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2. Distint
lio de la Medicina se han implicado mutuamente a lo largo
de la historia, en ocasiones han dado lugar a sentidos discor-
dantes que expresan las discrepancias en la manera de inter-
pretar los hechos biológicos y sociales.
El proceso salud-enfermedad revela las condiciones espe-
cíficas de un sistema cultural, y por lo tanto su comprensión
se sustenta en la intcrrelación de lo biológico con lo social.
Así, la enfermedad es un fenómeno complejo que va más allá
de la dimensión biológica del ser humano y deriva de un
conjunto articulado de procesos culturales. Como si se trata-
una carga de connotaciones ideológicas, económicas e inclu-
so políticas. Cuando una serie de propiedades y condiciones
de la vida es nombrada como enfermedad, se le carga una
serie de significados y se le vincula con ideas acerca de lo
que son el mundo, la vida, lo bueno, lo sufrible e incluso
lo sancionable y culposo, más allá de que se trate de identi-
ficar situaciones en las que la profesión médica pueda incidir
para aminorar el sufrimiento, el dolor o el padecimiento.
Así, por ejemplo, la homosexualidad, que durante déca-
das fue considerada como una enfermedad,2 desde 1973-
1974 dejó oficialmente de serlo para ser catalogada como
una preferencia más, algo que las personas pueden elegir con
libertad sin que ello constituya algún síntoma de alguna pa-
tología subyacente.
La American Psychological Association (APA) dejó de consi-
derar a la homosexualidad per se como un trastorno men-
tal, por lo que la excluyó del Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales (DSM, por sus siglas en inglés),
que es una clasificación sobre trastornos mentales recono-
cida mundialmente. En su lugar apareció la categoría
'trastornos de orientación sexual". Esta modificación apa-
reció en la séptima edición del DSM-II, y la discusión de los
criterios diagnósticos que se tenían en el DSM-II para
'homosexualidad ego-distfmica* se reformularon en el
DSM-lll con base en el argumento de que los criterios que
estaban a discusión eran juicios de valor acerca de la hete-
rosexualidad más que juicios de hecho acerca de la homose-
xualidad, con lo que finalmente dejó de considerarse a la
homosexualidad como desorden mental en sí y se estable-
cieron diagnósticos sobre "trastornos de la sexualidad y la
identidad sexual", que no son exclusivos de homosexuales
sino también de heterosexuales. Este cambio sustancial se
mantuvo en sucesivas reediciones, incluyendo la vigente
del DSM-IV, y en las propuestas para la reedición de 2013,
con el DSM-V no se ha planteando modificar nada en ese
sentido; por el contrario, se está considerando que el apar-
tado incluya "desórdenes sexuales y de identidad de géne-
ro'. (APA, 2010; APA, 1983:396; Spitzer, 1981.)
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La homosexualidad no es el único ejemplo, hay varios
en los que es difícil reconocer que no hay formas de existencia
humana que sean enfermedades en sí, sino que se les llama de
ese modo de acuerdo con una serie de criterios definida tam-
bién por el hombre. Por ejemplo, hoy se considera que algu-
na forma de tristeza (proceso vital humano no patológico) es
depresión, que es una enfermedad diagnosticaba cuando pa-
ralelamente se le identifica con algunos defectos en la pro-
ducción de neurotransmisores.
Con lo anterior no se pretende establecer que estas for-
mas de existencia de la vida humana deban o no ser conside-
radas como enfermedades, sino mostrar que los criterios
para asignar tal calificación han cambiado y seguirán hacién-
dolo. Por ello, para quienes pretenden formarse como profe-
sionistas médicos es importante reconocer que al hablar de
general se están etiquetando condiciones de vida y de exis-
tencia, y que ello tiene consecuencias, porque el punto no es
sólo nombrarlas sino reflexionar qué otros aspectos de la
vida se definen al hacerlo, y los criterios que habrán de utili-
zarse para tomar tal decisión. Al respecto, cabe formular dos
preguntas: ¿cómo definir esos criterios, o a qué conjunto de
ideas fundamentales han respondido esos criterios a lo largo
de la historia antecesora a la medicina occidental actual?, y
¿cuál es la utilidad de que quienes se están formando en el
área médica reflexionen sobre ello?
A la última pregunta se respondería, sin pretender una
respuesta completa y acabada, que hace falta esa reflexión
-
dio de la medicina occidental moderna como saber científi-
co vigente, su objeto de trabajo son las personas-sujetos en-
fermas, esto es, que presentan situaciones consideradas
nosológicas, o que padecen y sufren alguna molestia, y tam-
bién aquellos que están sanos pero desean evitar las enferme-
dades (mujeres embarazadas, niños sanos, etc.).
Lo anterior significa que el ejercicio médico profesional
entabla relaciones sociales donde estas definiciones (como
aquella de lo que es o no una enfermedad) dan pauta para
muchas otras interrelaciones y normas sociales. De ese
modo, rebasan el ámbito de la curación, la prevención y la
rehabilitación de situaciones que limitan las capacidades hu-
manas, además de las potencialidades presentes y proyeccio-
nes personales a futuro.
Para la pregunta de cómo se han definido los criterios
para nombrar la enfermedad y a qué conjunto de ¡deas fun-
damentales han respondido a lo largo de la historia anterior
a la medicina occidental actual, se retoma lo planteado en el
capítulo anterior.
Diversos modelos explicativos
La definición de salud era aparentemente opuesta a la de
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16 l. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
cuando no había manifestaciones corporales
comunes y que en la experiencia acumulada personal o co-
lectiva se identificaran como amenaza para la vida. Así, la
noción de enfermedad se empataba con la noción de lo no
común, y A
vida o de existencia como enfermedad era que dicha condi-
ción fuera poco común, anormal o fuera de su estado natu-
ral de existencia. _
Los modelos explicativos acerca de la salud y la enferme-
dad en función del desarrollo de la sociedad han seguido la
secuencia sugerida de manera esquemática en el cuadro 2-1.
Los conceptos, saberes y prácticas médicas
rrespondientes a cada etapa histórica serán
después profundizar en las formas en que se ha estructurado
Cuadro 2-1 La enfermedad y la Medicina en la historia
Organización Características
social esenciales
Sociedades Nómadas, cazadores-
primitivas recolectores. División
simple del trabajo, sin
clases sociales.
Herramientas muy
rudimentarias
Sociedades
Sedentarios. Florecimiento
antiguas
de la agricultura.
Acumulación de
excedentes y apropiación
de los mismos por la
fuerza. Clases sociales,
esclavismo generalizado.
Entre las clases más
poderosas, disponibilidad
de tiempo para conocer,
estudiar, descubrir,
inventar, crear
Sociedades En Europa, oscurantismo
feudales medieval. Clases sociales
justificadas por la religión
(nobleza de origen divino,
hombres libres y siervos).
En Medio Oriente y Asia,
amplio desarrollo de
ciencias y artes. Alto grado
de desarrollo de la
agricultura. Manufactura
artesanal de mercancías.
Comienzan a florecer el
comercio y el Intercambio
entre culturas diversas
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la noción de enfermedad y los diversos modelos que las inte-
o mentales no graron.
Visión ontológica de la enfermedad
continuación se analizan los diversos modelos explicati-
vos a la luz de la conceptualización sugerida por George
Canguilhem en la que propone la existencia de dos perspec-
tivas generales para entender la enfermedad:3 la visión onto-
lógica y la visión dinámica de la enfermedad.
Un acercamiento interesante respecto al concepto de sa-
lud es el de ese autor, quien identifica dos formas muy dis-
dominantes co- tintas de ver la enfermedad: la visión ontológica y la visión
revisados para dinámica de la enfermedad. Ambas formas contrastan por
las implicaciones que conllevan respecto a cómo ubicar al ser
Conceptos sobre Sistematización Prácticas
la enfermedad del saber médicas
Escasa. Tradición oral, Primitivas. Uso empírico
conocimiento de algunas de plantas, amuletos
plantas con propiedades protectores, tabúes.
medicinales Realizaban algunas
Agentes especializados: operaciones quirúrgicas
chamanes, curanderos menores
Religioso, Con la aparición de la Práctica curativa
fenomenológico, escritura se sistematiza y compleja: religión,
unicausal. Relación con transmite el saber a través herbolaria, medios
los hechos y orden degeneraciones. Se físicos, mayor desarrollo
naturales (elementos, conforman cuerpos de la cirugía
humores, temperaturas) disciplinarios de
conocimientos. Surgen los Prácticas especiales como
la acupuntura, la
médicos como expertos
formados en escuelas moxibustión, dígito-
especiales. Medicina presión, sangrías
egipcia, china, ayurvédica,
grecorromana (Esculapio,
Hipócrates, Galeno).
Medicina andina y
mesoamericana
Dogmatismo religioso Si bien la ensefianza de ia La práctica médica tiende
(católico). Conceptos medicina (no quirúrgica) a ser regulada por las
galénicos, aristotélicos se lleva a cabo en las universidades. Sin
universidades, el embargo, la cirugía es
Enfermedad como
aprendizaje es similar al una práctica empirista
castigo a los pecados
proceso artesanal. Se que reúne habilidad,
Se diferencia el estudio organiza y reproduce el destreza y rapidez
universitario de las conocimiento en libros;
enfermedades y su sin embargo, predomina el
tratamiento médico del dogmatismo
de la cirugía como
práctica realizada por
barberos y otros agentes
empíricos
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17

n la historia (continuación)

Organización Características Conceptos sobre Sistematización Prácticas

social esenciales la enfermedad del saber médicas

Sociedades Acumulación de bienes, Surgimiento de distintos Sistematización del Regulación de la

capitalistas mercantilismo,
industrialización,
surgimiento de la
burguesía y la clase
obrera. Revolución
tecnológica, florecimiento
de la ciencia y sus
aplicaciones para el
mejoramiento de la calidad
de vida. El bienestar se
mercantiliza. La
desigualdad social se
incrementa
paradigmas sobre la conocimiento. Medicina enseñanza médica y de la
causalidad, desde los científica. Surgimiento del práctica de la profesión
conceptos de causalidad método clínico, la médica por el Estado.
inespecífica (teoría Fisiología, la Fisiopatología, Incorporación de la
miasmática de la la Patología celular, la cirugía a la medicina. El
enfermedad), la miseria Inmunología y otras hospital como modelo
como productora de especialidades médicas. para el ejercicio
enfermedad, el trabajo Ampliación del campo de institucionalizado de la
como productor de la Medicina hacia otros medicina. Incorporación
enfermedades, los aspectos del proceso vital de alta tecnología en el
modelos de humano. "Medicalización". diagnóstico y tratamiento
unicausalidad específica Homogeneización de la de las enfermedades
(p. ej., teoría microbiana enseñanza de la Medicina.
de la enfermedad), la Establecimiento de la
multicausalidad, la teoría de la historia.
historia natural de la Conceptos de Medicina
enfermedad, las preventiva y niveles
asociaciones causales, de prevención-niveles de
cadenas, redes de la atención. Surgimiento del
causalidad, riesgo y concepto de Salud pública.
determinación social Desarrollo del método
epidemiológico.
Subordinación de la Salud
pública a la Medicina.
Medicina basada en la
evidencia científica

humano y su corporeidad, y con relación a su entorno y ser
relacional. En la primera visión, la enfermedad, la persona y
el ambiente son entes separados, ajenos entre sí y sólo vincu-
lados por fuerzas mágicas o divinas. En la segunda visión, la
enfermedad no es un ente en sí mismo, sino que es resultado
de la interacción de las personas y su ambiente, que son en-
tes vinculados de manera indisoluble.
En los albores de la humanidad, al aparecer las sociedades,
la salud no era un concepto generalizado y común, pero en la
mente de las personas sí era evidente una noción, no denomi-
enfermedad, naturalmente". De lo anterior cabe deducir que
la salud enfermedad

George Canguilhem
(Castelnaudary, 4 de junio de 1904-MarIy-le-Roi, 11 de septiembre de 1995)

Le normal er le pathologique es una exploración de la natu

raleza y significado de la normalidad en medicina y biolo-
gía, así como acerca de la producción e institucionaliza-
ción del conocimiento médico. Canguilhem propuso en su
estudio la especificidad de la biología como ciencia, el sig-
nificado histórico y conceptual del vitalismo y la posibili-
dad de concebir organismos no con base en modelos téc
nicos y mecánicos que lo redujeran a una máquina sino
considerando la relación del organismo con el medio en
que vive, su éxito al sobrevivir en el medio (y, por en^e« su
Canguilhem argumentó fuertemente en favor de estas po-
siciones, criticó el vitalismo imperante en los siglos xvm y
xix y advirtió sobre la reducción de la Biología a una "cien-
cia física". Él creía que una reducción semejante privaría a
la Biología de un campo de estudio adecuado, pues al
transformar (ideológicamente) criaturas vivas en estruc-
turas mecánicas con un equilibrio químico-físico, no po-
dría darse cuenta de la particularidad de los organismos o
de la complejidad de la vida.

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18 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
la falta moral, espiritual o corporal, sea individual o grupal,
pero siempre sancionada desde fuera del doliente, ya sea por
La enfermedad, era concebida como resultado de la acción
s personas por las transgresio-
nes cometidas. En ese sentido había una concepción mágica
sobre su origen. Poco después, en algunas sociedades antiguas,
y particularmente en las sociedades feudales, se desarrolló una
concepción religiosa. En esencia ambos modelos se integran en
uno mismo que según Canguilhem corresponde con una
visión ontológica debido a que en ambos casos el daño es
algo ajeno al cuerpo, algo que entra o sale de éste, algo que toma
posesión de él.
que es capaz de provocarle un mal.
Asimismo, a la noción de enfermedad la acompañan un
conjunto de ideas, entre las que figura la que sostiene que se
una forma de andar de la vida", la cual suele estar se-
ñalada, por ejemplo, en los principios religiosos de cada cultu-
por quienes ejercen mayor poder e imponen las normas a se-
guir, y cuyas infracciones pueden desatar iras omnipotentes o
celestiales y liberar poderes mágicos que se materializan en al-
teraciones corporales que causan dolor, sufrimiento y muerte.
Modelo mágico. La enfermedad fue considerada como re-
sultado de fuerzas o espíritus malignos que entraban en el
organismo.
Modelo religioso. La enfermedad es un estado de purifica-
ción y gracia enviado por Dios para poner a prueba la fe de
la persona que la padecía. Asimismo, la salud se ha vincu-
lado con la religión como un "don" cuya pérdida se debe a
un castigo divino o al castigo de los dioses debido a trans-
gresiones individuales o grupales, o que era provocada por
la exposición a elementos físicos del ambiente.
El papel del curador o sanador incluye saber cuáles son las
mas correctas sean las religiosas o de otro tipo
determinar cuándo se han violado; indagar cómo compensar
faltas o desagraviar a las divinidades ofendidas para tener
ceso al remedio. Por supuesto, es necesario saber identificar
no común más allá de lo que el propio enfermo reconocie-
como expresión de daño, alteración o limitante de sus capa-
cidades personales. Por ejemplo, en algunas religiones un nevo
lunar) de cierto tamaño y con ciertas características podía ser
una clara señal de una falta que tenía que ser sancionada para
oteger a la persona, o incluso a la población a la que dicha
sona pertenecía, de la ira divina. Así, la concepción de la
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enfermedad como impureza que reclama una purificación
para su curación es un proceso social en el que ésta depende de
la ejecución de ritos propiciatorios, reparatorios, de purifica-
ción o incluso de exorcismos. La enfermedad aparece dotada
de vida independiente y como una especie de desgracia causa-
da por fuerzas míticas generadas por agentes conscientes, que
pueden estar vivos o muertos, y ser humanos o extrahumanos.
La hoy llamada Medicina occidental reconoce a este mo-
delo (mágico-religioso) como uno de sus antecesores; sin em-
bargo, cabría preguntar si esa visión ontológica de la enfermedad
ha sido plenamente superada, o si este modelo que perduró
durante siglos y modeló la forma de entender la realidad y
relacionarse con ella como curadores de enfermedades llega a
- hacerse presente en algunas de las ideas y acciones actuales.
También es cierto que esa visión mágica o religiosa, que
perduró durante milenios, hoy en día ya no es dominante.
Lo curioso es que, no obstante que ahora pueda parecer que
no resolvía de manera efectiva las condiciones de vida y exis-
tencia reconocidas como enfermedad así como su despia-
dado e inevitable desenlace en la muerte , el modelo mági-
co-religioso no fue rebasado por ningún otro hasta que
emergieron discrepancias debido a las formas sociales de or-
ganización vigentes hasta el siglo XVIII, con la formalización
de los saberes y las disciplinas, que después se transformaron
en ciencias positivas.4
A riesgo de simplificar el proceso que implicó, lo anterior
significa que comenzaron a tomar fuerza otros grupos sociales
que abrieron paso a otras formas de ver la vida. Esas nuevas
formas de ver, entender y relacionarse con la realidad hoy se
agrupan en criterios o elementos constituyentes de un proyec-
to cultural llamado modernidad. Tales novedosas formas de
existencia humana permitieron un aceleramiento en la cons-
trucción de renovados modelos explicativos sobre la enferme-
dad y se correlacionan con dos hechos históricos: uno, el auge
en el proceso de cientifización de los saberes disciplinarios
(particularmente de la Física y la Biología),4 y dos, el tránsito
de las sociedades feudales europeas hacia formas de organiza-
ción social características de un capitalismo incipiente.
Pero, ¿que hay de la visión sobre salud y enfermedad que
predomina en la Medicina mexicana actual? Esta es herencia
siglo xrx se ha venido nutriendo de diversas ciencias. Para
para comprenderla es necesario abordar los elementos constituti-
vos de dicha Medicina occidental nacida en el lecho del pro-
yecto cultural de la modernidad.5
Los criterios de la modernidad
y sus implicaciones en la construcción
de modelos explicativos de la enfermedad
I
En los inicios del siglo xvn, algunos de los criterios que
fueron definiendo la modernidad y que se volvieron indis-
pensables para considerar a una teoría como válida, además
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de la coherencia de sus conceptos, era que las observaciones de
los hechos fuesen acordes con la teoría en cuestión (o al
menos que no la contradijeran) y que esas observaciones
fuesen evidenciables, repetibles y lo más objetivas posible.
Evidenciable o comprobable significa que el estudioso de la
Medicina no puede fiarse de nada que los sentidos, sea de
manera directa o mediante la tecnología, no puedan perci-
bir. Objetiva quiere decir que entre la materialidad que cir-
-
-
tación de la realidad sólo obedezc
-
pa!. Con los elementos (o criterios) anteriores se construyó
un discurso seductor contra el cual era difícil contender.
En la medida en que nuevas observaciones no fuesen
acordes con la teoría la invalidarían, dando origen a su des-
uso y al surgimiento de nuevas teorías que superaran tanto
los dogmas religiosos como las viejas teorías.
En el campo de la Medicina surge la necesidad de esta-
blecer las causas de la enfermedad, así como de generar un
modelo no ontológico de enfermedad sino uno dinámico en
el que la enfermedad no tiene una existencia propia y sepa-
rada del ser humano, sino que más bien es un proceso pro-
pio que se desarrolla en las estructuras y niveles (biológico y
psíquico) que lo conforman.
Así, en una Medicina que se está haciendo ciencia, la
búsqueda de la causalidad se vuelve central, y de igual mane-
ra resulta crucial definir parámetros que permitan reconocer
dicha causalidad.
En el contexto de emergencia de esta idea dé la causali-^
dad se encuentra |¡a teoría microbiana de la enfermedad.}
Como en otras áreas del saber, en las que se buscaba
causa de tales o cuales fenómenos, en Medicina se averiguan
las causas de las enfermedades. Para algunos la teoría más
sólida sería que a cada enfermedad le corresponde una causa
tan específica como lo es aquélla. Así, la identificación de
ciertos microorganismos asociados con la producción de en-
fermedades favoreció teorías unicausales, centradas en la cau-
sa biológica inmediata de las enfermedades y que descarta-
ban la dimensión social del ser humano.
Las viejas concepciones acerca de las causas inmediatas
de muchas enfermedades fueron reducidas a añicos cuando
se les aplicaron los postulados de Koch que desechaban el
castigo divino y ponían nombres a los responsables de las
enfermedades, ya sea tomados del descubridor (p. ej., el ba-
cilo de Hansen) o por su forma traducida al latín (como
Treponemapallidum). Sin embargo, este énfasis en las causas
inmediatas, únicas y biológicas entró en contradicciones con
nuevas observaciones sobre causas no tan inmediatas que ac-
túan bajo formas múltiples y que incluyen a la dimensión
social del hombre. A continuación se hace referencia al mo-
delo unicausal y a otros nuevos modelos.
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19
Modelo unicausal de la enfermedad
A mediados del siglo xix, el romanticismo decimonónico fue
desplazado por el positivismo. Bichar, Laennec, Corvisart,
John Snow, Claude Bernard, Joseph Lister, Louis Pasteur,
Robert Koch, Rudolph Virchow e innumerables investiga-
dores médicos contribuyeron sustancialmente a sustentar
las bases científicas de la Medicina occidental moderna.
Esta manera de abordar los problemas médicos se vio acom-
pañada de grandes éxitos en el área terapéutica y abrió ca-
mino a la investigación de numerosas medidas de control
social, poblacional, disciplinario e incluso hospitalario, así
como a la creación de fármacos que hicieron posible el tra-
tamiento individual del enfermo. También facilitó las ac-
ciones en el terreno poblacional, como la sanidad del agua y
drenajes ante las epidemias de cólera, o la lucha por el mejo-
ramiento de las condiciones de vida y de trabajo en las ciu-
dades o en las minas. También en el siglo xix surgió un
amplio debate que repercutió en varios campos: a) acerca
del peso específico de los elementos naturales biológicos o
sociales en la génesis de las enfermedades; ¿) sobre si cada
enfermedad tiene una causa única y externa, o bien si tiene
causas múltiples (p. ej., la constitución de los individuos,
que es tanto heredada como adquirida en el curso de la vida,
y fortalecida o debilitada por las condiciones de vida social-
mente creadas), y c) si las enfermedades se producen y trans-
miten por contacto con miasmas (especie de emanaciones
patógenas que afectan a muchas personas), o si se transmiten
de una persona a otra, y si ese contagio es debido a microor-
ganismos que infectan a las personas por diversas vías.
En medio de esos debates, el descubrimiento de los mi-
croorganismos involucrados en la producción de diversas
enfermedades inició una reestructuración y avances teóricos
importantes, y sentó las bases para el desarrollo de nuevos
modelos explicativos con sus correlativos avances preventi-
vos (vacunas), diagnósticos (laboratorios micro e inmunoló-
gicos) y terapéuticos (antibióticos). La gran fuerza e impor-
tancia del descubrimiento de los microorganismos en la
génesis de las enfermedades que más afectaban a la pobla-
ción hizo que en el debate en torno a los puntos antes men-
cionados se fortaleciera la idea de la enfermedad como un
proceso natural (no social), con una causa única (el microor-
ganismo) e independiente de las formas de vida de las perso-
nas; es decir, su ayuda no fue muy significativa para descifrar
plenamente las causas de la enfermedad, ya que no explica
por qué un agente patógeno (p. ej., un microorganismo) no
siempre produce enfermedad, ni el papel que desempeñan
otros factores en la aparición o el curso de una determinada
condición morbosa.
Así, los investigadores, en su búsqueda del agente pató-
geno productor de cada enfermedad, fundamentan y apun-
talan el enfoque llamado biologicista e individual que aún
hoy priva en el quehacer médico en México y en todos los
países d
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20 I. la salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

En el modelo unicausal de la enfermedad se establece Conviene hacer un paréntesis para profundizar en el

punto de Los esfuerzos por
con ello la intervención de cualquier otra condición o factor elaborar una definición de enfermedad con frecuencia se
en el surgimiento de la enfermedad, por lo que en este mo- han apoyado en los conceptos de normalidad y anormali-
delo la visión está más próxima a la interpretación ontológi- -
ca de la enfermedad que a la dinámica. En el modelo uni- gía como la ciencia de las leyes o las constantes de la vida
causal, el microorganismo es ese ser externo, con voluntad normal no sería rigurosamente exacto por dos razones. Ante
propia, que enferma al cuerpo sin que éste o el ambiente en todo porque el concepto de normal no es un concepto de
el que ambos se desenvuelven tengan influencia alguna en el existencia, susceptible de por sí de mediciones subjetivas. Y
acto de enfermar. Había que buscar en este modelo unicau- luego porque lo patológico tiene que ser comprendido como
sal la causa (es decir, al microorganismo), evidenciar su ac- una especie de lo normal, puesto que lo anormal no es aque-
ción e identificar síntomas o lesiones en los tejidos corporales llo que no es normal sino aquello que es otra nor
del enfermo. Tal modelo encontró su guía epistemológica en Desde el enfoque estadístico, lo anormal no siempre co-
los postulados de Koch, útiles cuando se trata de establecer rresponde con lo patológico sino que expresa la probabilidad
la relación entre un microorganismo y una enfermedad. de que un evento se presente con mayor frecuencia en los
Otro elemento para la construcción de teorías y modelos enfermos que en los sanos, sin que sea suficiente para esta-
acerca de la salud y la enfermedad es el relativo a la proble- blecer enfermedad o salud? Sin embargo, es frecuente que
mática de la normalidad. En el capítulo 1 se señaló que la aunque lo normal sólo se refiera a lo usual o frecuente, se
lesión era definida como una variante de la - considere en este enfoque como enfermo a aquel cuyo perfil
de comportamiento se sitúe en un campo de probabilidades de
pronóstico Hay desviación de la norma a partir de ciertos umbrales. <
aquí otro gran cambio en la concepción de la enfermedad: Hasta aquí las reflexiones sobre lo normal y lo patológi-
co, ahora se aborda el análisis de los modelos basados en una
fundamental organizar la distribución de la variabilidad bio- visión dinámica de la enfermedad.
lógica para identificar los criterios de la normalidad, que más . .- - íí-oi»
adelante es objeto de estudio. Visión dinámica de la enfermedad
Otro criterio constitutivo de la modernidad tiene que
y multicausalidad
ver con la noción de la temporalidad de las cosas. Cuando la
¿Por qué se afirma que la temporalidad no es lineal y la evo-
los hechos en el tiempo, los cuales no pueden sino sucederse lución no es progresiva? Porque es posible encontrar condi-
uno a otro de manera lineal en el tiempo y de forma progre- -
siva en su evolución. Lo anterior implicaría certezas para
poder acotar de manera legítima tanto los criterios normali- -
dad/anormalidad como los de causalidad, así como la noción
de enfermedad que se puede construir con estos elementos, -
pero también implicaría ciertas limitaciones para compren- dencias hacen necesario replantear los criterios que dan
der la realidad, en la que la temporalidad no es lineal ni la forma a la noción de enfermedad y sus orígenes. Así se bus-
evolución es necesariamente progresiva. ca y documenta una visión diferente a la ontológica a lo

Postulados de Robert Koch

El agente patológico debe estar presente en cada caso de El agente debe provocar la en-
la enfermedad en las condiciones apropiadas y ausente en fermedad en un animal suscep-
las personas sanas. tible al ser inoculado.
El agente debe ser aislado de »
I
fortuita o saprófita. nuevo de las lesiones producidas
El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro a en los animales de experimenta-
partir de las lesiones de la enfermedad. ción.

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21

medio interno o en el medio externo del

cuerpo humano.
-
meón de Crotona en el siglo v a.C., los médicos hipocráticos
en la Grecia Clásica, o Galeno desde el siglo II de nuestra era

enfermedad, incluían inestabilidades entre húmedo y seco,

humores corporales (sangre, flema, bilis amarilla y negra); o

Flgura 2-1 W.B. Cannon.
largo de la historia humana, con lo que se rescatan otras
perspectivas que Canguilhem denomina visión dinámica
de la enfermedad.
En el siglo xix, la visión ontológica de la enfermedad
deja su lugar a una visión dinámica de la misma, y a la vez se
abren paso explicaciones de corte multicausal. Así, Claude
Bernard, fisiólogo fundador de la Medicina experimental,
señaló que la condición para la vida sana no se encuentra en
el organismo ni en el medio externo, sino en la interacción
de ambos. De esta manera, las causas de la enfermedad no
pueden ser únicas sino múltiples. En los seres vivos
fí
bien, resultantes de la combinación con los elementos prima-
rios de la Naturaleza (caliente-húmedo, frío-seco) y los ele-
mentos del planeta (fuego, tierra, agua, aire). También impli-
can una visión dinámica de la enfermedad. Sin embargo,
diferían de la moderna visión dinámica de la enfermedad en
-
Medicina científica occi-
dental propia de la modernidad.
Un ejemplo de lo anterior lo constituye el modelo de
historia natural de la enfermedad, surgido a mediados del si-
-2), representa la clara superación del
modelo unicausal y reconoce que la salud y la enfermedad
están engarzadas en un proceso dinámico que depende de
diversidad de elementos que conducen a una fluctuación
constante entre el polo de salud y la aparición de enferme-
dad que se manifestará en signos y síntomas.
Para este modelo, la enfermedad se debe a la ruptura del
equilibrio existente entre los tres elementos responsables
del estado de salud, que integran la tríada ecológica. Esta
am- ruptura productora de enfermedad provoca que del periodo

biente interno, que es resultado del funcionamiento del or- prepatogénico se transite al patogénico; este último puede,
ganismo, preserva la función necesaria de equilibrio e inter- a su vez, cursar con un periodo subclínico y asintomático, y
cambio con el ambiente.6 Estas ideas, enriquecidas con los si se le deja evolucionar, cruzará ese horizonte y entrará a
conceptos de homeostasis de W.B. Cannon (figura 2-1), con- una etapa patogénica sintomática o clínica que de manera
dujeron a que en la tercera década del siglo xx se utilizara el
término homeostasis para referirse a la capacidad de los seres
Agente. Factor proveniente del ambiente o del propio individuo, por
vivos para mantener su medio interno con relativa constan-
alteración, presencia o ausencia, que se constituye en responsable
7
cia, a pesar de los cambios en el medio exterior. Más aún, de la presentación de la enfermedad.

Hospedero. Individuo que aloja al agente y por cuyas características

señala que ese mantenimiento del medio interno puede te- biológicas facilita el desarrollo de la enfermedad.

ner una constancia diferente a la habitual, pero igualmente Ambiente. Conjunto de factores físicos, biológicos y socioculturales
que intervienen en el proceso salud-enfermedad.
propicia para la vida.
Es claro que la microbiología, la fisiología y la farmaco- Salud. Equilibrio dinámico entre agente-hospedero-ambiente. Se
representa con la imagen de una balanza.
logía, entre otras disciplinas, permitieron reconstruir el
pensamiento hipocrátíco para poder plantear la multicausa-
lidad
¡deas ontológicas de enfermedad que le daban a las enferme-
dades una existencia propia e independiente del humano
cuando en realidad no son sino formas dinámicas por las
que cursa la vida humana en una compleja interacción con
-
geno externo al doliente no es el único responsable de
causar la enfermedad, sino que ésta o -

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22 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
remisión de la sintomatología sin desaparición de la enfer-
medad con posibles reactivaciones sucesivas, a la cronicidad
a la aparición icaciones o
muerte.
Este modelo incluye una idea por demás antigua de la
interacción del '
permanece una fuente de debate la manera en que se enten-
dió la influencia de este último.7 De hecho, Hipócrates pro-
puso que la pérdida de la salud se debía a una violación de
las leyes naturales, y que el cuerpo enfermo era capaz de poner
en juego fuerzas que tendían a restaurar el equilibrio.
Si bien en la Medicina antigua las alteraciones del me-
dio interno nunca fueron comprendidas como hoy, los es-
critos hipocráticos hicieron énfasis en la influencia que el
medio externo ejerce sobre el organismo.8 Aunque ya no es
unicausal, en este modelo sigue sin considerarse con clari-
dad la dimensión social del ser humano, social se le
o
p
reduce a uno más de los elementos del ambiente. En éste se
pretende afirmar que la enfermedad puede tener una evolu-
- des individuales (o las colectividades), los agentes y la
ga que el equilibrio o desequilibrio de la tríada ecológica
que propicia la aparición de enfermedad sean produci-
dos socialmente.
Historia natural de la enfermedad,
la medicina preventiva y los niveles
de atención
En 1953, ios médicos estadounidenses Hugh Rodman
Leavell y E. Gurney Clark editaron el libro Textbook ofPre-
ventive Medicine, dirigido en principio a los médicos genera-
les (en esencia practicantes privados, dentro del modelo
estadounidense de ejercicio de la Medicina) con los si-
guientes objetivos: "1) Expandir el concepto de medicina
preventiva para su amplia aplicación. 2) Proporcionar una
manera de entender los aspectos esenciales involucrados
en la promoción de la salud y la prevención de la enferme-
dad. 3) Señalar el valor de ejercer la medicina desde un
punto de vista preventivo y motivar a los médicos a incor-
porar este concepto a su práctica. 4) Desarrollar esta filo-
sofía y punto de vista de tal manera que habilite al practi-
cante para ver y apreciar la imagen completa de la actividad
comunitaria en salud; comprendiendo que el papel del mé-
dico privado en materia de salud, a pesar de ser esencial, es
sólo uno entre muchos otros, y encontrar placer en relacio-
nar su trabajo personal con el conjunto de actividades para
la salud".
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El texto se fundamenta en la conceptualización de que
toda enfermedad en los humanos es resultado de un pro-
ceso dinámico que sigue un curso más o menos caracterís-
tico, derivado de eventos que ocurren tanto en el ambiente
como en los individuos afectados por agentes específicos
de enfermedad, y que puede identificarse desde su más
temprano comienzo hasta que el sujeto alcanza de nuevo
un estado de recuperación (o equilibrio), sufre un daño
permanente, se vuelve crónico o muere.
Vista desde esta perspectiva, "la enfermedad no es
una condición estática, sino un proceso que sigue más o
menos una historia natural". "El proceso evoluciona como
resultado de múltiples causas que afectan la interacción
de los huéspedes individuales y los agentes de enferme-
dad. Más aún, los efectos característicos se producen tam-
bién sobre la masa de la población". Con base en tales
planteamientos, los autores proponen que la medicina
preventiva efectiva requiere de la interrupción del proceso
tan tempranamente como sea posible, y establecen que la
epidemiología provee la base de conocimiento necesario
para identificar y analizar la cadena de causas y efectos,
así como la calidad de las interacciones entre los huéspe-
función que desempeña el ambiente en el que se producen
tales reacciones.
Al respecto, estos médicos establecen que en su "his-
de intervenciones que pueden cambiar (o evitar) los des-
enlaces posibles; tales conjuntos reciben el nombre de ni-
veles de prevención. Concluyen que la buena práctica de la
medicina curativa difiere muy poco de la medicina preven-
tiva en cualquiera de los niveles de prevención identifica-
dos y, más aún, que los buenos médicos, una vez que adop-
tan la filosofía preventivista, entienden que el tratamiento
es en sí mismo preventivo y que sus conocimientos y habi-
lidades aplicados en estadios tempranos (o incluso antes
de que el sujeto o las comunidades enfermen) tendrán me-
jores efectos.
Finalmente, consideran que el campo global de la sa-
lud le concierne a cada ciudadano y es tan complejo que
involucra a muchas personas con diversa formación profe-
sional (no sólo a los médicos), por lo cual se requieren co-
nocimientos y habilidades administrativas para coordinar
todas las actividades y esfuerzos que se requieren para el
cuidado efectivo de la salud, destacando además el papel
de la participación Inteligente de la población como ga-
rantía para alcanzar el éxito en materia de salud. La histo-
ria natural de la enfermedad, pese a que ha sido motivo de
serias y fundamentadas críticas por su conceptualización
ecológico-biologicísta, histórica, individualista y esque-
mática, es aún el paradigma vigente en la organización de
los servicios médicos, pues le da sustento teórico a los ni-
veles de atención.
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2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad 23

En este modelo se trata básicamente de actuar para

nantes de la salud y la enfermedad en la población. Además,
mantener el equilibrio entre el agente, el hospedero y el am-
se hace énfasis en lo que el método epidemiológico ha signi-
biente. Pero este último queda definido como un conjunto
ficado en la solución del problema que se ha tratado alrede-
de estímulos protectores o en potencia perjudiciales, desco-
dor de los modelos de causalidad de la enfermedad.
nectados de las formas de vida que han sido socialmente
A lo largo de la historia es posible encontrar diversos
creadas por una organización social que tiene una lógica y
referentes al estudio de las enfermedades y su relación con el
dinámica propias que son omitidas en el modelo. Según
entorno geográfico y/o social, comenzando por el extraordi-
este enfoque, el médico no es sólo un
nario aporte de Hipócrates, médico griego del siglo v a.C.,
sino que también deberá ocuparse de conservar o restaurar
cuyos discípulos dejaron testimonio de sus enseñanzas en
el equilibrio entre agente-huésped-ambiente, dentro de una
diversos textos, uno de los cuales, De aires, aguas y lugares?
perspectiva multicausal a la que, sin embargo, le es difícil
da cuenta de la importancia del ambiente, el trabajo y la
entender la especificidad de lo social en la génesis de la en-
alimentación en el origen de las enfermedades, así como su
fermedad, misma que es biológica y social, pero no natural
diagnóstico y tratamiento. Al emplear tales criterios, Hipó-
en la medida en que la organización social funge como me-
cr
diadora entre las relaciones del individuo con su ambiente.
las poblaciones^.^. ________________
Si bien la concepción dinámica (naturista) supera a la
Las bases de la epidemiología moderna fueron estableci-
ontológica (mágico-religiosa), esta última aún no ha desapa-
das por Girolamo Fracastoro (Verona, 1487-1573) en sus
recido. Su genealogía es larga. En el Medioevo predominó la
obras
concepción religiosa que actualmente se encuentra entre-
la ant y De contagione et contagiosis morbis,
mezclada con el saber llamado científico, o en forma pura.
-
Al igual que la concepción religiosa, la mágica permanece
Fracastoro expone de manera sucinta
hasta la actualidad.
de contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina
Salud-enfermedad y el método epidemiológico seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de
En el capítulo 7 se desarrolla ampliamente la relación entre provocar la enfermedad) y en establecer al menos tres formas
Medicina y Salud pública. La visión de ambas es histórica y posibles de infección: a) por contacto directo (como la rabia
conceptual, enfocada a establecer sus objetos de estudio, ni- y la lepra); b) por medio de fómites transportando los semi-
veles de análisis, métodos, fronteras y puntos de encuentro. naria prima (como las ropas de los enfermos), y c) por inspi-
Aquí sólo se menciona lo que la epidemiología ha represen- ración del aire o miasmas infectados con los seminaria (como
10
tado como método para estudiar la distribución y determi-

E IÍT ifiiii UMWrtl

-

Hipócrates de Cos

"Quien desee estudiar correcta- arribar a un pueblo que le es desconocido, el médico debe-
mente la ciencia de la Medicina rá examinar la posición del mismo con respecto a los vien-
deberá proceder de la siguiente tos y a las salidas del Sol, pues un aspecto norte, un aspec-
manera: primero, deberá conside- to sur, uno del oriente y uno de occidente tienen cada uno
rar qué efectos puede producir su propio carácter individual. Deberá considerar con el
cada estación del año, puesto que mayor cuidado todas estas cosas y también a dónde tienen
las estaciones no son todas igua- que ir los nativos para buscar agua, si usan aguas panta-
les, sino que difieren ampliamente nosas, suaves, o que son duras y vienen de lugares altos y
tanto en sí mismas como en sus rocosos, o son salobres y ásperas. También el suelo, si es
llano y seco, o boscoso y de aguas abundantes. Asimismo,
cambios. El siguiente punto se re-
fiete a los vientos cálidos y a los fríos, en especial a los el modo de vida que les place a sus habitantes, si son gran-
universales, pero también a aquellos que le son peculiares des bebedores y comen en exceso y se mantienen inacti-
d
cada región en particular, Deberá también considerar las vos, o si son atléticos, industriosos y se alimentan bien,
propiedades de las aguas, pues tal como éstas difieren en
sabor y peso, también las propiedades de cada una difie-
Fragmento: De «¡res. aguas y lugares.
ren en gran maqera de las de cualquier otra. Por tanto, al

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24 a I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
W 8 « M8 T* *7'
Figura 2-3 John Snow y el croquis dibujado por él sobre el distrito del Sobo, en Londres, señalando las estaciones de bombeo de agua y la
distribución de las muertes por cólera.
Con el impulso que el Renacimiento y la Ilustración
otorgaron al conocimiento humano, germinó una serie de
descubrimientos y aportaciones científicas que condujeron a
una mejor descripción de fenómenos relacionados con la en-
fermedad en las comunidades y al método de registrar las
funciones vitales de manera sistemática. A tal epopeya se
encuentran ligados los nombres de Tilomas Sydenham,
John Graunt, William Petty y William Farr, entre muchos
otros.
Hacia mediados del siglo XDC, John Snow, quien estudió
de manera minuciosa la epidemia de cólera que azocaba a
Londres por ese entonces, logró establecer una hipótesis so-
bre la transmisión de la enfermedad relacionada con el agua
que era surtida a los hogares por una compañía que obtenía
el líquido de un área contaminada por el drenaje en el río
Támesis; con ello fundó las bases del método epidemiológi-
co, lo cual orientó firmemente el ulterior desarrollo de la
epidemiología como ciencia (figura 2-3). La contribución de
Snow no sólo permitió definir las tres dimensiones de la in-
vestigación epidemiológica (tiempo, lugar y persona), sino
que además tendió el puente a su aplicación práctica para la
acción en materia de Salud pública.
Modelos explicativos basados
en la dimensión social
La transformación de la perspectiva de la enfermedad no
provino sólo del saber médico. Como advierte Canguil-
hem, aparecen también otras visiones que se ubican en el
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dominio de lo social. Si bien el modelo de historia natural"
de la enfermedad supera la unicausalidad, tiene problemas
para situar en forma adecuada el hecho de que el ambiente
en que viven los seres humanos ha sido transformado por
acción de la organización social. Al considerar lo social
-
-
vas como la distribución social diferencial de la salud y la
enfermedad en las poblaciones humanas. Se requieren
nuevos modelos que de manera particular incluyan la ar-
ticulación entre la dimensión biológica y la dimensión so-
cial del hombre sin subordinar una a la otra. Así, desde las
ciencias sociales se realizan también contribuciones signi-
ficativas. __
Enfoque funcionalista
Con Parsons a la cabeza, el modelo funcionalista conceptuó
la salud como el estado óptimo de las capacidades de un
individuo para la ejecución efectiva de los roles y tareas en
los que ha sido socializado.11 Por una parte, trató la relación
de la personalidad y el organismo, y del sistema social y
cultural por el otro, pero los contemplaba en una interac-
ción sistémica particular.12 En esta noción de salud, nueva-
mente mecanicista, la función de la medicina es restaurar
a! individuo enfermo para que pueda cumplir su rol pre*
destinado y, a su vez, el sistema social siga funcionando. El
problema es que el sistema social, como tal, genera una dis-
tribución de la enfermedad y de las posibilidades para su
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atención de manera diferenciada e injusta. Sobre esto versan
los capítulos 4, 5 y 6.
Tal concepción propone la comprensión de la enferme-
dad por medio de la teoría funcionalista de la acción social.
Considera a la enfermedad como un hecho social; la concibe
no sólo como un hecho fisiológico, sino dentro del sistema
social con un rol definido del enfermo, lo que da lugar al
concepto de salud como bienestar social, actualmente incor-
que esta teoría señala la influencia de otros factores (como la
clase social, el origen étnico, el sexo, etc.) en el comporta-
miento de los enfermos, no incorpora la naturaleza de los
que actúa a nivel biológico como otros. De igual manera, no
se considera que las formas de organización social actúen
mediante las formas de vida generando diversas condiciones
y estilos de vida que, a su vez, tomarán formas específicas de
salud y de enfermedad.
Enfoques críticos: los médicos sociales
y los salud colectivistas
En las corrientes teóricas de la sociología existe la teoría cri-
tica, que se consolidó en el siglo xx y cuyos rasgos se conser-
van en la Alemania de la modernidad incipiente del siglo
xix con médicos como Johann Peter Frank y Rudolph Vir-
chow, quienes centraron su atención en la situación socio-
política y en las condiciones de trabajo y de vida como de-
terminantes de la enfermedad. Ambos médicos privilegiaban
el aspecto social debido a que éste, a su vez, explica la apari-
ción de agentes participantes en las causas de la enfermedad
tales como la desnutrición, la insalubridad y la contamina-
ción, entre otros.
Frank sostenía que el Estado era responsable de la Salud
pública. Virchow señalaba que la pobreza era la incubadora
de la enfermedad y que, por tanto, era responsabilidad de los
médicos participar en las reformas sociales que reedificaran
la sociedad de acuerdo con una pauta más favorable a la sa-
lud del hombre. Para Virchow la urea más importante era
limitar las enfermedades colectivas, lo que exigía un control
social y político distinto.
Smith, Chadwick y Pettenkofer encabezaron un movi-
miento saniurista que contribuyó a abatir la enfermedad y
muerte; sin embargo, dicho movimiento no modificó la
situación de exploución a que eran sometidas las clases tra-
madoras, su movimiento fue derrotado y el modelo explica-
ñvo de la enfermedad que sostenían sucumbió, quedando
11 cnc
*ado por un tiempo, a pesar de que a mediados del si-
8*0 xix el enfoque histórico-social cobró auge. En dicho en-
la génesis de los perfiles diferenciales de la salud y la
Cn
. ermedad se explicaron de acuerdo con el contexto histó-
nco c m
' °do de producción y las clases sociales.lí
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2. Distintas aproximaciones teóricas a ia salud y 25
La controversia Chadwick-Farr
en Inglaterra (1839)
La Salud pública ha sido tensionada
entre dos grandes direcciones: la pri-
mera hacia las causas inmediatas de
enfermedad (la mayoría de las veces
biológicas), y la segunda hacia las
causas de las causas, esto es, las con-
diciones sociales que originan la ex-
posición a muchas de las causas inme-
diatas. Entre 1839 y 1840 se dio una polémica entredós de
los pioneros de la Salud pública en Europa: Edwin Chad-
wick, encargado de la sanidad pública, y William Farr, mé-
dico responsable de la estadística de nacimientos, muertes
y matrimonios en Inglaterra.
Chadwick, alto funcionario público, habla encabezado
la propuesta de Ley de Pobres mediante la cual se creaban
las casas de trabajo anexas a las industrias en las que vivían
los trabajadores que en ellas laboraban, y en las que ade-
más se les proporcionaba comida. Más tarde, Chadwick
encabezaría una campana a favor de la sanidad (en par-
ticular de agua y drenajes) en las zonas donde vivían las
clases trabajadoras. Las casas de trabajo fueron criticadas
por muchos trabajadores por separar familias, por la disci-
plina que ahí era impuesta y por la mala alimentación que
se daba a los obreros.
Farr, médico de formación y miembro de una tradición
médico-filosófica que trata de hurgar en las causas últimas
de las enfermedades, se encargaba del registro de defun-
ciones y de sus causas. Como parte de su trabajo, reportó
63 defunciones a causa de "starvarion". Este término literal-
mente se entiende como inanición, pero Farr le da un sen-
tido más amplio al afirmar que "mientras pocos mueren
por la necesidad absoluta de comida, muchos mueren o
caen en una existencia miserable en medio de una dieta
insuficiente y no nutritiva". Como parte de esta declara-
ción, Farr incluye que la falta de comida implica "la falta de
todo", como vestido, calefacción, los cuales incluso "se
abandonan ante el imperioso deseo de comer".
Chadwick, quien tenía autoridad
sobre Farr, le escribe cuestionando que
se ubique a la starvation como causa de
muerte, indicándole que registre las
causas inmediatas de muerte. Muchos
decesos entre los infantes se debían a
mala o insuficiente lactancia materna,
y, según Chadwick, así debían regis-
trarse. El funcionario califica la clasifi-
cación srarvation como especulativa, y
también rechaza el término por ser una crítica directa a la
Ley de Pobres y sus casas de trabajo. En marzo de 1840,
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26 I, la salud y ia enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
Farr responde argumentando que muchas de las 72000
defunciones infantiles de la época se debieron a que las
madres, trabajadoras fabriles, se encuentran tan débiles
y agotadas que no pueden alimentarlos de manera ade-
cuada.
El punto de vista de Farr correspondía con una tradi-
ción médica de buscar aquellas condiciones del ambiente
(dieta, trabajo, vivienda, etc.) que afectan a la salud. Se
desconocían muchos de los mecanismos propios de la en-
fermedad (patogenia), así como sus causas inmediatas
(etiología), pero se asociaban con claridad ciertas formas
de mal vivir como causantes de las enfermedades. En cam-
bio, Chadwick se centraba en la búsqueda de causas inme-
diatas (y tal vez prevenibles) de las defunciones, muchas de
las cuales eran desconocidas (la microbiología apenas ini-
ciaba su desarrollo). Por un tiempo se impuso el enfoque
de Chadwick reforzado por los descubrimientos microbio-
lógicos, pero sobre nuevas bases esta polémica resurgirá en
el futuro, llegando hasta la actualidad.
Basado en Hamlin, Christopher PhD, Could You Starve to Death in England
in 1839? Tbe Chadwick-Farr Controversy and the Loss of the Social in Public
Health.ZmJ. Public Healrh, Vol. 85(6). 856-866. Junio. 1995.
Los modelos que incluyen la dimensión social han segui-
do modificándose, y se han incorporado nuevas relaciones.
Así, surge el modelopsicosocial, desarrollado primero por Cas-
15
En este modelo, las formas de
organización social marcadas por la competencia, el indivi-
dualismo y la falta de control en los procesos de trabajo gene-
ran factores psicosociales generadores de estrés crónico que
provocan una carga alostática (en oposición a la homeostasis)
que conduce a un estado de susceptibilidad generalizada ha-
cia varios tipos de enfermedades (infecciones, cáncer, padeci-
miento coronario, hipertensión arterial, trastornos mentales,
bajo peso al nacer, etc.). Aunque no explica muchos hechos
de salud-enfermedad, este modelo representa un paso en la
adecuada articulación de ambas dimensiones (biológica y so-
cial) por el hombre en el origen de la enfermedad. En el me-
dio europeo, y más recientemente en el estadounidense, au-
rores como Nancy Krieger16 o Michael Marmot,17 han de-
fendido el modelo ecosocial que incluye equitativamente la
dimensión social y biológica del humano, y para ello han
elaborado una serie de criterios para considerar aspectos que
van desde Jas formas más generales de la organización social
(como la acumulación a lo largo de la vida de exposiciones
protectoras o dañinas derivadas de esas formas de organiza-
ción socia -
diferencial según la clase social.
La década de 1970-1979 fue una época de efervescencia
política con implicaciones directas en la manera de concebir
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tanto al quehacer médico como a la salud y a la enfermedad.
En ese contexto, Thomas Me Keown en Inglaterra, el infór-
me Lalonde en Canadá y las diferentes expresiones de movi-
mientos sociales nucleadas en torno a la medicina social y |a
salud colectiva en América Latina muestran cambios de enfo-
que generados por dicha efervescencia política mundial que
pretende participar con mayor fuerza y rigor en el estudio de
los orígenes de las enfermedades en individuos y colectivida-
des, así como en la acción que ante ellas habrán de tomarse.
Me Keown cuestionó la influencia del modelo biomédico so-
bre la reducción y control de las enfermedades, al tiempo que
enfatizó la importancia de los factores económicos y sociales
en el control de los problemas de salud.
Mediante el Informe Lalonde, documento elaborado den-
plan enfocado a desarrollar la salud, el bienestar y los deter-
minantes sociales de la salud-enfermedad. Dicho informe
también se conoce como
Canadians'y es considerado
como el primer documento gu-
bernamental moderno de unpaís capitalista que, bajo el con-
-
lo médico desempeña un papel mínimo en la determinación
énfasis sobre un sistema de salud basado en el modelo biomé-
dico está equivocado, y que es pertinente mirar más allá del
sistema tradicional de atención a la enfermedad si realmente
18
Por lo anterior, también
fue el primer documento que sugería la promoción de la salud
como estrategia clave para mejorarla, y fundamentó este as-
19
Varios de los enfoques de la epidemiología social europea
coincidirán en la formación de la Comisión de Determinantes
Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud,
misma que durante tres años desarrolló un amplio estudio de
las formas mediante las que la sociedad genera grandes e in-
aceptables desigualdades en las formas de enfermar de la po-
blación en países, regiones y continentes.
La medicina social (MS) y la salud colectiva latinoame-
ricana (SCL) surgen como movimientos sociales* con for-
mas de interpretación de la realidad y las propuestas de
intervención guiadas por sus prácticas vinculadas a los
movimientos sociales que proliferan desde el decenio de
1970-1979 en toda América Latina, y se consolidan como
corrientes criticas de pensamiento con modelos teórico-
La determinación social de la salud y de la enfermedad es un problema cen-
tral para la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas. Estos temas
han sido motivo de reflexión desde hace ya varias décadas, no sólo como cam-
po del saber científico, sino también como vínculo con los movimientos y
resistencias populares en defensa de su salud" ALAMES. Documento para la
discusión. Taller latinoamericano de determinantes sociales de la salud. Méxi-
co, 2008.
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2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad 27

prácticos que estudian tanto los determinantes de la salud y 23

A partir de
¡a enfermedad como la respuesta social organizada ante dicha noción, las ciencias encargadas de estudiar la salud debe-
elh-:0 Tales corrientes de pensamiento fueron alimentadas rán rebasar por mucho el estudio de la fisiología humana o las
por las experiencias de los países socialistas, el materialismo particularidades genéticas de los diversos grupos étnicos, o bien
la clasificación de las diversas enfermedades y los signos y sínto-
instrumento de investigación y diversos estudios empíricos mas asociados con éstas, por lo que rebasan el ámbito médico
sobre la pobreza y la enfermedad. hospitalario y clínico en general, sin dejar de incluirlo.23,24
Los modelos de tratamiento de la salud y enfermedad de
la MS y la SCL comparten la preocupación esencial de enten- Definición oficial vigente de la OMS
der dichos procesos como hechos colectivos con dimensiones
La mayoría de los autores que han abordado el concepto de
biológicas y sociales, y que por tanto son necesarias las trans-
salud han mencionado la definición de la OMS como refe-
formaciones sociales para mejorar las condiciones generales y
rencia obligada que requiere ser discutida ampliamente.
superar las enormes desigualdades dentro de los países de la
región y de éstos con respecto a los países desarrollados. Los
modelos dentro de la MS y la SCL difieren en la manera de
interpretar los procesos sociales, el papel de lo social en la de-
terminación de las condiciones y las respuestas sobre la salud, Definición de salud de la OMS
21
el nivel de análisis, su injerencia en la investigación, así como
en sus prácticas políticas y perspectivas éticas.22 Así, algunos "La salud es un estado de completo bienestar, físico,
de sus estudios se centrarán en las relaciones de explotación en mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o
malestar."
el trabajo como fuente de enfermedad; otros buscarán las di-
ferencias de salud entre las distintas clases derivadas de sus
distintos modos de vida impuestos por la organización social
y enfrentadas por diversas prácticas en salud, y otros más bus- La salud es considerada como un componente indispen-
carán las formas de inequidad por etnia o género como fuen- sable del bienestar de los seres humanos. La OMS la define
tes de enfermedad y desigualdades en salud. como un estado de completo bienestar físico, mental y social,
Las coincidencias de la MS y la SCL con la comisión de y no sólo la ausencia de enfermedad o malestar. En ella se
determinantes sociales de la salud de la OMS versan en tor- incluyen los diferentes elementos que conforman al ser hu-
no a que ambas posiciones reconocen en sus modelos expli- mano, y se reconoce el componente social como parte esen-
cativos la existencia de una articulación múltiple y compleja cial de la salud. Sin embargo, incluir las categorías biológicas,
entre los procesos sociales y los procesos biopsíquicos de in- psicológicas y sociales cn los mismos niveles jerárquicos como
dividuos y colectividades humanas.20 Así, ambas corrientes determinantes o condicionantes de la enfermedad parece no
reconocen que los procesos sociales macro tienen variadas llevar a una adecuada profundidad cn su estudio. El análisis
correlaciones con los patrones de salud y enfermedad. Coin- posterior de la definición ha dejado ver sus profundas limita-
ciden también en que es la sociedad misma la que determina ciones conceptuales. Por una parte, expresa que la salud es un
las condiciones de vida, y estas últimas, en la medida en que estado, lo cual es en absoluto incompatible con el carácter
interactúan con procesos biopsíquicos específicos, modifi- esencialmente dinámico del proceso salud-enfermedad. En
can a individuos y colectividades, ya sea fortaleciendo su segundo término, la definición traslada el término de salud al
salud o generando enfermedad.20 de bienestar, conceptos que en la actualidad se consideran
En síntesis, la MS y la SCL como corriente de pensa- inseparables en el concepto de la salud. Sin embargo, el bien-
miento permitieron subrayar la determinación social que estar es un concepto relativo que depende no sólo del lugar y
sustenta el desarrollo de los diversos procesos vitales, inclu- la época histórica en que se exprese, sino fundamentalmente
yendo los patológicos. Con sus propuestas teóricas ha sido de la concepción que de él tenga cada sociedad. Por este mo-
posible identificar y delimitar el objeto de estudio de la me- tivo, el esfuerzo por abarcar la totalidad bajo el concepto de
bienestar no conduce a nada en concreto.*5
de la clínica no es la enfermedad sino los sujetos (con enfer-
medad, sí, pero seres pensantes, no meros objetos). Al res-
pecto, se enfatiza su aportación en la propuesta que la SCL El debate continúa
a
hecho en relación con la salud. Hacia un concepto de salud
sin referente sobre la enfermedad
¡gado a Uno de los ámbitos de acción estratégica de la Salud pública
micia una separación en su conccptualización respecto de la actual es la promoción de la salud. El capítulo 14 trata am-
Cn crrnt

