacionada con a salud (Tohen, Frank, Bowden, Colom, Ghaemi, Yatham, et al., 2009).

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La polaridad predominante se refiere a una mayor manifestacin, ya sea del sntoma depresivo, o maniaco en una persona; este concepto aun no se maneja con absoluta claridad en la ciencia, pero a grandes rasgos se refiere al estado en que la persona pasa el 67% del tiempo. Esta denominacin de las personas les beneficia, pues les permite recibir un tratamiento ms apropiado segn su caracterstica principal de personalidad.

Finalmente el cambio es la amplitud del periodo que le toma a un individuo llegar de un estado, de una polaridad, a la otra. Esto se basa en los sntomas o en las caractersticas que presenta la persona para definir el umbral de cambio.

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Metodologa

Los objetivos planteados en esta investigacin se llevaran a cabo mediante la seleccin cuidadosa, y entrevista de determinados pacientes con casos diagnosticados de trastorno bipolar en Costa Rica. Adems pretende ser una investigacin de enfoque cualitativo, dndole prioridad a la exploracin profunda de los sujetos, por lo que buscar entonces ser un estudio descriptivo de los factores que estos pacientes relacionan a un periodo de crisis, que no pretende ser extensiva en su bsqueda a travs de muchos pacientes, mas si en la bsqueda a profundidad en los que el estudio se enfoque. Tampoco pretende ser generalizable a otros individuos, sino que limita los alcances de sus resultados a la poblacin estudiada, pero tambin sienta algunas bases, que debido a su naturaleza cultural o biolgica, podran ser comunes en el mbito nacional. Los sujetos que tomarn parte en el estudio sern contactados mediante diferentes sistemas de propaganda al proyecto, en primer lugar se colocaran anuncios en los lugares que frecuenten estas personas con el objetivo de que se informen y en el caso de estar interesados ellos mismos contacten al equipo de investigacin; adems se le explicara el programa a diferentes especialistas relacionados con el tema, quienes tengan disposicin a ayudar, por ejemplo psiclogos, psiclogas, y psiquiatras, para que le informan sobre el proyecto a algunos de sus pacientes, y en el caso de existir algn inters les faciliten los datos para contactar al equipo de investigacin. Con esto se pretende cubrir el motivo principal, que es comn todos los objetivos, el cual es el reconocimiento de factores que desencadenen una polaridad en cada individuo especfico. Adems se complementar el trabajo de la entrevista, con una auto observacin de cada individuo, la cual tiene como objetivo verificar si los aspectos que menciono en un principio coinciden con los que pudo observar posteriormente. Finalmente, este ltimo contraste ser recogido y evaluado mediante una entrevista final. Para este trabajo se utilizara un grupo pequeo de pacientes diagnosticados con el trastorno bipolar, aproximadamente entre unos cinco y diez individuos. La cantidad de sujetos se explica porque esta pretende ser una investigacin que abarque en profundidad la experiencia de los sujetos seleccionados y desentrae las percepciones [16]

de estos. No pretende ser extensiva, ni debe considerarse como generalizable. Por ltimo busca conseguir una exploracin en profundidad que por medio de una muestra muy grande, principalmente debido al los recursos con los que se cuenta para esta investigacin, sera imposible de abarcar de la forma que se busca en este estudio. Otro factor determinante es la dificultad para conseguir a personas que cumplan con las caractersticas y tengan la voluntad de colaborar en el estudio, esto considerando que se utilizaran personas que no tengan una manifestacin muy severa del trastorno, de manera que estn en la facultad de dar declaraciones coherentes y tiles, pues esto arrojara datos ms congruentes y tiles para el estudio. El estudio busca ser una exploracin a la percepcin que tienen los pacientes de trastorno bipolar, con la finalidad de saber cmo registren los protagonistas de este trastorno cuando van a entrar en un periodo de crisis de alguna de las dos polaridades. La importancia de este estudio radica en que, en primer lugar, no existe mucha informacin sobre este tema especficamente, no existen muchos estudios sobre factores detonantes de una crisis en el trastorno bipolar. Por otra parte, este estudio puede servir para que los pacientes relacionados el tengan una perspectiva ms amplia de su problema. Adems este estudio puede servir como punto de partida para otros estudios que se adentren incluso ms en la temtica. Una de las estrategias de recoleccin de datos que se utilizaran en esta investigacin ser la entrevista en profundidad, con la que se buscar conocer a fondo los elementos descritos en los objetivos y que se relacionan o anuncian las primeras etapas de una crisis de polaridad; estos definidos siempre desde la perspectiva del propio paciente, con el fin obtener, con un grado alto de fidelidad a la realidad, qu datos son relacionados con la aparicin de este problema. Para esto se utilizar una gua de entrevista previamente diseada, que permita recolectar de la manera ms eficiente los datos ms importantes en las reas que son de inters para esta investigacin. Tambin cabe resaltar que sern necesarias dos guas distintas, una al principio y otra para el final. La primera la cual ser utilizada para observar que elementos identifica la persona antes de un periodo de crisis; y la segunda, que se utilizar al final para comparar los resultados obtenidos en la primera entrevista y en la auto observacin. Continuando con este ltimo punto, la otra tcnica que se utilizar para adquirir la informacin ser la auto-observacin, la cual se utilizar para complementar los datos [17]

obtenidos con la entrevista, para observar posibles similitudes o diferencias entre estas dos, y como se mencion anteriormente, corroborar los datos posteriormente mediante una segunda entrevista. Los datos obtenidos por medio de estas herramientas se dividirn en tres categoras principales de anlisis, cada una haciendo referencia a uno de los tres aspectos evaluados en los tres captulos de esta investigacin, estos son, en primer lugar, los elementos relacionados al aspecto laboral o productivo de la persona. Posteriormente se encuentran los concernientes a las relaciones interpersonales esto en todos los sentidos, es decir en relaciones tanto familiares, como con amigos, o de pareja. Y en la ltima categora entran los factores inherentes a la relacin intrapersonal, es decir la auto-percepcin de la persona. Por ltimo, en lo concerniente al tratamiento de estos datos, sern evaluados por su efecto en la vida de la persona, esto con respecto a si la consecuencia de su aparicin es positiva, negativa, o neutra, esto siempre desde la perspectiva de la persona. Se considerar un elemento como positivo si su aparicin da como resultado cualquier situacin, factor o cualquier otra cosa que sea de provecho, til y/o buena para el sujeto, y siempre que la consecuencia positiva tenga una mayor magnitud que la negativa. Se considerar un elemento como negativo cuando su resultado sea opuesto al positivo, es decir, sea una disminucin o prejuicio de cualquier tipo de beneficio sobre un objeto, una relacin o cualquier otro aspecto, y que la magnitud de esta impere sobre el valor positivo. Y por ltimo un valor neutro ser aquel que no gener una variacin significativa en alguno de los aspectos ateriormente mencionados, o que por otra parte tenga idntica valencia positiva que negativa. Esta diferenciacin en la valencia subjetiva de estos datos, se realizara en funcin de determinar qu aspectos realmente afectan de manera negativa a la persona, y estn relacionados con sus crisis, y que otros aspectos, a pesar de estar igualmente relacionados, no le impiden a la persona un desenvolvimiento normal en su vida cotidiana.

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Referencias Bibliogrficas
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