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28 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
pliamente el origen y desarrollo de la promoción de la salud,
sus modelos conceptuales y diversos enfoques. Sin embargo,
habría que detenerse un poco a reflexionar en un asunto que
tiene que ver con el debate actual de la promoción de la salud:
¿es posible pensar en salud sin mencionar la enfermedad; pen-
sar en salud como un atributo del proceso vital humano,26
como una capacidad que desarrollan los individuos para res-
ponder de modo eficaz a los retos (estresantes) de la compleji-
dad social y biológica, y generar el poder necesario para con-
trolar el propio proceso vital para disfrutar en plenitud de la
mayor duración posible de la vida con calidad y autonomía?27
Por otra parte, la mirada antropológica se ha propuesto
dilucidar la discrepancia entre la enfermedad y el padecer.
No está muy claro quién señaló inicialmente esta diferencia.
Sin embargo, algunos autores señalan que fue Susser quien
trató de aclarar la confusión proponiendo la enfermedad [di-
sease]
y padecer [illness] como mal, dolencia o estado subjetivo
percibido por el individuo.28 Esto surge con el objetivo de
darle voz al paciente, voz que generalmente está ausente.
Si bien es cierto que la enfermedad para el médico es dis-
tinta que para el individuo que la padece, cabe preguntar para
qué sirve establecer esa diferencia. Por ejemplo, desde la an-
tropología médica, más que la salud y la enfermedad, la aten-
ción es un componente privilegiado en la comprensión del
proceso terapéutico.29 Laplantine, en su libro Antropología de
la enfermedad, señala que la salud y la enfermedad son objetos
privilegiados dentro de la cultura: en primer lugar porque son
nociones que permiten captar las diferentes formas de articu-
lación entre lo individual y social, entre la experiencia perso-
nal y la estructura social. En segundo lugar porque se sitúan
en el campo de intersección de los valores y el campo de la
acción. En tercer lugar porque son los acontecimientos los
que modifican por excelencia nuestra vida individual, nuestra
inserción social y, por tanto, el equilibrio colectivo. Además,
conllevan siempre la necesidad de un discurso de una inter-
pretación compleja y continua de la sociedad en su conjunto.
Los modelos explicativos de los médicos orientan en la con-
cepción de la forma en que se da la enfermedad [distase], mien-
tras que los modelos del paciente refieren el sentido que ellos le
dan al padecimiento [illness] y cómo eligen y evalúan el trata-
miento,30 pero es en la interrelación médico-paciente donde se
construyen esos sentidos, y en esa construcción no sólo están
presentes los model cial me-
reconocidos por las instituciones, sino que es una mczck de
saberes y herencias culturales tan diversa como lo es la historia
humana, pues no precisan permiso para incluir otros enfoques.
Enfoques no occidentales de las nociones
salud y enfermedad
Retomando lo expuesto, es necesario reconocer como herede-
ros de múltiples culturas, y no sólo de la occidental, que po-
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demos identificar otras formas de concebir la salud y la enfer-
medad, perspectivas que poco se entenderán mientras sean
mundo, de la vida y del humano, cuyas dimensiones interac-
túan para modelar su mundo y el mundo de los demás seres en
el planeta. Sin embargo, la realidad se impone y otras visiones
sobre las nociones de salud y enfermedad existentes nos incre-
pan e invitan a considerarlas como otras opciones para tratar
de relacionarnos de manera diferente entre humanos, pero
rambién entre los humanos y los no humanos, considerándo-
nos como parte de la Naturaleza, el planeta, el universo.
Así, desde un punto de vista radicalmente distinto, la
medicina nahua, de ¡a que se tiene noticia mediante cróni-
cas, reconstrucciones arqueológicas, descripciones históricas
y evidencias etnográficas, podría ofrecer una cierta variante
de la concepción dinámica. No obstante, es preciso señalar
un rasgo particularmente significativo: los nahuas interpre-
taban todo su mundo en clave simbólica, de acuerdo con su
propio universo teológico, sus deidades, sus concepciones
como se la entiende actualmente.
López Austin señala en sus estudios acerca de los nahuas
que la concepción de los estados de salud-enfermedad era
dual.31 Estaba estrechamente relacionada con el equilibrio y
el desequilibrio en los distintos ámbitos: los naturales, los so-
ciales y los divinos. Se consideraba que la pérdida de la salud
se debía al desequilibrio. El propósito del médico consistía en
saber si una afección era ocasionada por el disgusto de una
deidad, por la acción de un brujo o un astro, por la influencia
de una fecha en el calendario o por una causa natural.
Por otra parte, la medicina oriental (y en particular la
china, cuya aportación más conocida es la acupuntura) con-
sidera que la enfermedad no se debe a un castigo sino a un
comportamiento contrario a las leyes naturales más allá del
control del hombre, como las condiciones atmosféricas ad-
versas que modifican el ying y el yang, al que se vinculan to-
das las partes del cuerpo, las que a su vez se relacionan con
ios elementos de la Naturaleza (tierra, aire, agua y fuego).32
La medicina hindú ayurvédica (conocimiento de la
vida), vinculada con las disciplinas de autodominio y auto-
conocimiento, consideraba que la enfermedad era debida al
castigo divino, atribuyéndola luego a un castigo del pecado.
Las prácticas orientales involucran complicados procesos
culturales, evoluciones muy intrincadas, conocimientos muy
sofisticados, concepciones holísticas del universo y cosmogo-
nías extraordinariamente complejas.
Algunas conclusiones
Respecto de los modelos explicativos
de la enfermedad
Mucho se ha dicho en torno a estos temas, pero todo sigue
definiéndose de manera cotidiana. Entonces, ¿qué puede
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retomarse para formar con ello un saber propio, un saber
útil para comprender el futuro quehacer médico? ¿Qué mo-
delo debe repetirse y fortalecer para obtener los resultados
propuestos como estudiantes de medicina? ¿En dónde se en-
cuentran las herramientas conceptuales más apegadas y
concordantes con la realidad?
El hecho de que tanto la noción de salud como la de
enfermedad no sean universales sino históricas, cambiantes
(o temporal y culturalmente específicas), no exime de la res-
esas nociones se asume y reproduce en el quehacer médico
cotidiano, sea en el campo estudiantil o en el profesional.
La postura que se pretende subrayar en el departamento
de Salud pública de la Facultad de Medicina de la Universi-
dad Nacional Autónoma de México (UNAM) es que se en-
tienda que, pese a que en la construcción del concepto de
salud han predominado las explicaciones biomédicas que
enfatizan el nivel individual y subindividual descontextuali-
zado del mundo social y cultural, es evidente que el concep-
to de salud no puede limitarse a la mirada biomédica. La
construcción de modelos que permite su comprensión y es-
tudio requiere de la participación de varias disciplinas: la
etnografía, la clínica, la epidemiología, la historia, la sociolo-
gía, la psicología, la política y la economía, entre otras, así
como de retomar saberes no científicos, tema en el que se
profundizará en el capítulo 8.
Así, aunque a principios del siglo xxi han surgido apor-
taciones de la biología molecular que pretenden explicar las
causas de la enfermedad por la constitución genética de los
seres humanos y existen avances sorprendentes en este cam-
po, los aspectos social y cultural no pueden ser relegados.
Concebir la salud y la enfermedad demanda explicaciones
sustentadas en modelos más complejos que incluyan un es-
pectro más amplio que el molecular-subindividual-sistémico-
ecológico en la dimensión biológica y el individual-social-
cultural en la dimensión histórica.
tiene dos formas de expresión: una individual y otra colecti-
Referencias
Echeverría, B. Definición de la cultura. México, fcaca/UNAM,
187-188. 2001.
American
K)
- 6. Bernard, C. Introducción al estudio de la medicina experimental
nea
- http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx, consultado el
04-03-2010.
U66U*^em' norrnaly Pat°lógico. México. Siglo XXI,
Foucault, M. Las palabras y las cosas. Una arqueología de las
ciencias humanas. Siglo XXI (primera edición en 1966), Ar-
gentina: 334-375, 1968.
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29
va. Dichas formas se relacionan dialécticamente; así, si se
modifica una, se modificará de manera automática la otra.
-
medad tiene una construcción social (colectiva y relacio-
nal). De ese modo, la Salud pública estudia las expresiones
da herramientas (teóricas, técnicas y metodológicas) a los
médicos en formación para estudiar las expresiones indivi-
duales de la enfermedad y darles el mejor manejo posible.
El presente trabajo pretende clarificar los diferentes con-
ceptos que, de acuerdo con la cultura de cada sociedad y su
forma de organización, el ser humano ha elaborado acerca
de la salud y la enfermedad. En dichos conceptos se entrela-
zan creencias culturales, vivencias personales y experiencias
cotidianas. Además, se agregan aspectos provenientes de
otras culturas, en particular de la llamada occidental. Así, el
ser humano siempre ha intentado explicarse esos fenómenos
y tratado de contender con ellos de acuerdo con las interpre-
taciones que ha sido capaz de crear.25
Las concepciones acerca de la salud y la enfermedad y el
desarrollo de la medicina se han entrelazado a lo largo de la
historia, expresando profundas discrepancias en la manera de
interpretar los hechos biológicos y sociales. Las nociones
de salud y de enfermedad revelan las condiciones específicas de
un sistema cultural y, por tanto, su comprensión se sustenta
en su mutua interrelación.
En conclusión, la medicina clínica ha trabajado con di-
versas nociones de enfermedad, mismas que han generado
modelos explicativos; asimismo, la Salud pública ha permiti-
do que se puedan visualizar otras posibilidades para definir
esas nociones, comprender la realidad y cuidar la vida. Sin
embargo, no son nociones acabadas ni estáticas, debido a que
en ellas se imprimen formas ideológicas y hasta filosóficas de
concebir la vida, el mundo, al ser humano y lo que le ocurre.
Mientras tanto, el médico continuará su tarea de con-
tender contra la enfermedad para comprenderse a sí mismo,
para colaborar en la recuperación de la salud y para contri-
buir a cuidar del proceso vital humano.
5. Foucault, M. El nacimiento de la clínica. Una arqueología de
la mirada médica. Siglo XXI (primera edición en español
1966), 12a edición, México, 1987.
México. Universidad Nacional Autónoma de México, 1994.
7. Canon, WB. La sabiduría del cuerpo. México. Séneca, 19-
352, 1941.
8. Dubos, R. El espejismo de la salud Utopias, progresos y cambios
biológicos, México. FCE. 1975.
9.
A, Nájera E, Terris M. El desafío de la epidemiología. Proble-
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Medición de la salud
a población
Los dos capítulos anteriores expusieron con detenimiento
diversas concepciones sobre la salud y la enfermedad, así
como sobre sus determinaciones más generales. Tal concep-
tualización servirá ahora de base para tratar la problemática
referente a cómo medir la salud y la enfermedad en las pobla-
ciones o colectividades, de igual manera para dar algunos
elementos sobre cómo identificar la organización social, y
las formas de vida que de ella se desprenden y que tienen un
impacto en la salud y la enfermedad.
En el presente capítulo, a partir de las definiciones ya
establecidas, se consideran aquellos aspectos de las formas de
vida, de la salud y de la enfermedad que permitan realizar
con facilidad
y confiable medición constituirá la base para la identifica-
ción de prioridades para la acción, es decir, para la organi-
zación de programas de salud.
Aquí se mencionan sólo algunos indicadores usados
para estudiar las formas de vida, de los cuales existe amplia
información disponible, más adelante se explicarán los
principales indicadores utilizados para describir la situación
de salud y enfermedad de una población. En este segundo
aspecto cabe señalar que las estadísticas que se utilizan en
- Titanic en abril de 1912.
- Titanic ilustra cómo la era moderna fue
blaciones están o no enfermas.1 Las estadísticas usadas en la
practica clínica, en cambio, se especifican de forma menos
rígida y el juicio clínico adquiere mayor importancia en el
diagnóstico, lo que se debe (al menos en parte) a que suele
ser posible proceder de forma escalonada, realizando una
serie de pruebas hasta que se confirma el diagnóstico, ade-
más del hecho de que el diagnóstico es individualizado y se
refiere no sólo a la presencia o ausencia de enfermedad, sino
también a las formas concretas en que la persona sufre o
Padece la enfermedad (véase capítulo 2). Sin embargo, cua-
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/
-.t? i'íí-1-.'?.".
J
Guadalupe S. García de la Torre / Sigfrido G. Huerta Alvarado f
Magali Marisol Leñero Jiménez! Gustavo HaselfSolís Coijjter
lesquiera que sean las definiciones utilizadas, es imprescin-
dible que estén expresadas con claridad y que resulten prác-
ticas en su uso, además de que puedan aplicarse de forma
estandarizada en distintas circunstancias y por diferentes
personas.
Los estudios epidemiológicos pueden utilizar datos de la
práctica clínica, y a menudo se basan en datos recogidos con
objeto de detectar lo antes posible cualquier padecimiento.
Estos datos permiten reflejar distintos fenómenos dentro del
proceso salud-enfermedad, que se manifiestan a través de
indicadores de las condiciones de vida, indicadores de salud
e indicadores de enfermedad.
Indicadores de formas de vida
y determinantes sociales de la salud
A fin de visualizar las desigualdades sociales entre las perso-
nas que pertenecen a organizaciones donde predomina la
inequidad, y conocer la forma como tales diferencias influ-
yen en la vida de los individuos, considere un ejemplo basa-
do en un hecho de la vida real: el hundimiento del RSM
El cará -
capaz de crear y alardear al respecto un gigantesco bu-
que diseñado con la tecnología más avanzada de su época,
lleno de inmejorables lujos para unos cuantos, y cómo al
mismo tiempo a pocos metros debajo de su cubierta supe-
rior era escenario de la pobreza y el sufrimiento ante las con-
diciones en que se veían obligados a viajar los emigrantes y
pasajeros pobres que se encontraban en las cubiertas inferio-
res. Existen testimonios que revelan el hacinamiento y las
condiciones insalubres (las constantes quejas por las epide-
mias de piojos) que prevalecían entre estos viajeros.
31
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32 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Tras analizar el resultado de esta tragedia un dato signifi- igualdades sanitarias entre los países y al interior de cada
cativo fue que, desde el punto de vista proporcional, murie- nación. Así, a semejanza del Titanic, deben identificarse
ron muchos más pasajeros de tercera clase, que de segunda y aquellos elementos que caracterizan las condiciones en que
el doble de quienes viajaron en primera clase.2 Esta tragedia viajan por la vida los distintos grupos sociales y el impacto
que tienen estas diferencias en las formas de sida en la salud.
los pasajeros, sino con una inequidad social (que, como se El primer punto es dar algunas ideas sobre indicadores de las
muestra en el capítulo 6, hace que se distribuyan de manera formas de vida y entonces revisar algunos indicadores de sa-
distinta las cargas y beneficios de vivir en sociedad). La in- lud y de enfermedad.
equidad en el tipo de viaje entre las diferentes clases de pasa- En 2005, la OMS formó una Comisión para estudiar los
jeros en el Titanic, expresada en que quienes pertenecían al determinantes sociales de la salud; en 2008 dicha Comisión
sector más pobre iban en camarotes más pequeños y hacina- emitió un reporte general con tres principios de acción:
dos, con menos baños, comidas distintas y hasta acceso dife- a} mejorar las condiciones de vida; b) luchar contra la distri-
rencial a las barcas de emergencia, tan sólo refleja las diferen- bución desigual del poder, el dinero y los recursos, y c) me-
tes formas de vivir que sus pasajeros tenían desde el punto de dir la magnitud del problema y evaluar las intervenciones.
vista material en la sociedad de la que formaron parte. Y eso Para elaborar este reporte, la Comisión realizó durante estu-
se expresó de manera clara en los porcentajes de superviven- dios a fondo en siete áreas en donde se usaron decenas de
cia y muerte ante la catástrofe del buque (cuadro 3-1). variables e indicadores referentes a la organización social, las
Con base en lo anterior cabe preguntar: ¿qué indicado- formas de vida y sus repercusiones en salud. Dichos indica-
res es factible usar para estudiar las diferentes dimensiones dores pueden consultarse en el sitio web de la OMS.
del concepto de salud y de sus determinantes, entre ellos los Entre los indicadores de la organización social y de las
sociales?2 formas de vida de uso frecuente que tienen impacto en la
A fin de establecer estos indicadores se requiere revisar la situación de salud y enfermedad vale la pena señalar los si-
organización social y las formas de vida que, como se explicó guientes:
en los capítulos 1 y 2, constituyen los determinantes sociales índice de desarrollo humano. Está compuesto por tres
de la salud y son los causantes de la mayor parte de las des- grandes grupos de indicadores: esperanza de salud de vida al

Cuadro 3-1 Personas en el RMS Tíraníc según la clase en la que viajaban y desenlace tras el hundimiento

Cifra oficial de víctimas

Categoría Cantidad Cantidad Total Porcentaje Porcentaje

de pasajero de salvados de perdidos a bordo de salvados de perdidos
Niños en Ia clase
6 0
6 100 0
a
Niños en 2 clase 24
0 24
100 0
Mujeres en Ia clase 140
4
144 97.22 2.78
Mujeres tripulantes 3
20
23 86.96 13.04
Mujeres en 2a clase
80 13 93
86.02 13.98
Mujeres en 3a clase 76 89
165 46.06 53.94
Niños en 3a clase TI 52
79 34.18 65.82
Hombres en Ia clase 57
118
175 32.57 67.43
Hombres tripulantes 192 693 885 21.69 78.31
a
Hombres 2 clase 14 154
168
8.33 91.67
Hombres 3a clase 75 387 462 16.23 88.77

Total 711 1513 2224 31.97 68.03

-Repon of a Formal Investlgatlon into (he clrcumstances

attending the foundering on the 15th April, 1912, of the Brltish Steamshlp -Titanic,- of Liverpool, after stríklng Ice In or near Latltude 4i°46'N longltude 50°14'W., North
8
London: Hls majesty's Statlonery Office, 1912), page 42.

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33

nacer, alfabetismo y escolaridad, y producto interno bruto

En el mundo se han construido muchos tipos de indica-
per capita. Se usa para comparar países e incluso regiones o
dores de salud y enfermedad (individual o poblacional), so-
estados dentro de un país (en el capítulo se ofrecen algunas bre todo para llevar a cabo el registro de enfermedades y
comparaciones en México). Se estimó que en 2010 México elaboración de estadísticas. Una desventaja de tener muchos
estaría en el lugar 48, aunque con diferencias regionales muy de estos índices es que varios de ellos miden lo mismo, son
importantes. muy complejos y, por tanto, pueden ser menos utilizados.
Coeficiente de Gini. Es una medición del grado de des- A continuación se detalla la forma en que se lleva a cabo
igualdad que existe en un país. Mide la parte del ingreso de la medición de salud en una población con base en sus prin-
que disponen las personas más pobres en comparación con cipales indicadores de salud.
aquella que se apropian los más ricos. Sus valores van de 0 a A fin de construir estos indicadores en México, la Secre-
taría de Salud se auxilia principalmente de los siguientes ele-
México tiene un coeficiente de .483). Existen importantes mentos:
estudios que relacionan no sólo la magnitud de la riqueza de
La información estadística y geográfica sobre el territo-
un país con su salud, sino que también muestran que con
rio, la población y la economía de México generada de
igual nivel de riqueza, los países donde prevalece una mayor
los censos de población y vivienda realizadas por el Ins-
desigualdad presentan más enfermedad y menor esperanza
tituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI).
de vida.
Los datos del CONAPO, que es el organismo respon-
índice de marginación. En México, como en otros paí-
sable de conducir la planeación demográfica del país y
ses, se han construido índices de marginación que se usan
coordinar las acciones gubernamentales en materia de
para medir la proporción en la que las personas de una cier-
población.
ta localidad, municipio o estado, disponen de recursos insu-
De las estadísticas y registros de morbilidad y morta-
ficientes. El índice elaborado por el Consejo Nacional de
lidad generados, sujetos a Vigilancia Epidemiológica,
Población (CONAPO) considera cuatro dimensiones (edu-
cuya coordinadora es la Dirección General de Epide-
cación, salud, vivienda y bienes) y para cada uno de ellos usa
miología, la cual se encarga de concentrar las infor-
algunos indicadores (en total 10).3 Hay información a nivel
mación de las diversas instituciones de salud a la que
de localidad y municipalidad de todo el territorio mexicano,
pertenezca la población (como Instituto Mexicano del
y la estadística de salud en el país incorpora este índice de
Seguro Social [IMSS], Instituto de Seguridad y Servi-
forma que es posible, por ejemplo, consultar la morbilidad
cios Sociales para los Trabajadores del Estado [ISSSTE],
en los municipios con mayor marginación.
Gobierno del Distrito Federal [GDF], Petróleos Mexi-
canos [PEMEX], Secretaría de Salud [SS], entre otras).
Indicadores de salud Algunos de los principales índices de salud se muestran
Durante el transcurso de la carrera de Medicina, muchos en el cuadro 3-2 y a continuación mencionaremos algunos
estudiantes se cuestionan cuán importante es la Epidemio- de ellos/
logía, la Salud pública o el estudio de una población.
Un ejemplo de su relevancia se hace patente durante la Esperanza de vida al nacer
realización del servicio social, ya que además de otorgar con-
sultas, es preciso obtener información para construir regis-
número de años que en promedio se espera que viva una
tros y estadísticas que reflejen la situación actual de salud- 5
persona después de Esto depende en gran medida
enfermedad de la población estudiada. Si se opta por ejercer
de las tasas de mortalidad que estén vigentes para el año en
la Medicina de inmediato o por realizar alguna especialidad
el que se hace dicho cálculo.
médica, el sistema será el mismo, ya que toda la información
Ejemplo. Debido a la transición epidemiológica que ha
generada por cada uno de los servicios de salud servirá para
sufrido México, no sólo cuenta en la actualidad con una po-
hacer estimaciones precisas acerca de la manera en que evo-
blación mucho más numerosa, sino que sus habitantes viven
luciona la población en lo que a salud-enfermedad se refiere,
a
un mayor número de años. En las tres primeras décadas del
fin de establecer los programas de prevención y vigilancia
siglo xx, el nivel de la mortalidad era alto al compararlo con
epidemiológica correspondientes.
otros países, sobre todo los más desarrollados. Así, se estimó
Nunca debe olvidarse que el deber del médico no sólo se
que en 1930 la esperanza de vida era de 36.2 años (35.5 para
tmita a diagnosticar y tratar una enfermedad; existe la obli-
los hombres y 37.0 para las mujeres). En el 2000 aumentó a
gación de llevar a cabo sistemas efectivos de prevención,
75 años y se mantuvo así hasta 2009, fecha en que la espe-
a niv
ranza de vida cambió a 73 años para los varones y 78 anos
el individual (con cada uno de sus pacientes) o colecti-
v para las mujeres.
° (familiar o comunitario).

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l. la salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Cuadro 3-2 índices de salud4

índice Ejemplo

índices basados en datos demográficos de rutina Esperanza de vida

salud"
Años potenciales de vida perdidos
v Distribución de la población según características
1

Morbilidad
Indicadores basados en el recuento hospitalario o poblacional de
Mortalidad
casos de enfermedad y muerte, y sus causas
Letalidad

Indicadores basados en la evaluación del impacto de la

enfermedad
v Uso de cuidados primarios
Deficiencias y discapacidades
Periodos (días) de actividad restringida

Indicadores de bienestar Bienestar físico -4 -

Bienestar mental
*
Bienestar social
Bienestar general (todos los anteriores)

Indicadores e índices en el estilo de vida Exposición a factores con efectos indeseables (pasada y
presente)
Exposición a agentes nocivos ambientales
Exposición personal a agentes nocivos (tabaco, alcohol, drogas)
No exposición a factores beneficiosos como la actividad física o
buena ingesta de alimentos
Sucesos estresantes de la vida
Exposición a factores con efectos beneficiosos (pasada o
presente)
ión
Condiciones de vida y hábitos diarios de vida adecuados
Ambiente social y armónico

Indicadores del nivel de buena salud Condición física

Adaptabilidad

Indicadores e índices compuestos

En las últimas siete décadas la esperanza de vida de la

población mexicana se incrementó casi 40 años. La esperan-
za de vida está aumentando en el mundo, pero la aparición
de enfermedades (como el SIDA, que ha provocado sobre-
mortalidad en África) o las crisis económicas (como la que
sufre Rusia desde 1991) podrían ocasionar su retroceso en
algunas regiones (figura 3*1).

Esperanza de vida ajustada

por discapacidad (evisa) o años
de vida libres de discapacidad (avisa)
La esperanza de vida ajustada por discapacidad es el pro-
medio de años que se calcula que puede llegar a vivir una
persona que goza de buena salud sin enfermedades)
Fuente: INEGI. Indicadores soclodemográflco» de México (1930-2000).
aparentéis), Esto quiere decir que la esperanza de vida no es INEGI. Esperanza de vida por entidad federativa según sexo, 2005 a 2009.

la misma que se tenía calculada al inicio de la vida, ya que

Figura 3-1 Esperanza de vida al nacer (1930-2009).

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disminuye debido a la aparición de lesiones o enfermedades
crónicas.
Ejemplo. Si se calculaba que una niña tenía una espe-
ranza de vida al nacer de 78 años; sin embargo, al desarrollar
hipertensión arterial sistémica e hipotiroidismo en la edad
adulta, ambas enfermedades en conjunto hicieron que en
esta niña la esperanza de vida disminuyera a 60 años, es de-
cir, perdió 18 años potenciales de vida saludable por la pér-
dida de la salud y secuelas de las enfermedades, aun cuando
éstas no fueron fatales.
Autopercepción de salud
Según De Bruin y colaboradores,6 la autopercepción del es-
tado de salud (APES) es un indicador subjetivo; es una
aproximación confiable del estado de salud global y un
componente importante de la calidad de vida. La Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS) lo ha recomendado para la
conducción de estudios epidemiológicos y se ha descrito que
existe una relación directa entre la APES y la mortalidad.
En general se hacen dos clasificaciones de autopercep-
Autopercepción de salud negativa (APES ), en la que
se incluyen las categorías regular o mala que se vinculan
con un riesgo mayor de mortalidad.
Autopercepción de salud positiva (APES+), integrada
que se relacionan con una mayor sobrevida.
Ejemplo. Según Vladislavovna-Doubova y colaborado-
res,10 la APES depende de las condiciones de salud, trabajo y
estilo de vida. Así, la presencia de dolor, obesidad y enferme-
dades crónicas, se acompaña de cambios negativos en la
APES y, por el contrario, una mayor educación, formas de
vida saludables (como realizar actividad física, suspender el
tabaquismo y llevar una dieta sana) se vinculan con una me-
jor percepción del estado de salud.
Resiliencia
resilium, que sig-
resiliencia aparece actualmente como
una palabra un tanto común en la vida cotidiana, sin em-
ar
go, no existe un consenso sobre su definición. También
le ha usado para definir la propiedad de los metales que
es
Permite resistir cargas sin deformarse. Entre las princi-
Pales definiciones de este vocablo en el campo de la salud
est
án las siguientes:
er
> Richman y Galinsky han sugerido que la resilien-
mplica:11
de estar expuestos a situaciones de riesgo elevado.
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35
2. Mantener la competencia bajo presión, es decir, sa-
ber adaptarse con éxito al alto riesgo.
3. Recuperarse de algún trauma mediante el ajuste de
forma exitosa a los acontecimientos negativos de la
vida.
Masten12 dice que la resiliencia se refiere a:
Personas de grupos de alto riesgo que han obtenido
mejores resultados de los esperados.
Buena adaptación a pesar de experiencias (comunes)
estresantes (cuando los estresores son extremos, la re-
siliencia se refiere a patrones de recuperación).
Recuperarse de un trauma.
13
una persona o sistema social de vivir bien y desarrollar-
se en forma positiva a pesar de las condiciones de vida
difíciles y esto de
Desde el punto de vista de los autores de este capítulo,
cabe decir que la resiliencia es una capacidad que tenemos
todos los humanos para poder afrontar dificultades y en-
como lo ilustra el mito del ave fénix,
alguien capaz de renacer de sus propias cenizas.
A pesar de las diferencias en su definición, la resiliencia
puede entenderse como un proceso. Aunque requiere una
respuesta individual, no es una característica de la persona,
ya que está condicionada tanto por factores individuales
como ambientales, que confluyen para producir una reac-
ción frente a una amenaza importante.
Cabe señalar que este contexto también puede ser de
aplicación más amplia (p. ej., la familia, grupos y comuni-
dades, entre otros) que son estructuras creadas por la rela-
ción entre cada uno de los integrantes, en las que se confor-
man unas redes sociales que darán como resultado diversas
respuestas frente a situaciones adversas o traumáticas. Así,
se parte del supuesto de que mientras una población sea
más resiliente, será más sana. Un ejemplo de ello se observó
tras el sismo ocurrido en la Ciudad de México en 1985,
evento que devastó a la población mexicana desde los pun-
tos de vista estructural, físico y emocional, lo que puso de
manifiesto la incapacidad del Estado para resolver los múl-
tiples problemas originados por la emergencia agravada por
un aparato de salud mermado por el derrumbe de algunos
edificios del Hospital General de México y el colapso del
Hospital Juárez, además de daños estructurales irreversibles
en diversos hospitales del Centro Médico Nacional del
IMSS; de manera súbita la sociedad civil se organizó para
realizar diferentes tareas como rescatar personas de entre los
escombros de casas o edificios, entre quienes los llamados
-
dable. Otros grupos llevaron alimentos y recolectaron pren-
das de vestir para las personas que quedaron sin hogar,
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36 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
hubo estudiantes que organizaban el tráfico; se formaron
grupos de asistencia psicológica, médica y social liderados
por maestros y estudiantes de diferentes universidades c ins-
titutos, por mencionar sólo algunas de las labores desarro-
lladas por los grupos de la sociedad civil.u A esto se le de-
tras el colapso provocado por el huracán Karrina en Nueva
Orlcans en agosto de 2005, lo que ha mostrado la capaci-
dad de recuperación de la población, lo cual se espera ocu-
rra con el desastre provocado por el terremoto de Haití en
enero de 2010.
Indicadores de enfermedad
Los indicadores utilizados de manera más común para me-
dir la enfermedad en poblaciones son la morbilidad y la
mortalidad. Considere las siguientes llaves:
Presciencia
Morbilidad
Incidencia
General
Mortalidad Específica
Letalidad
- el que se
das de
estiman la magnitud de la ocurrencia de un evento (en tér-
minos de enfermedad). Si un médico es contratado en una
unidad de primer nivel de atención cuya responsabilidad es
atender a la población de un área geográfica: ¿qué enferme-
dades debería pensar que se a atender?; ¿qué medicamentos
debe asegurarse que haya en existencia?; si quisiera llevar a
cabo alguna actividad de educación para la salud, ¿qué pro-
blema de salud abordaría? Las respuestas a estas preguntas
las obtendrá consultando los indicadores de morbilidad y
mortalidad mencionados.15
La morbilidad se refiere a personas que están enfermas y
con vida, mientras que la mortalidad hace referencia a quie-
nes han fallecido, de modo que sería un error tratar de iden-
- Casos nuevos de la enfermedad
Las medidas de frecuencia reflejan la ocurrencia relativa
de la enfermedad en la población. La ocurrencia relativa se
refiere a que estas medidas se calculan e interpretan en rela-
ción al tamaño de la población a la cual pertenecen y no a
partir de números absolutos. Así, para responder a la pre-
gunta "¿qué proporción de la población de una colectividad
tiene diabetes mellitus tipo 2 (DM2)?", es preciso realizar el
cálculo de la prevalencia, la cual indica la proporción de in-
dividuos en una población que tienen la enfermedad o ca-
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racterística en estudio, en un momento determinado. Dicha
medida se calcula mediante la siguiente formula:
Número de casos existentes
en un momento dado
Prevalencia = ------------------------------- - ------------- X loo
Total de la población existente
en ese momento dado
Si se sabe que en la población de estudio hay 406 perso-
nas con diagnóstico establecido de DM2 y el total de la po-
blación es de 3 528 personas, la prevalencia se calcula:
406
Prcvalencia = ------------ 0.115 X 100 11.5*56
3528
La proporción de personas con DM2 es de 0.115 y al
multiplicarla por 100 se determina que la prcvalencia de
DM2 en esta población es de 11.5%; en otras palabras, el
11.5% de la población tiene DM2 al momento del estudio.
Cuando se calcula la prevalencia de enfermedades menos co-
munes (como la esquizofrenia) el resultado puede multipli-
carse por mil o incluso por millón (p. ej., en el caso de la
enfermedad de Creuafcldt-Jakob).
Cabe subrayar que la prevalencia es una proporción y no
una tasa; para que fuera una tasa tendría que tener implícito
hagan dos mediciones o más a cada individuo estudiado. De
-
-
mento. Lo correero es referirse a la prevalencia como tal,
prcvalencia.
Los casos incidentes son el insumo para obtener la inri-
dencia, que es el número de casos nuevos de enfermedad
que aparecen en un periodo determinado; existen dos for-
mas de medirla: a) incidencia acumulada o riesgo y b) tasa o
densidad de incidencia.
La incidencia acumulada (IA) o riesgo es la propor-
ción de individuos sanos al inicio del periodo que durante el
mismo pasan al estado de enfermedad.
IA = _______;n un periodo dado_________ *
Periodo líbre de la enfermedad
al inicio del periodo
El elemento tiempo es muy importante en este indica-
dor. Para que la incidencia sea una medida de riesgo debe
especificar un periodo y haber seguido a todos los individuos
de la población libre de la enfermedad al inicio (también
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Así, en aquella población de la que se determinó que la
prevalencia de DM2 es 11.5%, ahora es necesario saber cuál
es la incidencia de DM2 en un periodo de 5 años. Para defi-
nirlo es preciso hacer un seguimiento sólo a la población li-
bre de la enfermedad en el momento del inicio del estudio,
por lo que si la población está constituida por 3 528 perso-
nas y de ellas 406 ya tienen la enfermedad, implicaría que
hay 3 122 personas sin DM2.
Si se da seguimiento a las 3 122 personas durante cinco
años y al final de este lapso se presentan 130 casos nuevos de
DM2 (es decir, individuos que al principio del seguimiento
no tenían DM2, pero la desarrollaron en ese tiempo), en-
tonces la LA sería:
130
IA = --------- = 0.042 X 100 = 4.2%
3122
Esto significaría que en un periodo de 5 años, 4.2% de
la población estudiada desarrolló DM2. Note que la inter-
pretación de este indicador se haría con base en el periodo de
estudio, en este caso, 5 años.
Por otra parte, es frecuente que no sea posible cumplir
la condición de dar un buen seguimiento a todas las perso-
nas durante el periodo planeado; por ejemplo, sería muy
difícil monitorear a 3122 personas durante todo un quin-
quenio, ya que por lo general hay pérdidas (ya sea que re-
nuncien al seguimiento, fallezcan por otra causa, se cam-
bien de lugar de residencia, etc.), por lo que el tiempo con el
que contribuye libre de la enfermedad cada individuo, es
diferente.
Cuando se logra consignar el dato del tiempo de segui-
miento con el que contribuye cada individuo, es posible
calcular la tasa de incidencia (TI), misma que estima la
velocidad a la que se da la transición del estado de salud, al
-pj Casos nuevos
Suma del tiempo con el que contribuye
cada persona libre de la enfermedad
Si en este ejemplo nadie se hubiera enfermado en los
c
*nco años de seguimiento, el tiempo con el que habrían
^°ntribuido libres de la enfermedad serían 3 122 (perso-
o X (años), es decir, 15610 afios/persona. Sin embar-
8 > como ya se mencionó, este escenario sería poco real,
dich S*CrnPre ^ay pérdidas, de modo que no se alcanzaría
dc 3 CantÍdad de t*eniPo/persona. Suponga que la suma
12528 t'emP°/Persona
blacjó a?OS^Pcrsona Y <pie, como ya se sabía, en dicha po-
n ubo 130 casos nuevos. Con esta información la
11
sería;
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37
TI = ----------- = 0.010 por año/persona
12 528
El resultado se multiplica por un múltiplo de 10 cuyo
cociente brinde un número entero, para que la interpreta-
ción pueda ser más clara. Así, si se multiplicara por 1 000, el
resultado indicaría que si se diera seguimiento a 1000 perso-
nas durante un año (note que se maneja la unidad de tiempo
establecida, en este caso, un año), cabría esperar 10 casos
nuevos.
La TI estima la velocidad del cambio. Así, al hacer refe-
rencia a la velocidad de desplazamiento de un sitio a otro en
automóvil, se diría que avanza a, por ejemplo, 80 km por
hora; del mismo modo en el ejemplo citado, al interpretar
una TI, la velocidad de cambio del estado de salud al de
enfermedad es de 10 casos nuevos por año.
La unidad de tiempo de la TI es susceptible de cambio,
de modo que puede tratarse de años, meses, semanas, días,
horas, etc., según el periodo de seguimiento establecido, el
cual, a su vez, se define con base en el tiempo de incubación
o latencia del evento de interés. Si se trata de una enferme-
dad frecuente y aguda (como diarrea o una infección noso-
comial), no tendría mucho sentido planear un seguimiento
a cinco años, pero si es un padecimiento con un periodo
largo de incubación o latencia (p. ej., DM2 o hipertensión
arterial) un seguimiento de un mes no brindará la informa-
ción requerida. De modo que quien realiza el monitoreo es
quien establece el tiempo ideal durante el cual espera que se
presenten casos nuevos del evento de interés.
Existe una estrecha relación entre la duración de la en-
fermedad, su prevalencia e incidencia; de hecho, la prevalen-
cia (P) depende de dos factores, la incidencia (I) y la dura-
ción (D): P = I X D.
Imagine un recipiente al que constantemente se le agre-
-
agujeros, entonces el agua saldría por ellos, lo cual haría que
el nivel del agua en el recipiente disminuyera y, según el ta-
-
to", aunque no debe olvidarse que también influye sobre este
la misma manera se relacionan la prevalcncia, la incidencia
y la duración de la enfermedad. La incidencia está represen-
se van agregando a los ya existentes {prevalencia)-, en cuanto
a la enfermedad, sólo hay dos formas en las que un indivi-
duo puede dejar de estar enfermo: curación o muerte (el
podrían salir del mismo).
Un nuevo individuo aquejado por una enfermedad cró-
nica (como hipertensión arterial) es un caso incidente, que
pasará a ser caso prevalente y, como el padecimiento es cró-
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38 I. la salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

nico, su duración será prolongada (ya que no se cura ni pro- defunciones por causa específica entre el total de defuncio-
picia rápidamente la muerte), de modo que la prevalencia de nes y permite medir el peso relativo de las distintas causas
esta enfermedad se incrementará (sería el equivalente al agua dentro del conjunto de las defunciones.
que "no ha salido" y provoca el aumento en el nivel dentro La tasa de mortalidad general es el número total de
del recipiente). En cambio, una enfermedad aguda, ya sea defunciones por 1 000 habitantes, en un año determinado;
porque tiene una rápida curación (p. cj., diarrea) o porque para calcularla se requieren los siguientes datos:
posee una letalidad alta (p. ej., rabia), tendrá una duración
a) Un grupo de población expuesto al riesgo de morir,
-
b) Un periodo.
cia de tales enfermedades es muy baja, ya que los casos nue-
c) El número de defunciones ocurridas en la población
vos en poco tiempo después de entrar al recipiente salen por
durante dicho lapso.
alguno de los agujeros, de tal manera que un mejor estima-
dor de la frecuencia de eventos agudos es la incidencia. De
Número total de defunciones
durante un periodo específico
que representa la migración de los sujetos de estudio, que Tasa anual de (12 meses)
representan las pérdidas, en donde no se ha determinado mortalidad X 1000
cuál fue la evolución de su enfermedad, hacia la cronicidad, Número de habitantes
recuperación muerte (figura 3-2). en la población para la fecha
O
y

a la mitad del periodo

Mortalidad
La mortalidad es otro indicador de daño a la salud. Las de- Brinda el número medio de muertes durante un año por
funciones son un componente de la dinámica poblacional. cada 1 000 habitantes y también es conocida como tasa bru-
A la larga todos los individuos de una población mueren, ta o cruda de mortalidad. La tasa de mortalidad, a pesar de
pero la proporción en que esto ocurre depende de muchos ser sólo un indicador aproximado de la situación de salud-
factores, como edad, sexo, ocupación, clase social, etc., así enfermedad en un país, indica con precisión el impacto ac-
que su ocurrencia puede proporcionar gran cantidad de in- tual de mortalidad en el crecimiento de la población. Para
formación acerca de las formas de vida y los servicios de 2007 en México se registraron 514420 muertes y la pobla-
salud con que cuenta una población. estimada al
"
c

1 de julio de ese año era 108071429 habi-

Para fines estadísticos, se entiende por defunción a la tantes, por tanto , la rasa de mortalidad general fue:
desaparición permanente de todo signo de vida, en un mo-
mento cualquiera posterior al nacimiento; una defunción Tasa de
514 420
fecal es la muerte del producto de la concepción, ocurrida mortalidad = X 1000 = 4.76
antes de su expulsión o de su extracción complera del cuer- 2007 108 071 429
po de la madre, independientemente de la duración del em-
barazo. Lo que Índica que durante 2007 por cada 1 000 habitan-
La forma más sencilla de analizar los datos de mortali- tes en el país, fallecieron 4.76 individuos, que es lo mismo
dad es la mortalidad proporcional. Consiste en dividir las que decir que por cada 10 000 fallecieron 47 personas.
La tasa de mortalidad general casi siempre se multiplica
por 1000, pues con esto es suficiente para obtener números
enteros que faciliten la interpretación de la información. Si
Incidencia
se decidiera multiplicarlo por otra constante, es indispensa-
ble hacer la aclaración de cuál se está empleando.
Otra forma de describir la mortalidad es con la tasa de
mortalidad específica, la cual hace referencia a un subcon-
X

junto de las defunciones, a partir de alguna característica de

Prevalencia interés que esté consignada en el cerrificado de defunción,
por ejemplo, sexo, edad, causa, ocupación, ere. Una rasa de
mortalidad específica por grupo de edad, es la siguiente:

Muerte Migración Recuperación

Tasa de Número de defunciones
mortalidad en _ en menores de 10 años en 2007 10Q
Figura 3-2 Ilustración del recipiente con agua que ejemplifica la menores de Número de menores de
relación entre incidencia, prevalencia y la duración de la 10 años, 2007 10 años al 1 de julio de 2007
enfermedad.

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39

Tasa de
mortalidad en _ 85 409 Defunciones registradas
Tasa de
menores de 35247341 = 0.000243 X 100000 = 242.3 en menores de 1 año
mortalidad = 100000

X
10 años, 2007
infantil Nacidos vivos registrados

Tasa de
Defunciones registradas
Con los datos aquí mencionados, la tasa de mortalidad mortalidad
en menores de 7 días de vida
específica indica que por cada 100000 menores de 10 años hebdomadal X 100000
hubo 242 fallecimientos en esa población. Las tasas de mor- o neonatal Nacidos vivos registrados
talidad específica a menudo se multiplican por 100000 ha- temprano
bitantes, dado que el numerador suele ser mucho menor que
el denominador, por lo que se requiere un número más Defunciones registradas
grande para obtener números enteros. Si se decide cambiar Tasa de
en menores de 28 días
de constante, habrá que consignar dicho cambio, pues de mortalidad = X 100000
neonatal Nacidos vivos registrados
otro modo se asume que la constante fue 100000.
Otra tasa específica muy utilizada es la mortalidad es-
pecífica por causa: Defunciones registradas en
Tasa de
menores de 28 días a 11 meses
mortalidad = X 100000
posneonatal Nacidos vivos registrados
Tasa de Número de defunciones por
mortalidad por cáncer gástrico en 2007
= 100000 Defunciones registradas
cáncer gástrico Número de personas en la por complicaciones del
para 2007 población al 1 de julio de 2007 Tasa de
embarazo, parto o puerperio
mortalidad = X 100000
Tasa de materna Nacidos vivos registrados
mortalidad por 60349 ,
. , í = -------------------------- = 0.000281 X 100000 = 28.1
cáncer gástrico 214765295 Tasa de
Defunciones fetales registradas
para 2007 mortalidad = X 100000
fetal Nacidos vivos registrados

Esto Índica que por cada 100000 habitantes en esta po- Tomando los datos del cuadro 3-1, ¿qué medidas es po-
blación, 28 fallecieron por cáncer gástrico en 2007. sible calcular?
Una variante de la mortalidad específica es la tasa de
letalidad, la cual expresa el riesgo de morir durante un pe-
Riesgo
riodo definido que tienen aquellos individuos afectados de . 1
< '" - - ' T' "

Las medidas de ocurrencia o frecuencia ya consideradas son

una enfermedad dada:
utilizadas como base para formular otro tipo de medidas en
Epidemiología, como son las medidas de asociación o
efecto, que se utilizan para estimar la magnitud de la rela-
Número de individuos que
ción entre un factor de riesgo y una enfermedad. Esto se
asa mueren durante un periodo
es ecfflco hace a través de la comparación de dos medidas de frecuen-
de letalidad = P después del diagnóstico * 100
cia, como la prevalencia de la enfermedad en un grupo de
para 2007 Número de individuos
personas que se expusieron a un factor de riesgo, en contras-
con la enfermedad dada te con la de un grupo de personas que no estuvieron expues-
Tasa de letalidad tas. La finalidad de estas medidas de asociación es identifi-
por cáncer gástrico = -1323 car si existe un riesgo mayor, igual o menor de enfermar en
para 2007 60349 quienes están expuestos al factor en cuestión y quienes no lo
están, lo cual es útil para proponer o comprobar hipótesis
en términos de posible causa-efecto.
Por cada 100 personas con cáncer gástrico en 2007, fa- Para definir con precisión el término, al riesgo se le de-
cieron 2. fine como la probabilidad de que se produzca un aconteci-
. A continuación se presentan otras tasas específicas de
fector de
interés:
riesgo es un atributo o agente sospechoso de estar relaciona-

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40 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
do con la ocurrencia de una enfermedad particular, es decir,
Las medidas de asociación son, como ya se mencionó,
aquellas mediante las cuales se estima cuán distinto es el ries-
go entre individuos expuestos y no expuestos. Tales medidas
son de dos tipos: de razón y de diferencia. Las primeras se
basan en la comparación a través de una división entre la
frecuencia de la enfermedad en los expuestos y la frecuencia
en los no expuestos, en tanto que las segundas basan su com-
paración en una resta.
Las más empleadas son las medidas de razón y de ellas
los indicadores son:
Riesgo relativo (RR), el cual se basa en medidas de in-
cidencia (recuerde que es de dos tipos, 1A y TI). El RR pue-
de tomar dos formas: razón de riesgos (RR) y razón de ta-
sas (RT). La RR es la comparación entre el riesgo (como LA)
de padecer una enfermedad entre sujetos expuestos y entre
sujetos no expuestos al factor de riesgo en estudio.
Regresando al ejemplo de DM2, al estudiar a la población
durante 5 años, quizá un hallazgo sea que la IA de DM2 en
personas sedentarias (expuestas), fue 0.091, mientras que la
LA de DM2 en individuos que realizan actividad física (no
expuestas) fue de 0.032. Con esta información la RR se calcu-
la de la siguiente manera:
LA en población expuesta
RR --- -------------------------------------
IA en población no expuesta
0.091
RR = = 2.93
0.032
Esto indica que las personas sedentarias de la población
estudiada tienen 2.93 veces el riesgo de desarrollar DM2 en
comparación con quienes realizan actividad física, en un pe-
riodo de 5 años.
La razón de tasas (RT) es la comparación entre
de incidencia observada en la población expuesta y la
no expuestos al factor de riesgo de interés:
Tasa de incidencia en población expuesta
K.1 ------------------------------------------------- -----------
Tasa de incidencia en población no expuesta
Ambas medidas (RRy RT) sólo pueden ser obtenidas en
estudios de seguimiento (cohorte), pues implican el elemen-
to tiempo.
Otra medida de riesgo que se obtiene en estudios en los
que no hay seguimiento (transversal), es la razón de preva-
lencias (RP) que es la comparación entre la prevalencia de la
enfermedad de los expuestos y los no expuestos a un factor
de riesgo, en un momento dado:
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Prevalencia en población expuesta
Prevalencia en población no expuesta
Otra medida de evaluación de riesgo, que se obtiene
en estudios de casos y controles es la razón de momios
(RM) y una más es la llamada razón de momios para la
prevalencia (RMP); esta última se utiliza en estudios
transversales.
En estas medidas, el resultado de la división puede ser
mayor, menor o igual a 1.0 y la interpretación sería diferente
en cada caso. Observe que en el numerador siempre se colo-
ca la frecuencia relativa de la enfermedad en los expuestos al
factor que se considera de riesgo, por lo que cabe esperar (si
en efecto tal factor aumenta el riesgo de enfermar) que la
cifra del numerador sea más grande que la del denominador
(la de los no expuestos), de modo que si el resultado de la
pues refleja que es mayor el riesgo de enfermar cuando un
individuo está expuesto que cuando no lo está. Sin embargo,
si el resultado fuera menor a 1.0, es porque el numerador fue
más pequeño que el denominador, lo cual implicaría que
están enfermando una mayor proporción de personas del
grupo no expuesto. Esto querría decir que el factor que se
protector", ya que en el grupo expuesto a éste enfermaron
menos individuos. Por último, la única forma de que el re-
sultado fuera 1.0 es que se encontrara la misma cifra (fre-
cuencia relativa) en el numerador que en el denominador, lo
que indicaría que estarían enfermando la misma cantidad de
personas expuestas y no expuestas al factor en cuestión, por
lo que no podría ser considerado como de riesgo. En este
caso se concluiría que no hay asociación entre el factor de
estudio y la enfermedad de interés.
Además de las medidas de frecuencia y de asociación,
existe otro tipo de indicador al que se le denomina
tasa potencial
de asociación y su utilidad consiste en reflejar la contribu-
ción esperada (atribuible) de la frecuencia de una enferme-
dad, por efecto de la exposición a un factor de riesgo. En
resumen, cuando se está ante una población de la que se
desconoce 1) de qué enferman; 2) con qué frecuencia; 3)
cuáles son las características de quienes enferman, y 4) cuáles
son los padecimientos que llevan a la muerte, entonces las
medidas de frecuencia (morbilidad y mortalidad) son las que
pueden proveer la información requerida para la toma de
decisiones. Por otra parte, una vez definido lo anterior, cabe
preguntar: 1) ¿qué forma de vida tienen estas personas.,
2) ¿por qué les afectan esas enfermedades y no otras?; 3) ¿a
qué exposiciones de riesgo o protectoras conduce su estilo de
vida?, y 4) ¿cuántas veces más riesgo tienen de enfermar quie-
nes se exponen en comparación con aquellos no expuestos.
Tales cuestionamientos se resuelven a partir de las medidas
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de asociación o efecto. Una vez establecido qué factores es-
tán afectando a la población de interés, la siguiente interro-
gante es: si cambiaran su estilo de vida y como consecuencia
se redujera la exposición en distintos grados a distintos fac-
tores. ¿qué proporción de casos de enfermedad se evitarían?
Esto es lo que estiman las medidas de impacto potencial y
sirven para predecir el impacto de una intervención en el
estado de salud de la población.
Clasificación de enfermedades
a) Importancia de las clasificaciones
de enfermedades para la práctica de la medicina
y la Salud pública
La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades
y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) y la clasifica-
ción del estudio llamado Carga Global de la Enfermedad
(GBD, del inglés Global Burden ofDisease).
Hasta aquí se han revisado algunas definiciones sobre la
salud de la población e indicadores importantes que de algu-
na manera miden el estado de salud o enfermedad en el que
se encuentra una población humana en un lugar, tiempo y
persona determinados.
Por otra parte, ¿qué pasaría si cada institución de salud
en diferentes naciones o incluso regiones en un país tuviera
una clasificación propia para determinar el estado de morbi-
lidad y de mortalidad? Sería como estar en una torre de Ba-
bel donde todos hablaran de las mismas entidades nosológi-
cas, pero con distinto nombre a partir de clasificaciones
elaboradas con criterios diferentes.
La importancia de la clasificación de las enfermedades es
evitar estos conflictos al momento de llevar la estadística de
todo evento morboso.
Una buena clasificación y nomenclatura de enfermedad
y causas de muerte es fundamental para entender y comu-
nicar en forma adecuada entre pares y con familiares los
problemas de salud de los pacientes, describir, analizar y
comparar los patrones de enfermedad y muerte dentro
y entre poblaciones, además de evaluar la precisión de prue-
bas de diagnóstico o la efectividad de tratamientos, la efica-
ca
' de los servicios de salud y sus costos, así como los serví-
aos de atención a la salud. Un adecuado conocimiento de
as
clasificaciones es la base para que se realicen de manera
a
ccuada los certificados de defunción, los registros diarios
e
consulta, los resúmenes de egreso hospitalario y diversas
encuestas.
Las clasificaciones de enfermedades dependen del cono-
n'icnto que de ellas se tenga, así como de los fines con los
cs Sc
e- elaboran. Una de las primeras clasificaciones de las
ÍosCrmcdades fue «dorada en 1768, en una época en la que
c
niundo, y fue hecha por el médico y botánico Francisco
Descargado por RAUL EDUARDO YANES GORDILLO (raulyanes@hotmail.com)
Boissier de Sauvage, de la Universidad de Montpellier, quien
publicó su Nosología methodica sistens morborum classes, Jux-
ta Syhenhami menten & Botanicum orden. En esta obra reto-
ma las ideas de Thomas Sydenham que, de acuerdo con la
botánica, clasifica las enfermedades en 10 clases, 44 órdenes,
351 géneros y 2400 especies (enfermedades específicas). A
continuación se presentan las 10 clases y algunos de los ór-
denes y géneros.1617
1. Vitia (defecto).
2. Febres (fiebre).
3. Phlegmasia (inflamaciones).
4. Sapasmi (espasmos).
5. Anhelationes (eyecciones).
6. Debilitates (debilidades).
7. Dolores.
8. Versiae (demencia).
9. Fluxus.
10. Cachexiae (enfermedades consuntivas).
Como es evidente, esta clasificación se basaba en el co-
nocimiento de los síntomas de las enfermedades y poco o
nada en su fisiopatología, sus causas o su comportamiento
epidemiológico.
En 1855, durante un congreso de estadística, William
Farr propuso una clasificación de las enfermedades en cinco
grandes grupos: 1) epidémicas; 2) constitucionales; 3) loca-
les según su localización anatómica; 4) del desarrollo, y 5) las
que son producto de la violencia.17 Como se observa, en esta
clasificación aparece el elemento anatomopatológico que
ayudaba a definir las enfermedades más allá de sus síntomas
y aparentemente se busca seguir gico-
clínico.
b) CIE y problemas relacionados con la salud
La CIE es el estándar mundial para informar y clasificar las
enfermedades, la salud relacionada con las condiciones y
las causas externas de enfermedades y lesiones a fin de reco-
pilar información sanitaria útil relacionada con las muertes,
enfermedades y lesiones (mortalidad y morbilidad).
La CIE tuvo sus orígenes en la década de 1850-1859
en la Lista Internacional de Causas de Defunción, misma
que fue aprobada por el Instituto Internacional de Estadís-
tica en 1893. Desde su creación en 1968, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) asumió la responsabilidad de
de la Salud adoptó en 1967 el Reglamento de Nomencla-
tura de la OMS que estipulan el uso de la CIE para las
estadísticas de mortalidad y morbilidad por todos los Es-
17
-10 es la clasificación vigente que fue aprobada
por la Cuadragésima Tercera Asamblea Mundial de la Salud
en mayo de 1990 y entró en vigor para los Estados miem-
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42 I. la salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

bros en 1994. Actualmente se encuentra disponible su ver-
sión 2007 y contiene alrededor de 155 000 códigos de clasi-
18
En la CIE, las enfermedades son clasificadas primero
por capítulos construidos con base en criterios mixtos (cua-
dro 3-3): causal (las enfermedades infecciosas y las lesiones
están en sendos capítulos), fisiopatológico (las neoplasias
constituyen otro capítulo), anatomotogrdfico (varios capítu-
los corresponden a cada uno de los aparatos o sistemas), por
edad o condición fisiológica (hay un capítulo de embarazo y
otro de afecciones perinatales). Cada capítulo contiene un
conjunto de enfermedades que son clasificadas primero en
subcapítulos con una letra y luego con 2 o 3 dígitos que
aumentan la especificidad de la enfermedad clasificada (véa-
se más adelante el ejemplo de enfermedades del estómago)
La clasificación en general tiene un carácter muy clínico y
hay aspectos epidemiológicos que no son considerados, l0
que llevó a que la OMS elaborara una clasificación adidonal
(no en oposición ni en sustitución) con fines epidemiológi-
cos, conocida por el estudio que le dio origen: la Global Bar-
den ofDisease (GBD).
A continuación se presenta un ejemplo de la clasifica-
ción de la CIE-10 para úlcera gástrica.
Capítulo XI: Enfermedades del sistema digestivo
(K00-K93)
Grupo K20-K31
Categoría K25 Úlcera gástrica

Cuadro 3-3 Capítulos principales de la CIE-1019

- -v
Título
Capítulo Códigos . - - - ---------------------------------------------- --- -----------

I A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias

11 C00-D48 Neoplasias

Enfermedades de la sangre, los órganos hematopoyéticos y ciertas enfermedades que involucran

111 D50-D89
el mecanismo inmune

IV E00-E9O Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas

V F00-F99 Desórdenes mentales y del comportamiento

VI G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso

Vil H00-H59 Enfermedades del ojo y sus anexos

vin H60-H95 Enfermedades del oído y la apófisis mastoides

IX 100-199 Enfermedades del sistema circulatorio

X J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio

XI K00-K93 Enfermedades del sistema digestivo

XII L00-L99 Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo

XIII M00-M99 Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo

XIV N00-N99 Enfermedades del sistema genitourinario

XV 000-099 Embarazo, parto y puerperio

XVI P00-P96 Ciertas condiciones originadas en el periodo perinatal

XVII Q00-Q99 Malformaciones congénitas, deformaciones y alteraciones cromosómicas

xvin R00-R99 Síntomas, signos y anormalidades clínicas y de laboratorio no clasificados en otra parte
XIX S00-T98 Lesiones, envenenamiento y otras consecuencias de causas extemas

XX V01-Y98 Causas externas de morbilidad y mortalidad ______ .

XXI ZOO-Z99 Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud
________

XXII U00-U99 Códigos para propósitos especiales

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Subcategoría,
K25.0 Úlcera gástrica aguda con hemorragia
K25.1 Úlcera gástrica aguda con perforación
K25.2 Úlcera gástrica aguda con hemorragia y
perforación
K 25.3 Úlcera gástrica aguda sin hemorragia ni
perforación
K25.4 Úlcera gástrica crónica o no especificada
con hemorragia
K25-5 Úlcera gástrica crónica o no especificada
con perforación
K25.6 Úlcera gástrica crónica o no especificada
con hemorragia y perforación
K25.7 Úlcera gástrica crónica sin hemorragia ni
perforación
K25.9 Úlcera gástrica no especificada como
aguda o crónica, sin hemorragia o perforación
Se prevé que para 2015 existirán tres versiones distintas
de la próxima CIE-11: una para su uso en la atención prima-
ria, otra más detallada para emplearla en ambientes especia-
les y una avanzada para la investigación.20
Por otra parte, el funcionamiento y la discapacidad de
los individuos asociados con las condiciones de salud se revi-
san en otra clasificación llamada Clasificación Internacional
del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).
Se recomienda utilizar las dos clasificaciones como comple-
mentarias una de la otra.21
En México durante 1985 se creó el Centro Mexicano
para la Clasificación de Enfermedades (CEMECE), cuya
principal actividad es la de referencia y la promoción para la
vigilancia del uso de la clasificación de enfermedades.22
c) Clasificación del estudio GBD
Ya se revisaron algunas clasificaciones para estados de enfer-
medad como la CIE, pero cabe destacar que su en oque
principalmente es clínico y centrado en individuos, n e
2000, la OMS, la Universidad de Harvard y el Banco Mun-
dial realizaron un estudio llamado Global Burden ofDistase
(GBD, Carga Global de la Enfermedad) y proporcionó un
análisis de la morbilidad y mortalidad debido a enferme a
des, lesiones y factores de riesgo para cada región a ni ve
mundial,2)44
En el estudio se elaboró una clasificación de as en
des siguiendo criterios epidemiológicos, clasificad n q ,
a set conocida como la clasificación GBD, misma que
mente se usa en todos los países para describir y cornp
morbilidad y la mortalidad. La GBD agrupa a as cn
dades en tres grandes categorías que después se c asi
165 subeategorías; las tres grandes categorías e
son:
Grupo I: Transmisibles maternas y perinatales y
nutricionales
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43
Grupo II: No transmisibles
Grupo III: Lesiones
d) Lista mexicana de enfermedades
Además de las dos clasificaciones anteriores, en México hay
-
misma que, en armonía con la clasificación de la OMS,
compacta varias causas específicas en categorías más gene-
rales para simplificar el muy detallado listado de la CIE que
contiene alrededor de 14000 enfermedades o motivos de
consulta, en una lista de menor tamaño con poco menos
de 500. Esta lista es ampliamente usada para el procesa-
miento estadístico de la morbilidad y la mortalidad en el
país, por ejemplo, para agrupar las defunciones y comparar
los datos según entidad federativa, municipio, grupo de
edad, sexo, etc. El cuadro 3-4 presenta un ejemplo de infor-
mación de mortalidad clasificada según la lista mexicana.
Formas oficiales de reporte de mortalidad
y morbilidad (certificado de defunción,
reporte de casos nuevos de enfermedad)
Para llevar a cabo la generación de estadísticas e informa-
ción de la salud en México es necesario contar con un siste-
ma único e integrador que administre los datos, la informa-
ción y los conocimientos que sirvan de apoyo para generar,
integrar y difundir información estadística y geográfica.
Debido a ello, fue necesario elaborar una Norma Oficial
Mexicana (NOM-040-SSA2-2004, en materia de informa-
ción en salud)25
integrar, organizar, procesar, analizar y difundir la informa-
ción en salud en lo referente a población y cobertura, recursos
disponibles, servicios otorgados, daños a la salud y evalua-
ción del desempeño del Sistema Nacional de Salud.
Esta norma fue publicada en el Diario Oficial de la Fede-
ración el 8 de marzo del 2004 y es de observancia obligatoria
en todo el territorio nacional para establecimientos, perso-
nas físicas y morales del Sistema Nacional de Salud de los
sectores público, social y privado que proporcionen servicios
de atención a la salud."
Por tanto, las principales formas oficiales para reportar la
morbilidad y mortalidad en México son:
1. Certificado de defunción.
2. Certificado de muerte fetal.
3. Informe semanal de casos nuevos de enfermedades.
Certificado de defunción
El certificado de defunción en México es una forma oficial
para reportar la mortalidad. En la NOM-040-SSA2-2004
(apartado 10.8),25 refiere lo siguiente:
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1. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Cuadro 3-4 Principales causas de mortalidad general, México 2005

í...... . Principales causas de mortalidad general, 2005.
Nacional

Defunciones Tasa1 %
Orden Clave CIE 10a. Rev. Descripción
464.0 100.0
493 957
A00-Y98 Total
--- ---------------- 67 090 63.0 13.6
1 E10-E14 Diabetes mellitus
53 188 50.0 10.8
2 120-125 Enfermedades isquémicas del corazón
27 566 25.9 5.6
3 K70, K72.1, K73, Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado
K74, K76
27 370 r. ... 25.7 5.5
4 160-169 Enfermedad cerebrovascular
;
20 253- 19.0 4.1
5 J40-J44, J67 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
16 448 15.5
6 P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal
32
7 2/ Accidentes de tráfico de vehículo de motor 15 742 14.8 >.

J10-J18, J20-J22 Infecciones respiratorias agudas bajas 14 979 14.1 3.0 1

8
9 110-115 Enfermedades hipertensivas 12 876 12.1 2.6

10 NOO-N19 Nefritis y nefrosis 11 397 10.7 2.3

11 X85-Y09, Y87.1 Agresiones (homicidios) 9 852 9.3 2.0

12 E40-E46 Desnutrición calórico-proteica 8 440 7.9 ->b A 1.7

13 C33-C34 Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón "... 7 018 6.6 1.4

14 C16 Tumor maligno del estómago 5 328 5.0 1.1

15 C22 Tumor maligno del hígado 4 839 4.5 1.0

16 C61 Tumor maligno de la próstata 4 788 4.5 1.0

17 B20-B24 VIH/SIDA 4 650 0.9

18 X60-X84, Y87.0 Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) 4 306 4.0 0.9

19 C53 Tumor maligno del cuello del útero 4 270 4.0 0.9

20 A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales 4 263 4.0 0.9

R00-R99 Causas mal definidas 9 484 8.9 1.9

Las demás 159 810 150.1 32.4

'Tasa por 100 000 habitantes

Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero, pero sí las defunciones de edad y sexo no especificado, por ello la
suma de los distintos grupos de edad (cuadros siguientes) no coincidirá con las cifras de este cuadro.

(3 9) V19 4 V19 6 V2
- '- -' °-V28 V29 V79
V80.3-VS0.5, V81.1, V82.1. V83-V86

Población de^co^OO^-^OSO56 <,efunCI0 eS INEGI/Secretaría

" de Salud. Dirección General de Información en Salud. CONAPO, 2002. Proyecciones de la

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"La estadística de mortalidad debe comprender las causas
de defunción de la población de acuerdo con la CIE en la
revisión que adopte nuestro país. La integración de la estadís-
tica por causa única (causa básica) y la generada en el enfoque
de causa múltiple son obligatorias. La estadística de mortali-
dad debe incluir información adicional acerca del fallecido y
sus variables sociodemográficas, incluidas las que se relacio-
nan con los servicios de salud y la atención brindada."
Causa básica de la defunción
Para determinar la causa básica de defunción según la
NOM-040-SSA2-2004,:S
o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos
que condujeron directamente a la muerte o las circunstan-
cias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal y
como causas de defunción (causas múltiples) a todas aque-
llas enfermedades, estados morbosos o lesiones que causa-
ron la muerte o que contribuyeron a ella, y a las circunstan-
cias del accidente o de la violencia que produjeron dichas
Propósitos básicos del certificado
de defunción26
a. - Certificado de defunción fetal26
bir la defunción en el Registro Civil y levantar el acta
respectiva. Con el acta de defunción la familia realiza los
trámites que tienen que ver con la muerte del individuo
(obtención del permiso de inhumación o de cremación
del cadáver, que de acuerdo al Art. 348 de la Ley General
de Salud debe realizarse dentro de las primeras 48 horas,
salvo otras indicaciones de la autoridad sanitaria, Mi-
nisterio Público o autoridad judicial, cobro de seguros
de vida, pensiones, trámite de herencias, etc.). De ahí la
importancia de que los datos asentados en el certificado
y posteriormente en el acta se apeguen a la realidad y no
contengan errores u omisiones.
b. Epidemiológico. Permite tener conocimiento de los
daños a la salud de la población, fundamenta la vigi-
lancia del comportamiento de las enfermedades (su
tendencia y distribución en el tiempo y en el espacio),
orienta los programas preventivos y apoya la evaluación
y planeación de los servicios de salud. Ello facilita el
establecimiento de medidas para prevenir la mortali-
dad prematura en la población o limitar la aparición de
complicaciones.
c
* Estadístico. Constituye la fuente primaria para la ela-
boración de las estadísticas de mortalidad, las cuales,
ademas de las causas, recogen otras variables sociode-
otográficas como la edad, el sexo, el lugar de residencia
y ocurrencia de las defunciones que tienen gran impor-
ta
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3. Medición efe la salud de la población 45
El certificado de defunción consta básicamente de las
siguientes partes.26
Datos del fallecido.
Datos de la defunción.
Datos de las muertes accidentales y violentas.
Datos del informante.
Daros del certificante.
Datos del Registro Civil.
Al reverso del formato se presenta el instructivo que
debe ser leído antes de llenar el certificado.
El certificado de defunción se presenta en original (para
la Secretaría de Salud) y tres copias (una para el INEG1, otra
para el Registro Civil y la tercera [a partir de 2010] para la
unidad médica).
Los certificados de defunción serán expedidos, una vez
comprobado el fallecimiento y determinadas sus causas, por
profesionales de la medicina o personas autorizadas por la
autoridad sanitaria competente. En la siguiente liga se en-
cuentra la guía de autoaprendizaje para el llenado correcto
del certificado de defunción: http://www.sesa-qro.gob.mx/
agenda/GUIA.PDF27
Es el documento indispensable para obtener el permiso de
inhumación o cremación del feto (Art. 350 bis 6, Ley Gene-
ral de Salud). Aunque las muertes fetales no están sujetas al
Registro Civil, sí es muy importante su registro estadístico
para el estudio de las causas y los factores que intervienen en
la mortalidad perinatal. Este documento consta de seis par-
tes:
Datos del producto, del embarazo y del suceso.
Causas de la muerte fetal.
Datos de la madre.
Datos del informante.
Datos del certificante.
Al reverso del formato se presenta el instructivo que
debe ser leído antes de llenar el certificado.
Aún en la actualidad un gran número de defunciones
fetales carece del certificado respectivo, lo que condiciona un
elevado subregistro que impide conocer el comportamiento
epidemiológico de este fenómeno. A menudo esto ocurre por
desconocimiento de la importancia de la certificación y noti-
ficación de las muertes fetales.
La OMS
un producto de la concepción, antes de su expulsión o ex-
tracción completa del cuerpo de su madre, independiente-
mente de la duración del embarazo; la muerte está indicada
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por el hecho de que después de la separación, el feto no res- Las enfermedades de notificación inmediata se listan en
pira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del cora- el cuadro 3-5 y su comunicación debe hacerse por la vía más
zón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efecti- rápida disponible.

En virtud de lo anterior, a todo feto nacido muerto y

Encuestas nacionales de salud
comprobado por el certificante se le debe llenar el certificado
de muerte fetal y con éste realizar los trámites de inhuma- Con la finalidad de contar con información específica sobre
ción o cremación. Si esto no fuera posible, al menos este algunos aspectos de la salud y enfermedad, así como de la aten-
documento se debe llenar cuando el feto tiene 13 o más se- ción a las mismas, en México se han realizado encuestas de sa-
manas de gestación, contadas a partir del primer día de la lud a nivel nacional que ofrecen un panorama general de todo
última regla (ver Ley General de Salud, art. 314). el país, e incluso permiten hacer comparaciones entre grandes
El certificado de defunción fetal al igual que el de defun- regiones o entidades federativas. Tales encuestas tienen gran
ción, se extiende también por triplicado (original para la importancia ya que permiten conocer la situación y las tenden-
Secretaría de Salud, y primera y segunda copias para el cias de los principales problemas de salud, como enfermedades
INEGI y el Registro Civil, respectivamente).26 crónicas, estado nutricional, accidentes y violencia, situación
Los certificados de defunción fetal serán expedidos una según género, adicciones, etc. Las mas importantes son las dos
vez comprobado el fallecimiento y determinadas sus causas últimas encuestas nacionales de salud, mismas que fueron rea-
por profesionales de la medicina o personas autorizadas por lizadas en 2000 y 2006; la de 2006 conjunta gran cantidad de
la autoridad sanitaria competente. En la siguiente liga se en- información sobre salud y su atención.
cuentra la guía de autoaprendizaje para el llenado correcto Destacan indicadores positivos de salud y condiciones
del certificado de defunción y de muerte fetal: http://www. de vida, problemas de salud por grupo de edad (enferme-
isea.gob.mx/formatos/GUIA.PDF28 dad diarreica e infecciones respiratorias, infecciones de
transmisión sexual y salud reproductiva, diabetes, hiper-
Morbilidad (informe semanal de casos
nuevos de enfermedades)
El informe de casos nuevos de enfermedad en México es
Cuadro 3-5 Enfermedades de notificación inmediata29
una forma oficial para reportar la morbilidad. La N0M-
Poliomielitis Meningitis meningocócica
040-SSA2-200425 refiere lo siguiente:
Parálisis flácida aguda Influenza
integrar las enfermedades, lesiones, u otros motivos de aten- Sarampión Encefalitis equina venezolana
ción a personas sanas o enfermas que se presentan en la po-
Enfermedad febril Sífilis congénita
blación y que constituyen las principales causas de demanda exantemática
de los servicios. Dicha estadística debe acompañarse de da- Dengue hemorrágico
Difteria
tos del paciente, sus datos sociodemográficos, de los servi- Paludismo por Plasmodium
cios de salud, y la atención brindada. Las instituciones de- Tos ferina falciparum
ben prever q ue los sistemas que procesan egresos hospitalarios Síndrome coqueluchoide Rabia humana
capten tanto la afección principal como las otras afecciones Cólera Rubéola congénita
de manera que puedan integrarse estadísticas por afección
Tétanos Eventos adversos temporales,
principal (causa única) y por afecciones múltiples. La aten-
Tétanos neonatal asociados a vacunación y
ción brindada se refiere a los procedimientos médicos prac-
sustancias biológicas
ticados (quirúrgicos y no quirúrgicos, diagnósticos y tera- Tuberculosis meníngea
Lesiones por abeja africana
péuticos), que son obligatorios en la atención hospitalaria Meningoencefalitis amibiana
normal y de corta estancia, así como los opcionales para la primaria Brotes, urgencias
epidemiológicas, desastres
Fiebre amarilla
La información sobre casos nuevos de notificación epi- Síndrome de
Peste
demiológica obligatoria se debe hacer según los lincamien- inmunodeficiencia adquirida
Fiebre recurrente (SIDA)
tos establecidos en la NOM-017-SSA2-1994.29
La periodicidad con la que se lleva a cabo la información Tifo epidémico Infección por VIH
depende de la trascendencia de las enfermedades y puede Tifo endémico o murino
ser: inmediata, diaria, semanal, mensual, anual e incluso
Fiebre manchada
otra, como son las encuestas centinela de V1H/SIDA o algu-
na otra que se considere necesaria en cierto momento.

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47

tensión y otras cardiovasculares, dislipidemias, cáncer, ac-
cidentes y violencias, así como valiosa información sobre el
uso de servicios de atención a la salud. Cabe señalar que en
2006 la Encuesta Nacional de Salud incluyó tos compo-
nentes de la Encuesta Nacional de Nutrición.
La Encuesta Nacional de Nutrición se realizó en 1988,
1999 y en 2006, esta última se llevó a cabo junto a la En-
cuesta Nacional de Salud (ENSANUT 2006). Estas encues-
tas han aportado importantes elementos sobre las formas y
patrones de alimentación en México, así como su repercu-
sión en la situación nutricional. La serie de estas tres encues-
tas ha dado valiosa información sobre las tendencias de los
principales problemas nutricionales tanto por carencias (en
energía y proteínas o en micronutrimenros) como por exce-
so (obesidad y sobrepeso) a nivel nacional, por regiones y
por entidad federativa.
En 2002 y en 2006 se realizaron las Encuestas Naciona-
les sobre Adicciones, mismas que han sido fuente importan-
te de conocimiento sobre el uso y abuso de alcohol, tabaco,
así como sobre las demás drogas de carácter ilegal en Méxi-
co. En ellas se consigna información según grupo de edad,
sexo y entidad federativa; al igual que las anteriores, permi-
ten analizar las tendencias de cada una de las adicciones, lo
cual es útil para orientar las políticas y acciones en salud.

Referencias
1, Almeida, N. La rienda tímida. Editorial Lugar, Buenos Aíres, 13. Vanistendael S. Humour et résilience. La résilience-le réalis-
me de P espérance. 30 mai.
tu
O

o
o
o
í

2. Benach Joan y Muntaner Caries. 71y>rení/er a mirar la salud". París: Bayard Editions. 2000.
Unión de Mutuas. España, pp. 21-23. 1996. 14. Erbessd -
3. CONATO, índice de marginación urbana 2005. En http:// Antología de Sa-
www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view lud Pública II, Unidad temática 'Sistemas de Salud" 2007.
=article&id=331&Itemid=15 (revisada el 3 febrero de 15- -
2010). -47, en -
4. Jenicek M. Capítulo 3: Valoración de la salud de los indivi- ción. Ed. Elsevier 2005.
duos y de las poblaciones. En: Epidemiología, la lógica de la 16. Notas para el estudio de mortalidad. González Guzmán Ra-
medicina moderna. Editorial Masson. Página 61. 1996. -
5. Página del Instituto Nacional de Estadística y Geografía -2008, 2008-2009.
(I.N.E.G.I.) http://cuentame.inegi.gob.mx/impresion/pobla- 17. www.who.int/classifications/icd/en/H istoryO ÍICD. pdf
cion/ esperan za.asp 18. www.who.int/entity/classifications/icd/cn
6. De Bruin A, Picavet HSJ, Nossikov A. Health interview sur- 19- http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icdlOonline/
veys. Towards intemational harmonization of methods and 20. www.who. int/class i fications/icd/ICDRevision/en
instruments. Geneve: WHO, Regional Publications Euro- 21. http://www.who.int/classifications/icf/en/

pean Ser No 58; 1996. 22. http://sinais.salud.gob.mx/cemece/

7. Hennessy CH, Moriarty DG, Zack MM, Scherr PA, Brack-
bill R. Measuring health related qualiry of lile for public
health surveillance. Public Health Rep-, 109:665-672. 1994.
8. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a re-
view of twenty-seven communíry studies. J Health Soc Behav,
38:21-37. 1997.
DeSalvo KB, Bloser N, Reynolds K, He J, Muntner P. Morta-
lity prediction with a single general self-rated health question.
A meta analysis. J Gen Intem Med-, 20:267-275. 2005.
10. Vladislavovna-Doubova S, Pérez-Cuevas R, Reyes-Morales
H. Autopercepción del estado de salud en climatéricas dere-
chohabientcs del Instituto Mexicano del Seguro Social. Salud
Pública Méx.-, 50:390-396. 2008.
11. Frasee, M.W., Rischman, J.M. y Galinsky, M.J. Risk, protec-
tion and resilience: Toward a conceptual framework for social
w
ork practice. Social Work Research, 23, (3), 131-143- 1999.
!2. Mas ten, A Resilience in individual developmenc Successfiil
adaptación despite risk and adversity. En M.C. Wang y E.W. Gor-
don (Eds.). Educational resilience ín inner-dty América: Challen-
8a and prospeets 3-25. Hillsdalc, NJ: Lawrence Erlbaum. 1994.
23. Arreola-Ornelas H, Garduño EJ, Soto MH, Granados GV,
Martínez RE. Capítulo 3. Los efectos de la salud sobre el cre-
cimiento económico: hallazgos microeconómicos y ma-
croeconómicos. En: Economía de la salud. Primera edición.
Páginas 34-35.2003.
24. Página de World Health Organizaron (WHO)-Organización
Mundial de la Salud. En: Health statistics and health informa-
ron systems (Global Barden ofDisease-GBD) http://www.who.
int/healthinfo/global_burden_disease/en/
25. Norma Oficial Mexicana (NOM-040-SSA2-2004): En mate-
ria de información en salud, http://www.dgis.salud.gob.mx/
descargas/pdf/DGIS_NOM040-SSA2-2004.pdf
26. Dirección General de Información en Salud (DGIS) http://
www.dgis.salud.gob.mx
27. Secretaría de Salud del Estado de Querétaro. (SESA) http://
www.sesa-qro.gob.mx/agenda/GUIA.PDF
28. Instituto de Salud del Estado de Aguscalientes. (ISEA) http://
www.isea.gob.mx/formatos/GUIA.PDF
29. Dirección General de Epidemiología. (DGEPI) http://www.
dgepi.salud.gob.mx/infoepi/man ual_not.pdf

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Situación y tendencias
demográficas, económico-
sociales y culturales
en México y enenel mundo
Guadalupe Soto Estrada/MiguelÁngelLutzow Steiner/
Adrián Martínez González

Introducción patrones de enfermedad tanto a nivel individual como colec-

Tras leer los capítulos anteriores es posible establecer que las tivo, lo cual ha permitido saber que las enfermedades no ocu-
rren por casualidad o azar, sino que presentan patrones, mis-
enfermedades ocurren de una manera desigual en las colec-
mos que pueden ser explicados desde muchos puntos de
tividades por las distintas formas de suda que entre y dentro
de ellas tienen los individuos, derivadas de las formas de or-
de acuerdo con Rothman,1 obedece a la interacción por parte
ganización social. Así, en una población con individuos que
del individuo con un ambiente externo que contiene factores
comparten características similares desde el punto de vista
biológico, las formas de vida resultan determinantes en la
aparición desigual de enfermedades, entre países, regiones e
aparición de esta última obedece a ciertas reglas que se esta-
incluso dentro de ciudades. Esto no es mero efecto del azar,
blecen en el mismo modelo.
son las características sociales, económicas y demográficas,
A pesar de que los epidemiólogos en general comparten
entre otras, las que ocasionan estas diferencias; debido a lo
la idea de que las personas que se someten a cierta exposición
anterior cabe preguntar: ¿es necesario, para comprender la
pueden estar en mayor o menor riesgo (según sea (actor de
situación de salud, que los estudiantes de Medicina y los
riesgo o protector) de presentar cierta enfermedad relaciona-
médicos conozcan la situación actual de la población respec-
da a tal exposición, recientemente han surgido otras ideas
to a características demográficas, económicas, políticas y so-
que tratan de explicar desde un punto de vista más amplio
ciales?; ¿es preciso que conozcan las formas de vida que deri-
van de esas características demográficas y sociales? consideró en el capítulo 1, existe el marco conceptual de la
Una de las habilidades deseables en el futuro médico es determinación y los determinantes sociales de la salud que
identificar a las personas y colectividades que se encuentran articula a la organización social con la salud-enfermedad a
más propensas a enfermar, con el fin de tener claras sus necesi- través de las formas de vida.
dades de atención y estar en condiciones de atender a los indi-
viduos o grupos que estén en mayor riesgo de enfermar, o que
ya se encuentren enfermas, a fin de evitar consecuencias mas
graves que puedan mermar la calidad de su vida de manera Historia-ambiente 1.
permanente. Para esto resulta de suma importancia conocer la La humanidad y el medio ambiente.
situación social, de sus formas de vida que dan como resulta- A pesar de tener relativamente poco tiempo en la Tierra, el
do condiciones de salud y enfermedad colectivas, así como las Homo sapiens la ha impactado de manera increíblemente in-
tendencias en éstas a corto, mediano y largo plazos. tensa. Este cuadro presenta algunos aspectos de esta relación.
Piense como futuro médico. ¿Cómo podría prever las ne-
Sociedad cazadora-recolectora (Paleolítico: 50000 años
cesidades de la población o de los individuos? Si acaso las
- hasta 10000 años atrás).

queriría algún don de la adivinación para anticiparlas; al res- Hasta hace 10000 años la humanidad actuaba como uno
pecto, desde hace ya varias décadas se ha logrado avanzar de más de los depredadores de animales y recolectores de ve-
manera importante en el estudio del comportamiento y los

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I, La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
getales, modificando poco el medio ambiente, mismo que
se encontraba poco "humanizado". El ser humano tomaba
del entorno sus alimentos con economía e ingenio, así
como también recursos para tratar enfermedades. Por
ejemplo, en 1991, en los Alpes se descubrió un cuerpo mo-
mificado perteneciente a una sociedad prehistórica a quien
se le llamó Otzi. En dicho cuerpo se descubrió un hongo
capaz de combatir a los parásitos intestinales. Las labores
de recolección de plantas medicinales o el uso de arcillas
para inmovilizar fracturas solían ser realizadas por muje-
res. A su vez, la gente llegó a usar hormigas cuyas tenazas
servían para unir los bordes de las heridas en la piel.
Por otra parte, el ambiente era también fuente de pro-
blemas de salud. Existen pruebas de que muchas personas
sufrían de osteoartritis, probablemente causada por el le-
vantamiento de objetos pesados, lo que de seguro era una
tarea diaria y necesaria en la sociedad. El transporte y mo-
vimiento de piedras pudo haber contribuido al desarrollo
de microfracturas en la columna vertebral y espondilosis
posteriores. La alimentación no era completa, por lo que
había carencias. Hay pruebas de raquitismo, deformidad
ósea y desgaste de los huesos (osteomalacia), causados por
la falta de vitamina D.
La relación humano-ambiente era muy difícil. La espe-
ranza de vida en tiempos prehistóricos fue baja, entre 25 y
40 años, siendo los hombres ios que vivían más que las mu-
jeres; hay evidencia arqueológica de mujeres que se en-
cuentran junto a sus bebés, lo cual sugiere que muchas de
ellas morían durante el parto o el puerperio, situación que
impactaba sobre su esperanza de vida. Las enfermedades
infecciosas y parasitarias hacían estragos también en los
diferentes grupos poblaciones de la sociedad prehistórica.
Todas estas condicionantes de salud y su relación con
el medio ambiente aún son perceptibles en poblaciones in-
dígenas aisladas, como en la Amazonia, las islas de Papúa
Nueva Guinea, entre otras regiones.
Elaboró: Ana Rosa Moreno Sánchez.
Toda esta diversificación en los procesos, los desarrollos
tecnológicos y el gran crecimiento en la industria química
para cumplir con los satisfactores de la vida moderna, han
propiciado la aparición de nuevos riesgos para la salud, así
como la identificación de poblaciones de alto riesgo ante la
exposición a agentes químicos diversos. La Organización
Mundial de la Salud ha reportado una relación con el medio
ambiente en 85 de las 102 principales enfermedades y lesio-
nes, ya sea como responsable o como agravante de las mis-
mas. Entre los factores ambientales se encuentran la conta-
minación del agua, aire y suelo con agentes químicos y
biológicos, la radiación ionizante y ultravioleta; el ambiente
construido; el ruido y los campos electromagnéticos; los
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riesgos ocupacionales; los métodos de agricultura y esque-
mas de irrigación; los cambios climáticos de origen antropo-
génico y la degradación de los ecosistemas.
Historia-ambiente 2.
Sociedad agrícola-ganadera (Neolítico, 10000 años atrás
hasta mediados del siglo xvm).
La agricultura fue la clave para el desarrollo que llevó al
surgimiento de la civilización humana, con la cría de ani-
males y el manejo de plantas domesticadas (es decir, los
cultivos), la creación de excedentes de alimentos y su dis-
ponibilidad a lo largo del año permitieron una mejor nutri-
ción y un crecimiento de la población.
Para lograr la siembra, cuidado y cosecha, las pobla-
ciones dejaron de ser nómadas, arraigándose a la tierra
como un primer paso para crear aldeas, primordios para el
desarrollo de sociedades más densamente pobladas y es-
tratificadas. Cuando los agricultores fueron capaces de
producir los alimentos más allá de las necesidades de sus
propias familias, otros individuos en su sociedad tuvieron
la libertad para dedicarse a otros proyectos diferentes a la
obtención de alimentos, lo que condujo a la diversificación
del trabajo, y mejoró las condiciones de vida. Todo ello hizo
posible la civilización.
El cultivo de plantas originó también la destrucción
de la vegetación natural para disponer de un espacio
para las cosechas; la necesidad de disponer de combusti-
ble condujo a la denudación de montañas y a la tala de
bosques para obtener leña y materiales para viviendas;
por otra parte, la domesticación y pastoreo de animales
herbívoros llevó al sobrepastoreo y a la erosión del suelo.
Estas acciones, junto con el uso del fuego fueron crucia-
les desde el punto de vista ambiental, pues a partir de ahí
el humano se ubica como importador de energía y mate-
ria, y exportador de calor y desechos.
La posibilidad de contar con una mayor diversidad de
alimentos, procesamiento y comercialización tuvo grandes
impactos en la salud de las poblaciones. Por otro lado, la
cercanía entre las personas y la posibi lidad de un mayor con-
tacto entre las mismas facilitó la difusión de epidemias.
Mientras las poblaciones humanas siguieron siendo
pequeñas y su tecnología modesta, su impacto sobre el me-
dio ambiente fue sólo local. No obstante, al ir creciendo la
población y mejorando y aumentando la tecnología, apare-
cieron problemas más significativos y generalizados. El
cambio social, acumulación de recursos, jerarquización y
transformación social del medio natural condujeron a los
primeros problemas ambientales y a la búsqueda de nue-
vos espacios.
Los cambios ambientales no sólo eran beneficiosos
para la gente; por ejemplo, tas ratas que lo acompañaban
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4. Situación y tendencias demográficas, económico-
se alimentaban de sus residuos, pero vieron eliminados sus
depredadores naturales y comenzaron a reproducirse con
facilidad. De igual forma sucedió con diversos microorga-
nismos que hasta ese momento estaban en equilibrio eco-
lógico con otros, pero que entonces fueron la causa de
enfermedades nuevas que ocasionaron la muerte de pro-
porciones importantes de la población, entre éstas las zoo-
nosís- La biodiversidad se vio afectada, muchas especies
desaparecieron, en tanto que otras se multiplicaron y cre-
cieron en exceso.
Elaboró: Ana Rosa Moreno Sánchez.
De esta manera, las características de las sociedades y la
ubicación que en ellas tienen sus integrantes influyen de ma-
nera crucial en los eventos de salud que se presentan a nivel
colectivo. En este sentido, y para aludir a los elementos que
actúan directamente sobre la salud y que, a su vez, son resul-
tado de la compleja interrelación que guardan los aspectos
económicos, políticos y sociales para influir en el estado de
salud de una comunidad, Martínez Salgado2 plantea el con-
un serie de factores de riesgo a los que una comunidad o indi-
viduo se expondrá a lo largo de su vida y que se reflejarán en
el tipo de enfermedades que pueden llegar a presentarse. De
tal manera, cada país (e incluso cada región) cuenta con su
- vicios, vivienda digna y expuestos a gran cantidad de riesgos
dad a los más desfavorecidos. El portafolios de cada grupo se
modifica a partir de todas las características ya mencionadas
previamente. De aduerdo con la lógica de Martínez, el cam-
bio o la disminución del peso global de este portafolios y rela-
tivo de cada uno de sus componentes, sólo podrá ser modifi-
cado de manera importante cuando cambian los patrones de
producción y consumo, y existen otras formas de organiza-
ción social en donde no se privilegien los intereses individua-
les sobre tos colectivos y no se dé prioridad al valor monetario
de la salud sino, más bien, se le conciba como un fin en si
misma y como un derecho social para todos (esta compleja
problemática se aborda en el capítulo 12).
Historia-ambiente 3.
Sociedad Industrial (mediados siglo xvni-actualidad).
Cuando las comunidades pasaron a trabajar en fábricas,
granjas y campos industrializados aplicando avances tec-
nológicos, cambiaron su cultura y olvidaron su dependen-
cia de la Naturaleza, lo que dio píe a la sobreexplotación y
derroche de los recursos.
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Tras la Revolución Industrial, la población creció de
manera asombrosa y aparecieron grandes concentraciones
urbanas. El trabajo manual fue sustituido por las nuevas
máquinas, y la agricultura se transformó en una agricultu-
ra industrial en los países desarrollados. La expansión del
comercio fue favorecida por la mejora de las rutas de trans-
portes y por el nacimiento del ferrocarril.
Tales actividades requirieron de grandes cantidades de
energía, por lo que comenzó el uso de energías no renova-
bles. El sistema energético dejó de ser estacionario al darse
mayor cantidad de salidas que de entradas (los combusti-
bles fósiles sólo producen salidas, no entradas), a partir de
un enfoque de sistemas.
Hubo también un aumento progresivo de la produc-
ción agrícola gracias a la inversión de los propietarios en
nuevas técnicas y sistemas de cultivo, pasando a ser de
tradicional a mecanizada con monocultivos, plaguicidas,
herbicidas, fertilizantes químicos, mayor consumo de
agua, así como deforestación para obtener mayor canti-
dad de tierras cultivables, erosión de los suelos y cambios
en el paisaje.
La ganadería trajo consigo la necesidad de contar con
grandes espacios para pastoreo, lo que condujo a erosión y
deforestación, además de la introducción de medicamen-
tos y hormonas para aumentar la producción ganadera.
La migración por la mecanización agraria dio como re-
sultado el crecimiento de grandes centros de población y
su consiguiente urbanización en muchos de ellos y la apa-
rición de barriadas o cinturones de pobreza, carentes de ser-
físicos, biológicos y sociales. Muchas zonas industriales
fueron focos de migración importante que dio como resul-
tado la convivencia cercana de poblaciones trabajadoras o
de escasos recursos con fuentes de producción que repre-
sentaban riesgos de diferente grado. Esta situación dio a lo
largo del siglo xx graves accidentes ambientales con un
gran número de víctimas y destrucción de zonas; un ejem-
plo de ello fue el accidente nuclear en Chernóbil en la URSS
en donde hasta 4000 personas estuvieron en riesgo de mo-
rir por haberse expuesto a la radiación, además de 2200
decesos; otro accidente de gran importancia fue el de las
emisiones de Isodanato de metilo en Bhopal, India, que
causó entre 6000 y 8000 muertes de forma inmediata y al
menos otras 12000 fallecieron después como consecuen-
cia directa de la catástrofe que afectó a más de 600000
personas, 150000 de las cuales sufrieron graves secuelas.
Elaboró: Ana Rosa Moreno Sánchez.
En este capítulo y en el siguiente se presenta un bosquejo
general de las transformaciones demográficas y de salud que
han ocurrido en México y en el mundo durante el ultimo
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salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
siglo, tanto en la composición etárea y por género de la po-
blación, así como en la distribución de la morbilidad y la
mortalidad. Debido a que no es posible estudiar estos fenó-
menos fuera del contexto en que se han dado, aquí se hace
referencia a los aspectos económicos, políticos y sociales que
determinan las formas de vida y éstas a tos patrones demo-
gráficos y de salud-enfermedad.
La nutrición en México
Hasta hace algunos años los trastornos más sobresalientes
de la nutrición en México eran la desnutrición infantil y la
anemia por deficiencia de hierro; en la actualidad, el pano-
rama se complica con el surgimiento de la obesidad como
un problema creciente de Salud pública que se agrega a la
desnutrición, sobre todo en cuanto a baja talla (12% en
menores de 5 años y 10% en los escolares) y anemia (25%
de los niños menores de 5 años padecen anemia por defi-
ciencia de hierro, así como el 20% de las mujeres embara-
zadas),
México se encuentra en una etapa de alta prevalencia
de obesidad y enfermedades crónicas como diabetes tipo 2,
accidentes cardiovasculares, hipertensión y cáncer, todo lo
cual coexiste aún con la desnutrición en los niños en los
segmentos de la población que viven en la pobreza, quienes
tienen un acceso insuficiente a alimentos nutritivos, ade-
más de que viven con servicios de salud deficientes y sa-
neamiento ambiental inadecuado debido a la distribución
desigual de recursos, conocimientos y oportunidades.
El sobrepeso y la obesidad han (legado a niveles alar-
mantes, como lo muestra la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (ENSANUT) de 2006, donde se encontró una
prevalencia de sobrepeso y obesidad de alrededor de 70%
en hombres y mujeres mayores de 20 años, en tanto que
entre los adolescentes se encontró que 1 de cada 3 (33%)
adolescentes tuvieron sobrepeso u obesidad, así como un
25% de los escolares.
Es lógico suponer que de forma simultánea a los cam-
bios epidemiológicos en la condición nutricia, la población
ha mostrado modificaciones en su dieta y en el patrón de
consumo de alimentos, así como una disminución en el
tiempo dedicado al desarrollo de actividades físicas. En
este sentido, los resultados de la ENSANUT 2006 indican
que los mexicanos desarrollan menos actividad física de la
deseable, pues sólo la tercera parte de los adolescentes
(35.2%) encuestados dedica el tiempo recomendado para
este tipo de ejercicio físico, en tanto que más de la mitad de
los adolescentes ocupan más de 12 horas a la semana fren-
te a una pantalla, sea ésta de televisión, computadora o
videojuegos.
En años recientes se han modificado de manera sus-
tancial los hábitos alimentarios de la población mexicana.
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De una alimentación con predominio de cereales y legumi-
nosas, con abundancia y variedad de frutas y verduras, y
con pequeñas cantidades de alimentos de origen animal
como era la dieta tradicional mexicana , a una dieta oc-
cidentalizada con predominio de alimentos muy refinados,
un alto contenido de energía, proteínas, azúcares refina-
dos, grasas saturadas y colesterol, muy pobres en fibra,
esto es, comida rápida, exceso de productos industrializa-
dos y muy bajo consumo de frutas y verduras.
Elaboró: Lie. en Nutrición María del Carmen inárritu Pérez.
Crecimiento y envejecimiento
de la población mundial
El crecimiento de la población, así como los cambios en su
composición por edades son elementos que determinan y, a
su vez, son determinados por perfil epidemiológico de mor-
bilidad y mortalidad de un país. Así, por ejemplo, una dis-
minución en el número de nacimientos, como el que se ob-
serva en los países europeos, conducirá a un envejecimiento
de la estructura etárea de la población. Por ese solo hecho, el
peso relativo de las enfermedades que atacan con más fre-
cuencia a los viejos aumentará. A la inversa, una mejora en
las formas de vida de la población impactará de manera po-
sitiva en su salud y aumentará la esperanza de vida al nacer,
lo que conducirá a un mayor peso relativo dentro de la mor-
bimortalidad a aquellas causas que afectan más a los viejos.
Así, el cambio demográfico y el de salud se determinan el
uno al otro. Los cambios en la organización social y en ¡as
formas de vida, a su vez, afectan las tendencias demográfi-
cas y éstas las de salud; por ejemplo, en las sociedades donde
los trabajadores logran ganar mejores salarios y jornadas
menos largas, que tienen familias con 1 o 2 hijos sobrevive
mejor que en una familia con 10 hijos/ al tiempo que el
hecho de tener menos hijos condiciona que más mujeres sal-
gan a trabajar fuera de casa, lo que impacta en los problemas
de salud y enfermedad.
Como es evidente en las figuras 4-1 y 4-2, con el tiempo
el tamaño de la población ha aumentado de manera expo-
nencial desde hace dos siglos, lo cual no es un evento aislado
de los cambios que se observan en las formas de organiza-
ción social en las cuales viven las poblaciones. En estas figu-
ras se observa cómo desde el año 0 y hasta alrededor de 1700
la población aumentó relativamente poco, es decir, no hubo
incrementos ni decrementos demasiado grandes, no obstan-
te después de esa fecha, en sólo 200 años esta población au-
mentó aproximadamente seis veces su tamaño, pasando de
poco más de 1000 millones a más de 6000 millones. Estos
cambios demográficos son el resultado de los cambios que se
han dado en las diferentes épocas en la población a nivel
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4. Situación y tendencias demográficas, económico- 53

10000

9000

8000

7000

6000

Millones
5000

4000

r
3000

2 000

i-TT
CX
1000

0
o

1000

1250

1500

1750

1800

1850

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1970

1980

1990

1999

2000

2010

2020

2030

2040

2050

2100

2150
Anos

Fuente: United Nations. 1999, Fie World at Six Blllion,Table 1, -Worid Population from'.Vear O to Stabitization, p. 5, Disponible en:
http://www.un.orgr esa/population/publications/slxbillion/slxwpartl.pdf

Figura 4-1 Población mundial (millones) histórica y proyecciones 0-2150.

económico, político y social, por lo que se esperaría que la Al observar el comportamiento de la población en los
estructura de la población fuera diferente en cada país o re- últimos dos siglos es evidente que la mayor tasa de creci-
gión dependiendo de estas características. miento (figura 4-3) se alcanzó alrededor de 1970 y a partir
Omran planteó a principios del decenio 1970-1979 un de entonces debido en gran parte a los programas de pla-
modelo que intentaba explicar los cambios en la población nificación familiar y control natal que se impulsaron en esas
relacionados con los patrones de morbilidad y mortalidad que fechas ha descendido de forma paulatina. Esto tiene un
se iban presentando en la población. Planteó que durante el -
siglo XVII las condiciones insalubres en las que vivían los habi- vía se observan tasas de crecimiento altas (algunas naciones
tantes así como el hambre en algunas regiones ocasionaban de África y América principalmente) (figura 4-2) mientras
altas tasas de mortalidad, por lo que el crecimiento poblacio-
nal fue muy lento.4 De hecho, en algunos periodos se registra- actualmente una tasa de crecimiento negativa como es el
ba un decremento de la población, debido a las guerras, epi- caso de naciones de Asia y Europa (p. ej., Japón y Alemania)
demias o hambrunas. Uno de los ejemplos más importantes (figura 4-4).
fue la epidemia de peste que azotó a diversas poblaciones y Otro aspecto importante es el envejecimiento de la po-
que se transmitía por pulgas en contacto con ratas infectadas blación que se observa sobre todo en países desarrollados, en
que pasaban a las personas. En el siglo xiv esta enfermedad donde la mediana de edad es de las más altas debido a la baja
provocó la muerte de la tercera parte de la población de Euro- tasa de natalidad y a que estas naciones tienen una mayor
pa; sin embargo, desapareció en forma misteriosa en el siglo esperanza de vida. Así, Alemania, Reino Unido, Francia e
Xvin. Fue a partir de ese siglo que la tasa de crecimiento fue
aumentando de manera constante; para 1960 alcanzó una
tasa de crecimiento de la población mundial de 2% y para
7000 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- a -------- 2.5
1970 esta tasa se redujo a 1.7%.5

1650 175Q laM lg50 197Q 198Q 1990 2000

Años

fuenta: Lucas DWorld population growth en: BeglnnlngAustrallan population studies. 2003.
Fuente: Lucas D. World population growth en: BeginnlngAustralian population studles, 2003.
Consultado el 27 de enera de 2010. Disponible en: httpyadsri.anu.au/pubs/BAPS/BAPSChap3.pdí Consultado el 27 de enero de 2010. Disponible en: httpyadsri.anu.edu.au/pubs/BAPS/BAPSChap3.pdf

figura 4-2 Estimación de la población mundial por continente,

Figura 4-3 Población y tasa de crecimiento mundial, 1650
1650-2000.
2000.

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L La sahid y la enfermedad. conceptos generales y modelos explicativos

zando hacia edades más avanzadas. Esto representa un reto

importante para cualquier país, sobre todo en nacionei crt
vías de desarrollo en donde las enfermedades crónico-dege-
nerativas cada vez son más frecuentes, cuando todavía no «
A-grtra ha abatido otro tipo de enfermedades denominadas Infec-
Cotorira
-
Brasa
presenta doble carga de enfermedad; por una parte, están las
México
Perú
enfermedades que deberían haberse reducido como las in-
VTjia fecciosas, y por la otra, se observa el surgimiento de enfer-
Ma medades llamadas crónico-degenerativas que antes no exis-
Ifenezuet tían o eran poco frecuentes. Lo anterior se explica al considerar
a
que la esperanza de vida era menor y las personas no alcan-
-0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
zaban a presentar este tipo de enfermedades, además de que
teOE IX Wsrtd PKTjisxm PraspecS Ihe 2008 Revson Populauon Database. www.un.or?
(10 de jarró óe 2909). las condiciones y la forma de vida han cambiado, sobre todo
CSss «&xadas coa la hipctess de fecundidad roedla. excepto para porcentaje de población uibana y
tasa de crome-ró irtsrxx para Kfnca se indujeran los países de Kenia. Marruecos y Sudáfrica; en zonas urbanas.
P3E9 fanéróa: A'^ertra. Brasa, Canadá, Chite. Carómtxa. Costa Rica, Ecuador. Estados Unidos, Guatemala,
Peni. Lkúgoay y Wnezuetr para el corónen» astático se indujeron China (no induje Hong Kong, Macao
En México se observa (figura 4-6) que la estructura déla
y Pegona Especiales A¡±rróÉsta&as [SAR] de China), India, Japón y Sjrpuia: para Europa se incluyeron población por grupos de edad se irá desplazando en los si-
tos pa^AternaróuEspa^. Randa, Italia y Reino lindo (Remo Unido de Gran Bretafta y de Irlanda
óeí '«r») Fnaknerde para Oceania se «düjó Australia (induje isla Christfnas. isla Nodo* guientes decenios como consecuencia de las transformacio-
e tós Cocos (KeerógX
nes que se han dado en la fecundidad y en la mortalidad, a
Flgnra 4-4 Tasa de crecimiento mundial, 2005-2010, países lo cual se añade la migración internacional, reflejada en
seleccionados.
cambios sustanciales en la estructura por edades de la pobla-
ción. De acuerdo con CONAPO,6 en 1970 la pirámide de
población de México tenía la forma de un triángulo con una
Italia poseen una mediana de edad de la población cercana a base muy amplia y una cúspide muy estrecha; debido a las
los 40 años (figura 4-5), mientras que países como Kenia, altas proporciones de población infantil y juvenil que existía
Guatemala, India, Sudáfrica e incluso México registran una en el país, se caracterizaba a la población mexicana como
mediana de edad por debajo de los 25 años. una población muy joven. En 2005 se observó una pirámide
No obstante, se espera que en los próximos años al au- más abultada en el centro y se observó un estrechamiento de
mentar la esperanza de vida y si continúa el descenso en la la base, la cual correspondió con una disminución en la pro-
tasa de natalidad, la mediana de la población se irá despla- porción de niños y un incremento relativo en la población
joven y en edad laboral.
/ En la actualidad México registra tasas de fecundidad cer-
Kenia canas o por debajo de los niveles de reemplazo y una espe-
India ranza de vida que continúa una tendencia al incremento
México
(figura 4-7), pero esta vez con mayores ganancias en las eda-
Perú
des intermedias y avanzadas.
Venezuela
Lo anterior se refleja en la estructura por edad de la po-
Chile

Brasil
blación en donde se dará un acelerado proceso de envejeci-
Colombia miento demográfico. En la medida que se reduzca la fecun-
Uruguay didad, la base de la pirámide se angostará cada vez más, por
Australia lo que la población infantil y juvenil tendrá menos peso re-
España
lativo y será menos numerosa. A su vez, un creciente núme-
Francia
ro de individuos alcanzará los 60 años de edad, lo que engro-
Alemania ¡
0 5 10 40 45
sará en forma gradual la cúspide de la pirámide.
Años Como se consideró en el capítulo 3, la esperanza de vida
es un indicador que mide la calidad de vida y su impacto en
Fuente UN. Wxld Poputottoo Prospscts: The 2008 Rwisw Pbpulatton Datahase. www.un.org
(10 de Junto de 2009). la salud de las poblaciones; dicha calidad suele variar entre
Otras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana
e tasa de crecimiento urioano: para África se Indujeron tos países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica;
las diferentes zonas del mundo. Según el informe de la Or-
para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos, Guatemala,
Perú. Uruguay y Venezuela; para ai continente asiático se Incluyeron China (no Induje Hong Kong, Macao
ganización de las Naciones Unidas (ONU), el país con U
y Reúona Especiales Admlnistrathas |SAR| de China). India, Japón y tripula; para Europa se Incluyeran esperanza de vida más baja es Swazilandia con 33.22 años y
tos países Alemania España, Francia. Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Manda
def Norte). Fmalmerte para Oceanía se Induyó Australia (induje Isla Christmas, Isla Nortolk la mas alta la tiene Japón con 82 años. En las últimas siete
« «IM Cocos (Keeiing). décadas la esperanza de vida en México se incrementó a casi
Figura 4 5 Edad mediana, 2005, países seleccionados. 40 años; en 1930 la expectativa de vida era de 35 años para

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4. Situación y tendencias demográficas, económico- 55

2005
2010
100
O «J» O 95
90
85
Mujeres 80

a
Hombros Mujeres

65
60
OU* O <J< OtaOtnOoOmO u> O o O
Edad
KJ U» Cri * MVV '2?

40
35
30
25
20
15
10

K
/f
4 0.2 00 02 04 06 08 10 12
o 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 02 04 06 08 10 12

80
Millones de personas
Millones de personas

2030 2050

Hombres

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 02 04 06 08 10 12

Millones de personas Millones de personas

Tomada de: Proyecciones de la población de México 2005-2050, Consejo Nacional de Población. México, 2006.

Figura 4-6 Pirámides de población, proyecciones, CONAPO 2005.

los hombres y 33 años para las mujeres, en el 2000 alcanzó a mantener los niveles de seguridad social y económica de
valores de 72.9 y 77.6, respectivamente. Se estima que la esta población. Asimismo, es necesario contar con servicios
esperanza de vida para los mexicanos durante las tres prime- de salud de buena calidad destinados a un segmento de la
ras décadas del siglo xx era de 36.2 años, debido en gran población que, por su avanzada edad, se encuentra en des-
medida a una alta tasa de mortalidad infantil. En esa época ventaja para afrontar las exigencias sociales de la contempo-
la población del país todavía pagaba un pesado tributo por raneidad como lo mencionan Bayarre Vea y colaboradores.*
las enfermedades infecciosas, carenciales y perinatales, al Entre las problemáticas que estos autores mencionan y que
punto que 8 de las 10 principales causas de muerte eran de están relacionadas con el incremento de la edad, se encuen-
«te tipo. Actualmente la esperanza de vida al nacer de los tran las discapacidades físicas, así como las enfermedades
mexicanos asciende a 75 años, de forma que se ha reducido crónico-degenerativas, por lo que se esperan grandes cam-
el riesgo de fallecer hasta cerca del 85%.7 bios en los patrones de morbilidad; de no atenderse esto en
Tal aumento de la esperanza de vida representa un avan- forma oportuna sin duda repercutirá en la calidad de vida de
ce importante para toda la humanidad, ya que esta modifi- las personas.
cación se debe en una buena parte a las mejores condiciones
de vida y al desarrollo tecnológico que se ha alcanzado hasta
Transición demográfica
el momento. No obstante, es urgente tomar en cuenta que el
Como ya se consideró, desde el año 0 y hasta 1800 la pobla-
hecho de que las personas puedan vivir más representa un
ción se mantuvo con un crecimiento relativamente constan-
gtan reto para cualquier país y para sus autoridades, ya que
te y en sólo 200 años esta población creció alrededor de seis
deberán apoyar la elaboración de políticas que contribuyan

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56 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

19/0

Hombres i Mulems

II

>

í
r
i > --- -----
10 86*202**
r -------

S
Porceat&je
Porcentaje
Fuente: «EGL» Censo Genera* * fttíaadr rUMiesa. ÍS5C. «féecx. £992.
Fuente: DGEIX Censo Genera* de Poülaoón. 19/0. Ménco. 19/2.

1995 2000

85» 65 y más
80-84
60-64
75-79
Mujeres 55-59
70-7* Hombres
65-69 50-54
6064 45-49
55-59
4044
50-5*
45-49 35-39
40-44 30-34
35-39
L 1 .. .J 25-29
30-34
25-29
L i 2024
...
20-24 15-19
15-19
L 1014
ir

10-14
5-9
5-9 -----.
0-4 04

10 202* 8 10 10 8 6 * 2 0 2 6 lt
Porcentaje Porcentaje

Fuente: INEGI. Conreo de Población y Vivienda. 1995. Méúco, 1996. Fuerte: INEGI. X» Censo General de PoMacKSn / Wnendi 2000 tabulados de te muerta cereaí
Cuestionario ampliado. Mineo. 2000.

Figura 4-7 Estructura de la población por sexo y edad. Tomada de indicadores sociodemográficos de México 1930-2000 INEGI
México. 2001.

1» V.i''
veces su tamaño, y pasó de 1000 hasta más de 6 000 millo- Cuadro 4-1 Teoría de la transición demográfica1122
nes de personas.
Uno de los primeros en estudiar la razón o el motivo por Primera fase ---------- r ----------------- ---------- -
el que suceden estos cambios en la estructura demográfica Antiguo régimen demográfico Altas tasas de natalidad y
mortalidad
fue el estadounidense Warren Thompson, quien planteó que --------------* -------------------------
una sociedad preindustrial pasa por cuatro fases o estadios Segunda fase Alta tasa de natalidad,
Comienzo de la transición disminución de la tasa de
-
-x mortalidad (aumento en la
-1). esperanza de vida)
En una primera fase la sociedad presentaba poco creci-
Tercera fase Baja tasa de mortalidad
miento. A pesar de las altas tasas de natalidad la mortalidad
Final de la transición (disminución de la tasa
era muy elevada (cercana a 50%), lo cual ocurrió desde los de natalidad)
orígenes de la sociedad humana hasta el siglo xvni; hubo dos Cuarta fase La tasÜ'de natalidacTse iguala
factores clave que contribuyeron a esto: a) las condiciones de Régimen demográfico con la de mortalidad (ambas
moderno muy bajas)
vida eran bastante deficientes debido a la poca higiene y sa-
nidad de la población, así como a una alimentación bastante |--------------------------------
deficiente, así como ¿) la presencia de epidemias y guerras Quinta fase La tasa de natalidad se
que ocasionaban aún más pérdidas humanas. mantiene baja y aumenta la
tasa de mortalidad

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4. Situación y tendencias demográficas, económico-
Durante la segunda fase se observan cambios bastante
notorios en el comportamiento demográfico de la población
relacionados con el crecimiento económico y avances en di-
ferentes áreas, entre ellas la Medicina, lo que se traduce en
una mejoría de las condiciones de vida de la población y
conllevó un incremento en la esperanza de vida. Sin embar-
ca |j natalidad se mantuvo en alcas tasas, lo que ocasiona
que la población presente un crecimiento importante du-
rante esta época.
En la íercera fase se promovieron medidas de anticon-
cepción y al mismo tiempo la. mujer poco a poco ocupó un
lugar importante dentro del mercado laboral y elevó su
nivel educativo, lo cual repercutió en un descenso de la
natalidad, aunque debido a las bajas tasas de mortalidad,
el crecimiento de la población no mostró una disminución
significativa.
Es hasta la marta fase que la tasa de natalidad es prácti-
camente igual que la de mortalidad, ambas muy bajas, lo
que ocasiona una desaceleración del crecimiento de la pobla-
ción e inclusive un crecimiento nulo; esto es característico
de los países posindustriales. En este tipo de sociedades al
tener una tasa de natalidad mínima con una esperanza de
vida aumentada de manera sustancial, se presenta un fenó-
meno que afecta de manera importante a la estructura de-
- dentro del mismo país. Se dice que más de 90% de la pobla-
gráf
Recientemente se ha propuesto una quinta fase de este
modelo, en la que se describe que mientras la natalidad se
mantiene en niveles bajos, la mortalidad registra un incre-
mento importante debido a que buena parte de la población
se encuentra en edades avanzadas. Ante este fenómeno es de
esperarse que en vez de observarse un crecimiento, ocurra un
decremento trascendental en el tamaño de la población.
Esta teoría permite entender el crecimiento de la pobla-
ción en relación con la transformación de la sociedad y de
sus características económicas y políticas, así como la ex-
plosión demográfica que se observa durante las fases tem-
pranas.
En resumen, cabe mencionar que el crecimiento de una
población está determinado por dos grupos de factores;
por una parte, los que producen el aumento de la pobla-
ción (nacimientos y migraciones) y, por la otra, los que
producen una disminución de la población (muertes y
emigraciones). De esta manera, el crecimiento de una po-
blación se observa cuando el crecimiento natural y el sal-
do migratorio son positivos. Por último, el crecimiento
demográfico se establece mediante la relación diferencial
entre la natalidad y la mortalidad más o menos el saldo
migratorio (migraciones y emigraciones).9
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57
90
Edad en años
30
Fuente: Population División of the Department of Economlc and Social Affairs of the Unlted Nailon,
Secretarlat World Population prospects: Tile 2006 Revisión and Wodd UidanUation Praspects:
INe 2007 Revisión. h1tp:/esa.un.ora/unup,Wednesday. Februatj 03,2010; 4:28:56 p.m.
Figura 4-8 Esperanza de vida al nacer en México, 1930-2009.
Composición etárea y por sexo,
crecimiento poblacional
A nivel mundial la composición por grupo de edad varía
entre las diferentes regiones y países debido a que, como ya
se comentó, existen diversos factores que influyen en la
composición de la población de un país a otro e incluso
ción mundial vive en el hemisferio norte, en las proximida-
des de las costas. Existen, como se observa en la figura 4-8
y 4-9, grandes diferencias de densidad entre los continentes.
Los más poblados son Asia y Europa, que alojan casi 88%
de la población mundial, seguidos de América, África y
Oceanía. Cabe mencionar que 75% de la población se con-
centra en países en desarrollo. Los grandes focos de concen-
tración de la población son Asia oriental y meridional (Chi-
na, India, Bangladesh, Japóny Birmania); Europa, incluyendo
el oeste de Rusia; y el noroeste de la costa atlántica de Amé-
rica del Norte; estos focos suponen casi dos tercios de la po-
blación mundial, 1% de las tierras emergidas. En el resto del
planeta, la población se sitúa en el litoral atlántico de Brasil
y el Valle de México, en América; y del valle del Nilo y el litoral
del Magreb, en África.
En la figura 4-10 se observa la distribución por sexo en
cada uno de los continentes y en la figura 4-11 la relación
hombre-mujer en países seleccionados. En África y Ocea-
nía la relación hombre-mujer es prácticamente 1:1 mientras
que para América y Europa la relación se inclina un poco
hacia las mujeres, ya que por cada 100 mujeres hay alrede-
dor de 95 hombres. Una situación inversa ocurre en Asia
que registra una relación hombre-mujer hasta de 107:100
en el caso de China e India. Esta distribución desigual no
es casualidad y en el caso de Asia se ha mencionado que
esta desproporción se puede deber, por ejemplo, a que los
padres se inclinan a tener un hijo varón en lugar de una
hija, por lo que el aborto selectivo se ha vuelto común
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o%
Oceanía

Fuente: UN. Wodd Population Prospera: The 2008 Revisión Population Databas». www.un.org (10 d» Junio
de 2009). Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población
urbana y tasa de crecimiento urbano: para África se Indujeran los países Kenia. Marruecos y SudlMca:
para América: Argentina, Brasil, Canadé, Chile, Colombia. Costa Rica, Ecuador. Estados Unid». Guatemala,
Peni Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se Incluyeron China (no Incluye Hong Kont Moceo
y Reglones Especiales Administrativas (SAR) de China). India, Japón y Turquía; para Europa le mdujaron
los países Alemania, España, Francia. Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda
del Norte). Finalmente para Oceanía se Incluyó Australia (Induje Isla Christmas, Isla Nortolx a Islas Cocos
(Keelirrg))- ,j.

Figura 4-10 Distribución de la población mundial, según sexo.

descenso de la mortalidad, la tasa de crecimiento llegó a 3%,

lo cual, aunado a un incremento de la fecundidad, trajo
Fuente: UN.World Population Prospecte: The 2008 Revisión Population Database.www.un.org como resultado que la población alcanzara 48.2 millones de
(10 de Junio de 2009). Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje
de población urbana y tasa de crecimiento urbano; para África se incluyeron los patees de Nenia, Marruecos habitantes. Más tarde, con la introducción de programas
y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos,
Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se Incluyeron China (no Incluye Hong Kong,
de planificación familiar en los que se incluía la utilización de
Macao y Reglones Especial» Administrativas [SAR] de China), India, Japón y Turquía; para Europa se
Incluyeron los países Alemania, España. Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña
anticonceptivos, la tasa de crecimiento se mantuvo relativa-
y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se Incluyó Australia (Incluye Isla Christmas, Isla Norfofc mente constante, al punto que para 1990 se encontraba en
e Islas Cocos fKeeilng]).
1.8% y para 2000 se encontraba alrededor de 1.54. Estos
Figura 4-9 Distribución de la población mundial por continentes cambios que se dan tanto en la tasa de fecundidad como en
en 2008, países seleccionados.
: ........ f¡XíB

en países como China, Corea del Sur, en menor grado en

Singapur y Taiwán, y comienza a surgir como un fenóme-
no significativo desde el punto de vista estadístico en India
y en otras partes del sur de Asia.10
La distribución por grupos de edad tampoco es la misma
entre los distintos continentes y con relación a hombres y
mujeres (figuras 4-11 y 4-12). Así, es evidente que África es
el continente con la mayor proporción de población de 0 a
14 años tanto en hombres como en mujeres, mientras que
Europa tiene la mayor proporción de población en edades
avanzadas, más notorio en mujeres en comparación con los
hombres. Algo que ahora comparten todos los continentes
es que la mayor parte de su población se encuentra ubicada
en el grupo de edad de 30 a 64 años, etapa más productiva Popu,aBon Prospícts: Ite 2008 Revisión Population Databa», www.un.org (10 de jui*>

de Ja vida. oe 2009), cifras asomadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población
urbana y tasa da crecimiento urbano; para Africa se Incluyeron los países Kenla, Marruecos y Sudífrlco:

En el caso de México, el crecimiento de la población para América. Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costo Rica, Ecuador, Estados Unidos, Guatemala.
Pera, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se Incluyeron China (no Incluye Hong Kong. Maceo
también ha sido importante en el siglo xxi; la población pasó LÍJrl P Ie Admllllstratlv SARl 1» China), India,Japón ylbrquta; para Europa se Incluyeron
los países Alemania, España, Francia. Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de hienda
de 16.6 millones en 1930 a más de 100 millones para 2005, del Norte). Finalmente para Oceanía se Incluyó Australia (Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos
(Keeiingj).
esto en parte debido al descenso de la mortalidad que permi-
tió que la tasa de crecimiento aumentara de 0.7% en 1930 a Figura 4-11 Relación
hombres-mujeres: población de países
2.2% para 1950 (figura 4-14). Para 1970 con el constante seleccionados, 2005.
/

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4. Situación y tendencias demográficas, económico- 59

3.5

2.5

15 a 29 años O 30 a 64 años C2265 y más años

1.5

Fuente: UN. World Populatjon Prospecte: The 2008 Revisión Popularon Database. www.un.org (10 de Junio
1
de 2009). Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población
urbana y tesa da crecimiento urbano; para África se incluyeron los países Kenla, Marruecos y Sudáfrica-
0.5
para América: Argentina. Brasil. Canadá, Chile, Colombia. Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos, Guatemala,
Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se Incluyeron China (no Incluye Hong Kong, Macao '
0 -* ------------ ' ----------- ----------- 1 ---------- r ---------- , --------- , ----------- T ---------- T ---------- ---------- ,
y Reglones Especiales Administrativas |SAR] de China), India, Japón y Turquía para Europa se Incluyeron
1921 1930 1940 1950 1960 1970 1990 1995 2000 2010
los países Alemania, España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda
del Norte). Finalmente para Oceanla se Incluyó Australia (Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos Fuente: Para los años 1921-1990: Indicadores sociodemogréficos de México 1930-2000.
INEGI, México, 2001. Para los artos 2000-2010: INEGI, Numeralia, población. Consultado el
JKeelIngl).
3 de febrera de 2010. Disponible en: http://www.lnegi.org.mx

Figura 4-12 Distribución de la población mundial masculina, Figura 4-14 Tasa anual de crecimiento poblacional en México,
según porcentaje de cada grupo etéreo, países seleccionados. 1921-2010.

la tasa de mortalidad ocasionan que la composición por gru-

pos de edad cambie.11 Población urbana y rural
Desde el punto de vista del crecimiento poblacional es A menudo existen dos factores de tipo humano que influyen
importante mencionar que el crecimiento que se espera regis- en que las poblaciones se asienten en determinado lugar.
tre la población mundial en los próximos años, por lo menos Uno de ellos es el momento histórico por el que está pasan-
hasta 2050, será en función sobre todo del crecimiento en los do un grupo determinado y otro es el desarrollo económico
países en vías de desarrollo, mientras que los países desarro- del lugar, ya que de la actividad económica que se desarrolle
llados presentarán un crecimiento mínimo de la población dependerá si se concentra y crece o no una población.12
(figuras 4-14 y 4-15). Esto tiene muchas implicaciones a ni- Así, es pertinente clasificar a los asentamientos humanos
vel económico y social, sobre todo si se considera que casi en poblaciones rurales o urbanas y, a pesar de que no existe
80% de la población se encontrará en países en desarrollo en un consenso general sobre los límites de lo que se considera
los que no se ha logrado disminuir efectivamente la pobreza -
y, por tanto, padecen rezagos en educación, alimentación, tinción tomando en cuenta la cantidad de habitantes que
salud, entre otros. Lo anterior traerá como consecuencia que tiene determinada región geográfica.
mientras algunos países se mantendrán con cierto crecimien- En la figura 4-16 se observan los cambios que han ocu-
to económico y lograrán cierta estabilidad, algunos factores rrido en la distribución de las personas en todo el mundo, ya
como la crisis alimentaria y los efectos del cambio climático que en 1950 la mayor parte de la población se concentraba
afectan en mucha mayor medida a naciones pobres. en poblaciones rurales y poco a poco los habitantes de estos

Fuaite; UN. World Populabon Prospecte: The 2008 Revisión Popularon Database. www.un.org (10 de junio
de 2009). Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población
uibana y tasa de crecimiento urbano; para Africa se Incluyeron los países Kenla. Marruecos y Sudáfrica;
para América: Argentina, Brasil, Canadó, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos. Guatemala,
rrarú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se Incluyeron China (no Incluye Hong Kong, Macao
^Reglones Especiales Administrativas |SAR| de China), India, Japón y Turquía; para Europa se Incluyeron
Fuente: Popularon División ol the Department of Economlc «nd Social Affalis of the
del Norte). Finalmente para Oceanía se Incluyó Australia (Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos Unlted Netas Secretedat (2009). World Populátlon Prospecte: The 2008 Revisión.
[Keelingj), Hlghllghts. NewTbric Unlted Natas.

Figura 4-15 Población mundial según nivel de desarrollo

Figura 4-13 Distribución de la población mundial femenina, según
8rupo etéreo, países seleccionados. 1950-2050 (millones).

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je Se ha usado como indicador el número de habitantes qut

tiene una población para clasificarla como rural o urbana De
acuerdo con el INEGI, una población se considera rural cuan
do tiene 2 500 o menos habitantes, mientras que la urbana e$
aquella donde viven más de 2 500 personas. En 1950, poco
menos de 43% de la población en México vivía en localidades
------- Peciadcn atjarta X _____________________ urbanas; para el 2005, esta cifra aumentó a casi 76%.14
------- Fttisccn rural %
Actualmente, casi la tercera parte de la población mexi-
cana (29.7%) se concentra en las principales zonas metropo-
litanas (valle de México, Guadalajara, Monterrey, Puebla-
líhil

(Mil

IV 01

0001

OOOÍ
lino

OHOI
ÜHOI
9101

9001
Iludí

2005

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050
Tlaxcala y Toluca) y 64.2% de toda la población del país
-jdcr DWSCT 3* tne Lejament EXTOZH: m Sccat *£aús c# íe vive en localidades de 15 000 o más habitantes, cifra que
ynter HíHú£?nE ®3CMiatoi 7» 2X6 Rawsau artd Wrf

Q 2X2 t2£Sc JJV

TX:.Vesaatax' árup.'ft^e&Cau, continúa su tendencia ascendente pues en el 2000 se ubica-
ba alrededor de 61%.
Figsre 4-16 Eic'ccicn de la proporción de población urbana y rural Al hacer el análisis de la distribución por edad de la po-
en d nxsrdo. blación según se viva en zonas urbanas o rurales podemos
observar (figura 4-17) que existen pirámides de población
muy diferentes. La pirámide de la zona rural para el año
Ligirts se han desplazado hacia centros urbanos que prome- 2000 es más parecida a la que existía en 1970 debido a que
ten oportunidades económicas más amplias y un entorno su base es más ancha, debido en gran parte a que las tasas de
que provee mejores condiciones de vida de manera real o apa- natalidad y fecundidad en esta zona son más altas en compa-
rente. No obstante, estos movimientos tienen repercusiones ración con las zonas urbanas, cuya base de la pirámide es
importantes ja que se estima que para 2007 la mitad de la más angosta y la mayor parte de la población (o bien la parte
población mundial se encontraba en asentamientos urbanos
más ancha de la pirámide) se encuentra en edades jóvenes
y te espera que esta tendencia continúe, lo que significará que
intermedias debido a que su base es más angosta. Este grueso
en 2030 alrededor de 5000 millones de habitantes de un
de la población se irá desplazando hacia edades más avanza-
total de 3 100 se encontrarán habitando zonas urbanas.
das con las consecuencias ya comentadas en este capítulo.
En Europa, Norteamérica y América Latina ocurrió un
rápido crecimiento urbano a partir de la década de 1950-
1959 y, actualmente, este fenómeno se ha desplazado hacia
Desigualdades en formas de vida
regiones en desarrollo de Asia y África, mismo que continua-
rá hasta 2030. Los elementos cruciales para que se observen y de trabajo por ciase, etnia y género
estos cambios son la emigración, la rcclasíficación y el creci- El capítulo 1 explicó que la salud y la enfermedad son deter-
miento natural de la población que contribuyen a la trans- minadas, entre otras cosas, por las formas de vida socialmente
formación urbana de estas regiones,0 construidas, mismas que están compuestas por las condicio-

Población rural, 2000

Población urbana, 2000

05 y mi(

60-64

55-59
Hombres
50 54

45-49

40-44

3539

30-34

29-29

2024

15-19

10 14

5»

04

10

Porcentaje Porcenlajo

»U

Fljeura 4-17 Distribución de la población en México, comparativo entre población urbana y rural, México, 2000. Tomada de Indicadores
sociodcrnovráfícos de México 1930-2000. INEGI. México 2001.

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4. Situación y tendencias demográficas, económico-
nes de vida (condiciones de trabajo, bienes de consumo, edu-
cación, atención a la salud) y estilos de vida. Las desigualda-
des que se observan entre las formas de vida de una población
a otra se pueden expresar desde varias dimensiones. Algunos
de los elementos que influyen en estas formas de vida son las
actividades que llevan a cabo los miembros de una familia o
de una comunidad, así como el nivel de desarrollo alcanzado
en ese entorno. De tal manera que las condiciones de vida
están relacionadas con las actividades de los miembros de una
comunidad pero también con sus necesidades. Con la inten-
- ses y dentro de los mismos son producto de su distinta compo-
mensiones que dan cuenta de la situación de un país, una
entidad federativa, una comunidad o bien una familia. Para
ello se toman en cuenta aspectos denominados básicos como
las características de la vivienda, la alimentación, la educa-
ción, la salud y el empleo, entre otras. La situación de cada
grupo se determina también por las condiciones económicas,
políticas y sociales en las que se encuentran inmersos, ya que
depende también de las condiciones del país y la estabilidad
económica que sus habitantes puedan mejorar o empeorar
sus condiciones de vida.
De acuerdo con Fitzpatrick y colaboradores,15 la clase so-
cial y la etnicidad son medios potenciales importantes para
entender diferencias sociales y culturales y se les ha ido incor-
porando cada vez más a estudios de atención a la salud.
Cabe aclarar que no existe todavía un consenso general
han propuesto diversas concepciones sobre este tema, mis-
mas que es factible dividir en dos grandes grupos: en el pri-
mero está ubicado Fitzpatrick, quien propone la siguiente
comparten tipos y niveles de recursos más o menos simila-
res, con estilos de vida más o menos similares y (para algu-
nos sociólogos) que tienen una cierta percepción comparti-
da de su situación colectiva". Este enfoque considera que las
clases son estratos cuyas fronteras se delimitan por ciertos
niveles de recursos en general establecidos desde fuera de
ellos (p. ej., clases bajas, medias y altas).
Otro grupo, en cambio, propone que las clases sociales
tienen una existencia definida por el lugar que ocupan las
personas en el sistema de propiedad de los medios de pro-
ducción (propietarios o desposeídos), por la forma, magni-
tud y proporción de que disponen de los productos sociales
(salario, ganancias, renta del suelo) y por el papel que ocu-
pan en la división social del trabajo.
Algunos autores (como Poulantzas) agregan aquella ca-
racterística de Fitzpatrick, de verse a sí mismas y actuar fren-
a otros grupos como clase. En este segundo enfoque las
c
ases no son estratos de un continuo, sino grandes grupos
separados básicamente por su condición ante la propiedad.
El hecho de usar las categorías de clase social, género,
generación y etnia permite explicar los diferentes comporta-
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61
reflejan no sólo en el estado de salud, sino en el de bienestar
general de una población.
Los distintos grupos de países, de regiones y estados dentro
de cada país e incluso de barrios dentro de cada ciudad, cuentan
con una estructura de clases sociales diferenciada. Todas las me-
gal ópolis, más que ciudades homogéneas, son un mosaico don-
de conviven se relacionan distintas clases sociales de manera
impresionantemente desigual. Cada una de ellas cuenta con
formas de vida distintas. Así, cabe afirmar que las diferencias en
indicadores demográficos o de las condiciones de vida entre paí-
sición social dentro de un orden global marcado por las grandes
desigualdades entre regiones, países, estados y ciudades.
Así, para contar con un panorama general de la situa-
ción, observe la figura 4-17, donde se muestra que al hacer
una separación entre países desarrollados y en vías de desa-
rrollo, o bien países de ingreso alto y de ingreso bajo, la es-
tructura de la población varía en forma notable; de modo
que mientras en los países de ingreso bajo la base de la pirá-
mide poblacional es más ancha por tener tasas de natalidad
más altas, en los países de alto ingreso la base es menor in-
cluso en comparación con otros grupos de edad. En los paí-
ses de ingreso bajo se esperaría entonces que el crecimiento
de la población fuera positivo y que la mediana de edad fue-
ra menor que en las naciones donde las partes más anchas de
la pirámide se encuentran ubicadas en el grupo de edad en-
tre 30 y 54 años. Cabe hacer notar también que bajo esta
distribución de población, las personas que hoy son jóvenes
adultos de unos 30 años, pasarán a ser parte del grupo de
adultos mayores, lo que condicionará, a su vez, que la mayo-
ría de las enfermedades que se presentarán correspondan a
crónico-degenerativas, propias de estos grupos de edad.
En la figura 4-18 se observa la distribución de la pobla-
ción para 2030 y a pesar de que se observa disminución de
la natalidad en países de bajos ingresos, ésta todavía muestra
una base un poco más ancha en los grupos de edad más jó-
venes mientras que en los países de ingresos altos la base se
reduce un poco más y se observa un desplazamiento de los
habitantes hacia grupos de edad más avanzados.
Por otra parte, las condiciones de vida básicas con las que
debe contar una población no presentan una distribución
homogénea entre un país y otro, e inclusive dentro de una
misma nación. Mientras que en Africa el acceso a fuentes de
abastecimiento de agua potable es en promedio de 59%, en
zonas rurales es más bajo (46%) en comparación con las áreas
urbanas (82%). En Europa el promedio es de 97% (92% en
zonas rurales y 100% en las zonas urbanas). Respecto al acce-
so a servicios de saneamiento se observa una situación simi-
lar; para las zonas de África es de alrededor de 33%, en Asia
37% y en Europa 93%. Estas cifras se han mantenido relati-
vamente constantes desde 1990 hasta 2006.16
Otro punto interesante son las diferencias que se observan
dentro de un mismo país con respecto al nivel de desarrollo
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l. la salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Año 2030
Año 2000 r ! Hombres
Ingreso bajo Ingreso alto
Ingreso bajo Ingreso alto rr. J Mujeres

+75

n-nTlf
+75 +75
70-74
70-74 70-74 65-69
65-69 65-69
XjZZl 60-64 1

-J
60-64 60-64
55-59
55-59
50-54
55-59
50-54
n 50-54
45-49
45-49 45-49
40-44 r L 40-44

!I
40-44 35-39
35-39 35-39 30-34
30-34
25-29
| 30-34
-J 25-29

1
25-29
20-24
1 20-24 T 20-24
15-19
15-19 J 15-19 10-14
1 10-14
5-9
10-14
5-9
5-9
0-4
0-4
0-4 ¿
I 1 - Edad
66420 4- . Edad .
-4-
0246
4 20
Edad
0 2 4 42 O
Edad
24
6 4 2 4
Porcentaje de población Porcentaje de población
Porcentaje de población
Porcentaje de población

Fuerte: Wortl BankTwrada de:

Figura 448 Composición de la población en los países de ingreso bajo y alto.

que alcanza, una región determinada. Éste se puede definir En cuanto a las del Grupo II de la GBD (no transmisi-
- bles) se observó una correlación estadísticamente significativa
duos para tener una vida digna en materia de salud, conoci- del IDH con la mortalidad estandarizada por enfermedad is-
17
Para medirlo (como se indicó en el capí- quémica del corazón y con el cáncer pulmonar, en hombres y
tulo 3) se ha elaborado el índice de Desarrollo Humano (IDH),
mismo que se construye a partir de tres aspectos, a saber, lon-
Cuadro 4-2 Correlaciones entre el índice de Desarrollo
gevidad, conocimiento y acceso a recursos. El IDH puede ad-
Humano (IDH) y la mortalidad estandarizada por algunas
quirir un valor entre 0 y 1, el 0 corresponde al mínimo de de- causas seleccionadas por sexo. México 2005
sarrollo, de manera que entre más cercano se encuentre el valor
al 1 se indica que su nivel de desarrollo es más alto.
Causa Valor de correlación Valor de p
De esta manera es posible comparar países o regiones,
(Spearman)
pues utilizan el mismo tipo de datos y se ha tratado en lo
Enfermedades
posible de obtenerlos de manera homogénea. Así, es evi-
infecciosas
dente que mientras el Distrito Federal tiene un índice de intestinales
desarrollo comparable con España o la República Checa,
entidades federativas como Oaxaca son comparables con el Hombres -0.496 0.000
Mujeres -0.536 0.002
IDH de Cabo Verde o El Salvador. Estas diferencias se refle-
jan en patrones de comportamiento de las enfermedades. Trastornos de la -
En el cuadro 4-2!S pueden apreciarse algunas correlaciones nutrición
entre el IDH y la mortalidad en México, estandarizadas se- Hombres 0.004
-o.soo
gún entidad federativa y sexo. Como es evidente en el cua- Mujeres -0.435 0.013*
dro, hubo una correlación negativa estadísticamente signifi-
Enfermedad í (>*-. f - . > ..
cativa entre el IDH y la mortalidad estandarizada por
isquémica del i
enfermedades infecciosas intestinales, así como con los tras- corazón
-1*
tornos de la nutrición, tanto para hombres como para mu-
jeres, es decir, a menor valor del índice, las tasas respectivas Hombres 0.711 0.000
Mujeres 0.684 0.000
fueron más altas, mientras que al elevarse el índice las tasas
disminuyeron. Cáncer pulmonar
En el Grupo I de la Global Barden of Disease (GBD,
Hombres 0.587
Carga Global de Enfermedad; véase capítulo 3) que incluye 0.000
Mujeres 0.599
0.000 _____
las enfermedades transmisibles, las enfermedades maternas
Suicidios
y perinatales y deficiencias nutricionales, no se encontraron
correlaciones significativas entre el IDH y las infecciones Hombres 0.004
0.490
respiratorias agudas, ni tampoco con las afecciones perina- Mujeres ' ti / * * > n.s.
tales. -05-

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4. Situación y tendencias demográficas, económico- 63

Cuadro 4-3 Tasas de mortalidad, razón de tasas y diferencia de tasas de algunas patologías seleccionadas;
comparativo entre el Distrito Federal y Chiapas

Causa Tasa en el D.F. Tasa en Chiapas Razón de tasas* Diferencia de tasas*

Enfermedades
infecciosas intestinales

Hombres 2.80 19.80 7.07 17.0

Mujeres 3.60 18.60 5.17 15.0

Trastornos de la
nutrición

Hombres 4.60 13.00 2.83 8.4

Mujeres 4.10 11.80 2.88 7.7
Enfermedad isquémica
del corazón

Hombres 96.3 61.2 1.57 35.1

Mujeres 68.7 39.3 1.75 29.4

Cáncer pulmonar
Hombres 11.2 . 9.5 1.18 1.7
Mujeres 5.7 4.8 1.19 0.9

Suicidios

Hombres 6.3 5.7 1.11 0.6

Mujeres 1.7 1.2 1.42 0.5
!;
Chiapas, respectivamente). Note que las
razones y diferencias se calcularon con respecto a las tasas más elevadas.

Elaborado por el Dr. Juan José García García, Profesor del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, 11NAM.

mujeres, pero no con diabetes mellitus ni tampoco con cirro- En México, por ejemplo, es un hecho que las políticas
sis y otras afecciones del hígado. económicas de corte neoliberal centradas en las medidas de
En el rubro de lesiones, sólo se observó correlación esta- ajuste estructural, la apertura comercial y la regulación eco-
dísticamente con suicidios en hombres, pero no en mujeres, nómica a través de las leyes del libre mercado, han repercu-
ni con accidentes de tráfico ni homicidios. tido en el no cumplimiento del derecho a la salud de los
Como es evidente en el cuadro 4-3, las tasas para patolo- mexicanos; por una parte, a través del deterioro de sus con-
gía denominada transmisible fueron mayores en la entidad diciones de vida, situación que a su vez se refleja en la dismi-
con un menor IDH en el país, en tanto que para las no trans- nución de sus niveles de salud, y por la otra, en la reducción
misibles y suicidios, las tasas fueron más altas en el Distrito del gasto público en materia social y, en forma específica, en
Federal, que fue la entidad con el mayor IDH. salud, situación que ha transitado en detrimento de las polí-
En el cuadro 4-3 se observa, además, que para el caso de ticas sociales.19
la patología no transmisible y lesiones, las tasas ajustadas, si Finalmente, cabe enfatizar que la existencia de estas
bien fueron calculadas por separado para hombres y muje- grandes diferencias en las condiciones de vida incluso den-
res, muestran una diferencia según sexo, lo cual supondría tro de un mismo país, como es México, no están dadas por
que existe un mayor riesgo para el sexo masculino. el azar, sino que son producto de las formas de organiza-
Se ha documentado que en la actualidad, más de 50% de la ción social en todos los ámbitos: cultural, económico y
población mexicana vive en condiciones de pobreza, lo cual re- político. A fin de esquematizar esta problemática, la figura
presenta una pérdida de 80% en el poder adquisitivo de los sa- 4-19 ilustra el conjunto de elementos que contribuyen aun
larios mínimos. Por otra parte, se señala que en las últimas tres evento desafortunado en salud en este caso desnutrición
décadas ha habido una insuficiente generación de empleos. infantil, muerte o discapacidad.20

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64 n i. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Desnutrición infantil
Resultado
muerte y discapacidad

Consumo dietético
Enfermedad
inadecuado

t t
Cuidado Agua insalubre/
Acceso Servicios de salud
materno
insuficiente a y saneamiento
e infantil
los alimentos básico inadecuadas
inadecuado

Conocimiento Inadecuado o inapropiado y actitudes

discriminatorias limitan el acceso a los recursos actuales

Causas básicas
en el nivel social

Sistemas políticos, culturales, religiosos, económicos y

sociales, incluyendo estatus de la mujer, limitan
la utilización de recursos potenciales

Figura 4-19 Causas inmediatas y subyacentes de mortalidad infantil y morbilidad. 20

Referencias
1. Rothman Kenneth J. Epidemiología Moderna. Edit. Díaz de
Santos, pp. 11-27. 1987.
2. Presen-
tación en el Taller Latinoamericano sobre Determinantes Socia-
les de la Salud, México. Octubre 2008. En www.alames.org
3. Secombe, W. Marxismo y demografía, Cuadernos Políticos,
abril junio de 1984.
4. Omran, Andel R. The epidemiologic transition, MilbankMe-
morial Fund Quarterly, 49 (4): 509-38. 1971.
5. Lucas David. World Popularían Growth. 2003.
6. Zúñiga Herrera E, García JE. El envejecimiento demográfico
en México. Rev. Horizontes; 13. Consejo de Población del Es-
tado de México. 2008.
7. Centro de Recursos Idrisi, México. Consultado el 26 de no-
viembre de 2009, disponible en: http://idrisi.uaemex.mx/index.
php?option=com_content&task=view&id=216&Itemid=84
8. Bayarre Vea, HD, Pérez Piñero J, Menéndez Jiménez J. Las Tran-
siciones Demográfica y Epidemiológica y la Calidad de Vida, Obje-
tiva en la Tercera Edad. GEROINFO. RNPS, 2006; I (3). 2006.
9. Rivas Jessica. Monografía sobre Distribución de la población
mundial. Consultado en Internet el 3 de febrero de 2010.
Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos68/dis-
trribucion-poblacion-mundial/distrribucion-poblacion-
mundial.shtml
10. Sen Amartya. Desigualdad de género: la misoginia como pro-
blema de salud pública. Letras libres: 42-48. 2002.
11. Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000.
INEGI, México, 2001.
12. Rivas Jessica. Monografía sobre Distribución de la población
mundial. Consultado en Internet el 3 de febrero de 2010. Dispo-
nible en: http://www.monografias.com/trabajos68/dlstrribucion-
poblacíon-mundial/distrribucion-poblacion-mundial.shtml
13. UN-HABITAT. Urbanización: Un momento crucial patalahis-
toria. Consultado el 3 de febrero de 2010. Disponible en: http://
www.unhabitat.org/documents/media_centre/sowcr2006/
SOWC%201 %20Urbanisation-Espa%C3%B 1 ol.pdf
14. Población rural y urbana, INEGI. Consultado el 28 de enero
de 2010. Disponible en: http://cuentame.inegi.gob.mx/po-
blacion/rur_urb.aspx?tema=P
15- Fitzpatrick R, Scambler G. Clase social, etnicidad y enferme-
dad. En: Fitzpatrick R. et al. Lzz enfermedad como experiencia.
México, FCE, pp. 65-97. 1990.
16. Estadísticas Mundiales. Organización Mundial de la Salud. 2009.
17. El desarrollo humano en México: entre España y Cabo Verde.
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, Informe so-
bre Desarrollo Humano, México, 2002. México PNUD, 2003.
18. Cálculos elaborados para este capítulo por el Dr. Juan José
García, Profesor del Departamento de Salud pública, Facul-
tad de Medicina, UNAM.
19. Editores Torres Tovar M, Paredes Hernández N. DERECHO
A LA SALUD, Situación en países de América Latina. Platafit-
ma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desa-
rrollo, Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALA'
MES), 2005.
20. Fuente: Unicef. Modificado de Global Health Watch 2005
2006, an a
Movement (Bangalore), Medact (London), Global Equity Gau-
ge Alliance (Durban), Zed Books (London | New York). 1998-
21.
phic theory. Population and Development Review 2:321
366. 1976.
22.
Liege International Population Conference. Lieja: IUSSP. Vo
lumen 1: 53-72.

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-V
i
y perfiles epidemiológicos en México
en el mundo
Como se estableció en los capítulos 1 y 2, la gran mayoría de
los daños a la salud son resultado de la compleja interacción
entre las estructuras y procesos humanos, genética y evoluti-
vamente creados, con los muy diversos componentes del am-
biente en el que vivimos,1 mismo que en gran parte está so-
cialmente modificado. Esta compleja interacción, a nivel de
las poblaciones o colectividades humanas, determina las for-
mas a través de las cuales éstas se reproducen; la capacidad de
resiliencia con la que cuentan ante eventos adversos (como
desastres naturales o epidemias); las formas en que los grupos
humanos expresan sus capacidades y potencialidades físicas,
artísticas, científicas y culturales, y también la manera a través
de la cual los individuos enferman, la magnitud de las perso-
nas afectadas por dicha enfermedad, la edad a la que sucede
este daño, así como las formas específicas de morir en la po-
blación (según causas, edades, sexo, entre otros). Las diferen-
tes formas de vida (citadas a lo largo de este libro) repercuten
en la conformación de distintos perfiles de salud y enferme-
dad y en la forma de responder ante estos problemas. Este
capítulo aborda algunas características de los riesgos deriva-
dos de las formas de vida, así como los distintos perfiles de
salud y enfermedad en México y en el mundo.
Un estudio de la Organización Mundial de la Salud
recientemente publicado, identifica los grandes grupos e
tores de riesgo y su peso relativo en la mortalidad en e mu
y por grupos de países según la magnitud de su ingreso,
ca que el peso relativo de dichos factores es distinto ent^
grupos de países. Esto puede interpretarse como una evi
empírica de que a las distintas formas de vida que existen en
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1) 3
Situación de salud-enfermedad
en México y en el mundo
Guadalupe Soto Estrada / Miguel Angel Lutzow Steiner
y dentro de los países, corresponden a exposición a un conjun-
y -
esos grupos de países. El cuadro 5-1 presenta estos factores de
riesgo para el mundo y los distintos grupos de países.
Para reflexionar __________
¿A qué formas de vida corresponde la exposición a cada uno de los
factores de riesgo enumerados en el cuadro 5-1? ______________________
En México los factores de exposición de riesgo han sufrido
cambios durante las últimas décadas y esto ha condicionado
que el patrón con el que se presentan las enfermedades se
vaya modificando. Aunque la falta de acceso a agua potable
(figura 5-1) así como la falta de acceso a servicios sanitarios
sean cada vez menos frecuentes, todavía son causa de pre-
ocupación en las regiones más marginadas y pobres del país.
Además, las cambiantes formas de vida han generado la ex-
posición a nuevos factores (como la contaminación atmosfé-
rica) que contribuyen de manera importante a que aumente
la ocurrencia de varias enfermedades. A nivel individual y
colectivo cabe mencionar que ciertos factores como la mala
nutrición (alto consumo de calorías y grasas de origen ani-
mal, bajo consumo de frutas y vegetales), el sedentarismo y
el consumo de sustancias adictivas, el tabaquismo y el con-
sumo excesivo de alcohol tienen una fuerte asociación con
el sobrepeso, la obesidad, la hipercolesterolemia y la hiper-
tensión arterial. En el mismo contexto, el consumo de dro-
gas ilegales, la violencia doméstica y las prácticas sexuales
inseguras inciden sobre la población de manera negativa.2
En el terreno de la salud laboral, la exposición a riesgos la-
borales se ha modificado por los cambios en los procesos de
trabajo derivados de la automatización, el crecimiento de la
maquila, el uso indiscriminado de sustancias nocivas, asi
como el trabajo informal y precario.
65
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66 B i. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Cuadro 5-1 Lugar que ocupan algunos factores de riesgo seleccionados: 10 principales factores de g
de DALY (AVAD) según ingreso, 2004 ........ , - ,

DALY Porcentaje
DALY Porcentaje Factor de riesgo (millones) del total
Factor de riesgo (millones) del total
Países con ingres os de nivel baje
Mundial

91
5.9 1. Bajo peso infantil 82 9.9
1. Bajo peso infantil
2. Agua insegura, higiene y
53 6.3
2. Sexo sin protección 70 4.6
saneamiento deficientes

52 6.2
3. Abuso de alcohol 69 4.5 3. Sexo sin protección
34 4.1
4. Agua insegura, higiene y 64 4.2 4. Lactancia materna por
saneamiento deficientes debajo de la óptima
5. Humo en espacios cerrados 33 4.0
5. Hipertensión arterial 57 3.7
proveniente de combustibles
sólidos

6. Tabaquismo
57 3.7 6. Deficiencia de vitamina A 20 24

7. Lactancia materna por 44 2.9 7. Hipertensión arterial

- 18 2.2
debajo de la óptima f

8. Glucosa sanguínea elevada

41 2.7 8. Abuso de alcohol 18 2.1

9. Humo en espacios cerrados 41 2.7 9. Glucosa sanguínea elevada 16 1.9

proveniente de combustibles 1
sólidos

10. Sobrepeso y obesidad 36 2.3 10. Deficiencia de zinc 14 1.7

Países con ingresos de nivel medio Países con ingresos de nivel alto
1. Abuso de alcohol 44 7.6 1. Tabaquismo 13 10.7

2. Hipertensión arterial 31 5.4 2. Abuso de alcohol 8'i 6.7

3. Tabaquismo 31 5.4 3. Sobrepeso y obesidad 8 6.5

4. Sobrepeso y obesidad 21 3.6 4. Hipertensión arterial

7 6.1
5. Glucosa sanguínea elevada 20 3.4 5. Glucosa sanguínea elevada 4.9
6
6. Sexo sin protección 17 3.0 6. Poca actividad física 5 4.1

7. Poca actividad física 16 2.7 7. Colesterol elevado 4 3.4

8. Colesterol elevado 14 2.5

8. Abuso de drogas 3 2.1
9. Riesgos ocupacionales 14 2.3
9. Riesgos ocupacionales 2 1.5
10. Agua insegura, higiene y 11
2.0 10. Bajo consumo de frutas y
saneamiento deficientes 2 1.3
vegetales
Tomado de: Worid Health Organizaron, Global Health Rlsks, MortaUty and borden of dlsease attributable to selected major tiste, 2009.

En las figuras 5-2 y 5-3 y el cuadro 5-2, tomados de medición de los años que se pierden por muerte prematura o
México Health Metrics 2005 Report: Section 1 -Comparative la pérdida de años de vida saludable debidos a enfermedad
Risk Assessment, se presentan algunos de los factores de riesgo o discapacidad.3 Es evidente que entre los principales factores
y su peso específico en México medidos en años de vida ajus- de exposición que incrementan el riesgo de presentar ciertas
tados por incapacidad (DALY, del inglés Disability-Adjusted enfermedades sobre todo no transmisibles se encuen-
Ufe Years}, mismos que se calculan tomando como base la tran el consumo de alcohol, la hiperglucemia, el sobrepeso/

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5. Situación de salud- 67

100
90 80.0
85.7 87.8 88.6

80
70
Porcentaje

60
50
40

23.5

10
0
1960 1970 1980 1990 1995 2000
2005
Años

Fuente: tomada de página electrónica de INEGI. Disponible en:

http://www.lnegl.ovg.mx/esVcontenldos/espanol/sistemas/cgpv2000/

100/historta/epoblal4.asp?s-est4c-999

Porcentaje de viviendas con disponibilidad de agua,

Figura 5-1
195Oa2OO5.
Figura 5-3Muertes atribuidas a los principales factores de riesgo
obesidad, la hipertensión, así como el tabaquismo, el bajo en México, por género.
consumo de frutas y vegetales, la inactividad física y la hiper-
colesterolemia.
otros países, es necesario contar con datos consistentes a
Para reflexionar ______________________ _____ partir de información recolectada de manera similar, aun-
que esto no siempre es posible. La información sobre los
¿A qué formas de vida corresponde la exposición a cada uno de los
daños a la salud es útil, en primer lugar, para dar una idea
factores de riesgo enumerados en el cuadro 5-2?. _________________
de la ubicación de cada país respecto a formas de vida, los

como las enfermedades y problemas más importantes. Esto

Principales problemas de salud según la Global
permite proponer acciones tratando en lo posible que éstas
Burden ofDisease (GBD, Carga Global de tengan fundamento en información confiable.
la Enfermedad): distribución y tendencias Con este propósito la OMS se ha dado a la tarea de lle-
internacionales e intranacionales var a cabo un análisis sobre la carga mundial de la enferme-
En primer lugar es importante establecer que al analizar la dad, de manera tal que sea posible contar con datos que
situación epidemiológica de un país y compararla con la de permitan apreciar los problemas de salud más importantes,
no sólo a nivel mundial, sino también al interior de cada
país estudiado. Este análisis provee información acerca de las
Abuso de alcohol
enfermedades más frecuentes, así como de las lesiones y fac-
fndlcí de masa corporal tores de riesgo que causan muerte prematura, pérdida de
Glucosa sanguínea elevada
Sexo sin protección salud y discapacidad en diferentes poblaciones.
Presión arterial alta
Colesterol elevado
De acuerdo con el último reporte de la OMS, en 2004
Bajo consumo de frutas y
i i Hombres (otras causas) se registraron cerca de 58.8 millones de muertes en todo el
vegetales
Agua no segura, saneamiento
a Mujeres (otras causas) mundo, de las cuales 27.7 millones fueron en mujeres y 31.1
e higiene deficientes
Bajo peso infantil y materno m Mujeres (uso de alcohol)
en hombres. Más de la mitad de estas muertes ocurrieron en
tabaquismo
personas de 60 años y más, pero algo que llama la atención
Poca actividad «sica
Anemia por deficiencia de hierro es que 1 de cada 5 decesos ocurrió en niños menores de cin-
Contaminación del alie
en espacios cenados co años de edad.
Contaminación del aire
en roñas uitranas
Como es de suponer, la distribución de la mortalidad no
Deficiencia de Snc es uniforme entre las diferentes naciones del mundo, por
Deficiencia de vitamina *
500 1000 ejemplo, en África, casi la mirad de las muertes (46%) ocurre
en menores de 15 años de edad, en Asia oriental 24 /o de las
Años de vida ajustados por discapacidad
muertes ocurren en ese grupo de edad, mientras que en países
atribuibles (miles)
de bajos y medianos ingresos del Pacifico oeste esta propor-
figura 5-2 Años de vida ajustados por discapacidad (DALY)
arr
ción es de 8%.
'buibles a los factores de riesgo más importantes en México
Sc La OMS usa una clasificación de las enfermedades en tres
?ún sexo. Los DALY atribuibles al alcohol, causado según la GBD
Por uso de alcohol causa 86, se muestran por separado debido a que grupos (véase capítulo 3): el grupo I comprende las enferme-
n
o existe la certeza sobre la magnitud de los DALY por esta causa. dades transmisibles, maternas, perinatales y nutricio nales,

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1. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Cuadro 5-2 Porcentaje del total de muertes y años de vida ajustados por incapacidad atri ui ° a ... Q C°res
de riesgo en México, por género. Los DALY atribuibles a alcohol, causado según la GBD por uso ,
fueron considerados para estos cálculos

Mujeres
Hombres
Mortalidad
Factor de riesgo Mortalidad DALY DALY
14.2% 2.6% 3.3%
Abuso de alcohol 10.8%
1.0% 1.6%
0.6% 1.1 %
Bajo peso infantil y materno
1.0% 0.8%
0.8% 0.6%
Anemia por deficiencia de hierro
0.2% 0.2%
0.1% 0.1 %
Deficiencia.de vitamina A
0.2% 0.2%
0.2% 0.2%
Deficiencia de zinc
2.0% 10.2% 2.1%
7.5%
Hipertensión arterial
1.6%
5.0% 1.8% 6.3% *I
Colesterol elevado
5.5% 2.0% f,¡£ 9.2% r :<2.9 %t.
Glucosa sanguínea elevada

índice de masa corporal elevado 8.3% 3.3% 12.6 % 5.1%

Bajo consumo de frutas y vegetales 4.9% 1.6% 4.7% 1.3% .

Poca actividad física .3.4% ,;l . 0.9% 3.7%., < 1.0% >

Sexo no protegido 1.4% 1.6% 2.5% 2.6%

Tabaquismo o tabaco para mascar 5.6% 1.4% 3.2% 0.5%

Agua no segura, saneamiento e higiene deficientes 0.7% 1.1 % 1.2 %

Contaminación del aire urbano 1.4% 0.4% 1.5%

Contaminación del aire dentro de los hogares por

0.7% 0.4% 1.1 % ' 0.7%
utilización de combustibles sólidos

Fuente: Millennium Ecosystem Assessment. 2003. Ecosystems and Human Well being: a framemrk for AssessmenL Washington, D.C.. Island Press. p. 57.

mismas que son muy frecuentes en poblaciones pobres; el 5-7 es evidente que en los países de bajos ingresos las princi-
grupo II incluye las enfermedades no transmisibles que son las pales causas de muerte corresponden al grupo de las enferme-
enfermedades más frecuentes actualmente (6 de cada 10 dades transmisibles, por ejemplo, las infecciones respirato-
muertes en el mundo son atribuibles a este grupo de enferme- rias bajas y las diarreas, aunque la diabetes, la enfermedad
dades), mismas que se asocian con la vida urbana moderna y
son también más frecuentes entre los pobres de las ciudades.
El grupo III corresponde a las lesiones que ocurren en una de
cada 8 muertes en hombres y en una de cada 14 muertes en
mujeres. En resumen, de cada 10 muertes que ocurren en el
mundo,'aproximadamente uñase debe a lesiones, tres a enfer-
medades transmisibles y seis a padecimientos no transmisi-
bles. En la figura 5-4 se observa que las principales causas de
mortalidad son la enfermedad coronaria, la enfermedad cere-
brovascular y las infecciones respiratorias bajas; estas tres jun-
tas ocasionan la tercera pane de todas las muertes que ocurren
en el mundo (29%). tlObal bUrdm Of disease: 2°O4 updato. DwíwUMe »a

No obstante, la distribución de las causas de muerte es tlp.//www.»tM.lnVhealthmWglobaLbUnlenji«aSe/2<XM_repOrt_updal(/»lVln<leLhtinl

diferente si se le analiza tomando en cuenta si los países son Figura 5-4 Distribución de la mortalidad a nivel mundial
de bajos, medianos o altos ingresos. En las figuras 5-5, 5-6 y (10 principales causas).

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5. Situación de salud-

fnMcionw de *» respiratonas bajas

Enfermedad coronaria
I -1 J ----------------- 1

Enfermedad coronada
Enfermedad dianeica 1I
1I Cáncer de Iráatiea. bronquios y pulmón 1 1I
V1H/SIDA Infecciones de vías respiratorias bajas
-jz* ~r.:
-jz* ~r.: 1

.ffitn
Accidente cerebrovascular
ii
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
--- 1 i
enfermedad' pulmonar oosuuvuw WWM
... -1.. ., Alztieimer y otras demencias

Infecciones neonatales .....i. ., ,

.....i ............. Cánceres de colon y recto

Paludismo -?"i.. "i,. Diabetes mellitus

---- «r..a Cáncer de mama

Prematurer y bajo peso al nacer ------ I ------------- Cáncer de estómago
1 3
02 6 0 12
% de muertes 0 8 Í0 12 1 4
% de muertes
16 18
Fuente: WOrid Health OrganiaBon. The global burden of dlsease: 2004 update. Disponible en:
Fuente: Wortd Health Organization.The global burden of dlsease: 2004 update. Disponibte en:
http://ivww.who.int/healthmfo/gobal_burden_disease/2004_report_update/en/lndei.html
hUp://www.wtio.lnv'healthinfo/globaLbufden_di$ease/2004_report-update/en/index.htn»i

-.1
Figura 5-5 Distribución de la mortalidad en países de bajos Figura 5-7 Disribución de la mortalidad en países de altos ingresos
ingresos (10 principales causas). (10 principales causas).

coronaria y la enfermedad
cada vez más. Este patrón es diferente al que se observa en los
países de medianos y altos ingresos en los que la enfermedad
coronaria y el accidente cerebrovascular ocupan los primeros
dos lugares como causa de muerte. Además, en estos países
dentro de las 10 principales causas de muerte sólo se encuen-
tran dos enfermedades transmisibles, lo que contrasta con los
países más pobres, en los que 6 de las 10 principales causas
corresponden con este tipo de enfermedades.
Esa desigual distribución de las causas de mortalidad,
como se ha subrayado, no se debe al azar, sino que obedece
a la forma en que se organiza la sociedad a nivel global y al
interior de cada nación, lo cual genera grandes desigualda-
des entre y dentro de los países. De esta manera, existen va-
rios argumentos que intentan explicar por qué existen dife-
rencias tan marcadas en los patrones de mortalidad en países
de bajo ingreso en comparación con los de mediano y alto
ingresos. En el capítulo previo se citaron algunas teorías que
intentan dar cuenta de los cambios demográficos y los patro-
nes de enfermedad en los diferentes momentos históricos y
regiones.
Otra forma de explicar tales diferencias se basa en el as-
pecto económico; ya desde mediados del decenio de 1990-
Accidente cerebrovascular
Enfermedad coronaria
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Infecciones de vías respiratorias bajas
0619
Cán de 'raquea, bronquios y pulmón
Accidentes de transió
cerebrovascular se incrementan 1999 se señalaba que las tasas de mortalidad en los países
de industrialización temprana se relacionaban con la escala de
desigualdad en los niveles de ingreso dentro de un mismo
país. De manera que a partir de determinados niveles del
ingreso promedio de una sociedad, lo que empezaba a corre-
lacionarse con los niveles de salud no era el crecimiento eco-
nómico, sino la distribución del ingreso (como han demos-
trado los trabajos de Marmot y Wilkinson: en los países
desarrollados, a igual ingreso per capita, las diferencias en
salud se relacionan con el grado de desigualdad en la distri-
bución de este ingreso) A5
Cerca de la mitad (45%) de las muertes que ocurren en
niños menores de cinco años de edad (que equivale a unos
4.7 millones) suceden en Africa y otro 30% ocurre en el
sureste asiático. De modo que la tasa de mortalidad en Áfri-
ca en niños de 0 a 4 años es más del doble que en cualquier
otra región del mundo, y lo más preocupante es que las
principales causas de muerte son enfermedades diarreicas y
respiratorias.
En México se reconoce que la esperanza de vida al nacer
(EVN) comenzó a aumentar con rapidez desde mediados
del siglo xx, debido en gran parte a la disminución sustan-
cial de la mortalidad infantil. La esperanza de vida al nacer
(EVN) poco a poco ha continuado su ascenso, aunque ac-
tualmente esto se debe al descenso en la mortalidad de adul-
tos y adultos mayores, y no tanto al descenso en la mortali-
dad infantil. La figura 5-8 muestra cómo a partir de 1930 la
tasa de mortalidad se ha reducido en forma notable, además
de que el descenso ocurrió sobre todo de 1930 a 1990.

Enfermedad hipertensrva Respecto a la mortalidad general, México ha pasado de

Cáncer de estómago tener una tasa de mortalidad de 16 por cada 1000 habitantes
Tuberculosis
en 1950 a 4 por 1000 en 2009. Durante este lapso han ocu-
Diabetes mellitus
rrido cambios tanto cuantitativos como cualitativos, lo cual se
0 16
2 conoce como transición epidemiológica. Este último es un con-
% de muertes
rtd "«Ith Organizaron. lhe global burden of dlsease: 2004 update. Disponible en:
cepto creado en 1971 por Omran y ampliado por Lerner en
l,tó'nVhealt>unfo/global_burden^disease/2004_report_update/en/lndex.hünl
1973, derivado de la teoría de la transición demográfica y sugie-
ngora 5-6 Distribución de la mortalidad en países de medianos re que la transición sea tratada como un proceso continuo en
ln
?resos (10 principales causas). el cual los patrones de salud y enfermedad de una sociedad se

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I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

r i Enfermedades transnus.-bfes, prowemas reproAxtMK y padecimientos relacionados con la <fesnrjfcfe¿,

tZ3 Enfermedades no transmisibles
Mi Otras

Tomada de: Pro^rna Nacional de Salud 2007-2012. Por un M&dco sano:

construyendo alianzas ¡ara una mejor salud. Secretaria de Salud. Médco, 2007.
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
1991
1992
1993
1994
1995
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Figura 5-9 Muerte por distintos padecimientos, México 1955-2030

21
21
Anos (las muertes por enfermedades no transmisibles y lesiones
Fuente: Indicadores soooóemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001. concentran casi 85% del total de muertes en el país).
lasa por 1 000 habitantes. Fuentes: 1930-1980: SSA. Compendio Histórico. Estadísticas Vitales 1393-1993.
Mésco. 1993.1990,1995: POCO EJECUTM) FEDERAL Primer Informe de Gotismo 1995. Anexo Estadístico.
México, 1995.1996-2001: CONATO. Proyecciones de la FWXadón de México, 1995-2020 . México. 1998.

Figura 5-8 Tasa bruta de mortalidad en México, 1930-2009. nación tanto en zonas rurales como en las grandísimas zonas
pobres de las ciudades. Es decir, al igual que las enfermedades
del grupo I, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, el
van transformando en respuesta a cambios más amplios en las cáncer, los accidentes y lesiones, y las enfermedades del reza-
formas de vida resultado de cambios de carácter demográfico, go, son más frecuentes y causan mayor impacto entre los po-
socioeconómico, tecnológico, político, cultural y biológico.6 bres que entre los sectores más acomodados de la sociedad.
En menos de medio siglo el patrón de causas de muerte Dichas diferencias también se expresan regionalmente y por
(perfil epidemiológico de mortalidad) se transformó, de es- estados de la República. Este fenómeno se ha ido haciendo
tar predominantemente compuesto por enfermedades infec- más evidente a medida que el descenso de la mortalidad es
toconcagiosas y carenciales, a contar con una alta proporción más acentuado en los países de medianos y altos ingresos y a
de enfermedades crónico-degenerativas y lesiones por causa nivel individual favorece a los que se encuentran fuera de la
externa (accidentales e intencionales). Ello significa que el
perfil epidemiológico actual está constituido por un 76% de dado que existen múltiples evidencias que señalan aun en paí-
muertes por enfermedades no transmisibles, como diabetes, ses desarrollados que la muerte prematura es mayor entre la
problemas cardiovasculares y cáncer, un 11% de lesiones población con mayor nivel de pobreza y se propone que el
enfoque basado en el estudio de los determinantes sociales
alrededor de 13% por un conjunto de padecimientos infec- que están relacionados con los daños a la salud pueden con-
ciosos, enfermedades asociadas con desnutrición y proble- tribuir a disminuir la inequidad.7
mas relativos a la reproducción a los que se les denomina Algo parecido ha ocurrido con la tasa de mortalidad infan-
til en México, misma que ha mostrado un descenso considera-
existen algunas que se consideraban controladas y que han ble. Alrededor de 1930 la tasa de mortalidad infantil era de 178
resurgido (como la tuberculosis o las infecciones de transmi- por cada 1000 recién nacidos y para 2001 esta cifra se redujo a
24 por cada 1000; aunque continúa siendo unas seis veces ma-
Cabe señalar, sin embargo, que las defunciones por enferme- yor que en los países ricos (figura 5-10).
dades del grupo I (infecciosas, maternas, perinatales, caren- Pese a estos avances, aún persisten ciertas diferencias en
ciales) ocurren en personas de edades bajas, por lo que aun- las tasas de mortalidad infantil cuando se comparan entre
que registran sólo 13% de las muertes, la cantidad de DALY zonas rurales y urbanas. La probabilidad de fallecer en el
atribuibles a este grupo es mucho mayor. La figura 5-9 primer año de vida en el ámbito rural, a mediados del dece-
muestra cómo desde mediados del siglo xx a la fecha, la pro- nio de 2000-2009 era superior incluso al observado en Ia
porción de muertes se ha desplazado hacia las enfermedades primera mitad de la década de 1980-1989 en el conjunto de
no transmisibles y cada vez es menor la proporción de muer- las areas urbanas.8 La tasa de mortalidad infantil calculada
tes atribuibles a enfermedades infecciosas. para 2010 es de 14.2,9 y eso significa una reducción imp°r'
El problema más grave asociado con el perfil epidemioló- tante de la mortalidad infantil; no obstante, en la figu^
gico de las defunciones en México es que existe un fenómeno 5-11 se observa que la probabilidad de que un niño nacido
- en Chiapas muera antes de cumplir el primer año de vida es
mas más severos (desde el punto de vista epidemiológico) se más de 80% mayor en comparación con un niño nacido en
concentran en Jos grupos sociales de mayor pobreza y margi- el Distrito Federal.

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Tasa pw 1000 nacidos vivos registrados.
Fuente: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. OMEGI. México, 2001
1950-1980: CONATO. México Demográfico, Breviario 1988. México, 1988
1990-1995: CONATO. Situación demográfica del estado de Aguascalientes. 1996 México 1996
1996-2001: CONATO Proyecciones de la Población de México. 1995-2020. México, 1998
Figura 5-10 Tasa de mortalidad infantil en México, 1930-2009
Los cambios que ocurrieron en el comportamiento de la
mortalidad en México durante el siglo xx fueron notables
(figura 5-12); uno de los más importantes fue el descenso de
las enfermedades infecciosas y parasitarias que registraron
una disminución drástica, y al mismo tiempo es evidente
que las enfermedades del aparato circulatorio, así como los
tumores malignos, han ido en un paulatino incremento has-
ta ubicarse entre las principales causas de mortalidad.
La probabilidad do que un niño nacido en Chíapas muera antes de cumplir su primer año de vida es 80% mayor
5 10 15
Muertes por cada 1 000 niñas nacidas vivas
Tomada de: Programe Nacional de Salud 200
F,gUra
5-11 Mortalidad infantil por sexo y entidad federativa, México 2005.
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5. Situación de salud- 71
Fuente: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI. México, 2001.
Nota: Se refiere a las causas de muerte agrupadas por capítulos según las revisiones de
la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Desde 1998 se clasifica como:
Causas externas de morbilidad y mortalidad. Fuentes: 1930-1991: INEGI. Estadísticas
Históricas de México. México, 1994.1992: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno
de Población No. 5. México, 1994.1993: INEGI. Estadísticas Demográficas. Cuaderno de
Población No. 6. México, 1994.1994: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno
de Población No. 7. México, 1996.1995: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de
Población No. 8. México, 1997.1996: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno
de Población No. 9. México, 1998.11997: INEGI. Estadísticas Demográficas,
Cuaderno de Población No. 10. México, 1999.1998: SSA. Mortalidad 1998.
México, 2000.1999: SSA. Mortalidad 1999. México, 2001.
Figura 5-12 Principales causas de mortalidad en México, 1930-2008.
Uno de los objetivos del milenio es la reducción de la
mortalidad materna. Este es un evento estrechamente rela-
cionado con el nivel de desarrollo y desigualdad social de un
país y refleja el rezago que puede existir incluso dentro de
zonas del mismo. No cabe duda de que la razón de mortali-
dad materna se redujo de manera importante durante los
últimos decenios (figura 5-13). Cifras emitidas por la Secre-
taría de Salud afirman que la razón de mortalidad materna
que la que presenta un niño nacido en el Distrito Federal
Minos <1 año
,i
~i
i
:i
i
3
01298549146941
20 25
Muertes por cada 1 000 niños nacidos vivos
Hno: w^nd0 per. un. m.|o. .alud, Secefed. de S.lud. México, 2007.
.
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I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Indicadores de morbilidad
En el capítulo 3 se presentaron las distintas formas de medir k
ocurrencia de la enfermedad en poblaciones. Sobre esa base
aquí se plantea un panorama de la ocurrencia de enfermedad en
México y en el mundo. En el cuadro 5-3 se muestran las cinco
principales causas de morbilidad a nivel mundial; ahí se observa
que las enfermedades diarreícas ocupan el primer lugar. No obs-
tinte, al comparar las diferentes regiones se nota que mientras
en el Pacífico oeste o en el sureste de Asia se registran cada año

!002

!003
más de 1000 millones de episodios diarreicos por cada una de
Tasa pot 10 000 nacidas wos registrados. psms regiones, en Europa la cifra es mas de cinco veces menor.
Fuente; indicadores sooodemográficos de México 1930-2000. INEG1. México. 2001.
Fuentes; 1940-1970: SSA, La salud de te mujer en México. Cifras comentadas. Dirección General de Algo similar ocurre con las enfermedades respiratorias bajas,
Salud Materno Infantil. Programa Nacional "Mujer, Salud y Desarrollo". México, 1990.
1980,1990: SSA4JNICEE Avances en salud materno infantil 1980-1994, México ante la cumbre
que son más frecuentes en África y en el sureste de Asia.
mundial en favor de la interesa. México, 1995.1995: SSA. Mortalidad 1995. México, 1996.
La carga de enfermedad por padecimientos transmisibles
1996: SSA. Mortalidad 1996. México, 199T. 1997: SSA. Mortalidad 1997. México, 1998.
1998: SSA. Mortalidad 1998. México, 2000.1999: SSA. Mortalidad 1999. México, 2001. ha ido disminuyendo a medida que las enfermedades no trans-
Figura 5-13 Mortalidad materna en México, 1930-2007. misibles han ido aumentando cada vez más. A esto se le deno-

cambio que se ha observado a nivel global en el patrón de las

durante el periodo 1990-2005 pasó de 89 a 63 decesos de la enfermedades, ya que a mediados del siglo xx predominaban
madre por cada 100000 recién nacidos vivos y se espera que las enfermedades infecciosas y poco a poco han sido desplaza-
para 2015 esta cifra no supere 22 por 100 000 recién nacidos das por las no transmisibles. Sin embargo, cabe hacer notar que
vivos. Este evento también se relaciona con aspectos sociales en cuanto a la morbilidad, esta transición no ocurre de la mis-
del entorno y que pueden contribuir a que la mujer lleve a ma forma en las diferentes regiones o países; mientras que en
buen término su embarazo o, por el contrario, que muera. algunos lugares la transición se ha desarrollado disminuyendo
Se ha documentado que el riesgo de fallecer de una mujer de manera muy importante la carga por enfermedades infec-
embarazada que vive en el estado de Guerrero es dos veces ciosas, en otros países (como México, muchos países latino-
mayor que el promedio nacional y cinco veces mayor que el americanos, africanos y asiáticos), la transición ha sido mucho
de las mujeres embarazadas de Nuevo León. Las entidades más lenta, polarizada entre regiones con mayor avance y zonas
con problemas de mortalidad materna más serios son Chia-
pas, Chihuahua, Guerrero, Nayarit y Oaxaca, que presentan Como ya se mencionó, la mortalidad en México es atri-
cifras de razón de mortalidad materna superiores a 80 falle- buible principalmente a enfermedades crónico-degenerativas,
cimientos por cada 100000 nacidos vivos.19 no obstante, las causas por las que se continúa enfermando la

Cuadro 5-3 Cinco principales causas de morbilidad en el mundo y su distribución por regiones

f' ............
Mundial África Las Este Sureste de Pacífico
Américas mediterráneo Europa Asia oeste
Enfermedad
4620.4 912.9 543.1 424.9 207.1 1276.5 1255.9
diarreica

Infecciones 429.2 131.3 45.4 52.7 19 134.6 46.2

respiratorias
bajas

Lesiones por 37.3

2.8 3.3 3.6 5.3 14.4 8
caída

Lesiones por 24.3 4.7

2.2 2.8 1.8 8.6 4.1
accidentes de
tránsito

5.3
Sarampión 27.1 0 1 0.2 17.4 3.3

Fuente: World Health Organizaron. The global burilen of disease: 2004 update. Disponible en: http://www.who.inVhealthinfo/global_burden_dlsease/2OO4_report_update.'

en/index.html

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5. Situación de salud-enfermedad en México y en

población mexicana son enfermedades transmisibles, y como

Cuadro 5-5 Las 10 principales causas de enfermedad
fS evidente en los cuadros 5-4 y 5-5, el patrón de estas enfer- en México, 2008
medades no ha variado mucho en casi 25 años. Las enferme- r

dades respiratorias y diarreicas aún ocupan el primero y se- Tasa por

Número
ndo lugares, respectivamente. Hay varias cuestiones que Padecimiento 100000
de casos
comentar sobre la comparación de estos dos cuadros que tie- habitantes
nen casi tres décadas de diferencia; el primer comentario es
i Infecciones 24120252 22609.38
que si bien en 1984 la diabetes ocupaba el 8o. lugar y para respiratorias agudas
2008 se desplazó al 9o. lugar y cabría pensar que la incidencia 2 Infecciones intestinales 4701671 4407.16
de diabetes era mayor hace 25 años, es necesario aclarar que por otros organismos y
en 1984 no existía una separación entre la diabetes no insuli- las mal definidas
nodependiente (o tipo 2) y las demás, por tanto, al dividirla Infección de vías
bajó un lugar. El otro punto que llama la atención es que en 3 3244994 3041.73
urinarias
1984 los traumatismos por accidentes ocupaban el 5o. lugar
Úlceras, gastritis y
con una incidencia de 277 por cada 100 000 habitantes y para 4
duodenitis
1523116 176707
2008 ni siquiera se encuentran dentro de las 20 principales
causas de morbilidad, pues tiene una incidencia de 85.13 por 5 Otitis media aguda 666 493 624.74
cada 100000 habitantes. 6 Amebiasis intestinal 531818 498.51

7 Hipertensión arterial 526484 698.63

Para reflexionar __________________ ________
¿Porqué la diabetes mellitus aparece en el 1er. lugar de mortalidad y 8 Gingivitis y 513456 481.29
en el reporte de casos nuevos aparece en el 9o. sitio? ___________ enfermedades
periodontales

9 Diabetes mellitus no 396374 371.55

insulinodependiente
Cuadro 5-4 Las 10 principales causas de enfermedad (tipo 2)
en México, 1984.
10 Conjuntivitis 376485 352.90

Tasa por Todas las demás causas 3411928 1166.38

Número
Padecimiento 100000
de casos Total 40013071 3198.21
habitantes
Fuente: Anuarios de morbilidad, Dirección General Adjunta de Epidemiología,

1 Enfermedades 7158759 9383.26 Secretaría de Salud.

respiratorias agudas

2 Enteritis y otras 2412304 3161.90

enfermedades Por último, cabe resaltar que la incidencia general de las en-
diarreicas
fermedades disminuyó de manera importante, ya que pasó de
3 Parasitosis intestinales 1004906 1317.17 tener una tasa de 15684.07 a una tasa de 3198,21 por cada
100000 habitantes, lo que representa una disminución de
4 Amebiasis 851485 1116.07 aproximadamente 80% en la incidencia de enfermedad general.
Traumatismos por Ejercido. Con el apoyo del cuadro 5-6 formule hipótesis o
5 211433 277.13
accidentes
posibles respuestas respecto a las diferencias observadas entre
6
hombres y mujeres, así como entre los datos de nivel nacio-
Neumonías 59182 77.57
nal y aquellos que corresponden a municipios indígenas.
7 Varicela 56495 74.05

8 Diabetes 54637 71.61

Algunas implicaciones en la atención
9 Parotiditis 52690 69.06
a la salud, prioridades y necesidades
10 Infecciones gonocócicas 19 302 25.30
en México y en el mundo
Todas las demás causas 84635 110.93
Muertes evitables y prioridades en Salud pública
Total 11965828 15684.07
De acuerdo con el reporte de 2002 de la OMS^ durante los
S»HM 'íí'uariosde morbilidad, Dirección General Adjunta de Epidemiología,
' «wa de Salud. enfermedad se ha*

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74
li ti
I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos
f
Cuadro 5-6 Principales causas de muerte y mortalidad proporcional según sexo. México. Nivel nacional y municipios indígenas, 2005
-"
* - -n . J - w -«
1JSC11 y Tjr1 r* "T
Mujeres Hombres
. Causa Municipios Lugar Nacional Lugar Razón Municipios Lugar Nacional Lugar Razón
indígenas indígenas
% No. % No. % No. % No.
Diabetes mellitus 10.9 1 16.3 1 0.67 6.8 3 11.3 1 0.6
Enfermedades isquémicas del corazón 7.7 2 10.6 2 0.73 7.8 2 10.9 2 0.72
4.7 4 4.7 4
Enfermedad cerebrovascular 6 3 6.5 3 0.92 1
Cirrosis y otras enfermedades del hígado 4.3 4 1r- 7 1.43 11.3 1 7.6 3 1.49
3
Infecciones respiratorias agudas 4.1 5 3.2 6 1.28 3.5 5 2.9 8 1.21
Desnutrición calórico-proteica 4 6 1.9 9 2.11 2.6 8 1.5 14 1.73
Enfermedad pulmonar obstructiva 3.7 7 4.1 4 0.9 2.7 7 4.1 5
crónica
0.66
Enfermedades infecciosas intestinales
2.8 8 2.3 10 .. j /
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Nefritis y nefrosis
2.6 9 2.4 8 1.08 2.2 9
Cardiopatía hipertensiva
2.6 10 3.4 5 0.76 , *4. 2 11
Homicidios 3.3 6 3.2 6 1.03
Consumo excesivo de alcohol 2.6 9 c.
Causas mal definidas 6.9 5.3
Resto 44.4 -i ¡r 47.1
Total 100 - 100
. J.. . .. í -o
Fuente: Elaborado a partir de datos del Plan Nacional de Salud 2007-2012.
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5. Situación de salud-

orientado en una nueva línea que tiene 0 cuenta el ciclo* total, 60.49o sucedieron en hombre? y 39.696 en mujeres.4
vital;- por considerar que la ¡exposición a experiencias V en- f Esto quiere decir que más de la tercera parre de las muertes
* tornos desventajosos se va acumulando a lo largo de toda la que ocurrieron en México se debieron más que a las caracte-
vida y aumenta el riesgo de enfermedad y muerte prematSj rísticas de la enfermedad a muchos otros factores sociales* y
ti. De esta forma, las enfermedades se explican desde un económicoíprincipalmente, que contribuyeron a que las per-
contexto más amplio, que toma en cuenta que las difereii- sonas finalmente fallecieran.
¿as .en los patrones de morbilidad y mortalidad en las dife-/ Por otra parte, los años de vida saludable perdidos (AVT-
rentes regiones se enc SA)*permiten medir, los daños generados 'por problemas de
con las diferencias socioeconómicas presenté^ Un ejempló saludque no llévah'preciáirnéntéa'lá'muerte, sino que Con*-
de tales diferencias ocurre en el ámbito de la nutrición; la tribuyed al detrimento de alguna capacidad de quiénes los?
Falla bajares considerada como indicador de desventaja pre- padecerf. El cuadro 5-7 muestra que las principales causas de
coz dado que refleja la presencia de desnutrición durante un
periodo lo bastante prolongarlo como para interferid con el mientras en las mujeres las primeras causas-
desarrollo físico adecuado del niño. Estas diferencias «epet* unipolar mayor y la diabetes mellitus' en los varoñft las afec-
cuten en los patrones de enfermedad? así como en otros as- ciones originadas en el periodo periñatafr ocupan el 'segundó
pectos de tipo demográfico? (esperanza de vida al nacír). Un lugar, Seguidas de la cirrosis y otras enfermedades crónicas del
ejemplo de ello es el riesgo aumentado de cardiopatía coro- hígado.
naria, accidente vascular cerebral, hipertensión y diabetes
no insulinodependiente en niños con bajo peso al nacer y se
Atención de problemas transmisibles,
estímulo o una agresión en un periodo crítico y vulnerable carenciales y materno-infantiles;
al principio de la vida tiene efectos permanentes en la es-
problemas no transmisibles, lesiones
tructura, la fisiología y el metabolismo del individuo.
Uno de los elementostitilizados para determinar Iacatfti- En el caso de las enfermedades no transmisibles es preciso
dad-de muertes quíLsehtibi era» evitado si se contara con to- tomar en cuenta que resulta urgente diseñar intervenciones
das las condiciones idóneas para que una persona pudiera su- y programas efectivos que tomen en cuenta los factores que
determinan la aparición de estas enfermedades en cada po-
perar su enfermedad sonólas muertes evitables? Se estima que
blación, y que a mediano y corto plazos, nos quitarán años
alrededor de 38% dé las 2.3 millones demuérBk que se pre-
de vida saludable, por discapacidad, por sufrimiento y por
sentaron enMéxico ¿mitre 2000 y 2004 eran evitables? de este

Cuadro 5-7 Principales causas de AVISA perdidos por sexo, México, 2005

Mujeres Hombres
Causas % Causas %

Depresión unipolar mayor 6.5 Afecciones originadas en el periodo perinatal 5.9

2 Diabetes mellitus 6.3 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 5.1

3
Afecciones originadas en el periodo perinatal 5.3 Consumo de alcohol 4.8
4
Anomalías congénitas 4.3 Agresiones y homicidios 4.6
5
Enfermedades isquémicas del corazón
2.8 Accidentes de tránsito 4.6
6
Osteoartritis
2.3 Diabetes mellitus 4.5

? Cataratas 2.2 Anomalías congénitas 4.0

8
Enfermedades cerebrovasculares 2.2 Enfermedades isquémicas del corazón 3.5

3 Demencia y enfermedad de Alzheimer 2.1 Depresión unipolar mayor 2.6

Asma 2.0 Peatón lesionado 2.2

Total (millones de AVISA) 6.9 Total (millones de AVISA) 8.4

Tomado de; Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud, Secretaría de Salud. México. 2007.

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76 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

r
muerte prematura. Por su parte, González14 eri un estudio
de los años de vida potenciales perdidos (AVPP) por morta- túan conformando distintos perfiles epidemiológicos con dis-
lidad en el DF mostró que, a pesar de que la muerte por tintos grados y formas de salud y de enfermedad de las colec-
enfermedades crónicas nos quita la mayor parte de AVPP, tividades. Sin embargo, no son pocos los países y los momentos
las enfermedades del grupo I, dado que atacan a'personas de de la historia en los que la respuesta social a los problemas de
menor edad, aunque con menor peso en la mortalidad abso- salud y enfermedad se ha centrado en atender a los individuos
luta, son una causa importante dentro del total de AVPP. ^nfermos, actuando poco sobre los factores de riesgo, muy
Las proyecciones de la OMS establecen que la carga global
por las enfermedades cardiovasculares medida en años de las formas de'vida'y las formas de organización de las cuales
vida saludables perdidos aumentará tanto en números abso- derivan. Desde el siglo XDC y a lo largo del siglo xx se dieron
lutos y también como proporción del total de años de vida distintas iniciativas para considerar con mucho mayor peso la
saludable perdidos. La OMS calcula que de continuar las acción sobre'la organización y procesos sociales como accio-
tendencias actuales, en 2010 el manejo de la obesidad y de nes para mejorar las formas de Vida y la salud de las póblacio-
sus consecuencias podría consumir 15% del gasto mundial * decía Rudolf Virchow es Medicina en
en salud para personas entre 50'y 70 años, mientras que
para 2030 podría aumentar hasta 25%.
fines del siglo xvin, e incluye planteamientos más recientes
de la Medicina social latinoamericana y de la Comisión de
Determinantes Sociales de la OMS.
En la actualidad existe una crisis en varios países del mun- Tales planteamientos responden a la necesidad de actuar
do debida a las crecientes inequidades que se observan en- no sólo para atender las consecuencias de las formas de vida
tre ellos y al interior de cada uno. Es importante mencionar en la salud, sino también con el objetivo de modificar las
que a pesar de los avances tecnológicos y científicos que se lu-
han logrado durante estas últimas décadas, cada vez es
más la gente que vive en la pobreza y cada día mueren cer-
Sociales de la OMS ha realizado amplios estudios de los que
ca de 30000 niños en todo el mundo.15
derivan recomendaciones para que gobiernos y pueblos ac-
túen en conformidad hacia el combate de los determinantes
la enfermedad. Esto se considera en el
Para reflexionar _______________________________ _
capituló 6. *
En Estados Unidos cuesta $10 000 (EUA) salvar un año de vida por
monitorear y reducir el colesterol. Los costos médicos por obesidad se El ejemplo de Suecia
estiman en $40 000 millones {EUA}. Para los países en desarrollo la
Un país que ha actuado en esa dirección es Suecia.17 Actual-
prevención es la única solución posible, pues no cuentan con recursos
suficientes para tratar curativamente y técnicamente a quienes ya es- mente el estado de salud de la población sueca está cataloga-
tán enfermos. da como uno de los mejores del mundo, lo cual se atribuye
Mickey Chopra, Sarah Galbraith, lan Darnton Hill. a que los servicios de salud otorgados son para toda la pobla-
A global response to a global problem: ción, están basados en sus necesidades, además de que el
the epidemic of overnutrition. Estado lleva un control democrático y a nivel local. De he-
Bulletin of the World Health Organizaron 2002; cho, el plan de salud sueco está estructurado alrededor de
80, pp, 952-958. los determinantes sociales de la salud, incluyendo ambientes
laborales más saludables, mejoras al medio ambiente, mejo-
De hecho, hay quienes aseguran que las políticas de salud de res condiciones en la infancia y la adolescencia, más activi*
la última década en México, concentradas en las interven- dad física, etc. Uno de los puntos más sobresalientes del
ciones preventivas de bajo costo y alto rendimiento dirigidas sistema de salud sueco es el adecuado cuidado médico, de
a disminuir la mortalidad por algunas de las más frecuentes forma que su sistema de atención a la salud y enfermedad se
enfermedades transmisibles, sólo lograron que quedaran de encuentra organizado en tres niveles: nacional, regional y
lado alternativas preventivas verdaderamente radicales.16 local, en todos los cuales el principal eje de acción es la aten-
ción primaria de la salud; el resultado de ello es que los
dicos proveen tratamiento al mismo tiempo que hacen pr0'
Organización de la atención a la salud con moción de la salud y promueven medidas de prevención
base en enfoque de determinantes sociales (sobre la Atención primaria de salud, véase el capítulo H)'
Como se ha considerado, las formas de vida social e históri- Durante los últimos años Suecia ha realizado algunas refor*
camente construidas estructuran la exposición a conjuntos de mas a su sistema de salud, entre las que se encuentran mal1'
tener los costos mejorando la provisión de servicios médic04

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y dar prioridad a los derechos de los pacientes para obtener
atención a su salud. Esto, aunado al manejo eficaz de los
recursos, ha generado un resultado que se considera exitoso
para mejorar de manera sustancial el estado de salud de su
población. Tan solo para mencionar algunos ejemplos, la
esperanza de vida de la población sueca es una de las más
altas del mundo: 82.4 años para las mujeres y 77.9 para los
hombres, da como resultado que Suecia sea uno de los paí-
ses con mayor longevidad en el mundo. Por otra parte, la
mortalidad infantil decreció en forma significativa en los
últimos 30 años, pasó de 11 a 3 defunciones por cada 1000
nacidos vivos de 1970 a 2002, y además se ha logrado una
cobertura de vacunación por arriba de 90%.
Los programas suecos de prevención de enfermedades y
lesiones reflejan su éxito en el aumento que se ha observado
en la esperanza de vida ajustada por discapacidad, así como en
la disminución de la mortalidad principalmente por enfer-
medades cardiovasculares que, a pesar de su disminución
constituyen la primera causa de mortalidad en ese país, se-
guida por el cáncer. Por otra parte, y gracias a su programa
de prevención el número de muertes por accidentes de trán-
sito, se ha reducido un 50% en 30 años.
Respecto a factores de exposición-riesgo, un ejemplo lo
conforman los programas antitabaco en Suecia que han teni-
Referencias
González G. R. Panorama epidemiológico del mundo y de
México. En Cuaderno de trabajo Fundamentos de la Salud Pú-
blica, DSP, FM, UNAM.
Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano:
construyendo alianzas para una mejor salud Secretaría de Sa-
lud. México, 2007.
Organización Mundial de la Salud. About the Global Burden
of Distase (GBD) Project. Disponible en: http://www.who.
int/healthinfo/global_burden_disease/about/en/index.html
Martínez Salgado C. Abrir la epidemiología. Ponencia presen-
tada en el Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales
de la Salud, México, octubre de 2008.
Marmot M. The Influcnce of Income on Health: Vtews of
yi
Epidemiologist does money really matter or is it a markerfir so-
netbingelselHEALTHAFFÁ 1RS March/April 2002.
px
Bayarre Vea HD, Pérez Pinero J, McnéndezJiménezJ. Las Transi-
ciones Demográfica y Epidemiológica y la Calidad de Vida, Objetiva
en ¡a Tercera Edad GEROINFO. RNPS, 2006; 1 (3). 2006.
The art of medicine, who owns health incqualities? The Lan-
«t, 2010; 375: 274-275.
QQ GX
Evolución de la mortalidad y la esperanza de vida. CONAPO.
Numeraba. INEGI. Consultado en febrero de 2010. Dispo-
nible en: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/
proycctos/integracion/inegi324.asp?s=est&c=l 1722#seis
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5. Situación de salud- 77
do un buen impacto en la reducción del tabaquismo. Ac-
tualmente es una de las naciones con menor consumo de
tabaco y de 1980 a 2002 pasó de tener 32.4% de su pobla-
ción mayor de 15 años como fumadora regular a sólo 17-8%.
No obstante, otros problemas como la obesidad han mostra-
do cierto incremento en los últimos años aunque cabe acla-
rar que en comparación con otros países en realidad se man-
tiene todavía en niveles considerados como bajos (10.4% de
personas con obesidad y 34.4% con sobrepeso). Asimismo,
la atención odontológica en ese país escandinavo ha tenido
un gran impacto positivo, sobre todo en la población infan-
til, en la que el porcentaje de niños que presentan ausencia
de alguna pieza dentaria bajó de 6.3% en 1977 a sólo 1.1%
en 2002.
Debido a todo lo anterior y por ser accesible y de alta
calidad, el sistema de salud de Suecia es considerado como
un referente y las expectativas de sus habitantes hacia sus
servicios de salud son bastante elevadas. Un punto impor-
tante de este sistema de salud es que todos los ciudadanos
reciben una adecuada atención de salud en términos de
equidad, al tiempo que se cumplen tres principios básicos:
1) dignidad humana; 2) necesidad y solidaridad, y 3) costo-
efectividad.
10. Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano;
construyendo alianzas para una mejor salud. Secretaría de Sa-
lud. México, 2007.
11. González G. R. Panorama epidemiológico del mundo y de
México. En Cuaderno de trabajo Fundamentos de la Salud Pú-
blica. DSP, FM, UNAM.
12. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el
mundo 2002.
13. Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano:
construyendo alianzas para una mejor salud. Secretaria de Sa-
lud. México, 2007.
14. González Guzmán R. Efectos sociales de la epidemia de en-
fermedades crónicas. Trabajo presentado en el l Congreso de la
Facultad de Medicina.
15. Acción global de salud, agenda de campaña. Organización
Mundial de la Salud. 2005-2006.
16. López Arellano O y Blanco Gil J. La polarización de la políti-
ca de salud en México. Cad. Salud Pública, 17 (1): pp. 43*54.
2001.
17. Glenngárd AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite
V. Editada por Vaida Bankauskaite. Health Systems in Transi-
tion; Sweden. World Health Organization, 2005.
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'
Desigualdad,
inequidad y salud
México es el país de la desigualdad. Salta a la vista la desigualdad
monstruosa de los derechos y las fortunas. La piel más o menos blanca
decide la clase que ocupa el hombre en la sociedad.
Alexander Von Humboldt (1769-1859)
Los capítulos anteriores han considerado diversos aspectos
relativos a los determinantes del proceso salud-enfermedad
y los modelos explicativos de éste; asimismo, contienen in-
formación de México referente a las formas de organización
social, las formas de vida y a la situación en salud y enferme-
dad. Los hechos y conceptos desarrollados en los capítulos
anteriores sirven de base para abordar un aspecto ético fun-
damental en el estudio y práctica de la salud pública: las
relaciones entre desigualdad social, inequidad y salud.
Importancia de la dimensión ética
en Medicina y en Salud pública
La Medicina no es sólo un área de saber conformada po
varias ciencias, sino también una práctica social que, si ien en
la actualidad cuenta con la ciencia como fundamento, n
limita a ser una mera aplicación de esta. La Medicina ti
también un indudable componente social y mora (cua o
6-1). Las intervenciones dirigidas, por ejemplo, a aumenta
la eficiencia de la función cardiaca de un paciente o a ismi
nuir la frecuencia de fenómenos convulsivos de otro, tienen
como finalidad no sólo lograr tales efectos biológicos, sino
la posibilidad de a) mejorar la situación del enfermo, sin
causar daño, y c) siempre de acuerdo con las decisiones
paciente. La ¿tica médica ha definido estos tres e emen
del comportamiento moral de los médicos como ei
áa, no maleficencia y autonomía. Este comportamient
r
al del personal médico, enfermeras, dentistas y em ,
a
P°ya, entonces, en el conocimiento científico-humamsti-
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-TV
-
Rafael González Guzmán / Luz María Moreno Tetlacuilo /
luán losé García García
L
Jé.
co, así como en el trabajo terapéutico para mejorar la salud
evitar o atenuar el sufrimiento en una actitud de solidari-
dad humana. De hecho, una función que está cada vez más
olvidada por los médicos es la de acompañamiento del pa-
ciente cuando materialmente no se puede ya hacer nada
para afectar el curso de la enfermedad. Tal acompañamien-
to y solidaridad se extiende incluso a la práctica del sepelio,
como se consideró en el capítulo 1.
De manera análoga, al estudiar y actuar ante el proceso
salud-enfermedad a nivel colectivo (como lo hace la Salud
adro 6-1 Moral y ética
"Se entiende así que moral es el conjunto de compor-
tamientos y normas que solemos aceptar como váli-
dos; y que ética es la reflexión sobre por qué los consi-
deramos válidos, lo cual incluye la comparación con
otras morales que tienen personas diferentes. Según
esta distinción, lo moral o la moral es el objeto de la
ética. La ética hace tema de lo moral, lo tematiza re-
flexionando sobre ello. Por eso se suele decir que, ha-
blando con propiedad, la ética es la filosofía moral o
disciplina filosófica que estudia las reglas morales y su
fundamentación. 0 también: la ética es la teoría (el
saber o ciencia, entendida en un sentido amplio) del
comportamiento moral de los hombres en sociedad".
Francisco Fernández Buey, Ética y filosofía política, Ed. Bellaterra, B, 2000 p. 13.
79
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80 l. Ln salud y la onformodnd, conceptos gonornlos y modelos oxplicntivos
pública [véase capitulo 7))> emergen un conjunto de proble-
mas morales distintos a cuando se actúa ante el paciente in-
dividual. En este plano de la Salud pública se busca no sólo
actuar sobre las condiciones generadoras de enfermedad me-
jorando tales o cuales indicadores de la salud poblacional.
También hay aquí una dimensión moral que incluye proble-
mas como los márgenes de libertad en los que una colectivi-
dad decide ante las condiciones generadoras de salud o en-
fermedad, las formas democráticas o no en que toma estas
decisiones, o bien, aquellos relativos a la igualdad, equidad y
justicia en la distribución de cargas y beneficios que implica
vivir en sociedad y su impacto en la salud. La ética en Salud
pública estudia estos problemas morales usando conceptos
tales como libertad, democracia y equidad Busca
actuar sobre los perfiles de salud y enfermedad de las colec-
tividades con la finalidad de aumentar la libertad, la demo-
cracia o la equidad en la sociedad y en la salud. Sobre este
último aspecto, la equidad, trata el presente capítulo.
Organización social, diversidad e inequidad
Aunque los seres humanos comparten muchos rasgos co-
munes derivados de poseer una dimensión biológica seme-
jante y de concordar en una dimensión social, no son idén-
ticos. Tanto individuos como comunidades muestran una
enorme diversidad, en factores como sexo, color de la piel,
temperamento, lengua materna, formas de pensar, capaci-
dades físicas, o en todo aquello que en los capítulos 1 y 2 se
definió como cultura. En una sociedad organizada alrede-
dor del bienestar colectivo, esta diversidad es una caracterís-
tica enriquecedora, ya que las relaciones entre personas (o
comunidades) diversas serán solidarias y cada uno podrá
aportar lo suyo al vivir bien de todos. En una sociedad así
no hay estructura de poder ni razón alguna para usar esa
diversidad como medio de situar a unos sobre otros.2
En la América andina ha cobrado fuerza la vieja formula-
ción indígena del sumak kausay, que significa el buen vivir
en armonía con la Madre Naturaleza, enfrentada a siglos
de explotación, pobreza y despojo colonial y neocolonial.
A pesar de que falta mucho por hacer, el sumak kausay está
hoy en las nuevas constituciones políticas de Ecuador y
Bolívia.3
Sin embargo, como se analizó en el capítulo 1, en la
llamada revolución urbana emergieron formas de propiedad
privada de la tierra, de los instrumentos de trabajo y se da
incluso la propiedad de unos individuos por otros. Surgen
formas sociales gobernadas ya no por el bienestar colectivo
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sino por formas de sometimiento de unos sobre otros. A
mayor sometimiento de unos, mayor bienestar y riqueza
para los otros (por lo general, muy pocos). En estas condi.
cioncs la diversidad dejó de ser una característica enriquece-
dora y fue usada como un vehículo de opresión.2 El surgi-
miento de la desigualdad social entre la gente en torno ala
propiedad, el trabajo, la riqueza y el poder, actuará como un
impulso para usar la diversidad como vehículo de la domi-
nación.2 La diversidad de características por sexo conducirá
a una división forzada del trabajo y una distribución des-
igual de la propiedad, la riqueza y e! poder entre hombres y
mujeres, con lo que se establece el patriarcado y la domina-
ción y discriminación femenina.
Las diferencias raciales y culturales de algunas comuni-
dades fueron usadas como vehículo de dominación al esta-
blecer por la fuerza física y luego ideológica y cultural el
dominio de unos grupos sobre otros, expresado de nuevo en
la división social-trabajo y en la distribución desigual de la
riqueza y el poder, pero ahora de un grupo étnico sobre
otros. Finalmente, y más cerca del núcleo de las formas de
organización social con dominio de unos sobre otros, el ré-
gimen mismo re-producirá en forma constante las relaciones
sociales opresivas mediante el dominio material, cultural y
simbólico de los descendientes de la clase poderosa sobre los
de las clases sociales subalternas (cuadro 6-2). Así, cabe decir
que en las sociedades opresivas la diversidad es usada como
medio para crear una desigualdad marcada por la opresión.
La desigualdad social se manifiesta en una distribución
diferencial de las cargas y los beneficios de vivir en sociedad/ A
esta distribución desigual se le conoce como inequidad. La
inequidad se expresa según la clase, la etnia o el género según
las cuales se distribuirán de distinta manera la cantidad y tipo
de trabajo, la exposición a riesgos y peligros de accidentes y
enfermedades en éste, o en el caso de la vivienda, por ejem-
plo, en su riesgo ante desastres, fauna nociva, vectores de in*,
salubridad. De la misma manera, los beneficios derivados de
vivir en la sociedad, por motivo de la inequidad serán distri-
buidos de manera distinta (p. ej., alimentos, educación, vi-
vienda, comunicaciones y, por supuesto, atención a la salud)-
Cuadro 6-2 Definición de Aristóteles
"[...] el arte de la guerra incluye la cacería contra las
bestias salvajes y contra los hombres que habiendo na-
cido para ser mandados, no se someten; y esta guerra
es naturalmente justa [...] Hay por naturaleza diferen-
tes clases de jefes y subordinados. Los libres mandan a
los esclavos, los hombres a las mujeres y los adultos
a los niños."
Citado por Eduardo Galeano en Espejar, una historia casi wiwrtal, S'í*0
XXI, México, 2008.
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Inequidad, formas de vida y salud
La inequidad social toma cuerpo en distintas formas de vida
que, siguiendo el marco conceptual establecido en el capítu-
lo 1, están constituidas por condiciones y estilos de vida que
son, así, conformados en el ámbito social. Las formas de
vida son muy distintas a lo largo de la historia humana. Vale
la pena subrayar que también en la actualidad y por todo el
mundo hay enormes diferencias en las formas de vida entre
las naciones e incluso dentro de ellas. Recientes estudios ba-
sados en la diversidad genética han establecido que el tama-
ño de las poblaciones de los distintos homínidos previos a
Homo sapiens eran bastante menores que las poblaciones de
chimpancés.5 * Las condiciones de vida enfrentadas por los
homínidos debieron ser muy duras para la sobrevivencia y la
reproducción y, por tanto, sus poblaciones tenían menor ta-
maño que las de los chimpancés. De hecho se ha estimado
que la vida media de los grupos de Homo erectas era de 25
años y todas las especies de homínidos distintas a la huma-
na se extinguieron. El surgimiento de la agricultura condu-
jo a una mejora en las condiciones de vida y de trabajo y al
aumento en el tamaño de las poblaciones humanas, condi-
ción que se mantuvo a lo largo de la historia; sin embargo,
en la medida en que en la sociedad surgieron formas de so-
metimiento, dichas condiciones y estilos de vida tienden a
divergir al grado de ser muy desfavorables para unos grupos
en comparación con otros.
En los capítulos 4 y 5 se abordan de manera descriptiva
las formas de vida y las condiciones de salud prevalecientes en
México y en algunos otros países. Resaltan los grandes con-
trastes en las formas de vida entre regiones del mundo y, den-
tro de México, así como los contrastes entre regiones y dentro
de las mismas regiones, Estados e incluso ciudades. En mate-
máticas se conoce como fractales a funciones que producen al
infinito figuras semejantes que se reproducen a escala. Los
.contrastes en las formas de vida que se reproducen en el nivel
inequidad social que atraviesa a la humanidad en los cinco ión empírica observable, en primera instancia de las diferen-
continentes, países, regiones, Estados, etc. Es decir, las dife-
rentes formas de distribuirse las cargas y beneficios de vivir en
sociedad (por to general más cargas y menos beneficios para
muchos) se manifestarán en todo lugar, por lo que se encuen-
tran clases, uno de los sexos, etnias e incluso grupos de edad
floe, por efecto de la inequidad, cuentan con peores formas
vida. En sus estudios sobre el curso de vida y la salud,
David Blane (1999) ha establecido que los grupos sociales
cuentan con un conjunto de ventajas/desventajas en las condi-
ciones de vida que se acumulan en forma transversal (es decir, d en el mundo y en México, información que nos muestra
51
re tienen desventajas en un componente se tendrán en to-
dos
> como educación, ingresos, vivienda y demás, y habrá
Pocas ventajas en ámbitos como recreación, limpieza am- er (en adelante EVN) es un indicador muy general de la
icntal, etc.) y sugiere también que estas desventajas se pro- ación de salud de poblaciones. Aumenta en la medida en
On
gan de modo longitudinal a lo largo de toda la vida (los
cuadros 6-3 a 6-5 ofrecen ejemplos de esto y fueron elabora-
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81
uadro 6-3 Bridgestone Corporation impone condiciones
clavitud en Liberta \| ir I ~ y
Liberia es un país en la costa occidental de África for-
mado por esclavos libertos que eran enviados de EUA
hacia allá. Tiene una esperanza de vida al nacer de 44
años y es de los países en donde ésta ha descendido.
Después de su formación fue sede de una de las mayo-
res plantaciones de caucho en el mundo en manos de
la Fírestone-Bridgestone Corporation, compañía que
desde 1926 explota a miles de personas en "Liberia''.
Los trabajadores viven en condiciones de semiesclaví-
tud desde hace 80 años. Las familias viven en cuartos
redondos, sin servicios, los niños tienen que ayudar a
sus padres a sacar caucho de los árboles o a pepenar
basura, pues de otro modo no conseguirían juntar el
ingreso suficiente para sobrevivir. Los trabajadores y
en general la población están expuestos a sustancias
tóxicas que usa Firestone; a los trabajadores se les exi-
gen altísimas cuotas de árboles purgados y si no las
cubren les es reducido el de por sí bajo salario a la mi-
tad. No tienen derecho a la educación básica. De he-
cho, no pueden inscribir a sus hijos en escuelas pues
necesitan certificado de nacimiento el cual tiene un
precio inalcanzable para los padres... con lo que la fal-
ta de educación perpetúa su esclavitud al servicio de
la transnacional llantera.
Resumido de: Employment Conditions and Kealth Inequalities, Final Re-
port to the WHO, Commission on Social Determinants of Health
(CSDH).
con información del reporte de la Comisión de Determi-
s Sociales de la Salud de la OMS).
Las desigualdades en salud se hacen manifiestas cuando se
comparan grandes grupos sociales y son entonces una manifes-
formas de vida de dichos grupos y después de las inequida-
sociales por clase, etnia y género de las cuales han surgido
s formas de vida.2 Es enorme la cantidad de estudios que
mostrado la diversidad de desigualdades en salud de ori-
social, trabajos sobre los que habría que reflexionar. De
ho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) encomen-
a una Comisión el trabajo de sistematizar el conocimiento
e el problema y hacer propuestas. Considere algunos datos
tan amplia bibliografía para ilustrar dichas desigualdades en
an impacto de la inequidad social.7
Como ya se señaló en el capítulo 3, la esperanza de vida al
hay menos muertes infantiles y de adultos jóvenes y tam-
bién en la medida en que en la tercera edad la vida se prolonga
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82 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
Cuadro 6-4 Trabajando en una maquiladora
n
Mientras que la dirección de la empresa goza de excep-
cionales condiciones legislativas y económicas, a las
personas empleadas en las maquilas en México y Cen-
troamérica no se les paga lo suficiente para mantener a
sus familias con dignidad, y tienen que afrontar condi-
ciones peligrosas y de explotación. Con frecuencia su-
fren de la exposición a riesgos de salud y a la seguridad,
la falta de beneficios laborales, disciplina arbitraria, así
como acoso sexual y moral. En la vida de una trabaja-
dora de la maquila estándar el trabajo nunca termina.
Es probable que su actividad inicie a las 4 a.m. por las
labores domésticas para llegar a la parada de autobús
a las 5 a.m. y entrar a la fábrica a tiempo para trabajar
en una cadena de producción, con sólo 20 minutos de
descanso durante la pausa del almuerzo, y con una jor-
nada a menudo prolongada con horas extras que obliga
a llegar a casa a las 9 p.m. Los bajos salarios, las largas
jornadas, las horas extraordinarias no remuneradas, la
falta de regulaciones ambientales o laborales son cla-
ros ejemplos de la violación de los derechos laborales
que se refuerza con la infracción de los derechos huma-
nos fundamentales de los trabajadores para formar
sindicatos independientes.
Resumido de Employment Conditions and Health Inequalities, Final Re-
port to the WHO, Commission on Social Determinants
(CSDH).
más años. Estadísticas elaboradas entre 2000 y 2005 sitúan la
VN de los países desarrollados de la OCDE en 78.8 años
apón está arriba de los 80 años) mientras que los países del
ica subsahariana tienen una EVN de 46.1 (¡32.7 años me-
), los países del sudeste asiático de 63.2 años, Latinoamé-
y el Caribe 71.7 años y los países árabes 66.9 años.
En el año 2000, la esperanza de vida en Europa (75.25
), fue 1.4 veces mayor que la de África (52.8). En el
o de México era de 72 años, 1.4 veces el promedio de los
es africanos; de hecho, esta cifra estimada para el año
2000, corresponde a la que México alcanzó en la década de
1950-1959.
En América, Canadá tuvo la mayor esperanza de vida
mada al año 2000, en 79 años, cifra superior al promedio
de los países europeos, y 30 años mayor que la de Haití.
Dentro de cada país, como ya se ha enfatizado, hay tam-
grandes desigualdades en salud; por ejemplo, la EVN
un hombre nacido en los barrios pobres de Glasgow en
cocia, es de 54 años, mientras que para un varón nacido
las zonas ricas la EVN es de 82 años, de modo que dentro
una misma ciudad las expectativas de vida son distintas
28 años. En EUA, aquellos grupos de hombres con peo-
rmas de vida (negros habitando en barrios pobres) tie-
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uadro 6-5 La industria desmanteladora de barcos:
O
7-
buen ejemplo de distribución desigual de cargas
y beneficios de vivir en sociedad v \
El desarmado de barcos salió de los países desarrolla-
dos hacia los estados asiáticos debido al alto costo de
mantener los estándares ambientales, de salud y se-
guridad en los países desarrollados. Ahora, los duefios
de los barcos envían sus buques a patios de chatarra de
India, Bangladesh, Pakistán, China, Turquía, Filipinas y
Vietnam, donde los estándares de salud y seguridad
son virtualmente ignorados y los trabajadores están
desesperados por conseguir empleos. Ahí se contratan
entre 70000 y 80000 trabajadores.
Hay gran cantidad de accidentes y muertes de traba-
jadores, así como violaciones a numerosas regulaciones
internacionales relativas a contaminación, riesgos ocu-
pacionales y derechos laborales. No existe un grupo de
monitoreo de las normas de seguridad que favorezca la
protección a los trabajadores directamente involucrados
en el desarme de barcos. Casi todos los trabajadores son
temporales y no están cubiertos por ningún beneficio la-
boral, pues este tipo de trabajo no está reconocido en
ninguna ley laboral.
Los trabajadores desmantelan los barcos con sus
manos, habitan en viviendas pobres con malos servicios
sanitarios, y se presta poca atención a los asuntos de sa-
of Health lud y seguridad. Durante el proceso se liberan residuos
peligrosos que exponen a los trabajadores a sustancias
tóxicas. Muchos trabajadores se lastiman y mueren por
riesgos físicos. Las principales causas de muerte son in-
cendios y explosiones, golpes por materiales que caen,
caídas, sofocamiento e inhalación de humos tóxicos.
En Bangladesh, por ejemplo, la mortalidad de los
trabajadores ha sido estimada en uno por día (la más alta
en la región), además de la muerte lenta producida por la
exposición a un coctel de agentes químicos letales. Se
estima que 1 de cada 3 o 4 trabajadores sufrirá cáncer,
siendo la industria desmanteladora de barcos una de las
más letales en el mundo.
Décadas de apatía estatal y de rechazo a enfrentar la
epidemia contra la salud de los trabajadores, combina-
dos con el apoyo abierto a la industria desmanteladora
de barcos, indican que existe una falta de voluntad poli*
tica para proteger los derechos ambientales y laborales.
Muchos de los barcos que se están desmantelando
ahora fueron construidos en el decenio de 1970-1979,
antes de la prohibición de muchas sustancias en la Con-
vención de Basilea. Varios grupos, incluyendo Greenpea-
ce, la Red de Acción de Basilea y organizaciones labora-
les han criticado a la industria desmanteladora de barcos,
por su descarada indiferencia hacia el ambiente, los dé*
rechos humanos y la ley internacional.
nASfUrí° d1'E pl0 ,mwt Conditions and Health InequalitlM, Final Re-
pon to the WHO, Commission on Social Determinaos of Health (CSDHL
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n una EVN menor al promedio de Bangladesh. La morta-
ja infantil es un indicador de las condiciones de vida y de
atención a la salud (en especial del embarazo y del parto) y
sus diferencias entre subgrupos de la población muestran la
¡equidad social; por ejemplo, en Perú la quinta
|3 población más pobre tiene una tasa de mortalidad infantil
je 98 por cada 1 000 recién nacidos vivos (RNV), mientras
que la quinta parte más rica tiene una tasa de 18 por 1 000
RNV.
En el 2000, en Europa, la tasa de mortalidad en meno-
res de 1 año de edad fue de 8 X 1000 RNV; en contraste,
en África fue unas 10 veces más alta (79.8 X 1 000 RNV);
en Asia, México y Oceanía fue, respectivamente, 6.4, 4 y
3.6 veces más alta. En México se estima que la mortalidad
infantil llegará a una tasa de 5.5 X 1 000 para el 2050.
En el caso de la mortalidad materna hay
enormes. Mientras que en Suecia apenas 2 de cada 100000
mujeres embarazadas fallece por causas relacionadas
embarazo, parto o puerperio, en Sierra Leona fallecen 2000
mujeres por cada 100 000 embarazos, con lo que la probabi-
lidad de morir por causa reproductiva para las mujeres en el
segundo caso es 1000 veces mayor.
Para reflexionar ~Í~oGicAci __________________
En el capítulo 5 se exponen algunas diferencias en la mortalidad infantil
yen mortalidad materna en distintas regiones de México. Analice a qué
tipo de diferencias en las formas de vida obedecen y si tales diferencias
están vinculadas a lo que aquí se concibe como inequidad social.
Las desigualdades en salud continúan después del naci-
miento y un indicador que resume algunas de las diferen-
cias en las formas de vida y la inequidad es el crecimiento
lineal. A mejores condiciones alimentarias y mejores con-
diciones de sanidad (que conducen a menos infecciones),
mayor crecimiento lineal. Una manifestación empírica de
la inequidad se halla en las formas distintas de crecer entre
personas pertenecientes a algún grupo indígena en Méxi-
co y aquellos que no tienen dicha pertenencia, y también
relación a los altos. En ambos casos, aunque la estatura
promedio ha aumentado a lo largo de los años, la des-
'gualdad entre los grupos también se ha incrementado (fi-
gura 6-1).8 *
En el caso de los adultos en edad productiva, se observan
también importantes desigualdades en salud y enfermedad,
or
ejemplo, las tasas anuales de lesiones ocupacionales en
México son de 15.9 defunciones por lesión por cada 100000
abajadores y 121.3 lesiones no fatales por cada 100000 tra-
ajadores. En contraste, en EUA son tres veces más bajas, con
5-2 de lesiones fatales y 39.6 lesiones no fatales por cada
1Q
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83
parte de
Estatura promedi
155
150
145
---- Mujer indígena ---------------------------- ----------Hombre indiana
135 Mujer no indígena Hombre no indígena
75 65 55 45
Edad
Fuente: elaboración propia con base en Datos de la Encuesta Nacional de
diferencias Salud 1 Nutrición 2006, realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública. México.
Figura 6-1 Estatura promedio en hombres y mujeres según edad y
con el
habla en lengua indígena, ENASUT, México 2006. En la gráfica se
observa el promedio de estatura según la edad. Como el
crecimiento lineal termina a los 20 años de edad, las estaturas de
cada grupo indican cómo creció ese grupo en la época en que lo
hizo, es decir, dan una aproximación a las formas de crecer en
distintas épocas. Cabe observar desigualdades consistentes entre
grupos que hablan lengua indígena y los que no lo hacen también
se nota cómo a pesar de que ambos grupos aumentan su estatura
promedio, la desigualdad se hace cada vez más grande.
Para reflexionar Tp Ipiolci ____________________
¿Cómo deben interpretarse las diferencias observadas en la figura 6-1
en términos de formas de vida e inequidad? _____________________
Las desigualdades en salud de origen social en etapa de
adultos en edad productiva se extienden no sólo a los acci-
dentes. En general se han observado grandes diferencias en
lo que se refiere a mortalidad general y a mortalidad especí-
fica por casi todas las causas de importancia epidemiológi-
ca, incluyendo enfermedad isquémica del corazón, diabetes
mellitus tipo 2, neoplasias y homicidios. Así, un estudio en
EUA mostró que el grupo de personas con un ingreso me-
nor a $15000 (EUA) anuales tenía una tasa de mortalidad
3.9 veces más alta que aquellos con ingresos de $70000
(EUA) al año.10 De la misma manera, estudios en el Reino
Unido han encontrado diferencias en la mortalidad por
neoplasias, enfermedad coronaria y otras causas entre em-
pleados públicos en un claro gradiente ascendente que va de
los funcionarios a los profesionales, los empleados con ofi-
cios y los trabajadores manuales poco calificados.11
Desigualdades semejantes se observan en la etapa de
adultos mayores como resultado de la incorporación de las
formas de vida a lo largo de muchos años y de las condiciones
en las que viven los viejos. Por ejemplo, en un estudio en el
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I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Jo
hay también formas de inequidad en las que algunas cargas
y beneficios se distribuyen desfavorablemente hacia los hom-
bres. Estudiar la relación entre inequidad y salud conside-
0.8
rando al género, entonces se refiere no sólo a la situación de
las mujeres sino también a la de los hombres.
0.6
proporción

Algunas de las desigualdades en salud que se observan

entre hombres y mujeres son muy importantes e intervienen
en ellas tanto el sexo (configuraciones biológicas distintas)
como el género (construcción social material y simbólica
atribuida a hombres y mujeres). Considere a continuación
o
M

información de mortalidad y morbilidad proveniente de re-

gistros, encuestas nacionales y varias investigaciones. Quizá
O

Suecas1
Rusas
Suecos
Rusos

el lector desee analizarlas y plantear hipótesis acerca de las

desigualdades en salud que esta información revela y su rela-
EZJ Con discapacidad I I Sin discapacidad ción con las inequidades propias del orden social en el que se
desarrollan. El cuadro 6-6 presenta un cuadro comparativo
Fuente: Martín Bobak, Margareta Kristenson, Hynek Pikhart and Mlchael Marmot Compartson of Russian
and Swedish Ufe span and dísability: a crasa sectorial community based data, BMJ 2OO4;329;767; por sexo de algunas de las 20 principales causas de muerte en
orlginally publlshed onlíne 17 Sep 2004.
México.
Figura 6-2 Proporción de hombres y mujeres rusas y suecas Hay mayores tasas de mortalidad en el sexo masculino en
sobrevivientes entre ios 70 y 74 años que permanecían sin
la mayoría de las causas, a excepción de la diabetes mellitus, las
discapacidad entre los 45 y los 49 años.12
enfermedades hipertensivas y la enfermedad vascular cerebral.
,i - 11
Cabría pensar que estas diferencias tienen un componente
propio de las distintas configuraciones del genotipo de hom-
que se comparó el envejecimiento entre Suecia y Rusia se bres y mujeres, y también cuentan con un componente deri-
observaron grandes diferencias tanto en años de sobrevida
como en años de vida sin discapacidad después de los 60
años. Así, se calcula que la esperanza de contar con una vida
saludable (no sólo sobrevivir sino hacerlo sin discapacidad)
después de los 60 años es de 16.5 años en Suecia y de 8.5 años Cuadro6-6 Mortalidad por causas según sexo, México, 2005
en Rusia en el caso de los hombres, y de 18.5 y 12.7 para (tasas por 100000 habitantes)
mujeres suecas y rusas, respectivamente (figura 6-2).12
Causa Hombres Mujeres
Para reflexionar Diabetes mellitus 58.3 67.7
Observe con cuidado la figura 6-2 y redacte un resumen cualitativo de
Enfermedad isquémica del 56.1 43.9
las diferencias que observe, tanto entre rusos y suecos, como entre corazón
hombres y mujeres.______________________________________ __
Cirrosis y enfermedades 39.4 12.5
crónicas hepáticas
Es factible observar importantes y sistemáticas desigualda-
des en salud entre hombres y mujeres. Dadas las diferencias Accidentes de tránsito 23.2 6.4
genéticas entre ambos sexos, podría pensarse que detrás de (vehículo automotor)
dichas desigualdades en salud subyacen como causas o de-
Enfermedad pulmonar 21.1 17.0
terminantes estas configuraciones genéticas, lo cual podría obstructiva ,r
ser cierto, sin embargo, para un limitado número de proble-
mas de salud. Para otros, desempeñan una función crucial Agresiones (homicidios) 17.0 -
las desigualdades establecidas a partir de las diferencias
Infecciones respiratorias 14.9 13.2
sexuales construidas socialmente (en lo económico y en lo agudas bajas
cultural) a las que se denomina género. Tan grandes son las
Enfermedades hipertensivas 10.1 14.1
diferencias originadas por el género que la OMS recomienda
a todos los países organizar su estadística en salud y enfermedad
Tumor maligno de pulmón 9.1 4.2
considerando siempre esta importante variable.
VIH/SIDA 7.3 -
Las inequidades sociales que se relacionan con el género
se expresan bajo muchas formas en la salud. En general, la Enfermedad cerebrovascular 4.7 6.5 ___
jnequidad que se establece sobre la mujer se extiende a mu-
Elaboración propia con base en datos de 20 causas de mortalidad general
chas de las cargas y beneficios de vivir en sociedad, aunque publicados porINEGI/SS.

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de interacc*°n de rc con
distintas formas de vida
' e timen ambos, producto de la inequidad social que asigna
ejercer profesiones liberales; a
Linas cargas y beneficios a hombres y mujeres. En el primer partirdeese momento, mujeres
aso.el laS difirrenCÍaS
gcnotíPicas - de todo el país decidieron estu-
tribiL- P°r e cm Io
í P > determinando una parte de las diforen- diar Medicina.
dasen los perfiles metabólicos y de lípidos entre hombres y En el siglo xx fueron crea-
mujeres. En el segundo, cabe pensar que hay diferencias dos hospitales de asistencia y
significativas en la alimentación que se da a hombres y de seguridad social, y el Estado
mujeres, en sus procesos de trabajo dentro y fuera del ho- mexicano emprendió campa-
gar, en las cargas de estrés y en las posibilidades de acceso ñas sanitarias para combatir
a los servicios de salud, así como en la calidad de atención los principales problemas de
médica que unos y otras reciben. salud colectiva. Tanto en hospi-
tales como en campañas las
médicas han tenido una participación activa y puede ase-
gurarse que la incorporación de las mujeres a la Medicina
ha sido fundamental para la democratización de la aten-
J ción médica y la Salud pública.
Las mujeres médicas y la democratización
de la salud Elaboró: Ana María Carrillo.

La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autó-

noma de México (UNAM) tiene en 2010 un predominio
femenino, pues 52% de todos sus alumnos son mujeres. Para reflexionar ___________________________
Pero durante tres siglos desde que en 1580 fuera creada Con base en la información de los cuadros 6-6 a 6-11 formule posibles
la primera cátedra de Medicina en la Real y Pontificia Uni- hipótesis que expliquen las diferencias encontradas, tomando en
versidad de México ellas tuvieron vedado el acceso a los cuen-
estudios universitarios, los médicos aseguraban que el ta tanto los aspectos biológicos como los que podrían estar relaciona-
ejercicio de la Medicina debía ser exclusivo de los hombres, d l é d d l d d
pues para ejercer esta profesión se necesitaba una virilidad
que las mujeres no tenían. Al igual que con la mortalidad, se han documentado algu-
Matilde Montoya fue la pri- nas desigualdades en la morbilidad que se muestran en con-
mera persona que se atrevió a diciones más desfavorables de salud para las mujeres. A con-
desafiar esos conceptos al solici- tinuación se presentan varios ejemplos, quizá el lector logre
tar, y obtener, su ingreso a la en- plantear algunas hipótesis al respecto.
tonces llamada Escuela Nacional Primer caso. En un estudio realizado en China, India y
de Medicina de la capital del África se observó que aproximadamente dos terceras partes
país. Ese hecho provocó debates de todas las personas ciegas son mujeres. ¿A qué puede deber-
entre quienes consideraban que se esta diferencia en la prevalencia desagregada por sexo? Se
la mujer debía dedicarse a la vida pensó que tal vez podía estar asociado con problemas degene-
doméstica, y quienes reconocían rativos (degeneración macular, retinopatía diabética, catara-
su derecho y capacidad para participar de lo público.
Durante sus años de estudio, Matilde fue duramente
cr
Cuadro 6-7 Metabolismo lípido y sexo
¡ticada; algunos la acusaban de querer subvertir el or-
den establecido y la calificaban de libertina por hacer
Con relación a la mortalidad diferenciada por enferme-
disecciones de hombres desnudos enfrente de sus com-
dades isquémicas del corazón se puede hablar de un
pañeros de estudios. Sin embargo, recibió también
componente biológico (sexo) relacionado con el meta-
Muestras de apoyo de maestros, condiscípulos, mujeres
bolismo de los lípidos y su relación con las hormonas
y hasta del general Porfirio Díaz presidente de la Re-
masculinas que favorecen concentraciones más eleva-
pública quien asistió a su examen profesional el 24 de
a
das de grasas saturadas y la síntesis endógena de las
8osto de 1887.
mismas, el colesterol entre ellos. Sin embargo, las dife-
En dicho examen fue aprobada por unanimidad, con lo
rencias por sexo desaparecen después de que las muje-
^Ue se convirtió en la primera mexicana que obtuvo un tí-
tu
res llegan a la menopausia, debido a que ocurre una
'° de médica cirujana. Este acontecimiento fue visto
COm
modificación en la composición bioquímica de los lípi-
° un parteaguas que estableció el derecho de las muje-
dos que pasan a partículas pequeñas densas.
rt$
mexicanas a estudiar, obtener grados universitarios y

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86 I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

médico y género Cuadro 6-10 VIH, género y sexo

Cuadro 6-8 Tratamiento

En lo que a la mortalidad femenina se refiere, se ha obser- La mayor mortalidad por VIH se asocia con una mayor
vado la presencia de un sesgo de género que ocasiona exposición masculina al riesgo por conductas y prácti-
desigualdad en el diagnóstico y tratamiento oportuno y la cas que tienen su origen en la construcción social-sim-
indicación menos frecuente, de estudios de gabinete y bólica de la sexualidad masculina, que se mitifica como
diagnóstico tales como el cateterismo cardiaco. Tal situa- incontrolable y de satisfacción inmediata, por lo que se
ción incrementa la probabilidad de muerte prematura por justifica y se estimula un ejercicio libre de la sexualidad
esta causa en las mujeres; esto es atribuible a que dicha masculina, incluso del abuso sexual. La sexualidad así
enfermedad se ha etiquetado como masculina y, por esta construida, instituye relaciones asimétricas de poder en-
razón, el personal médico considera con menor frecuen- tre hombres y mujeres a través de la doble moral sexual,
cia que una mujer con dolor precordial quizá esté presen- la cual legitima la apropiación del cuerpo femenino por
tando un infarto al miocardio. Además, las definiciones parte de los hombres, estimula la libertad sexual mascu-
de caso se fundamentaron en investigaciones realizadas lina y el control de la sexualidad femenina (Hierro,
Weks). La sexualidad así construida que no es 'natural*
en hombres y sus resultados se generalizaron sin funda-
mento a las mujeres. Así, hasta hace poco se tuvo la evi- sino aprendida induce a los hombres a adoptar conduc-
tas y prácticas sexuales de riesgo, como relaciones
dencia de que las mujeres presentan un cuadro clínico
atípico con más frecuencia. Todo ello ocasiona un diag- sexuales ocasionales con múltiples parejas y sin protec-
nóstico tardío y retraso en el inicio del tratamiento. ción (Herrera Cristina, Guerriero I). Aunque en un inicio
el VIH se centró en varones homosexuales, en la actua-
lidad su incidencia se ha incrementado en hombres he-
terosexuales y en mujeres también heterosexuales, en su
mayoría monógamas que son contagiadas por sus pare-
ta) debido a que las mujeres tienen una mayor esperanza de
jas en sociedades de dominación patriarcal.
vida. Es cierto que en estas regiones existían más mujeres ma-
yores ciegas, sin embargo, también se encontró que la mayor
evalencia en el sexo femenino se presentaba en todos los
upos de edad, por lo que esta explicación no resultó sufi-
los niños, quienes son buenos transmisores de tracoma;
nte. Se pensó, entonces, que tal vez la tasa de mortalidad
embargo, el grupo de investigación concluyó que esto no
entre los hombres ciegos ocurría a una mayor velocidad, pero
explicaba la gran diferencia existente de ceguera entre hom-
ta hipótesis fue descartada. Otra hipótesis fue que esta ma-
y mujeres. La siguiente hipótesis de los investigadores
yor prevalencia podría ocurrir a expensas de la mayor fre-
la diferencia en el acceso a los servicios de salud, los ha-
cuencia de ceguera femenina secundaria a tracoma, debido a
llazgos en Guandong, China, revelaron que después de mejo-
que las mujeres dedican gran parte de su tiempo al cuidado
os servicios oftalmológicos, los hombres resultaron signi-
vamente más beneficiados, se observó una disminución
la de 67% en ellos en comparación con 25% en mujeres
uadro 6-9 Tabaco-alcohol y género
en un periodo de 30 años (figura 6-3).13
Segundo caso. En algunos países de América Latina, so-
La mayor mortalidad masculina por cirrosis hepática y do en Asia y África, se han observado desigualdades en
cáncer de pulmón se encuentra muy ligada a la mayor
frecuencia del alcoholismo y tabaquismo en los hom-
bres. Vistas desde el género, estas adicciones se relacio-
nan con la construcción de la masculinidad que alienta
en los hombres estas prácticas, mientras que las limita en
las mujeres. Sin embargo, en algunas sociedades el ta-
baquismo y el cáncer de pulmón van en incremento en
las mujeres, por lo que pronto se verá una disminución
en la brecha de mortalidad. En México específicamente,
el aumento del tabaquismo se observa en el área urba-
na, mientras que en las zonas rurales las mujeres fuman
bastante menos que los hombres (ENNSA, 2006). Es
importante mencionar que tanto el tabaco como el al-
cohol causan más daño en las mujeres y se requieren
cantidades menores para causar tal efecto.

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6. Desigualdad, Inequidad y salud 87

Cuadro 6-11 Esperanza de vida y género

Tercer caso. Una revisión sistemática sobre enfermedad
la información existente refiere que cabe encontrar una vascular cerebral (EVC) mostró que el problema es de mayor
esperanza de vida al nacer consistentemente mayor en trascendencia en las mujeres porque tienen más EVC y su
las mujeres. Se piensa que esto se debe a que las mujeres probabilidad de recuperación es menor que para los hom-
tienen una cierta ventaja biológica y algunas formas de bres. Atendiendo al género, se ha observado que se incre-
vida protectoras, entre las que destacan la menor expo- menta con la edad y que a los 75 años la incidencia es 50%
sición a la violencia extradoméstica y a hábitos nocivos superior en el sexo femenino. La diabetes y el síndrome me-
para la salud, como tabaquismo y alcoholismo. Sin em- tabólico representan un mayor riesgo para las mujeres, se
bargo, es posible observar en algunas regiones y países reporta que el segundo duplica el riesgo en mujeres sin afec-
de Asia, África y América Latina una sobremortalidad tar a los hombres. En cuanto a lo que podrían ser desigual-
femenina y condiciones de salud más desfavorables para dades de género, se ha reportado que las mujeres con EVC
las mujeres con relación a los hombres. Lo primero ha reciben una atención, tratamiento y rehabilitación más defi-
cientes en comparación con los varones. Tardan en prome-
cual intenta dar una idea de la enorme dimensión del dio una hora más en ser atendidas en los servicios de urgen-
problema del fenómeno de la mortalidad excesiva de las cias; se les administra trombolíticos con menos frecuencia,
mujeres, de aquellas que no están porque los índices de aun ante la evidencia de que las mujeres tienen mejor res-
mortalidad femenina son desproporcionadamente altos puesta al tratamiento intravenoso con este tratamiento.
con relación a los de los hombres (Sen A, Langer). Tal También se observó que a pesar de que las mujeres pre-
ventaja biológica permite suponer que la presencia de sentan con mayor frecuencia fibrilación auricular, a menudo
indicadores de salud más desfavorables para las mujeres reciben el alta médica sin la indicación de medicamentos
con relación a los hombres puede atribuirse a factores antiagregación plaquetaria y warfarina; se observó también
no biológicos, es decir, a factores socioeconómicos, cul- que a ellas se les indica medición de lípidos con menos fre-
turales y a patrones conductuales. Entre ellos cabe seña- cuencia, además de que se les prescriben en menor propor-
lar el menor valor que la familia y la comunidad asigna ción estudios diagnósticos como imagenología cerebral, ul-
a las mujeres, lo que se refleja en menor "índice de edu- trasonido carotídeo o ecocardiogramas. Parece que el acceso
cación femenina", la devaluación del trabajo doméstico a servicios de rehabilitación es similar, sin embargo, las mu-
al que no se le da el estatus de "trabajo" ni se le recono- jeres se recuperan tres veces menos que los hombres, lo cual
ce su valor económico sino que se le estima como una se atribuye a que estos servicios no atienden las necesidades
- específicas de las mujeres. Debido a todo ello, se recomienda
muneradas, así como la mayor frecuencia de ocupacio- que la rehabilitación debe orientarse más hacia la recupera-
nes temporales y empleos precarios sin seguridad social ción de la función física y al diagnóstico de depresión, incre-
e inestabilidad laboral (Langer, 1998). mentar el apoyo social y consejería (Reeves, 2008). Resulta-
dos similares se han reportado para los casos de enfermedad
coronaria (Rohlfsa, 2004).
Cuarto caso. El cáncer cervical se puede diagnosticar de
la nutrición entre niñas y niños, siendo las primeras las más forma temprana mediante la prueba de Papanicolaou (PAP)
afectadas. Según Langer, la discriminación hacia las mujeres y es curable cuando es detectado en estadios tempranos; sin
K expresa en el estado de nutrición de niñas y adultas y men- embargo, un problema frecuente es que las mujeres no asis-
ciona varios estudios que han documentado que los niños ten a la toma de la muestra. Estudios realizados en México y
son amamantados por periodos más prolongados que las ni- América Latina han reportado que algunas mujeres que re-
ñas en Panamá, Bangladesh y Jordania. Ademas, se ha mos- quieren transporte para llegar a la clínica donde se practica
trado que en los países menos desarrollados los niños reciben -
mejores dietas y una cantidad mayor de alimento que sus n continuar con
hermanas y, como consecuencia, la desnutrición y el retraso el seguimiento por la misma razón. Por otra parte, algunos
hombres no permiten que sus esposas acudan a hacerse la
en el crecimiento es más frecuente en las niñas en algunos
prueba si tienen que viajar grandes distancias (sobre todo de
países de Asia, África y América Latina (Langer, 1998). Por
lu noche) para llegar al centro de salud; se ha visto que las mu-
lado, Amartya Sen considera que la mayor desnutrición en
jeres que pueden ir son aquellas con capacidad para negociar
las niñas se debe no a que ellas reciban menos alimento, sino
con su pareja sus responsabilidades en el hogar, obtener fi-
más bien a la negligencia que sufren las niñas en compara-
nanciamiento para su viaje y apoyo del esposo (Binham A,
ción con los niños para recibir atención médica, pues se ha
observado que las niñas llegan al hospital más enfermas que 2003).
IU|
Quinto caso. Por otra parte, un estudio realizado en
contrapartes varones, ya que por lo general son llevadas al
África encontró que 49% de las mujeres que no tienen pro-
hospiul hasta que se encuentran más débiles y graves.

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88 E I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
piedades sufren violencia doméstica, en agudo contraste con
sólo 7% que sí tienen posesiones.
Sexto caso. En cuanto a la atención del parto, 53% de
las mujeres en pobreza extrema reciben atención de profesio-
nales médicos, 19.1% de partera profesional y 23% no reci-
be ninguna atención. Mientras que 90.8% de las mujeres no
pobres reciben atención profesional, 4.4% son atendidas por
enfermeras y 4.8% por nadie (Langer, 1998).
Ejercicio
Observe el medio social en el que vive. ¿Existen evidencias
de inequidad social por género?, ¿cómo afectan a las muje-
res?, ¿cómo impactan en los hombres?, ¿qué desigualdades
en salud pueden generarse por estas formas de inequidad?
Desigualdad, inequidad
y diferencias en salud
Se define como desigualdades sociales en salud a aquellas
que tienen su origen en formas de vida distintas entre gru-
pos, derivadas de la existencia de inequidad. De hecho, en
la literatura anglosajona es común encontrar que a las des-
- hipertensión según el continente) que la hipótesis de dife-
- rencias genéticas entre ambas poblaciones parece tener
ricanas, aquí se empl
a la distinta distribución de las cargas y beneficios de vivir
en sociedad, a fin de distinguir ambos, causa (la inequidad
social) y efecto (desigualdad social en salud).
Sin embargo, hay diferencias en salud entre grupos hu-
manos cuyas causas no están vinculadas a la inequidad (o
que sólo lo están de manera parcial). Así, la frecuencia ma-
yor de alguna enfermedad en una población puede deberse a
varias condiciones: quizás algún gen asociado con enferme-
dad se encuentre en mayor proporción que en otra; tal vez
haya inequidades que producen formas de vida que generan
enfermedades o incluso combinaciones de ambas en distin-
tas direcciones.
Considere el siguiente ejemplo: los defectos de cierre del
tubo neural al nacimiento son bastante más frecuentes entre
hijos de madres que son homocigotos de una mutación en el
gen de la enzima metilén-tetrahidrofolato reductasa; la fre-
cuencia disminuye un poco si se es heterocígoto y es aún
más baja si no se tiene esta alteración.1'1 A la vez, la inciden-
cia de defectos del tubo neural al nacimiento es más frecuen-
te entre hijos de mujeres pobres que en las mujeres de más
recursos económicos, lo cual se relaciona con una dieta insu-
ficiente de ácido fólico, derivada de pocos alimentos vegeta-
les (en especial verduras).15 Ambas condiciones (y otras más
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relacionadas con tomar anticonvulsivos o algunas exposicio-
nes ambientales o laborales) se combinan. Las diferencias en
saluden lo referente a defectos de tubo neural entre distintos
grupos son, entonces, la expresión combinada de la diversi-
dad genética de las poblaciones con la inequidad derivada
de sus formas de organización social.
Así, cabe formular que las diferencias en salud son el re-
sultado de la diversidad tanto genética como cultural de Ijj
poblaciones y de la inequidad. De esta forma es evidente,
desde los puntos de vista social y ético, que la situación de
salud y enfermedad puede tener tres grandes componentes
dentro de los cuales ubicar las causas de las enfermedades: la
diversidad biológica, la diversidad social-cultural y la inequi-
dad social.
Ejercicio: en el ejemplo que sigue realice
un esquema de los distintos cormípnentes
de la diversidad en salud
La hipertensión arterial es bastante más frecuente en los
afroestadounidenses que en las personas de raza negra en
África, de las cuales son descendientes. La diferencia
en la prevalencia de hipertensión es tan grande y sistemá-
tica (es decir, todas las colectividades de población de este
segmento presentan este comportamiento diferente de la
poco sustento. De hecho, se ha observado un comporta-
miento semejante en poblaciones japonesas que emigran
a EUA, quienes en una segunda generación presentan pre-
valencias más altas de hipertensión que sus similares que
viven en Japón. En este caso se trata de desigualdades en
salud que tienen su origen en d i sti nías/ormas de vida entre
EUA y otras regiones que se expresan en esas diferencias
en salud.
Al comparar la prevalencia de hipertensión arterial en-
tre los afroamericanos y los americanos de origen europeo
(caucásicos), se observó que es mucho mayor en los prime-
ros, lo cual en primera instancia condujo a una afirmación
superficial de que tales diferencias tenían un origen gené-
tico; sin embargo, la prevalencia de hipertensión en caucá-
sicos es bastante mayor que entre personas de raza negra
que viven en África. Así que la mayor prevalencia de hiper-
tensión (como también se citó en el ejemplo anterior) tiene
sus raíces en distintas formas de vida. Pero en este caso,
pareciera que hay también dentro de EUA distintas formas
de vida que derivan de una distribución desigual por origen
étnico de las cargas y beneficios de vivir en sociedad (mala
alimentación, pocas posibilidades de hacer ejercicio, in*
toxicación crónica por pinturas con plomo en malas vivien-
das, discriminación y acoso racial).
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£$ importante reconocer estos tres elementos y ubicar ideas que después serán desarrolladas en el capítulo 11, refe-
de manera correcta el peso relativo de cada uno de ellos para rentes al derecho a la salud.
que el médico o el sanitarista identifique los daños o aquella Dike es la diosa griega de la justicia; vivió durante un
parte de los daños a la salud que tiene como origen a la in- tiempo con los humanos; producto de su mal comporta-
equidad. A fin de cuentas, los médicos atienden las conse- miento los reprendía con más frecuencia y dureza, hasta que
cuencias en la salud de las formas de organización social y decidió abandonar la Tierra y dejarlos a su suerte. Desde
son responsables de identificarlas y difundir este saber a la entonces todos los hombres reivindican a la justicia como
sociedad, en contra de todas aquellas ignorancias, inercias, una gran deidad; nadie, excepto tos locos, se atreve a ir en
tendencias o intereses económicos que en muchas ocasiones contra de ella o reivindicar sus propios actos como injustos.
las ocultan porque procuran favorecer el interés particular. Todos, maestros o alumnos, jefes, jueces y generales procla-
Como dijera el eminentepatólogo alemán del siglo xix, man ser justos como lo hacen aquellos que atacan a otros o
os son los abogados naturales toman venganza. En la misma mitología griega Orestes dice
- no sin justicia yo asesiné a mi mad
cias de la injusticia social en la salud. Esto lleva a un último La justicia no resulta fácil de definir. Cabe incluso afir-
punto. mar que no existe una formulación general de justicia válida
A

para toda época y toda forma de organización social. Así,

por ejemplo, el cuadro 6-2 expone una definición de Aristó-
Inequidad e injusticia teles que establece como justa la cacería de aquellos que se
En la exposición inicial del reporte de la Comisión de De- rehúsen a acatar que son esclavos; ambas cosas la esclavi-
terminantes Sociales de la Salud de la OMS, su presidente, tud y la cacería humana hoy constituyen ejemplos extre-
el Dr. Michael Marmot, establece que dicha Comisión se mos de injusticia. De hecho, dentro de una misma sociedad
- pueden existir distintas formas de establecer qué es justo y
sión por la justicia social, el respeto por los datos científicos qué no lo es, en función del lugar que ocupen las personas
y la frustración de que, aparentemente, era muy poco lo en las diferentes relaciones sociales.
que se estaba haciendo para mejorar los determinantes so- La definición de justicia es entonces una construcción
social variable entre y dentro de las sociedades, cuya caracte-
inicia diciendo: rística central es establecer igualdad de derechos entre las
personas. Cuando se respeta la igualdad de derechos hay jus-
ticia, cuando, por el contrario, a una persona se le niega o se
La justicia social es una cuestión de vida
o

trata distinto en torno a un derecho, se habla de injusticia.

muerte. Afecta al modo en que vive la gente, a
La definición de los derechos y de los sujetos a ellos varía.
la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir
Un ejemplo de lo anterior lo da la justicia griega o roma-
de forma prematura. Vemos maravillados cómo
na antigua, misma que establecía que los esclavos no eran
la esperanza de vida y el estado de salud mejo- iguales a los ciudadanos, de modo que no poseían los mis-
ran de forma constante en algunas partes del mos derechos; por tanto, venderlos, golpearlos e incluso ca-
mundo, mientras nos alarmamos ante el hecho zarlos si intentan escapar, no representaba actuar de manera
de que eso no ocurra en otros lugares. La espe- injusta. En realidad no se trata de algo tan antiguo: apenas
ranza de vida de una niña que nazca hoy puede
ser de 80 años, si nace en determinados países o cazados como animales, sin que la administración de la jus-
de 45 años, si nace en otros. Dentro de cada ticia considerara condenable este hecho. El tipo de derechos
país hay grandes diferencias sanitarias estrecha- ante los cuales se establece la igualdad son variados; entre
mente ligadas al grado de desfavorecimiento ellos se cuentan los derechos humanos, el derecho de igual-
social. Semejantes diferencias no deberían exis- dad ante la ley, la llamada de oportunidades y la igualdad
16
ante las necesidades básicas. En el caso de los derechos hu-
manos se trata de prerrogativas que tienen todas las personas
Es preciso entender que el trabajo en salud desde la pers- en cualquier lugar y circunstancia; son imprescriptibles e in-
pectiva de la Medicina y de la Salud pública tiene un com- negociables.
ponente ético inherente que es la lucha por formas de orga-
nización social sin inequidad e injusticia. Ya se ha definido la
lnc
quidad, pero ¿qué hay en cuanto a la justicia y su vinculo
e de Orestes. Aga-
con la salud?
menón, por ello Orestes asesinó primero a Egisto y luego, por consejo de Apo-
Una discusión amplia sobre la justicia rebasa las inten- lo, asesinó a su madre, siendo absuelto con el voto de calidad de Atenea ante
dones de este libro, por que sólo se enuncian a lgunas un jurado dividido sobre si actuó con justicia o no.

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I, La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Según la idea expresada por Michael Marmot y la Co- atención a la salud, también se estaría cometiendo una in-
misión de Determinantes Sociales de la Salud, hay injusti- justicia.
cia social cuando la sociedad produce una distribución Bajo estas consideraciones, la salud queda ubicada como
desigual de cargas y beneficios (inequidad) que conducen un derecho humano, por lo que las desigualdades en salud
a desigualdades en salud de origen social.17 Desde esta pers- derivadas de la inequidad en cargas y beneficios de vivir en
pectiva, quedarían incluidas también aquellas desigualda- sociedad, incluida la atención médica, son injusticias qUe
des en la atención a la salud, de forma que si algunos gru- han de ser señaladas por los médicos y los sanitaristas. Sobre
pos sociales tienen un acceso menor a los recursos de esto se habla en el capítulo 11.

Referencias
1. González R, Alcala J. La dimensión ética en políticas actuales de from the First Whitehall Study, "Journal of Epidemiology and
salud en México y América Latina. Tesis para obtener el grado Community Health: 178-184. March 2000.
de Maestro en Medicina Social, UAM X, México, 2008. 12. Bobak M, Kristenson M, Pikhart H, Marmot M. Comparison
2. Breilh J. Epidemiología Crítica. Editorial Lugar, Buenos Aires ofRussian and Swedish Life span and disability: a cross sectional
Quito, 2003. community based data, BMJ; 329; 767. 2004.
3. Breilh J. Tillería Y. Aceleración Global y Despojo en Ecuador. El 13. OMS, Político de género. Presentación power point/ Abou-
retroceso del derecho a la salud en la era neoliberal. Universidad Gareeb, I., -analysis of
Andina Simón Bolívar, Ecuador, 2009. population-basedprevalence surveys", Ophthalmic Epidemiology
4. Rawls J. Teoría de la Justicia. FCE, Sexta reimpresión, Méxi- 8(1), 39-56. 2001.
co, 2006. 14. -
5. Hopkin M. Chimps lead evolutionary race. Nature. Vol 446,19 rray S, Conley M, Mayne P, Smith O, Scott J. Impact of the
Abril 2007. MTHFR C677T polymorphism on risk of neuraí tube de-
6. Blane D. The life course, the social gradient, and Health. En feets: case-control study, BMJ Vol. 328 26 junio 2004.
Marmot, M. Wilkinson, R. Social Determinante of Health, 15. Villalpando S. Estado nutricio de las vitaminas Ay C y de fola-
Oxford Uníversity Press, New York, USA, 1999. to en niños mexicanos menores de 12 años y mujeres entre 12y
7. The Commission on Social Determinants of Health closing 49 años de edad. Una encuesta probabdística nacional, Salud
the gap in a generation: health equity taking action on the Pública de México, vol 45, supl 4 de 2003-
causes of the causes, Draft Final Report December 2007. 16. Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, OMS. Sub-
8. Con base en Datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutri- sanar las desigualdades en una generación, alcanzafla equidad
ción, realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública, actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Organiza-
México. 2006. ción Mundial de la Salud, 2008.
9. Commission on Social Determinants of Health (CSDH) 17. Margaret W, Dahlgren W. Concepts and principies for tackling
Employment Conditions and Health Inequalities, Final Re- social inequities in health: Levelling up Parí 1, y Levellingup
port to the WHO. (part 2): a discussion paper on European strategies for tac-
10. McDonough eí aL, kling social inequities in health. WHO Collaborating Centre
in the United Sta American Joumal for Policy Research on Social Determinants of Health Uni-
ofPublic Health-. 1476-1483. September 1997. versity of Liverpool, WHO Europe. 2006.
11. C. van Rossum
Specifc Mortality: Twenty-five Year Follow Up of Civil Servante

Lecturas recomendadas
Binham A, Bishop A, Coffey P, Winkler J, Bradley J, Dzuba I et
Guerriero I, Ayres JRCM, Hearst M. Masculinity and vulnerabi-
al. Factors affecting utilization of cervical cáncer preventive
lity to H1V among heterosexual men in Sao Paulo Brazil. A*
serviccs in low resource settings. Salud Pública Méx. 45( SUDDI
Saúde Pública, 36(4 supl), 50-60. 2002.
3), S408-S416. 2003.
Herrera C, Campero L. La vulnerabilidad e invisibilidad de I*
Gómez Gómez E. Equidad, género y salud: la visión de la Orga-
mujeres ante el V1H/SIDA: Constantes y cambios en el tema-
nización Panamericana de la Salud. En: López P, Rico B, Lan-
Salud Pública Méx, 44, 554-564. 2002.
ger A, Espinosa G. (Coomp). Género y Política en Salud.
erro, G. La doble moral burguesa mexicana vs. la nueva moed
México (pp. 15-30) Secretaría de Salud. 2003.
e la igualdad. En: Ramírez Sáiz, J.M. (cootd). Normas y

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s.

'l

Capítulo 7 La Medicina y la Salud pública

Capítulo 8 Disciplinas, métodos y técnicas en la Salud pública
Capítulo 9 Rasgos generales del sistema de salud en México
Capítulo 10 Atención primaria de la salud renovada
Capítulo 11 El derecho a la salud

>
(1

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La Medicina
y la Salud pública

La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la experiencia, engañosa;

el juicio, difícil. Y la verdad es que no basta que todas las cosas que deban
hacerse, lo sean pronto, pues lo que primero conviene apreciar con
exactitud y en su conjunto, es cuanto se refiere al enfermo, a los que lo
rodean y a las cosas externas que lo afectan.

Hipócrates de Cos, primer aforismo, alrededor del siglo v a.C.

La Medicina y la Salud pública: institucionalización (con su correspondiente legalización y

objetos de estudio y de acción en salud
Como ya se consideró en el capítulo 2, la Medicina y la Salud
pública tienen objetos y niveles de análisis distintos, pero
complementarios, en relación con la salud
legitimación) de teorías y prácticas, que se extienden incluso
más allá de su objeto de estudio original (en este caso a mu-
chos otros aspectos del proceso vital humano, la vida huma-
na, incluyendo a la salud) constituye lo que el mismo autor
1

La Medicina se ocupa del conocimiento y atención a a Michel Foucault, por su parte, llamó medicalización in-
enfermedad en individuos y a partir de ello se va apropian o definida* al proceso (que empezó a tener efecto en la men-
au
cionada etapa histórica) mediante el cual la Medicina fue
pública se ocupa del conocimiento y acción para e esarro
¡lo de la salud en colectividades humanas, para el o a menú la enfermedad), imponiendo nuevas normas al sujeto como
do emplea aproximaciones desde la enfermedad. Consi ere
las siguientes reflexiones sobre estas afirmaciones. y matices en la intromisión en la vida de individuos y colec-
tivos, por ejemplo, bajo el imperativo de la prevención y el
Medicina control de epidemias, lo cual dio buenos resultados.
La Medicina, en tanto cuerpo disciplinario científico orga La medicalización, por otra parte, condujo a que la Medi-
n
>zado a partir de conceptos, saberes y practicas sistem ti
cas, se consolidó de manera plena a partir del sig o xvii ,en necesariamente son enfermedades, en campos como la sexuali-
dad, la reproducción, la alimentación y la nutrición y la salud.'
(ótico coincide con el auge de la Revolución In ustri y
florecimiento del capitalismo. En palabras de antropo g
11
.
determina que los procesos básicos de enferme a son Michel Foucault (1926-1984), historiador de las ¡deas,
f
'"tes a las actividades médicas (...) esta adjuración un- epistemólogo y filósofo francés, fue conocido sobre todo
cional se estructura Instltucionalmente y un ame por sus estudios críticos de las instituciones sociales, en
especial la psiquiatría, la medicina, las ciencias humanas,
dicamentc su apropiación exclusiva de la en erme

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96 II. La Salud pública y la Medicina
el sistema de prisiones, así como por su trabajo sobre la
historia de la sexualidad humana. En 1977 planteó que
cuatro grandes procesos caracterizan a la 'medicalización*:
1) la aparición de una autoridad médica (que decide por los
habitantes de un barrio, ciudad, región, país, en aras del
común"). 2) La intervención de la Medicina sobre ob-
jetos o campos distintos a las enfermedades. 3) La creación
de un dispositivo de medicalización colectiva: el hospital.
4) La introducción de mecanismos de administración médi-
ca: registro y archivo de datos, estadísticas, mediciones y
comparaciones.
En .su versión más moderna, la medicalización tiene
como característica adicional lo que el propio Foucault lla-
Medi-
cina en el capitalismo, preocupada primero por las terribles
condiciones de miseria que imperaban en las grandes ciuda-
des europeas producto de la emigración forzada del campo a
las ciudades y su impacto en el crecimiento de las enferme-
dades y epidemias, pero que después pasó a centrar su aten-
ción en ¡a restauración de la fuerza de trabajo (la seguridad
social y la atención de la enfermedad de ios obreros, en la
Alemania de Bismarck). De ahí, se descubrió en la Medicina
una posibilidad de acumulación de riquezas hasta constituir
- rios de la enfermedad. Esta mirada anatomo-fisiológico-clí-
mente riqueza, en la medida en que la salud constituye un
un objeto de con-
sumo, una mercancía que ingresa al mercado y que se vende
al mejor postor.
De acuerdo con tales planteamientos, la Medicina moder-
na ha extendido (debido a la institucionalización del modelo
médico y a la medicalización indefinida) su objeto de estudio
original (que en su origen fue la enfermedad, la limitación del
daño y la postergación de la muerte), hacia diversos aspectos
del proceso vital humano, incluyendo la salud.
A fin de cumplir su cometido, la Medicina se orienta en
torno a niveles de análisis y se aproxima a sus objetos me-
diante métodos propios. Los niveles de análisis de la Medici-
na son el individual (personas enfermas o no enfermas) y el
subindividual (aparatos y sistemas, órganos, tejidos, células,
moléculas, genes). Sus aproximaciones metodológicas (co-
rrespondientes a cada nivel) son la clínica y la investigación
biomédica.4 Aunque no es la intención de este trabajo desa-
rrollar a profundidad los enfoques metodológicos de la Me-
dicina, considere una breve mención al método clínico.
En primer término, sí bien algunos de los elementos
constitutivos del método clínico se practicaron desde la an-
tigüedad (la observación de los pacientes y el interrogatorio
sistemático), no fue sino hasta la segunda mitad del siglo
xviu que comenzó su pleno desarrollo para constituirse en
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un sistema paradigmático de indagación, registro, clasifica,
ción, análisis, síntesis, definición de cursos de acción y deci-
sión sobre éstos, así como pronóstico, que haciendo uso de
determinados conceptos, lenguajes, conocimientos, habilj.
dades y destrezas, se relaciona a nivel individual con los en-
fermos en espacios específicos.5 Este sistema llamado méto-
do clínico articula e integra: I) la observación general
entrenada; 2) el interrogatorio (anamnesis) estructurado, di-
rigido a identificar síntomas, localizaciones corporales y
temporalidad; 3) la exploración física asistida por instru-
mentos que se constituyen en extensiones de los órganos de
los sentidos del médico y que pretende descubrir signos
(manifestaciones objetivas) ubicados en regiones anatómicas
características; 4) la integración de síntomas y signos en sín-
dromes y éstos, a su vez, en diagnósticos presuntivos; 5) la
definición de alternativas terapéuticas; 6) el establecimiento
de pronósticos probables, y 7) el seguimiento sistemático del
enfermo. Todo ello registrado de manera acuciosa en un do-
cumento (la historia clínica), llevado a cabo por un profesio-
nal con alto nivel de formación en cuanto a conocimientos
y habilidades, y practicado en espacios institucionalizados
socialmente (el consultorio o el hospital).
La Medicina, mediante el nuevo método clínico que in-
tegra la mirada anatómica de las lesiones y la mirada fisioló-
gica para explicar cómo alteran el equilibrio interior logra lo
que durante siglos estuvo estancado: hacer visibles los miste-
nica, vigente hasta la actualidad, es además el sustento cien-
tífico racional para la terapéutica y estructura en forma
paulatina el saber sobre el sujeto enfermo. Siguiendo a
forma de conocimiento, ha sido menester toda una reorga-
nización del campo hospitalario, una definición nueva del
estatuto del enfermo en la sociedad y la instauración de una
cierta relación entre la asistencia y la experiencia, el auxilio y
el saber 5/-
Lo exitoso de la Medicina, con el descubrimiento y de-
sarrollo del método clínico, ha sido la posibilidad de retrasar
la muerte contendiendo contra la enfermedad, en indivi-
duos concretos. Es el individuo a quien se observa, de modo
que debe ser aislado, vigilado, estudiado, tratado y curado;
para ello, el hospital moderno (surgido también a mediados
del siglo xviu), con su disciplina y jerarquías, su distribución
espacial, sus sistemas de registros permanentes y exhausti-
vos, es el lugar ideal.6
El hospital se medtcaliza y transforma: de un sitio para ir
a morir, en donde el individuo es confortado por auxilios
espirituales y cuidados humanitarios, y donde es aislado de
la sociedad para evitar la contaminación hacia la población
no enferma, a una institución destinada a la práctica indi'i-
dualizada de la Medicina,6 y a la enseñanza de la discipliné a
los futuros médicos con base en el recién surgido método
anatomo-fisiológico-clínico.
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Salud publica
la tradición
ubica a la Salud
Publica y 3 la Medicina con un
en mitológico común, Asclepios o Esculapio (hombre-
j-Q5 médico) tenía dos hijas que le acompañaban en su ac-
epresentaba
ifcuracíón, el tratamiento universal de las enfermedades, el
saber sobre las plantas medicinales y todas las formas de
cura o de antídoto contra la enfermedad. La segunda, la
[¡jnpicza, los hábitos de aseo y cuidado del cuerpo, la pre-
vención, la temperancia, la conservación del cuerpo en ar-
-
concepto que orienta y conduce la tradición en Salud públi-
ca; sin embargo, la higiene es de manera fundamental una
acción individual preventiva y la Salud pública es más que
la suma de acciones individuales preventivas.
Más allá de la mitología, habría que decir que no existe
un acuerdo unánime en relación con el concepto de salud
pública,7 quizá porque después de transcurridos un poco
más de tres cuartos de siglo desde su origen (que había sido
independiente de la Medicina clínica) fue reducida, a partir
del proceso de medicalización ya referido, a un campo
más del cual se ha apropiado. La Salud pública tuvo una
oportunidad de desarrollo independiente de la Medicina en
los mismos años del surgimiento del método clínico indivi-
dual, pues al desconocerse el papel de los microorganismos
patógenos en la producción de las enfermedades, los mode-
los conceptuales en relación con la salud se orientaban a las
determinaciones inespecíficas, entre ellas los ambientes y la
sociedad ocupaban funciones protagónicas.
Saneamiento en la antigüedad
La higiene es un factor muy relevante desde el punto de
vista histórico para la Salud pública; se trata de un proceso
que ha evolucionado y que es un elemento fundamental en
Presencia de la enfermedad. Por ejemplo, se dice que los
egipcios practicaban la higiene personal, conocían gran
Húmero de fórmulas farmacéuticas, construían depósitos
d? arcilla para las aguas de bebida y canales de desagüe
Para las aguas residuales. Los indostaníes, padres de la me-
'dna ayurvédica, fueron los pioneros de la cirugía estéti-
ca
informar patrones de alimentación, sexualidad, de des-
canso y de trabajo. Los hebreos elaboraron un código que
escribía la forma del aseo personal, las letrinas, la higiene
e
a maternidad, la higiene de los alimentos, la protección
e
agua. Los griegos prestaron más atención a la higiene
Personal, a la calidad de la alimentación y al ejercicio físico
üe
a los problemas de saneamientos de las ciudades. Los
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97
romanos fueron famosos por sus baños públicos y la cons-
trucción de acueductos.
La civilización teotihuacana construyó grandes obras
que le permitían abastecer a la ciudad de agua limpia y
desechar la sucia. En la Edad Media, dado que se produjo
una reacción contraria a todo lo que recordaba al Imperio
Romano y al paganismo, el desprecio de lo mundano y la
"mortificación de la carne" pasaron a ser las normas prefe-
ridas de conducta, por lo que el descuido de la higiene per-
sonal y del saneamiento público llegó hasta tal punto que
junto con los movimientos migratorios bélicos y la pobreza
de la gente, se produjeron las grandes epidemias de la hu-
manidad; por ejemplo, la lepra se consiguió erradicar de
Europa con la margínación y el exterminio de los leprosos.
Con respecto a la peste bubónica se establecieron medidas
de cuarentena en los puertos marítimos y cordones sanita-
rios en tierra.
-z . ... . 77 ¡ r. n'-l
Elaboró: Dra. Ana Rosa Moreno Sánchez.
Hay quienes consideran que la Salud pública es una
rama de la Medicina,8 -
técnico del Estado que utiliza un saber científico, de prefe-
rencia técnico según sus posibilidades y orientaciones y se-
gún las condiciones económico- 9
dio del proceso
salud-enfermedad, sus condiciones y respuestas, en el nivel
poblacional.10 Otros la diferencian por completo de la Me-
dicina, no sólo en tanto su nivel de análisis sino en cuanto
a su objeto de estudio, sus orígenes, sus métodos y su mul-
tidisciplinariedad.11,12 A fin de comprender la diferencia de
enfoques es necesario revisar los orígenes y desarrollo de la
Salud pública.
Desarrollo histórico de la Salud pública
Aun cuando el salubrista historiador George Rosen ubica el
surgimiento de la Salud pública hacia los albores de las civi-
lizaciones,13 su consolidación como doctrina, política y
práctica social, ocurre en forma paralela al surgimiento y de-
sarrollo de la industrialización mundial. Las nuevas relacio-
nes sociales de producción y el vertiginoso progreso de las
fuerzas productivas bajo el capitalismo generaron (como
ocurrió para otras disciplinas científico-tecnicas, incluida,
como ya se consideró, la Medicina) el escenario propicio.
El propio Rosen destaca que los 100 años transcurridos
entre 1750 y 1850 constituyeron un periodo crucial para la
moderna Salud pública. De forma contemporánea a la indus-
trialización, el pensamiento crítico y humanista de los filóso-
fos franceses enciclopedistas (Voltaire, Diderot, Rosseau) de-
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-
mación de la sociedad, generó así el crisol para las ideas que
orientaron a la Revolución Francesa y que culminaron en la
Declaración Universal de los Derechos del Hombre. Así,
la Francia republicana generó los fundamentos para la acción
del Estado como garante del bienestar social y la Salud públi-
pú -
zaban acciones sociales y administrativas relacionadas con la
prevención de epidemias y hambrunas.12
En aquellos años, los precursores del pensamiento salu-
brista (considere los trabajos de Johann Peter Frank, así
como los de Virchow, Neumann y Leubuscher) identifica-
cual establecieron las bases teóricas para definir políticas pú-
blicas y prácticas sociales para la salud.14
Johann Peter Frank (1745-1821) fue un médico alemán,
que en 1790 escribió una conferencia magistral para el úl-
timo curso de Medicina de la Universidad de Pavía: De po-
pulorum miseria: morborum genitrice (La miseria del pueblo:-
madre de las enfermedades) que es una valerosa denuncia
pública sobre la relación entre enfermedad y pobreza. En-
tre otros trabajos produjo además una obra extensa titula-
da Sisrema de una política médica integral en la que expone
que "la política médica [...] es un arte de la prevención, una
doctrina [...] de protección [...] para que los seres humanos
puedan demorar lo más posible el momento fatal en que, .
por fin, deben morir".
Robert Virchow (1821-1902), Salomón
(1819-1908) y Rudolph Leubuscher (1822-1861), fueron
destacados médicos alemanes que en su juventud encabe-
zaron un fuerte movimiento médico durante la revolución
de 1848 en Alemania. Fundaron y dirigieron la revista La
reforma médica en donde impulsaron, entre otras ideas, que
'la Medicina en esencia es una ciencia social aplicada", "la
gación de proteger la salud del pueblo". Tales ¡deas preten-
dían que, mediante democracia completa e irrestricta, edu-
cación, libertad y prosperidad, se abatiera la enfermedad en
la sociedad (y se prolongara la vida de sus habitantes, ha-
ciéndolos más productivos y con mayor calidad de vida).
En sus etapas iniciales la industrialización propició el
hacinamiento, la injusticia social, la explotación y pésimas
condiciones de trabajo que determinaban el rápido deterio-
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ro de la salud de los obreros. En Francia, Louis-René V¡Hcr.
me (1782-1863) fundó una revista, Anales de higiene y escri-
bió un Tratado sobre el estado físico y moral de los obreros
empleados en las manufacturas de algodón, de lana y de seda,
el cual describe en forma magistral los efectos del trabajo
industrial en la generación de enfermedades.15 En la Ingla-
terra de
Isabel I, que propiciaba la indigencia al obligar a las parro-
quias protestantes a otorgar a los pobres asistencia alimenta-
ria, hospitalaria y de asilo) transformó las relaciones socia-
les, puesto que al abolir el subsidio a la mendicidad impidió
que los indigentes físicamente capaces de trabajar fueran
sujetos de beneficencia pública, obligándolos a sumarse al
ejército de obreros industriales; además, se creó un departa-
mento administrativo central en materia de estadística y
salud. Todo ello culminó en el establecimiento del Acta de
Salud Pública (primer código sanitario en el mundo) y la
constitución del Consejo General de Salud. En la misma
Inglaterra se desarrollaron bajo la inspiración del abogado
Edwin Chadwick los primeros trabajos de ingeniería sanita-
ria aplicados a la Salud pública. La epidemiología procreada
por John Snow,16,17 a mediados del siglo xix (antes de la
teoría microbiana de la enfermedad), aportó a la naciente
disciplina sustento empírico y metodológico para el estudio
de la distribución y determinantes de la salud de la colecti-
vidad. Más tarde, el desarrollo de las ciencias sociales y ad-
ministrativas, confirieron las bases para el estudio e instru-
mentación de la respuesta social organizada. Por otra parte,
el proceso de expansión global del capitalismo contribuyó a
la universalización de las acciones sanitarias (p. ej., la expe-
dición de Francisco Xavier Balmis en los inicios del siglo
xix, para llevar la vacunación antivariolosa a todos los do-
minios de la Corona española).
Neumann
Francisco Xavier Balmis (1753-1819) fue un médico militar
español y cirujano honorario de la corte de Carlos IV. Llegó
a ser el médico personal del rey y, al tener conocimiento del
descubrimiento exitoso realizado antes por Edward Jenner
sobre la vacuna antivariolosa, persuadió al monarca de en-
-
viar una expedición hacia todas las colonias españolas del
mundo para difundirla y proteger a los habitantes, y$J)ue
la viruela ocasionaba una alta mortandad (se estima que la
viruela fue responsable, al menos, de 15 millones.demuer-
tes entre los indígenas mexicanos). La expedición dé Bal-
mis fue de carácter filantrópico, dio la vuelta completa al
mundo y se prolongó desde 1803 hasta 1814; suobjetivo
era llevar la vacuna de la viruela a todos los rincones del
Imperio español. Carlos IV apoyó y sufragó con fondos pú*
bticos al Dr. Balmis para la realización de dicha expedición.
Uno de los principales problemas que se presentaron al
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planear el largo viaje fue cómo hacer para que la vacuna y e) el desarrollo de un mecanismo social que asegure a
resistiese todo el trayecto en perfecto estado. La solución cada individuo un nivel de vida adecuado para la conser-
$e |e ocurrió al mismo Balmis: llevar en el viaje a un cierto vación de la salud. Organizando estos beneficios de tai
número de niños (huérfanos o abandonados), e ir pasando modo que cada persona se encuentre en condiciones de
cada cierto tiempo la vacuna de uno a otro mediante la disfrutar de su derecho natural a la salud, el bienestar y la
18
inoculación de la linfa vacunal en el brazo. Tal hazaña es Pese a tales intentos de caracterización, los
considerada como la primera acción sanitaria internacio- éxitos prácticos de la medicina clínica, como tecnología
nal en la historia. contra la enfermedad y la muerte, llevaron a que la Salud
publica se mantuviera bajo la tutela de aquélla, pero con-
ducida por el Estado.

Vale la pena señalar que cuando en la biología se de-

Medicina transforma al médico en el mago que explica
rrumbó el paradigma de la abiogénesis y se descubrió el pa-
la enfermedad y que al mismo tiempo la cura, así también la
pel itiopatológico de los microorganismos poco después de
Salud publica transforma al Estado en el mago que explica
la segunda mitad del siglo xix , la teoría microbiana, que 19
el riesgo (de enfermarse) y El Estado se erige
en un inicio apuntaba a una concepción unicausal, se con-
como el representante de las personas y asume la responsa-
virtió en el paradigma dominante de la Medicina, lo cual
bilidad de proteger tales derechos. Tal protección se mani-
enmarcó a la Salud pública en la órbita médica. Pese a ello,
fiesta mediante el ejercicio de la autoridad, el poder y el
al igual que en el resto de la historia de las disciplinas médi-
monopolio de la fuerza represiva. La Salud pública se
cas en donde suelen desarrollarse amplias discusiones y
constituye entonces en instrumento del Estado para inter-
polémicas , en la primera mitad del siglo xx tuvieron lugar
venir sobre los riesgos y organizar una respuesta institu-
debates relativos a la delimitación del objeto de la Salud pú-
cionalizada científico-tecnológica, basada en procedimien-
blica, mismos que continúan hasta ahora bajo nuevas e inte-
tos administrativos y normativos, que permita proteger a
resantes formas.
la población contra la enfermedad. Esto es lo que el propio
Uno de los intentos más representativos de delimitar el 20
Granda considera como la En pa-
objeto de la Salud pública se expresa en la definición de ] la Salud públi-
ca organiza su base de sustento sobre un trípode constitui-
de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la do por:
salud y la eficiencia; mediante el esfuerzo organizado de * .

la sociedad para: a) el saneamiento del medio; b) el control a) El presupuesto filosófico-teórico de la enfermedad y la

de las enfermedades transmisibles; c) la educación indivi- muerte como punto de partida para la comprensión de
dual y colectiva en materia de higiene; d) la organización la salud.
de los servicios de Medicina y enfermería para el diagnós- b) El método positivista como base -
tico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades,

Eduardo Liceaga y el nacimiento

de la salud pública moderna en México
Médico cirujano, maestro, clínico, le- Luego de una breve estancia en el Instituto Pasteur de
gislador y, sobre todo, higienista, París (donde estudió el método para prevenir la hidrofobia),
el Dr. Liceaga llegó a México trayendo consigo el cerebro de
Eduardo Liceaga fue el principal artí-
un conejo muerto por inoculación, con el que experimentó
fice del surgimiento de la Salud pú-
desde enero de 1888. El 18 de abril de ese año, junto con el
blica moderna en México. Entre 1885
médico Agustín Reyes, aplicaron la primera inoculación en
y 1914 dirigió el Consejo Superior de
un muchacho mordido por un perro rabioso, que logró sal-
Salubridad entonces máximo orga-
var la vida, acontecimiento con el que fue inaugurado el Ins-
nismo sanitario del país , donde su
tituto Antirrábico de México.
participación fue clave en la elabora-
Liceaga coordinó varias campañas sanitarias contra
ción del Código Sanitario de 1891,
Pr|mero que hubo en México, así como en el Reglamento de enfermedades especificas basadas en los emergentes
an|
dad marítima de 1894, con el cual se buscaba prevenir el campos de la microbiología, la inmunología, la medicina
3s tropical y la epidemiología con logros significativos. En
° de epidemias de un país a otro y evitar cuarentenas.

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100 I!. La Salud pública y la Medicina

nal de Medicina también por iniciativa suya, llegó a tener

1903, el Consejo Superior de Salubridad logró vencer en
alcances nacionales y fue respaldada por instituciones po.
sólo seis meses una epidemia de peste bubónica que atacó
Ilticas, militares y educativas.
a Sinaloa y Baja California. Ese mismo año comenzó una
Para Liceaga, la responsabilidad del sálubrista iba má$
campaña contra la fiebre amarilla, enfermedad que asolaba
allá del límite de su vida, afirmaba: 'No sólo hay que pensar
a las costas mexicanas desde la época colonial, con tal éxi-
en los individuos que arrebatamos a la muerte, sino en el
to que para 1910 el número de casos del padecimiento ha-
bienestar de las generaciones que nos siguen; tenemos la
bía llegado a cero. El presidente del Consejo convenció a
obligación de cuidarnos, de cuidar a nuestros hijos y a los
algunos dueños de grandes haciendas de emprender una
que siguen aún más lejos que nosotros'.
campaña contra el paludismo y seis meses después ya no se
reportaban en ellas casos de la enfermedad. La campaña Elaboró: Ana Marta Carrillo.
contra la tuberculosis, organizada por la Academia Nació-
f

c) La aceptación del poder del Estado como fuerza privile- es decir, tendría que ocuparse de reflexionar y
20 actuar sobre la salud, encontrar nuevas formas de acerca-
miento teórico, metodológico y práctico, distintas a las tra-
Con ese fundamento, la Salud pública ha alcanzado lo- dicionales (epidemiología y administración), pero más cer-
gros importantes en la lucha contra las enfermedades entre canas a las ciencias sociales y humanidades. Lo anterior no
los que destacan la erradicación de la viruela, el control de significa abandonar la lucha social contra la enfermedad,
enfermedades transmisibles, las aportaciones,en relación al sino enriquecer su campo de conocimiento y de acción en-
saneamiento básico, la lucha contra el cáncer cérvico-uteri- tendiendo a la salud desde la vida misma y propiciando en
no, la organización de servicios de salud con enfoques pre- el sujeto (social e individual) el desarrollo de un poder para
ventivos, las investigaciones sobre los efectos del ambiente controlar su proceso vital en el aquí y ahora. Según Granda,
contaminado en la producción de enfermedades, explicacio-
nes sobre la relación entre tabaquismo y diversos problemas hacia sus cauces originales, se construiría sobre tres pilares
crónico-degenerativos que han llevado a la elaboración y eje- distintos:
cución de políticas públicas de protección a los no fumado-
res, etc. Casi siempre imponiendo el poder del Estado sobre
Presupuesto filosófico-teórico de la salud y la vida.
el sujeto.
Un método que integra diversas metáforas, que hace
Junto al reconocimiento de estos logros existe una crítica
variadas hermenéuticas (interpretaciones) pero con
la salud sólo median-
te combatir la enfermedad, esto es, se cuestiona que pretende 2

3) El poder de la identidad: el poder del individuo, de

sociales que
a públi- promueven la salud, conminan al Estado a cumplir su
deber y entran en acuerdos-desacuerdos con los poderes
acción del hoy, con un enfoque centrado en el riesgo de en-
fermar o morir, eventos que no ocurren en este momento,
que la,poción empírica de probabilidad del individuo los vi- El concepto de Salud pública que se relaciona con tal*
sualiz fundamentos se traduce en práctica colectiva, no sólo desde
hoy, dentro de 20 años no tendrá cáncer de pulmón o enfise- el Estado, sino también desde la sociedad civil en su conjun'
to. Dicha práctica se dirige a construir, proteger y mejorar la
y bajos en azúcares refinadas como parte de una dieta balan- salud de las personas y, en forma simultánea, a integrar los
ceada, no te conocimientos de diversas disciplinas para hacerlo. Así plan*
El problema práctico de la Salud pública es distinto al teada, la Salud pública trasciende la organización de servidos
de la Medicina, porque esa última disciplina es manifiesta-
-
munitarias médico-preventivas, de modo que se potencia cfO
111,1
la promoción de la salud como eje de construcción de
la Salud pública compite bajo desventaja con la Medicina,
cultura de la salud (no de la enfermedad), Impulsa el emp0*
pues la somete a un modelo de temporalidades de efectos
deramicnto de sujetos sociales individuales y colectivos»
me un compromiso social con la garantía de acceso unl*1^
la Salud pública debería de ser menos "enfermología" y más

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101

seguridad de los servicios, c incluye los diversos procesos y

ciedad civil, orientada a la construcción de una cultura de
mecanismos destinados a la formación de agentes de Salud
vida saludable en los colectivos humanos, mediante esfuer-
pública (informales, técnicos o profesionales).
zos dirigidos (en la dimensión poblacional) hacia el mejora-
Así, cabe definir hoy a la Salud pública como una prác-
miento, la promoción, la procuración, la protección y la
tica social organizada por las instituciones públicas y la so-
restauración de la salud.

bada una definición de Salud pública

Es factible considerar a la Salud pública como área multidis- Su cuerpo teórico y metodológico. A fin de obtener una
ciplinaria con dos connotaciones: la primera de conocimien- cabal comprensión de los problemas prioritarios de Salud
tos útiles para la identificación, el estudio y el diagnóstico de pública1'* y de sus determinantes, se necesita la interven-
los problemas colectivos de salud; la segunda como una fun- ción de diversas disciplinas. Además de los métodos que
ción sustantiva de la atención de la salud, encargada de esta- aportan la estadística y la epidemiología se requiere de los
blecer los elementos teóricos y prácticos, así como de genera- conocimientos que aportan las ciencias sociales, las cien-
ción de conocimientos científicos, útiles para la prevención y cias biológicas, ambientales y de la conducta.
el control de los problemas de salud que se presentan a nivel Su objeto de estudio es el proceso salud-enfermedad de
poblacional, yen las que debe participar el médico. las poblaciones humanas y la reacción del Estado y la so-
Los tres conceptos siguientes complementarios entre ciedad civil para proteger la salud.
sí-ofrecen una base sólida para la comprensión de la fun- Sus campos de aplicación comprenden el estudio de gru-
ción que desempeña la Salud pública. . pos concretos de población humana y sus problemas de
, .; r--.J-, -A si. . L*,, salud, los programas de detección y prevención de la enfer-
1. La Salud pública como área'01 que reúne conocimientos medad y la promoción de la salud, así como la formación y
teóricos, metodológicos, tecnológicos y humanísticos, des- capacitación de recursos humanos. -
tinados al estudio y solución de los problemas de salud
colectiva'1 w
así como de los servicios de sa- La Salud pública, entendida como las condiciones de
lud para proteger la salud de las poblaciones. salud y enfermedad de la población humana, se refiere al
2. La Salud pública como el diagnóstico de las condiciones de diagnóstico que se realiza en una población y que se formula
salud y enfermedad de la población humana. a través de indicadores indirectos: características demográfi-
3. La Salud pública como las estrategias de que se valen el cas, procesos morbosos que la afectan, mortalidad, esperanza
Estado y la sociedad civil para proteger y mejorar la salud de vida, aspectos contextúales de fenómenos que pueden ser
de los individuos, poniendo en práctica los conocimientos favorables, riesgosos o patógenos (geográficos, socioeconó-
obtenidos por las disciplinas que la sustentan. micos, ecológicos, políticos, institucionales, entre otros).
El tercer concepto de Salud pública, como responsabili-
Como área de conocimientos, la Salud pública posee una dad y estrategias para llevar a cabo "acciones colectivas
filosofía,w> las disciplinas que laconforman le proveen teo- del Estado y la sociedad civil" para proteger y mejorar la
rías y métodos, tiene un objetode estudio y un campo de salud de sus miembros. Se refiere tanto a las instituciones
aplicación. --f r;í
- públicas y privadas, como a los grupos involucrados en la
' («mi® búsqueda de soluciones y acciones a que dan lugar las necesi-
dades de la población, para promover la salud, prevenir la
social que permite el desarrollo pleno de las capacidades enfermedad y asegurare! acceso de los Individuos a los servi-
humanas, por ello es un derecho y una responsabilidad co- cios de salud, es decir, se apela al deber del Estado, a la socie-
lectiva. La promoción de la salud y la prevención de la en- dad civil al igual que a la responsabilidad de los individuos:
fermedad son prioritarias sobre la curación y la rehabilita- _ IcT ' -1
Elaborado por Laura Moreno Altamirano. i
ción de la enfermedad. . ,. -'

co
en educación es más amplio que el de disciplina; no se refiere a una ciencia o disciplina, sino a la interrelación de varias en una visión interdisd-
-H), Madrid. Santillana Ed. 1983.)
^oxidad y comunidad aluden a ia organización social. (Frenk J. La salud de la población: hacia una nueva salud publica México. SEP-FCE-CONACYT2000.)
P°blac,ón incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos como la biológica. (Frenk). La salud de la poblaaón; hacia una nueva salud publica. Méx.co SEP-
¡VE-CONACYT 2000)
Fi|
osofia es Ia , r servirse de lo que se hace. Según Descartes es un perfecto conocimiento de las cosas que el hombre puede

Onecer, ya sea ala rn 07, 7 H nar nse^la salud I y la invención de todas las artes. (Abbagnano N. Diccionario de Filosofía. FCE 2001.)

*Prob^a de Salud pública es aquel qu^pór sus características de magnitud y trascendencia amerita la instauración de políticas sanitarias.
Y modificado de Conzález-Carbajal E. la salud pública, disciplina básica para el médico general. Rev. Fac. Med. UNAM. Vol. 42 No. 2 Marzo-Abril de 1999.

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determina la salud y, en forma simultánea es influida pOr

Funciones esenciales de la Salud publica ella, la cultura de la vida es al mismo tiempo una cultura de
A fin de cumplir su cometido, acorde con la definición pro- la salud, que en una suerte de círculo virtuoso, se vuelve la
puesta en este documento, la Salud pública se respalda en el condición básica para la protección de la vida misma. El
conocimiento transdisciplinario. A la Salud pública no le bas- fondo del asunto, para los seres humanos, no es tan sólo so-
ta el método epidemiológico o el de la estadística, no le son brevivir, sino vivir la vida en plenitud, con la mayor exten-
suficientes los aportes de la medicina preventiva, requiere ne-
cesariamente del acervo teórico y los métodos de las ciencias añade otros valores a la cultura de la vida vinculados a la
políticas y sociales, las ciencias administrativas, la ecología, la promoción y a la protección de la salud, a su recuperación
biología, la ingeniería, la arquitectura, etc. El campo de cono- cuando está perdida o afectada y a la eliminación o disminu-
cimiento de la Salud pública, enriquecido por tales aportes, se ción de cualquier discapacidad. Una cultura de la salud es,
refleja en su ámbito de acción como práctica social. por su parte, fundamento permanente y básico para el desa-
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) pu- 21
rroll En virtud de lo anterior,
blicó en el 2002 un libro con el título La Salud pública en a la práctica social de desarrollo y fortalecimiento de la cul-
las Américas, que representa la culminación de una iniciativa tura de la vida y la salud le corresponderían las funciones de
de reflexión teórico-práctica sobre la Salud publica de cara al la Salud pública que tienen que ver con: a) promover el res-
siglo xxi en América. Tal ejercicio pretendió establecer y peto a la vida, la salud como valor y la equidad de oportuni-
promover un concepto común de Salud pública y un con- dades; b) promover la participación, el control y la responsa-
senso sobre sus funciones esenciales que guíen las acciones bilidad de los individuos, comunidades y organizaciones
de la sociedad en la materia. En tal documento quedó plas- sobre lo que afecta su salud, y c) afirmar y defender los dere-
- chos individuales y colectivos. Tales funciones generales se
les que le afectan son múltiples y abarcan el amplio campo contienen en dos funciones esenciales: la promoción de la
de sus factores condicionantes y determinantes y de su aten-
salud y la participación de los ciudadanos en la salud. ,
ción específica; no son, por tanto, únicamente las prácticas
De esta manera, analizando todos y cada uno de los ám-
21
Desde tal
bitos de acción de las prácticas sociales pertinentes para la
perspectiva, la OPS propuso una agrupación de las prácticas
salud y relacionándolos con funciones de la Salud pública,
sociales pertinentes para la salud en cuatro ámbitos de ac-
ción amplios, definidos en función de sus finalidades princi-
concluyó en la adopción de 11 funciones esenciales para la
pales:
Salud pública. Para ello definió a las funciones esenciales
Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida
de la salud. campo de la Salud pública y son, a su vez, requisitos indis-
Atención a las necesidades y demandas de salud.
Desarrollo de entornos saludables y control de riesgos y tanto constituyen las actuaciones de un segmento específi-
daños a la salud colectiva. co y
Desarrollo de la ciudadanía, y de la capacidad de parti- de sus fines principales promover y reforzar prácticas sociales
cipación y control sociales.21 saludables . La practica de la Salud pública, a través de sus
funciones esenciales, viene así a formar parte de las prácticas
Para cada uno de estos grupos de prácticas se correspon- sociales en materia de salud, que en último término la deter-
den ciertas funciones de la Salud pública, las cuales fueron minan y, al mismo tiempo, están afectadas por ella. Son ins-
sometidas a un análisis específico que permitiera definir un
trumentos e indicadores de las prácticas sociales, entendidas
número preciso, delimitado de funciones consideradas esen- 21
En
ciales.
el cuadro 7-1 se presentan las 11 funciones esenciales de la
Considere como ejemplo el ámbito del desarrollo y for-
Salud pública (FESP) de acuerdo con la OPS.
talecimiento de una cultura de la vida y de la salud. Tal con-
Con la finalidad de que el estudiante de Medicina tenga
junto se dirige a hacer de la vida y la salud principios funda-
una mayor comprensión del alcance de cada una de estas
mentales, así como derechos y responsabilidades de todos y
funciones, considere ahora la descripción (con ligeras va-
cada uno de los seres humanos. La cultura de la vida, basada
riantes propuestas por el autor de este capítulo) que la OPS
en una ética universal de derechos humanos, permite refor-
estableció para las FESP.21 « p,
zar los valores necesarios para propiciar la solidaridad, la to-
. (X $ .V-
lerancia, el respeto a la diversidad y la convivencia pacífica FESP ls seguimiento, evaluación y análisis de la situa-
entre todos los sujetos sociales. La cultura de la vida está in- ción de salud. Esta función comprende el análisis minucio-
trínsecamente ligada a la calidad de vida, por lo cual deman-
so de la salud de la población en un territorio geopolítico,
da el desarrollo humano pleno. Como la calidad de vida
sus determinantes y consecuencias, sus tendencias, la iden-

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Cusdro 7-1 Funciones esenciales de la Salud pública
i. seguimiento, evaluadóny análisis de la situación de salud
Vigilancia de la Salud pública, investigación y control de
riesgos y daños en Salud pública
3 promoción de la salud
4. Participación de los ciudadanos en la salud
5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de
planificación y gestión en materia de Salud pública
6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación
y fiscalización en materia de Salud pública
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los
servicios de salud necesarios
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en Salud
pública
9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de
salud individuales y colectivos
10. Investigación en Salud pública
11. Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la
salud
tificación de las inequidades, la polarización y la desigual-
dad de la distribución de riesgos, daños y accesibilidad a los
servicios. Incluye la identificación de las necesidades de sa-
lud de la población, tanto con respecto a la evaluación de los
riesgos para la salud, como con la demanda de servicios de
salud. Integra tanto la información para evaluar el desem-
peño de los servicios de salud, como el manejo de las esta-
dísticas vitales y de salud de grupos especiales (vulnerables,
de riesgo, conformados de acuerdo con características espe-
cíficas). La identificación de recursos externos al sector que
puedan mejorar la calidad de vida y promover la salud. El
desarrollo tecnológico, el conocimiento, las habilidades
destrezas para el manejo, interpretación y comunicación de
información a todos los responsables de la Salud pública,
institucionales y civiles, en los niveles colectivo e individual.
Finalmente considera también el establecimiento y desarro-
po de procesos de evaluación de la calidad de los datos reco-
lectados y de su correcto análisis.
FESP 2: vigilancia de la Salud pública, investigación y
c
°ntrol de riesgos y daños. Implica la capacidad para 11c-
*ar a cabo, con un sentido anticipatorio, inteligencia en sa
«jd; es decir, entender, asimilar, elaborar información, ex-
P icaria y utilizarla en forma adecuada para organizar
^Puestas efectivas a los problemas de salud que pue en
Arrollarse en colectivos humanos. Integra el pronóstico
°P°rtuno, la detección, estudio y vigilancia de brotes cp.de-
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7. La Medicina y 103
micos y de los modelos de ocurrencia de enfermedades
transmisibles y no transmisibles, lesiones por causa externa,
exposición (accidental o intencional) a sustancias tóxicas,
así como los efectos perjudiciales del ambiente sobre la sa-
lud. El desarrollo de infraestructura de Salud pública para
conducir la vigilancia en salud e investigación epidemioló-
gica, incluyendo laboratorios de Salud pública capaces de
realizar análisis rápidos y de alta calidad. Considera el desa-
rrollo de programas activos de vigilancia epidemiológica y
de control de enfermedades infecciosas. La capacidad de co-
nectarse con redes internacionales que permitan afrontar
mejor los problemas de salud de mayor interés. El fortaleci-
miento de la capacidad de vigilancia tanto de la autoridad
sanitaria nacional como de las autoridades locales y líderes
naturales, para generar respuestas rápidas, dirigidas al con-
trol de problemas de salud o de riesgos específicos.
FESP 3: promoción de la salud. Significa la construcción
y desarrollo de oportunidades verdaderas (igualitarias) a fin
de cambiar los modos de vida y las características del entor-
no, con el objetivo de crear y recrear una cultura de la salud
y de la vida. El establecimiento y consolidación de alianzas
intersectoriales para la creación de ambientes propicios, la
procuración de la salud, el planteamiento y adopción de po-
líticas públicas, así como el acceso real a las opciones para
tomar decisiones saludables. La evaluación del impacto de
las políticas públicas sobre la salud. El desarrollo de accio-
nes educativas, de información y comunicación, dirigidas a
promover condiciones, modos de vida, comportamientos y
ambientes saludables. La reorientación de los servicios de
salud para generar modelos de atención integrales e integra-
dores que favorezcan la promoción de la salud.
FESP 4: participación de los ciudadanos en la salud.
Función orientada al empoderamíento de las personas para
ejercer control efectivo sobre su propio proceso vital, es de-
cir, desarrollar el poder de los ciudadanos para cambiar sus
propios modos de vida y ser parte activa del proceso dirigi-
y
do a la creación de una cultura de la salud y el manteni-
miento de ambientes saludables. Poder para influir en forma
activa en las decisiones que afecten a su salud y a su acceso
a servicios adecuados de Salud pública. Construir espacios
reales para la participación de la sociedad organizada en las
decisiones y acciones relativas a los programas de preven-
ción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud,
con el fin de mejorar el estado de salud de la población y la
promoción de entornos que favorezcan la vida saludable.
Abogacía y movilización por la salud colectiva.
FESP 5: desarrollo de políticas y capacidad institucio-
nal para la planificación y gestión en materia de Salud
pública. Definición de objetivos de Salud pública en todos
los niveles y ámbitos de acción, mensurables y congruentes
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104 II. La Salud pública y la Medicina
con un marco de valores que promueva la igualdad. El de-
sarrollo, seguimiento y evaluación de las decisiones políticas
en materia de Salud pública, a través de procesos participa-
tivos con enfoques de equidad, ética y solidaridad social.
Fortalecimiento de la capacidad institucional para la ges-
tión de los sistemas de Salud pública, incluida la planifica-
ción estratégica, con especial interés en los procesos de
construcción, ejecución y evaluación de iniciativas dirigidas
a resolver los problemas de salud de la población. Incluye
desarrollo de competencias para el liderazgo, el desarrollo
organizacional, la planeación, decisión, gestión, ejecución y
evaluación de las prácticas sociales en Salud pública. Tam-
bién la capacidad para gestionar la cooperación internacio-
nal en materia de Salud pública.
FESP 6: fortalecimiento de la capacidad
regulación y fiscalización en materia de
Proteger la Salud pública mediante el ejercicio de la autori-
dad sanitaria, la reglamentación en la materia y la fiscaliza-
ción de su cumplimiento. Capacidad para promover iniciati-
vas, así como generar nuevas leyes y reglamentos enfocados
en el mejoramiento de la salud de la población, propiciando
la creación de oportunidades reales para optar por decisiones
saludables y el desarrollo de entornos saludables. Protección
de los ciudadanos en sus relaciones con el sistema de salud. El
aseguramiento del cumplimiento de la regulación de forma
oportuna, transparente, correcta, congruente y completa.
FESP 7: evaluación y promoción del
de la población a los servicios Equi-
de salud necesarios.
dad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a todos los
servicios de salud que necesiten. Eliminación de obstáculos
de acceso a las prácticas sociales de Salud pública, y de los
obstáculos de accesibilidad a los servicios de atención médi-
ca. Seguimiento y evaluación del acceso a los servicios de
salud necesarios, adoptando un enfoque multisectorial, de gé-
nero, multiétnico y multicultural, con el fin de resolver las
injusticias y desigualdades en la utilización de los servicios.
Colaboración estrecha entre instituciones gubernamentales
y no gubernamentales para garantizar acceso equitativo
los de salud necesarios.
FESP 8: desarrollo de recursos humanos
en Salud pública. Definición de un perfil para los recursos
humanos en Salud pública, adecuado a las funciones esen-
ciales de esta última. Educación, capacitación,
continua y evaluación del personal de Salud pública, con la
finalidad de que posean las competencias
identificar las necesidades de los servicios de Salud pública
y de la atención de salud; enfrentarse de manera eficaz a los
problemas prioritarios de la Salud pública, y evaluar en for-
ma adecuada las prácticas sociales de Salud pública. Defini-
ción de requisitos para la acreditación de los profesionales
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de la salud en general y adopción de programas de mejora
continua de la calidad de los servicios de Salud pública. Es-
tablecimiento de programas de perfeccionamiento profesio-
nal que aseguren la adquisición de experiencias en la Salud
pública significativas para todos los estudiantes, así como la
formación continua en materia de gestión de recursos hu-
manos y desarrollo de liderazgo en el ámbito de la Salud
pública. Desarrollo de capacidades para el trabajo interdis-
ciplinario y multicultural en materia de Salud pública. For-
mación ética del personal de Salud pública, con especial
atención a principios y valores como la solidaridad, la igual-
dad y el respeto a la dignidad de las personas.
FESP 9: garantía y mejoramiento de la calidad de los
servicios de salud individuales y Promoción
colectivos.
institucional de de la existencia de sistemas de evaluación y el mejoramiento de
Salud pública. la calidad. Elaboración y aplicación de normas sobre las
características básicas que deben tener los sistemas de ga-
rantía y mejoramiento de la calidad, así como la supervisión
del cumplimiento de sus obligaciones por parte de los pro-
veedores de servicios. Definición, explicación y garantía de
los derechos de los usuarios. Creación y aplicación de un
sistema de evaluación de las tecnologías de la salud que co-
labore en los procesos de adopción de decisiones de todo el
sistema de la salud y contribuya a mejorar su calidad. Utili-
zación de la metodología científica para la evaluación de
intervenciones de diverso grado de complejidad en materia
de salud. Implantación de sistemas de evaluación de la satis-
acceso equitativo facción de los usuarios y uso de esta evaluación para mejorar
la calidad de los servicios de salud. ' !
Í' ú1
FESP 10: investigación en Salud pública. Investigación
científica, rigurosa, dirigida a aumentar el conocimiento
para la adopción de decisiones en los diferentes niveles de
práctica de la Salud pública. Innovación e implantación de
innovaciones en materia de Salud pública; evaluando su im-
pacto. Establecimiento de alianzas con los centros de inves-
tigación e instituciones académicas, de dentro y de fuera del
sector de la salud, con el fin de realizar estudios oportunos
que apoyen la adopción de decisiones en todos los niveles de
actuación en Salud pública.
y capacitación FESP 11: reducción del impacto de las emergencias y
desastres en la salud. Establecimiento y desarrollo de polí-
ticas, así como planificación y realización de acciones de
actualización prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilita-
ción temprana para reducir el impacto de los desastres sobre
necesarias para la Salud pública. Enfoque integral con relación a los daños
y la etiología de todas y cada una de las emergencias o de-
sastres posibles en la realidad de México. Participación de
todo el sistema de salud y la más amplia colaboración inter-
sectorial e interinstitucional en la reducción del impacto de
emergencias o desastres. Gestión de la cooperación intersec-
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totial e internacional en la solución de los problemas d

la Salud pública, en el ejercicio de sus derechos y en el com-
S3
[Ud generados por emergencias y desastres '
promiso con el cumplimiento de sus responsabilidades ha-
Para finalizar este capítulo es necesario en6t¡ar que .
cia el resto de la sociedad. Por otra parte, facilita a la pobla-
Salud publica se desarrolla de manera plena en el mo
ción ejercer control sobre las actuaciones del Estado. La
en c| que las personas se apropian conscientemente ¿7^°
participación consciente y empoderada de la población en la
práctica de la Salud pública, no significa que el Estado eluda
las comunidades y la sociedad, al incorporarse a la. -
su responsabilidad o limite sus acciones, más bien, le confie-
P aCtICas
sociales saludables, generadoras de salud.
re una mayor dimensión social y transforma dichas prácti-
Ij
definición de 1» funcione, esenciales de la Salud nú
cas en instrumentos al servicio de la colectividad. Las fun-
blica es una forma de establecer una estrategia para el d«
ciones esenciales de la Salud pública permiten aumentar la
eficacia y efectividad de las prácticas sociales de la salud, lo
les mencionadas permiten la construcción de ra m;
cual introduce en ese campo de conocimiento y ámbito de
Atarlo. La finalidad de explico,
acción amplias posibilidades para que la Salud pública apor-
aumento del poder de la población para la práctica social de
te al desarrollo humano sustentable.

Referencias
1. Menéndez, E. El Modelo Médico y la salud de los trabajado-
12. Castro, JM. La identidad de la Salud Pública: Retos y Pers-
res. En: Basaglia, E et al La salud de los trabajadores. Prólogo pectivas. En: Revista de la Escuela de Salud Pública. Facultad
a la edición en español. Nueva Imagen, México, pp. 11-51. de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba,
1978. Argentina. 4(l);103-l 15, 1994.
2. 13- Rosen, G. A History of Public Health. Oxford University Press,
Educación Médica y Salud, vol. 10 No. 2 pp. 152-170, 1976. Boston, 1958.
3. Educación médi- 14. Rosen, G. De la policía médica a la medicina social. Siglo XXI,
ca y salud, 1977, vol. 11 núm. 1, pp. 3-25. México, 1985.
4. Frenk, J. La nueva salud pública. En: La crisis de la salud pú- 15- Blanco Restrepo, J y Maya Mejía, J (editores). Fundamentos
blica: Reflexiones para el debate. Organización Panamericana de Salud Pública. Tomo I. Corporación para Investigaciones
de la Salud. Pub. Científica No. 540, Washington, pp. 75-93. Biológicas. Medellín, Colombia, p. 19. 2005.
1992.
Foucault, M. El nacimiento de la clínica. Una arqueología déla C, Yopis A, Nájera E, Terris M. El desafio de la epidemiología.
mirada médica. Siglo XXI (primera edición en español 1966), Problemas y lecturas seleccionadas. Organización Panamericana
12* edición, México, 1987. , de la Salud, Washington, 1988.
17. Snow, J. Cholera and the water supply in the south distriets
of London in 1854. Journal of Public Health, October. Pu-
Educación médica y salud, vol. 12 núm. 1, PP-
1978
blished by: Queen St., London: T. Richards. 1856.
1-35. - ,, ,J
18. Winslow, C. E. A. The untilledfields of Public Health Science.
Organización Panamericana de la Salud. La crisis sa
Vol. 51, p. 23, 1920.
pública: Reflexiones para el debate. Varios autores, pu . icnt
19. Granda, E. Salud Pública e Identidad. En: Granda, E. La sa-
fica No. 540, OPS, Washington, 1992.
lud y la vida. MINSAP-Ecuador, OPS, ALAMES, pp. 111-
Sigerist, H. Hitos en la historia de la salud pública, iglo
129. Quito 2009.
México, primera edición en español, 1981.
20. Granda, E. La salud pública y las metáforas sobre la vida. Re-
Menéndez, E. Salud pública: sector estatal, ciencia apliega °
ideología de lo posible. En OPS. La crisis de la salud pub tea: vista de la Facultad Nacional de Salud Pública. 18 (2): 83-100,

Reflexiones para el debate, pp. 103-122. ,. julio-diciembre 2001.

frenk, J. La sa[ud pública: campo del conocimiento y ámt 21. Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en

Para la acción. Salud Pública de México, 30: 246- Las Américas. Nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases

dijera, E. La salud pública, una teoría para una P ^ ¿ ra lca SC para la acción. Washington, 2002.

Precisa su reconstrucción? En: OPS. La crisis de la salud pub -

ca
'- Reflexiones para el debate. pp. 123-132. 1992.

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Como ya se ha considerado, en la Salud pública recae la
responsabilidad de conocer, vigilar y transformar el vasto es-
cenario de determinantes que pueden actuar a favor o en
contra de la salud colectiva, realizando las diversas funciones
y actividades que fueron descritas en el capítulo anterior.
El presente capítulo revisa cómo, en el estudio y aplica-
ción de los programas de Salud pública, contribuyen varias
disciplinas científicas: las ciencias biológicas, las ciencias so-
ciales y las ciencias de la conducta (que se ocupan del estudio
de la forma en que los humanos se conducen en su vida so-
cial). La necesidad de la participación de estas disciplinas se
debe a que aportan variados conceptos, métodos y técnicas
que son indispensables para conocer y comprender la com-
pleja red de determinantes biológicos y sociales que contri-
buyen en la producción de las enfermedades de la población,
además de aquellos métodos necesarios para definir los cam-
bios necesarios para mejorar la salud.
Cabe hacer notar que en el conocimiento o la solución
de los problemas colectivos de salud, la Salud pública dispo
nc
de saberes, prácticas y conductas científicas y eticas en
distintas áreas del conocimiento médico, y también debe co
n
°cer las ideas y percepciones acerca de la salud y las en er
^edades en la población, generadas y transmitidas
creencias populares, como producto de experiencias en este
terreno en la vida cotidiana.
Así, los objetos de estudio y de acción de la Salu^ pu
03
exigen la interdisciplina, entendida como relación entre
Var
ias disciplinas en las que se divide el saber-hacer humano,
Cn
la búsqueda de la articulación de las partes con el todo, de
Como ya se ha mencionado, las disciplinas neces
a
P ra la Salud pública provienen del campo de a io g
e
las Ciencias sociales. Los saberes y métodos c a P. .
SOn
fundamentales para el estudio de la salu co ectl
m(
>do quc Microbiología, Nutrición, Genética, etc.,
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Disciplinas , métodos
y técnicas
'i' ' gfj : . f- :
; ,7_
Juan José García García / Leopoldo Vega Franco i
Primo Sandoval Aguilar
cesarios para entender los complejos procesos de salud al
nivel poblacional. Existen otras disciplinas muy cercanas a la
Medicina clínica y la Salud pública que las complementan,
por ejemplo, la Epidemiología y la Estadística. Otras disci-
plinas como la Economía y la Sociología permiten entender
la lógica del conjunto de las organizaciones y procesos socia-
les, pues sin ello es imposible comprender las determina-
ciones de las formas de vida y de la salud y enfermedad. La
Antropología, otra área social, tiene una subdisciplina, la An-
tropología médica, que ayuda a la Salud pública y a la clínica,
e incluso se extiende hacia la Epidemiología, con la que fúnda
una rama llamada Epidemiología sociocultural. Otras disci-
plinas y técnicas como la Ingeniería, el Derecho, la Adminis-
tración y la Educación para la salud, también constituyen un
apoyo significativo, sobre todo para la instrumentación de
las diversas acciones necesarias para promover la salud, pre-
venir enfermedades e incluso organizar los complejos siste-
mas de atención por niveles (figura 8-1).
Estudio multidisciplinario
de las enfermedades
como
El análisis de un problema de salud colectivo con frecuencia
exige la participación multidisciplinaria de profesionales y
..
especialistas en diferentes áreas de la ciencia. Por ejemplo,
en torno a una enfermedad transmisible, en ocasiones el
problema urgente estriba en identificar la causa inmediata,
otras veces en conocer la fuente de infección y a la larga en
dilucidar el mecanismo de transmisión; de ahí la necesidad
de contar con químicos, bacteriólogos, parasitólogos, infec-
tólogos, ingenieros sanitarios, veterinarios, o expertos en
ciencias sociales que expliquen los porqués de tales o cuales
formas de vida de los grupos humanos. El hecho es que el
estudio de un problema colectivo de salud suele ser comple-
107
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108 II. La Salud pública y la Medicina
Figura 8-1 La interdisciplina en el estudio de la salud-enfermedad.
jo y para abordarlo es necesario considerar las diferentes
perspectivas teóricas y metodológicas que cada campo dis-
ciplinario exige.
A fin de ilustrar la necesidad de la interdisciplina en la
explicación y acción ante un problema de salud, considere
como ejemplo las aportaciones de diversas áreas del conoci-
miento al estudio del cáncer cérvico-uterino. La importancia
de esta enfermedad se manifiesta por su elevada incidencia en
mujeres mexicanas y su presencia entre las principales causas
de muerte. La información epidemiológica ha permitido re-
conocer entre los factores de riesgo para su desarrollo, el an-
tecedente de haber padecido una infección cérvico-vaginal
por el virus del papiloma humano (VPH).
A este respecto, desde 1950 Gagnon señaló que en las
mujeres con cáncer cérvico-uterino era frecuente el antece-
dente de haber padecido infecciones del cuello uterino, y
textualmente
portante en el desarrollo de este tipo de tumor, sería un ar-
conclusiones señalaba:
Al comparar dos grupos de mujeres que viven en condi-
ciones sociales diferentes, uno frecuentemente expuesto a las
causas de la cervicitis, y el otro sólo en casos excepcionales,
la inmensa importancia de la cervicitis crónica en la génesis
del carcinoma del cuello uterino se indica con claridad, y
esto sin desmentir o minimizar la importancia de factores
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i -
i ; ft * -i-, - ,. - , -k
como la herencia, estados constitucionales adquiridos, los
virus, enzimas, deficiencias, así como las influencias bioquí-
micas y hormonales.
Fue desde el decenio de 1950-1959 que se iniciaron las
investigaciones de esta enfermedad y se desarrollan las tec-
nologías que permiten ahora aplicar medidas para su pre-
vención y control. Destacan en este sentido los trabajos en
las ciencias morfológicas (biología celular y tisular, histopa-
tología), microbiología y la inmunología. Como fruto de
esta ardua tarea ha sido posible en años recientes disponer
de la protección específica parcial de esta enfermedad para
las mujeres mediante la aplicación de la vacuna contra dos
de los varios tipos del VPH capaces de inducir displasia y
cáncer. A su vez, como producto del esfuerzo y la participa-
ción de expertos investigadores y de profesionistas formados
en las ciencias sociales, las medidas preventivas comprenden
- acciones de educación sexual, el estudio del comportamien-
to (hábitos, creencias costumbres, valores), y de las oportu-
nidades de acceso a los servicios de salud, como posibles
factores que pudieran contribuir o estar implicados en el ori-
gen o en el desenlace clínico de esta neoplasia que, como se
sabe, ataca con más frecuencia y de forma más severa a ljS
personas que viven en la pobreza.
Considere ahora algunas de las aportaciones a la Salud
publica y a la medicina clínica que de manera particular han
efectuado o realizan distintas disciplinas.
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109

Microbiología
fectante, su inmunogenicidad, sus necesidades metabólicas y
Entre algunas otras, por la naturaleza propia de los huma-
sus mecanismos de intercambio genético entre las bacterias
nos, la Biología ha contribuido a entender el proceso de sa-
de una misma especie que les permite desarrollar resistencia
lud-cnfetnicdad por la presencia o participación de agentes
a los antibióticos. También es fundamental conocer su labi-
biológicos implicados en muchas de las enfermedades del
lidad ante las condiciones ajenas a su microambiente, sus
humano, y ha permitido conocer a fondo el papel que des-
mecanismos de transmisión, así como su capacidad de mu-
empeñan en muchos de estos padecimientos los vectores y
tar y evadir la respuesta inmunológica. El conocimiento so-
rtserrorios asociados con ellos.
bre los microorganismos que por lo común causan enferme-
Cabe hacer mención que la naciente Microbiología de la
dad hace posible explicar en parte (no del todo pero sí en
segunda mitad del siglo xix permitió la identificación de los
una importante medida) el comportamiento de las enferme-
primeros microorganismos patógenos implicados desde el
dades en las colectividades y son una base para tomar deci-
punto de vista causal en las enfermedades calificadas ahora
siones ante problemas de Salud pública.
como infecciosas. Desde antes del descubrimiento de los mi-
No menos importante es tener conocimiento acerca de
croorganismos causantes de enfermedades se había estableci-
las características propias de los vectores de agentes biológi-
do una relación entre las malas condiciones de vida de las
cos y saber de la existencia de reservorios que dificultan o
clases pobres en las ciudades y las enfermedades que sufrían.
pueden impedir la erradicación de enfermedades (como ra-
Basados en esta relación se proponían diversas medidas de
bia, leptospirosis, enfermedad de Lyme) y saber del periodo
saneamiento. Con el descubrimiento de los microorganis-
de incubación y transmisibilidad de estas enfermedades.
mos el interés se trasladó hacia tomar medidas para evitar la
transmisión de los microorganismos entre la población que Este caudal de conocimientos es fundamental para sanitaris-
tas y médicos en general, pues contribuye a entender el
vivía bajo condiciones particulares de saneamiento (p. ej., de
comportamiento de las enfermedades infecciosas en la po-
agua y drenaje) o bien al reforzar las defensas de las personas
blación y a explicar algunas de las razones de la aparición o
mediante vacunas.
resurgimiento de estas enfermedades en ella; ya que sin este
Aunque en un inicio las acciones de Salud pública fue-
cúmulo de conocimientos es imposible tener una explica-
ron dirigidas a la lucha contra las enfermedades infeccio-
ción clara y objetiva de las enfermedades que prevalecen o
sas, una vez identificados los agentes microbiológicos cau-
amenazan a la población, de modo que tampoco es factible
salmente asociados con estas enfermedades, la investigación
responder ante problemas particulares en algunos pacientes.
dirigió su búsqueda a sustancias que pudieran actuar con-
En la figura 8-2 se identifican con claridad algunos de los
tra los gérmenes causantes. En 1902 Paúl Ehrlich afirmó:
principales componentes de la cadena de transmisión del vi-
matar microbios con balas mági-
rus de la influenza.
-
Es también de interés el conocimiento sobre las singula-
ridades histopatológicas en los tejidos u órganos que se ven
Para reflexionar _______________ __________ - afectados por virus, bacterias y parásitos, y hay quienes se
ocupan de conocer la biología celular del huésped y los mi-
------------ - croorganismos implicados en la enfermedad de los pacien-
tes, para entonces así entender los mecanismos de defensa o
Un siglo después, a medida que se desarrollaba la Microbio- la susceptibilidad del huésped. En este sentido y retoman-
Jogía, emergieron y empezaron a evolucionar diversas áreas do el ejemplo ya comentado es preciso conocer la poten-
de las ciencias, lo que ha permitido aclarar los mecanismos cialidad patógena del agente causal, como el análisis acerca
de defensa de que dispone el organismo ante la agresión de de los cambios celulares inducidos por el virus del papiloma
que culminan después en cáncer cérvico-uterino. A este res-
gentes patógenos, culminando con el desarrollo de vacu-
nas pecto, cabe hacer mención que el estudio histopatológico
contra bacterias, virus y parásitos que han causado mi-
del cuello uterino (o citología exfoliativa) permite realizar de
es de millones de muertes en la historia de la humanidad.
forma temprana el diagnóstico de cáncer, También que la
Ahora la Salud pública desarrolla en forma periódica pro-
virología ha permitido tipificar las variedades del VPH y que
&ramas para la protección específica de enfermedades en los
n
es a partir de ellos que se han desarrollado las vacunas contra
*ños, adolescentes y ancianos, con lo que se ha reducido de
anera
el cáncer cérvico-uterino.
importante su incidencia.
ha visión conjunta de las enfermedades infecciosas y
Part¡cularidades de los agentes biológicos responsables e Para reflexionar ____________________________
¿Qué enfermedades emergentes y reemergentes se han presentado en
caritativas en relación con la patogenicidad y vír encía el mundo en los últimos cinco años? ¿Qué ayuda proporcionó la Biolo-
e Os
gérmenes, es decir, es posible determinar su osis i gía a la Salud pública para entender estas enfermedades? __________

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110 II. La Salud pública y la Medicina

Depende
de características
biológicas,
psicológicas
y sociales

Integridad
Tos
+
| Susceptibilidad |-|
Estornudo ----------------------
Lagrimeo ------- [ Mecánicas |~
Huésped
Vibrisas
Movimientos Barreras de
ciliares [Resistencia
las mucosas
+1 Químicas |

Infección
previa

Vacunación
| Natural

[Adquirida
J
Inhalación [ | Aparato
Vías
respira de entrada

Familia 1
Virus de
Orthomyxovirid
la Influenza
ae
Hemaglutinina| | , __________ , r Irrfectividad
| ¡Mecanismos]
------------------------------ Patogeniddad Características
1 relacionadas con
Neuraminidasa]-' [Virulencia 1
la producción de daño

[Vanación

antigénica
1:
| Aire | . " ________
Í j Hombre |
+ ¡Temperatura] I Otras

156 grados Celsius por 30 min [- I Otras especies animales en

______ Características
^Reservo rio¡ caso de nuevos subtipos, por
]Labilidad[- relacionadas con
recomblnacióñ genética

4
u
Desinfectantes - su eliminación
-i ¡Enfermo |
Solventes -
de Ifpidos
| Sensible a:[ Cadena de
transmisió ÍH-|Animal enfermo|-[En caso de nuevos
? r-
[proyección ----- |Directo|
í
[^ ------------
Luz ultravioleta |Porfómites Vías
y a radiaciones -
de salida
gamma
Estornudar

Figura 8-2 Principales componentes de la cadena de transmisión del virus de la influenza,

'* i ' '
i

Genética de los daños lo que se conoce como ingeniería genética-"

Es una disciplina que aporta elementos para la comprensión abre la posibilidad de prever o evitar la enfermedad en quie*
de la salud y la enfermedad a nivel colectivo, no sólo en lo nes poseen las mismas alteraciones genómicas.
que atañe a padecimientos congénitos sino también a las
enfermedades crónicas no transmisibles, donde la herencia Inmunología
desempeña una función importante. Más allá del reduccio- En la Salud pública es importante no sólo considerar el c°'
nismo que propicia el atribuir cierta enfermedad a una sola nocimiento acerca de la fisiopatología de las enfermedades
causa como las particularidades genéticas de una perso- infecciosas, de las enfermedades autoinmunes y de las oca*
na , no cabe duda de que antes de emitir un juicio acerca sionadas por reacciones de hípersensibilidad, también c«
del (los) factor(es) implicado(s) desde el punto de vista cau- necesario considerar los complejos procesos en que interne*
sal en la enfermedad es necesario analizar el entorno amplio nen la inmunidad natural en los grupos humanos, com°
de factores que quizá estén interactuando. Si tal fuera el fenómeno poblacional, lo que constituye una barrera natu*
caso, el conocimiento actual del genoma humano aporta ral en la propagación de algunas enfermedades en la poWa*
elementos valiosos para identificar a los grupos de población ción. Este hecho se considera en la protección específica que
con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, además de se adquiere mediante vacunación, la cual se inicia a las eda*
que la aplicación de nuevas tecnologías en la prevención des en que la inmunidad natural transmitida por la maJ1*

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rt ha desaparecido o bien en los grupos humanos considé-

de Silesia y, por otra parte, el divulgado por John Snow en
relos como más susceptibles a contraer alguna enfermedad
1846, sobre un brote de cólera en Londres, mismo que es
infecciosa que puede ser prevenida por este medio.
considerado el primer estudio epidemiológico de carácter
descriptivo a partir del cual evolucionó la Epidemiología,
Ecología
mismo que señalaba:
También la Ecología contribuye al estudio de la interacción
del humano con los diversos elementos del ambiente físico,
biológico y social, que ponen en riesgo su salud. Hemos visto que el cólera inicia como una en-
Es lógico suponer que durante centurias en la evolución fermedad del tubo digestivo, así como que, al
de la humanidad se han dado cambios notables en sus for- iniciarse la enfermedad, la sangre no se encuen-
tra bajo la acción de ningún veneno; por tanto,
mas de vida y su integración social, lo que ha cambiado de
puede pensarse que el material o sustancia mór-
manera sustancial la exposición a factores de riesgo y lo mis-
bida que lo produce penetra al organismo por el
mo ha ocurrido en los patrones de salud-enfermedad, a veces
tubo digestivo, siendo deglutido de forma acci-
con consecuencias favorables y otras perjudiciales.
dental por personas que no lo tragarían inten-
cionalmente; y el aumento de esta sustancia
Evolución
mórbida o veneno debe llevarse a cabo en el in-
Esta rama de la Biología ha proporcionado elementos que terior del estómago y el intestino.
explican cómo diversas presiones de selección biológica des- El tiempo transcurrido entre la entrada de
empeñan una importante función en el origen de enferme- la sustancia mórbida al organismo y el principio
dades crónicas, como obesidad, diabetes, hipertensión, aler- de la enfermedad, es llamado periodo de incu-
gia, depresión y otros padecimientos que aquejan a los bación, que es en realidad un lapso de reproduc-
hombres del siglo xxi y que antes eran poco comunes en la ción de la sustancia mórbida; así, la enfermedad
resulta de la acción de una pequeña cantidad de
veneno introducida en un inicio. En el cólera,
6-
o

A fin de comprender lo que sucede en la actualidad, el este periodo de incubación o reproducción es

interés científico impulsa a cuestionarse qué ocurriría si se mucho más corto que en otras enfermedades
pusiera a un genoma seleccionado en el plioceno y el pleis- epidémicas o transmisibles; en los casos men-
toceno a interactuar con las condiciones ambientales moder- cionados vimos que por lo general es de 24 a 48
nas, esto con la finalidad de entender algunas de las pande- horas. Este periodo de incubación tan corto, así
mias modernas de enfermedades crónicas asociadas con el como la cantidad de sustancia mórbida arrojada
exceso de energía en la alimentación, poco ejercicio físico y, en las heces, hacen que algunas veces el cólera se
además, consumo de alcohol y tabaco. disemine con una rapidez no conocida en otras
enfermedades.
Epidemiología Los ejemplos en que cantidades pequeñas
Es una disciplina que tiene como origen dos grandes vene- de las deyecciones de los enfermos han sido tra-
ros: la Demografía, que estudia el comportamiento de po- gadas, son lo bastante numerosos como para
blaciones y surge al finalizar el siglo XVIII, y la Medicina, en apoyar esta diseminación de la enfermedad; al
su búsqueda por ampliar la comprensión de cómo las enfer- examinarlos encontramos que la diseminación
medades de los individuos impactan en las poblaciones. aumenta cuando las facilidades para este modo
En los primeros estudios demográficos se analizaban los de transmisión son mayores. Se encontró que
nada favorece más a la propagación del cólera
nacimientos y las defunciones con respecto al tiempo en
que la carencia de aseo personal, ya sea por há-
que ocurrían; después se inició el registro de las personas que
bito o por carencia de agua, sin embargo, estas
enfermaban, como si los dos hechos más importantes de la
circunstancias permanecieron inexplicadas por
júda (nacer y morir) tuvieran, entre otros azares de la vida,
mucho tiempo. La ropa de cama casi siempre es
« enfermedades. Dunn resalta en este breve trozo literario
mojada por las evacuaciones, pero como éstas
lo
que él
son desprovistas de su olor y color habitual, las
que comienza con el nacimiento y termina con la muerte, y
manos de las personas que cuidan al enfermo se
Cu
yas páginas son usadas para los registros de los principales ensucian o contaminan sin que ellos se den
att) 6
cuenta y, a menos que sean muy escrupulosas en
Existen también estudios epidemiológicos documenta- su aseo personal y laven sus manos antes de to-
en pequeños grupos humanos, como el realiza o por mar alimentos, pueden tragar de manera acci-
^°lf Virchow, quien en la segunda mitad del síg o xrx dental material evacuado o bien contaminar
Ut
udió un brote de tifo en trabajadores mineros de a regí

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112 II. la Salud pública y la Medicina
con éste los alimentos que preparan y manejan
para ser consumidos por el resro de la familia,
que por pertenecer a la clase obrera muchas ve-
ces consume sus alimentos en el mismo cuarto
del enfermo."
La Epidemiología es ya una interdisciplina en la medida
en que para abordar su objeto de estudio, que es la distribu-
ción y los determinantes de la salud de las poblaciones huma-
nas, es necesario el concurso, a su vez, de varias disciplinas
biológicas y sociales. Se puede decir ahora que la Epidemio-
logía es un sólido pilar de apoyo para la Salud publica, ya que
es el instrumento con el cual se fundamentan sus acciones
para preservar la salud de la población (figura 8-3).
Como se consideró en el capítulo 2, existen distintas for-
mas de concebir a la Naturaleza y los determinantes de la sa-
lud y la enfermedad. La Epidemiología es en este sentido un
campo amplio en donde existen varias perspectivas de expli-
cación. Para algunos, la Epidemiología es sólo una metodolo-
gía aplicable por otras disciplinas para describir situaciones o
esclarecer relaciones causales, pero no una subdisciplina con
objetos de estudio, teorías, métodos y cuerpos de conoci-
miento propios. Para otros, la Epidemiología sí lo es. Desde
esta segunda perspectiva existen distintos enfoques, en par-
ticular alrededor de cómo se entienden las causas y determi-
nantes de la enfermedad. Así, algunas posturas analizan lo
social como un factor que actúa de la misma manera que los
factores biológicos; otras establecen que la organización y
procesos sociales son una dimensión específica con una lógi-
1 Búsqueda de factores de riesgo, protectores y de pro-
Figura 8-3 Concepto de Epidemiología.
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ca propia, además de que dicha dimensión determina y es-
que, a su vez, conducen a las formas de salud y enfermedad
de las colectividades. Según este enfoque, la Epidemiología
tendría que explicar los complejos procesos de articulación
entre lo social y lo biológico proponiendo y evaluando medi-
das de intervención a distintos niveles de dicha articulación.
En Suecia, por ejemplo, como se considera en el capítulo 9,
los programas nacionales de salud se estructuran alrededor de
actuar sobre los determinantes sociales de la salud.
Usos de la Epidemiología
La Epidemiología no sólo es un solido pilar de la Salud pú-
blica, sino que aporta sus bondades a la Medicina clínica y
a la metodología empleada en la investigación biomédica;
basta destacar su contribución al estudio del síndrome de
inmunodeficiencía humana adquirida (SIDA) en la que, a
principios del decenio de 1980-1989, se condujeron los estu-
dios para probar la hipótesis de que era una enfermedad
causada por un virus. Debido a éxitos como este, hoy goza
de un bien ganado prestigio entre los médicos clínicos y los
trabajadores de Salud pública; sus aplicaciones pueden agru-
parse en torno a los siguientes ejes:
a) Elaborar el diagnóstico de la situación de salud de una
colectividad (véase capítulo 13).
b) Describir la frecuencia de la salud-enfermedad.
c) Identificar grupos, lugares y momentos en riesgo.
d) Analizar la causalidad y determinación del proceso sa-
lud-enfermedad a nivel colectivo:
l T. *|*J- - -s
Conocimiento de la historia natural.
nóstico.
e) Identificar nuevos síndromes. Por ejemplo, el síndrome
respiratorio agudo (SARS).
f) Evaluar pruebas de diagnóstico. Esta aplicación se rea-
liza a través de la comparación de resultados entre una
nueva técnica desarrollada y una prueba utilizada o
considerada para dichos fines como estándar de oro, a
fin de diferenciar a los individuos enfermos de aquellos
que no presentan la patología. En este proceso de vali-
dación se construyen diversos indicadores que reflejan
la capacidad de la prueba para reconocer en forma co-
rrecta a los sujetos en la categoría que les corresponde
(sensibilidad, especificidad, razones de probabilidad).
g) Proponer y evaluar medidas y programas de interven-
ción. Una vez que se han identificado ios factores aso-
ciados con la producción y desarrollo de los daños a la
salud, la Epidemiología está en condiciones de plantear
las acciones para evitarlos o controlarlos, ya sea me-
diante promoción de la salud o acciones preventivas»
terapéuticas o de rehabilitación, y después llevar a cabo
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figura 8-4 Usos de la Epidemiología.
los estudios correspondientes para evaluar
logrado con su implementación (figura 8-4).
h) Análisis crítico de la literatura médica. A este respecto
cabe señalar la utilidad de las herramientas
lógicas para evaluar la validez de los resultados de los
diferentes tipos de estudios de investigación, así como la
aplicabilidad de los mismos a determinados contextos.
Estadística
Durante muchos años los médicos practicaron las sangrías
como método terapéutico; se basaban en supuestos teóricos
según los cuales la enfermedad se explicaba por un exceso de
sangre. De poco servían los argumentos de quienes ponían
en duda su utilidad. En el siglo xix Pierre Louis, uno de
aquellos médicos con gusto por contar, calcular y aplicar la
Estadística a la Medicina, realizó un estudio sobre el curso
de personas a las que se les realizaban sangrías demostrando
su inutilidad. En ese mismo siglo, cuando se generaron nue
vas formas de mirar a la enfermedad, la Estadística se convir
dó en una herramienta necesaria para responder preguntas
dos?, ¿qué tan sistemáticamente se presentan tales o cu es
síntomas en personas que tienen tales o cuales lesiones., ¿con
cuánta frecuencia tales o cuales lesiones se encuentran en
personas que mueren por tales o cuales enfermedades.
De igual manera, con el surgimiento de la Demogr la y
dcla
Epidemiología también se vio la necesidad de contar
y calcular los fenómenos de salud colectiva, para respon er a
c°nda¿os o municipios?, ¿qué método se requiere para com
P'Uarlos en condiciones en donde el tamaño de las po aci
« d
°c¡dad a la que una epidemia se expande?
Ur
gió así la Estadística como una necesidad para ese
Pcoblemas de la realidad que estaban ahí pero que para
con claridad necesitaban ser contados, presenta
!Íj0? V balizados con métodos apropiados. Como esta
umbién a otra» tantas áreas (como
0
8¡a> Ciencias sociales, Biología, etc.). A la Par
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113
Estadística usada en problemas de salud-enfermedad y de
Biología se le llamó Bioestadística. A estas alturas del presen-
te texto debe estar claro en la mente del lector que, en la
medida en que los procesos de salud y enfermedad son bioló-
gicos y sociales, el término Bioestadística resulta estrecho
cuando, por ejemplo, se usa como apoyo en Epidemiología.
En uno de sus estudios, William Farr expresó que:8
El exceso de la mortalidad entre los mineros del
plomo del Distrito de Holywell sobre la que
presenta el otro sector de la población masculina
es evidentemente mucho menos notable que la
que se ha demostrado en los distritos de la mine-
ría del metal de Cornwall y del Norte, tanto con
el impacto
respecto a las defunciones por enfermedades
pulmonares como a las defunciones por todas
las causas. No obstante, las estadísticas anterio-
epidemio- res indican con claridad que los mineros del plo-
mo de Holywell padecen algunas causas de en-
fermedad y de muerte prematura de las cuales
está exento el resto de la población de hombres.
Por tanto, razonando por analogía, se justifi-
ca suponer que en este distrito de minería del me-
tal, tal como en los demás, el exceso de mortali-
dad entre los mineros se produce de algún modo
Pagano y Gauvreau coinciden, en general, con Daniel,
de la recopilación, organización, síntesis, análisis e interpre-
las ciencias biológicas y de la salud, se utiliza el término Bio-
estadística. En el capítulo 14 se abordan diferentes etapas
del método estadístico.
-
Ciencias sociales
Como se consideró en el capítulo 1, el humano cuenta con
dos dimensiones, la biológica y la social. La salud y la enfer-
medad y sus determinaciones pertenecen a ambas dimen-
siones, como quedó claro en el capítulo 6 que aborda los
temas de la inequidad y desigualdades en salud.
En el conflictivo decenio de 1960-1969 surgieron movi-
mientos sociales que cuestionan las relaciones de poder
dominante en diversas sociedades. En Francia, el mayo fran-
cés paraliza la sociedad. En Italia se da el otoño caliente; en
EUA surgen los movimientos anti-Vietnam y el movimien-
to de derechos civiles, así como las huelgas generales de los
obreros mineros; en Suecia se realizó una huelga general,
etc. No existe ningún país desarrollado libre de estos movi-
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II. La Salud pública y la Medicina
mientos sociales. En España ocurrieron movimientos socia-
les en los que el movimiento obrero desempeña una fun-
ción significativa, que comienza a debilitar y resquebrajar
el sistema franquista. Tales movimientos sociales cuestio-
nan las relaciones del poder, mismas que incluyen al sector
sanitario.
Un rasgo muy común de las movilizaciones y huelgas
obreras son las demandas, que trascienden las exigencias
sindicales de aumento de sueldo y piden una modificación
sustancial de las condiciones de trabajo. Los mineros esta-
dounidenses piden no sólo mayor seguridad en el trabajo
sino también un cambio en el ritmo y condiciones del mis-
mo. Los trabajadores de! automóvil de Detroit exhiben car-
teles mostrando el daño que causa a la salud cada etapa del
proceso de producción. En Suecia, los mineros protestan
por las condiciones de trabajo, exigen cambios en el am-
biente laboral y promueven una huelga general. En Francia
e Italia los trabajadores y empleados toman las fábricas y
exigen, entre otras cosas, que en el trabajo se pueda cantar
y escuchar su canto.
el eslogan que aparece en la puerta de la FIAT, ocupada por
sus trabajadores.
En todos estos movimientos obreros hay elementos co-
munes, es decir, protestas en contra de las condiciones de
trabajo y del sistema de recompensa al daño sufrido. En su
lugar, se exigen mejoras en las condiciones y calidad del
trabajo. Como respuesta a estas presiones, el sujeto de in-
tervención se redefine y analiza no sólo el daño "accidente
laboral" y la exposición a riesgos laborales (tóxicos, físicos
y psicológicos), sino también el daño creado por las rela-
ciones de poder dentro del trabajo y sus indicadores, como
falta de autonomía y responsabilidad del trabajador, así
como la ausencia de infraestructura social de apoyo y sus
Tanto en el estudio de la salud dei individuo como de las
colectividades es necesario recurrir a las ciencias sociales para
de los patrones de salud o enfermedad y muerte que éstas
resulta factible apo-
yarse para comprender los componentes y la lógica que son
propias de la dimensión social del humano y cómo derivan-
do de ésta se estructuran las formas de vida y los patrones de
salud y de enfermedad. Cuando se habla en plural de Cien-
cias sociales se hace referencia a un conjunto de campos dis-
ciplinarios que tienen como objeto de estudio del ser huma-
no interactuando con otros, lo cual, desde un inicio, plantea
que también serán diversos los elementos teóricos y metodo-
lógicos que les distinguen.
La consideración de lo social en Medicina y la Salud
pública, así como la determinación social de la salud, es algo
ampliamente reconocido, argumentado y que se remonta a
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los orígenes de las Ciencias sociales y de la salud, puesto que
las condiciones históricas que en el siglo xvni dieron origen
al pensamiento clínico y sanitario, fueron las mismas q^
posibilitaron el surgimiento paralelo o ulterior de las distin-
tas ciencias del humano.
A continuación se exponen elementos de algunas de las
disciplinas sociales que aportan orientaciones a la Salud pú-
blica. Aquí se abordan de manera directa sólo aquellas que es
posible vincular de manera concisa con la salud y la enfer-
medad; algunas otras serán abordadas por otros capítulos o
en otros niveles de la enseñanza de la Medicina.
Economía
La Economía no estudia sólo las cosas producidas por el
humano, sino que ante todo estudia las relaciones que esta-
blecen entre ellos en la producción, distribución y consutno
de aquellos productos que la sociedad demanda para satisfa-p
cer sus necesidades;,ya sea que éstas provengan de su cuerpo
individual o social, o sean construcciones de su mente. Esta
es disciplina resulta fundamental para entender cómo y por
qué se distribuyen de manera muy desigual las cargas y be-
neficios de la producción y la distribución de bienes, ya con-
sideradas en los capítulos 1 y 6, por ejemplo, por qué millo-
nes de personas subsisten en el mundo con menos de 1 dólar
(EUA) diario trabajando jornadas de más de 8 horas; cuál es
la razón de que en innumerables empresas hay una sobreex-
posición a riesgos conocidos, tanto para los trabajadores
como para el entorno; por qué hay productos alimenticios
industrializados de bajísima calidad con alto contenido ca-
lórico y grasa; a qué se debe que se fabriquen cigarrillos a los
cuales se les añaden sustancias que aumentan la adicción;
por qué los países centrales exportan riesgos a la salud a los
países periféricos, y así por el estilo.
La Economía ayuda también a entender las formas de or-
ganización y sistemas de la atención a la salud, más allá de sus
formas técnicas explicando sus formas sociales. La Economía
asi permite explicar fenómenos como las deformaciones ob-
servadas en la investigación, producción y distribución de me-
dicamentos y vacunas, producto de que están organizadas por
grandes consorcios que trabajan para acrecentar sus ganancias,
aunque ello choque con las necesidades sociales, la equidad y
el derecho a la salud. También es de ayuda para entender las
razones por las cuales el acceso y calidad de los sistemas de
salud esten segmentados de manera inequitativa, dando más y
mejor atención a los sectores propietarios que a las capas de
trabajadores pobres. La Economía incluso ayuda a explicar las
repercusiones que tienen en la salud las grandes políticas eco-
nómicas; así, por ejemplo, la figura 8-5 presenta las tasas de
incidencia de tuberculosis comparando países de Europa
oriental que se acogieron a los programas de ajuste económico
del Fondo Monetario Internacional, en contraste con los que
no lo hicieron; en este campo destacan los estudios de Vicente
Navarro de la Universidad Johns Hopkins.
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lasa por 1OO nxu
ct» oo o
O
1992 1994 1996 1998
Años
O*» StucWw y Basu Sanpy. 2008.
Figura 8-5 Tuberculosis en países de Europa del este con y sin
programas del Fondo Monetario Internacional (FMI).
Demografía
Disciplina que estudia la distribución geográfica, y la diná-
mica de la población, así también las leyes que rigen estas
variaciones. Algunos de sus componentes son la distribución
geográfica de las poblaciones, así como sus movimientos de
crecimiento y migración. La síntesis de sus hallazgos son,
por ejemplo, el envejecimiento de las poblaciones posin-
dustrializadas, como Suecia, Noruega y Dinamarca, el com-
portamiento mixto de sociedades agroindustriales con gran
dependencia, como las de América Latina, y la gran mortan-
dad de población infantil en países africanos; participa tam-
bién la migración del sur hacia el norte. Estudia también
muchos de los constituyentes de las formas de vida y sus
componentes (condiciones y estilos de vida), de ahí que sea
una fuente sistemática de información que permite respon-
der a muchas de las preguntas respecto a qué y quiénes son
responsables de los patrones de salud y enfermedad. De he-
cho, en varios campos no es muy clara la frontera que sepa-
ra la Epidemiología de la Demografía, así sucede en ámbitos
como el estudio de la mortalidad, de la esperanza de vida, e
h esperanza de vida saludable, de los factores de riesgo a los
que está expuesta la población, el proceso de envejecimiento
Poblacional, etc. Desde el punto de vista metodológico, la
Demografía es fundamental en la estimación de los deno
minadores para el cálculo de diferentes indicadores, indui-
das las tasas empleadas para la descripción de la frecuencia
c
Problemas de salud colectivos.
Como los indicadores que surgen de los objetos c estu
i° de la Demografía son muy dinámicos, quizá e ecto
CScc
insultar www.oms.org o bien www.paho.org y r
u
n ejercido de comparaciones con base en el ajus
2sai
en el apartado de Estadística.
An
tropología . ro cn h Salud pú-
i'4 un área que ha tenido un gran *lITlPa^ »}$c¡pUna ^aina a
tanto que incluso existe ya una su capítUlo 2.
Antf
opolOB(a médica, que como se re
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8. Disciplinas, métodos y técnicas en la Salud pública «115
ha desempeñado una función muy importante en la com-
prensión de la respuesta social a la salud y la enfermedad.
Desde la Antropología se ha contribuido de manera muy
importante a la comprensión del significado que atribuyen
las culturas a la salud y a la enfermedad, así como de las
diversas prácticas que las colectividades generan en defensa
de la salud y de la vida, y de los sentidos que se da a dichas
prácticas. Por otra parte, la Antropología estudia la diversi-
2000 2002
dad humana y trata de comprender el porqué de su existen-
cia en el ámbito de la salud y en la vida misma. Si bien la
Antropología ha trabajado mucho el estudio de la Medicina
tradicional y popular, no se ha concretado de modo exclusi-
vo a ella en su abordaje de la salud y la enfermedad. Ha
transitado por diversas tendencias teóricas en la interpreta-
ción del individuo enfermo, en la forma en que éste actúa
frente a la enfermedad y los esquemas de curación que utili-
za dentro de su entorno cultural y social.
La medicina clínica encuentra en las investigaciones
antropológicas nuevos elementos para comprender fenó-
menos como la falta de adherencia terapéutica, la combi-
nación de recursos modernos y tradicionales en la atendón
de las enfermedades, etc., al poder situar al paciente dentro
de culturas específicas con las cuales tiene que dialogar y
también aprender. Contribuye también a situar de forma
adecuada los programas de salud dirigidos a colectividades
y a comprender las respuestas que ante ellos se generan en
función de procesos culturales. Cabe destacar que en este
campo ha surgido una subdisciplina llamada Epidemiolo-
gía sociocultural que trata precisamente de situar estas re-
laciones.
Sociología
Su objeto de estudio son los seres humanos y sus reladones
grupales, las sociedades humanas. La Sociología es la cien-
cia que estudia las regularidades del desarrollo y funciona-
miento de los sistemas sociales, tanto globales como parti-
culares. Estudia la concatenación de los distintos fenómenos
sociales y las regularidades de la conducta social del hom-
bre. Una definición más pragmática señala que se ocupa de
la vida social humana, de los grupos y sociedades.
La Sociología utiliza diferentes métodos de investiga-
conocimientos acerca de la actividad social humana; es una
ciencia que estudia los fenómenos sociales a niveles macro y
micro, desde el espectro objetivo hasta el subjetivo. Para
abordar este análisis aplica métodos de investigación diver-
sos tanto cuantitativos como cualitativos: el análisis estadís-
tico multivariado, la observación participante o el análisis
del discurso.
Los fenómenos sociales micro y macro pueden ser tanto
objetivos como subjetivos. Las perspectivas teóricas se defi-
nen en función del nivel de análisis, la perspectiva teórica y
el tipo de estudio. El paradigma sociológico actual estudia
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II. La Salud pública y la Medicina

las realidades materiales como la sociedad, burocracia o la Psicología social

tecnología; y las no materiales como normas y valores, asi En otra perspectiva, la llamada Psicología de la salud aborda
como las pequeñas entidades objetivas, pautas de acción e los aspectos psicológicos que intervienen en el proceso sa-
interacción social, y las subjetivas, acerca de cómo los indi- lud-enfermedad, desde la promoción de estilos de vida salu-
viduos construyen la realidad social. dables, la adopción de conductas preventivas, la optimiza-
Las perspectivas más utilizadas son el interaccionismo ción del diagnóstico y el tratamiento, la rehabilitación hasta
simbólico, el socioconstruccionismo, la teoría del conflicto, problemas relacionados con el cuidado del paciente en fase
terminal y la muerte.
la fenomenología, la teoría funcionalista, la estructura social
Diversos aspectos relacionados con conocimientos, acti-
y la teoría de sistemas, entre otras.
tudes, conductas, han sido estudiados de manera aislada
En cualquier orientación son típicas las producciones
(ira, ansiedad, depresión) como factores de riesgo asociados
de asignación de significado de la enfermedad según su ori-
por ejemplo, a enfermedad coronaria y ácido-péptica. Un
gen. Eliot Friedson habla de la construcción popular de la
elemento en juego en los mecanismos a través de tos cuales
enfermedad y de la del profesional, para distinguir las prác-
se explica la relación de lo psicológico y lo social ha sido el
ticas tradicionales de las de la medicina científica, así como
estrés, sobre el que se han desarrollado diversas teorías, pero
la consideración de la enfermedad como una desviación so-
que constituye un punto de encuentro entre varias discipli-
cial.
nas. El estrés crónico asociado con las condiciones materia-
Coe habla de la experiencia de la enfermedad, del trán-
les de vida ha sido planteado como una vía para el desarrollo
sito de la negación de la enfermedad a la aceptación de la
de diabetes mellitus en poblaciones en las cuales no existía
misma y de la asunción de un rol pasivo-dependiente para la
una carga genética que explique las elevadas frecuencias.
recuperación de la salud, como lo ilustra el cuadro 8-1. Des-
Los trabajos en psiconeuroinmunología intentan expli-
uca la apropiación de categorías sociales como la de desvío,
car la modulación de la respuesta inmune vinculada con es-
o la de estigma, en la consideración de las enfermedades, sus
orígenes, categorización y consecuencias. tados emocionales. -7

j
- - i./-* Z- ' !-
- tj, Í . jr

Cuadro 8-1 Etapas de la experiencia ante la enfermedad

I II ' III . IV V
" ' i 2. .'í. -y- Experiencia de los Aceptación del rol Consulta con la Rol de paciente Recuperación
síntomas de enfermo asistencia médica dependiente y rehabilitación

Decisión Algo anda mal Se abandonan los Búsqueda de Aceptación de Se abandona el rol
roles normales consejo profesional tratamiento de enfermo (
- r. profesional jJn

Comportamiento Aplicación de Se solicita la Búsqueda de Se practica el Se reanudan los

validación legitimación del rol tratamiento para la' roles normales
automedicación profesional del rol de enfermo por un enfermedad
1
de enfermo por ,. - -í i'-'/
parte de los be sigue un régimen
miembros del Se intentan
sistema de procedimientos de - k
. ,./"i'
referencia no tratamiento '* ''-0-Í.i-
técnico i .., 1
Continúan los ,... *
remedios no ....... .'
técnicos
ZA V
«- Negación <- Negación e- 3
«- Rechazo Denegación
(evasión hacia la i 4. I (rol de enfermo
salud) r Compra de Ganancia crónico)
4.
I diagnóstico secundaria 4-
Retraso deseado 4- Hacerse e! remolón
I r , i -
Aceptación -> 1
-» Aceptación -»Aceptación -»Aceptación -»

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8. Disciplinas, métodos y técnicas en la Salud pública «117

u percepción y significado que se le otorga a determina-

U signos y síntomas constituyen aspectos que influyen en La riqueza interpretativa y metodológica de las ciencias
I rJpid«
con
A uc sc busca atención
médica, se elige la mo- soci es se ha visto reflejada en el terreno de la llamada inves-
jjiJad misma de atención, y se da cumplimiento a las pres- tigación cualitativa, que aborda acercamientos que se funda-
mentan en diversas corrientes teóricas de la sociología, la
unciones recibidas.
psicología, la antropología, la lingüística, y otras áreas que
Existen múltiples puntos de encuentro de la Psicología
muestran la realidad subjetiva y la realidad social, íntima-
n b Antropología y la Sociología en el análisis de creen-
mente relacionadas, donde se inscriben las conductas y ac-
valores, costumbres relacionadas con la salud y las redes
ciones humanas.
j.apoyo soc¡al cn la atcncíón del
enfermo. No menos im-
Todo ello es una aproximación general respecto al estu-
portantes son los aspectos psicológicos involucrados con el dio de lo social en Salud pública y requiere su articulación
piopio personal de salud en los procesos de atención indivi- con los otros temas del texto y su contextualización históri-
dual, familiar y colectiva cn cuanto a los tipos de relaciones co-social, que corresponde al trabajo en clase entre profeso-
que se establecen, la confianza y credibilidad en las recomen- res y alumnos.
daciones, la comunicación de malas noticias, etcétera.

Bibliografía
Naiirro V. Concepto actual de Salud Pública. Interdisciplina y Daniel W. Bioestadística. Base para el análisis de las ciencias de la
complejidad. En: González CP. Las nuevas ciencias y las huma- salud. 4a ed., México: Editorial Limusa, 2002.
nidades. 2a ed., España: Anthropos Editorial-Instituto de In- Martínez-González MA. Bioestadística amigable. 2a cd., Esp
vestigaciones Sociales UNAM: 15-18. 2005. Ediciones Díaz de Santos, 2006.
Gagnon E Contribución al estudio de la etiología y prevención del
Dawson B, Trapp RG. Bioestadística módica. 3a ed., México: Edi-
cáncer del cuello del útero. En: Buck C, Llopis A, Nájera E,
torial El Manual Moderno, 2002.
Terris M. EL desafio de la epidemiología. Problemas y lecturas El alcance de la estadística. En: Armitage P, Berry G. Estadística
seleccionadas. Publicación Científica No. 505, Washington para la investigación biomédica. 3a ed., España: Haicourt Bra-
D.C.; OPS-OMS: 305-310. 1998. ce: 1-37. 1997.
López MS, Garrido LF, Hernández AM. Desarrollo histórico de la Castro-Pérez R. Criterios para la enseñanza de sociología médica en
epidemiología: su formación como disciplina científica. Salud el ámbito de la salud. Salud Pública de México, 34: 670-677.
Pública Méx; 42:133-143. 2000. Coe RM. El campo de la sociología médica. En: Sociología de la
Susser M, Susser E. Choosing a fútur for epidemiology. I. Eras and medicina. 2a edición, Madrid: Alianza editorial, colección
paradigms. Am J Publica Health; 86:668-673. 1996. Alianza Universidad: 13-42. 1979.
Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology. II. From Cockerham, WC. Sociología de la medicina, En: Sociología de la
black box to Chínese boxes and eco-epidemiology Am J Public medicina. 8a edición, Madrid: Prentice Hall: 1-18.2002.
Health:674-677. 1996. Friedson E.Tercera parte. La construcción social de la enfermedad.
b'mn HL. Enlace de registros. En: Buck C, Llopis A, Najera E, En: La profesión médica. Un estudio de sociología del conoci-
Terris M. El desafio de la epidemiología. Problemas y lecturas miento aplicado. Barcelona: Ediciones Península, colección
aleccionadas. Publicación Científica No. 505, Washington homo sociologicus'. 2G7-327.1978.

°C.: OPS-OMS: 185-188. 1998. Goldman L. Importancia del concepto de conciencia posible para
n la comunicación. En: El concepto de información en la ciencia
owJ. Sobre el modo de transmisión del colera. En: Buck C,
contemporánea. Coloquios de Rayaumont, Siglo XXI Edito-
L'opis A, Nájera E, Terris M. El desafio de la epidemiología.
res: 31-40. 1982.
Problemas y lecturas seleccionadas. Publicación Científica
N
Jarillo Soto EC, Arroyave Loaiza MG. El conocimiento de la salud
°- 505, Washington D.C.: OPS-OMS:43-46. 1998.
n
y las ciencias sociales. Rev. Esp. Salud Pública, 1995.
Menéndez EL. Morir de alcohol (Sabery hegemonía médica). Méxi-
7 «critos de William Farr. Informe de la Real Comisión sobre
1 co: CONACULTA.
Condición de los Mineros, 1865; pp- x-xxxvi. En: Buck C,
Rojas SomnoR. Sociología médica, Editorial Folios.
L'opis A, Nájera E, Terris M. El desafio de la epidemiolo&a.
r Breilh, J. Tillería Y. Aceleración global y despojo en el Ecuador,
°blcmas y lecturas seleccionadas. Publicación Cienti ca
Universidad Andina Simón Bolívar, Ecuador, 2009.
p No-505, Washington D.C.:OPS-OMS: 69-73. 1998.
Fundamentos de bioestadística. 2a ed.,
Internatíonal Thompson Editores, 2001.

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3
Rasgos generales
del sistema de
salud en México
-J.
V.
Guadalupe Soto Estrada l Miguel Angel Lutzoiv Steiner /
Rafael Ganadles Guarnan
Jfí>-

Antes de comenzar el estudio de este capítulo es pertinente

que el lector estudiante y futuro profesional de la salud
inicie con una reflexión sobre algunas preguntas esenciales
para el estudio de los temas que serán considerados en esta
- te según ciertas leyes para producir un d
ron los sistemas de salud?, ¿cuál es la utilidad de contar con
un sistema de salud?, ¿qué alcance tienen o deberían tener
estas actividades?, ¿quién o quiénes son los responsables de
que éstas se lleven a cabo?, ¿son iguales los beneficios del sis-
tema para todos al margen de su situación social o económi-
ca?, ¿bajo qué condiciones trabajan los médicos, enfermeras,
técnicos en un sistema de salud como el mexicano?
Este capítulo analiza qué es un sistema de salud, de don-
de surge, qué funciones básicas realiza y cuáles son los princi-
pales problemas que enfrentan en la actualidad algunos de los
sistemas de salud en algunos países del mundo y en México.
También se consideran algunas de las alternativas que están
surgiendo dentro y fuera de México con el propósito de que
d lector conozca las distintas posturas y propuestas para ha
ar
frente a los problemas y necesidades de salud de las perso
uas, y qUC j] mismo úeinpo posibilite el análisis de algunos
Propósito es que el estudiante de Medicina conozca el siste
^aen el que trabajará, de forma que logre incorporarse a este
es e
^ una perspectiva crítica y propositiva.
. '
¿Qué se entiende por sistema
qué por sistema de salud?
alidad es más que lasutna
propte &
erivadas de cada una por separado. El concepto ®
a comprender tales propiedades. Así, o pn
ara
* niveles de organización. De esta forma, el análisis de lo que
f la
definición de Hernán San Martín, quien <1
combinación reconocida y delimitada de
elementos dinámicos (personas, servicios, organizaciones,
materiales, conceptos, etc.) que, siendo interdependientes,
están conjuntados entre sí y que actúan de modo permanen-
de analizar y estudiar los fenómenos que ocurren en la Na-
turaleza y en la sociedad.1
Desde tal perspectiva, un sistema está integrado por va-
rios elementos que interactúan de manera constante entre sí.
Según la naturaleza de los elementos constituyentes, los sis-
temas pueden ser físicos, biológicos, psicológicos, sociológi-
cos o simbólicos, y estar organizados jerárquicamente de
acuerdo con la complejidad de su nivel de organización. De
esta manera, dentro de la gran variedad de sistemas y sub-
sistemas que pueden ser sujetos de estudio, entran como tales
el ser humano y su organización social, y dentro del sistema,
denominado organización social, se incluyen las respuestas ..
que se dan por parte de la sociedad a los problemas relativos
a la salud y la enfermedad.2
De forma genérica se ha esquematizado que los sistemas
tienen entradas de los cuales son procesados por los
elementos del sistema produciendo salidas o
Los sistemas pueden ser cerrados, como los ensayos de labo-
ratorio diseñados para tener la menor interferencia de fuer-
zas externas que modifiquen la medición de variables. Un
ejemplo de esto son los dispositivos para detectar neutrinos
que atraviesan el planeta; tales artefactos se construyen ente-
rrados en la oscuridad casi absoluta a cientos de metros bajo
la tierra a fin de medir las ínfimas cantidades de energía que
liberan al interactuar estas partículas pequeñísimas con agua
pesada. Por otra parte, los sistemas también pueden estar
abiertos a otros componentes, incluso propios de distintos
sucede en el interior de un sistema, si es abierto, no puede

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120 II. La Salud pública y la Medicina

cinales y otros remedios y el cuidado básico de personas en-

reducirse a la interacción entre sus elementos, sino que ade-
fermas o discapacitadas.
más debe incluir las formas a través de las cuales otros siste-
A su vez, los sistemas de salud tienen distintas formas
Para algunos pensadores, todos los sistemas incluyen ob- sociales para el acceso y el tipo de atención. Estas formas so-
jetivos o finalidades, y tienen la propiedad de ajustarse a las ciales (p. ej., la Medicina como actividad liberal mercantil)
condiciones cambiantes a fin de conseguir dichos objetivos. repercutirán en claras diferencias en la atención que reciben
las personas según el lugar que ocupan en la sociedad. Un
Como se consideró en el capítulo 1, la vida misma parece ser
un sistema autopoyético en el que, en medio de condiciones ejemplo de ello lo da la sociedad teotihuacana, en donde
sólo las clases superiores tenían la posibilidad de atender sus
cambiantes, se producen las transformaciones necesarias para
mantener sus formas de organización. Otros pensadores, sin lesiones dentales con incrustaciones, algo que se reproducirá
embargo, consideran que a los sistemas sociales no es posible de muy diversas formas hasta la sociedad actual.
atribuirles finalidades u objetivos únicos y comunes, sino que
más bien son formas que, al tiempo que reproducen su orga- Modelos de sistemas de salud
nización, presentan contradicciones interiores derivadas de
Desde el punto de vista social, los sistemas de salud se clasi-
los distintos intereses materiales de las personas que los for-
fican según la forma en que se encuentren estructurados,
man y que participan de manera diferente en sus beneficios.
sus fuentes y formas como obtienen financiamiento y las
Tales intereses contradictorios tienden a transformar la tota-
formas a través de las cuales los distintos grupos o clases
lidad del sistema de distintas maneras.3 Los sistemas de salud
sociales acceden a ellos. De modo que es posible tener dis-
parecieran comportarse de esta segunda manera: como esce-
tintos modelos: a) el sistema puede ser de propiedad estatal,
narios en los que emergen distintas propuestas derivadas de
con financiamiento proveniente de impuestos o de cuotas
los intereses sociales que los atraviesan y cuya historia sería
obrero-patronales de la seguridad social; ¿) el sistema de
incomprensible si no se examinan dichos conflictos.
propiedad privada es financiado bajo la forma de pago di-
Según establece la Organización Mundial de la Salud
recto del bolsillo o bien bajo la forma de prepago por medio
(OMS), un sistema de salud abarca cualquier actividad que
de aseguramiento privado, y í) un tercer sistema se basa en
esté encaminada a promover, restablecer o mantener la sa-
formas tradicionales de atención, en general con formas pri-
lud.-1 Los sistemas de salud se encuentran en el nivel de la
vadas o de redes de apoyo comunitario, cercanas a las cultu-
organización social y es factible verlos como un aspecto o
ras de los grupos sociales de las que emergen.
una parte de ellos; de hecho, se forman ante la necesidad de
La forma concreta de organización, en cada país o épo-
responder a los problemas y necesidades de salud y enferme-
ca, por lo general no obedece a estructuras rígidas sino que
dad a partir de la estructura económica y política de cada
es resultado de políticas aplicadas según el desarrollo históri-
sociedad. Todos sus elementos como en cualquier siste-
co, ideológico, político, cultural y económico de cada país.
ma se encuentran interrelacionados y los resultados son
Todos los sistemas de salud actuales han pasado por nume-
producto de la dinámica que ocurre entre todos ellos. Según
rosos cambios que se han llevado a cabo como parte del pro-
lo ya expresado, Jos sistemas de salud deben considerarse
ceso de mejora en el rubro de las políticas aplicadas, a partir
abiertos a la interacción con otros sistemas y elementos rela-
de modelos iniciales que surgieron desde el siglo xix; el cua-
cionados con el entorno físico, biológico, ecológico y psico-
dro 9-1 representa los tres modelos más comunes. De ahí
social. Y, a la vez (como se considera más adelante), más que
caracterizarse como sistemas homogéneos con objetivos y
mas y peso relativo variados de cada uno de esos tres mode-
medios únicos, se comportan como sistemas contradictorios
los principales. Así, por ejemplo, la mayoría de los países
cuyo desarrollo es la resultante de la acción de distintos cam-
europeos cuentan con un predominio del modelo de propie-
pos de fuerza internos y externos al sistema de salud, propios
dad estatal y financiamiento mediante impuestos; el sistema
de un sistema más amplio, a saber, la realidad social.5
estadounidense, en cambio, usa principalmente el modelo
En los sistemas de salud es factible analizar dos grandes
privado, mientras que los sistemas latinoamericanos son
dimensiones que interactúan. La primera es su dimensión
combinaciones variadas de los tres modelos (p. ej., en Boli-
técnica y la segunda es su dimensión social.
via el peso de la medicina tradicional es muy importante,
Las actividades para promover, mantener o restablecer la
pero no ocurre así en otras naciones cercanas como Argenti-
salud son diversas y varían según el grado de desarrollo téc-
na o Uruguay).6
nico y la cultura de las sociedades. De ahí que las primeras
Un elemento muy importante para la configuración de

suma de curadores o sanadores que actúan de manera indi- -

vidual atendiendo enfermos y que transmiten sus conoci- ticas sociales mismas que, de acuerdo con Gordon, son el
mientos de manera oral o escrita. Son también parte de estos conjunto de intervenciones públicas dirigidas a asegurar a
protosistemas las actividades de recolección de plantas medi- los ciudadanos un estándar mínimo de salario, alimentación,

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121

q 1 Modelos de sistemas de salud

Cuadr® 3 1 ________ ____ mejorar la salud, finalidad principal de un sistema de salud,
Se propone cubrir a la mayoría de los aunque no la única, ya que de acuerdo con la OMS también
ciudadanos por medio de pagos deben proteger a las personas de pérdidas financieras debidas
primer modelo obligatorios del empleador y de los
al costo de la enfermedad y tratarlas con dignidad. No obs-
Sistema de seguro empleados a fondos de seguro o de
enfermedad. La prestación de servicios tante, todos los sistemas han presentado fallas y limitaciones,
social
en general viene de proveedores por lo que es indispensable evaluar en forma constante su
públicos. desempeño y modificarlos si es necesario.4
A lo largo de más de un siglo los sistemas de salud han
Centraliza la planificación y el
sufrido pequeños y grandes cambios, de tal manera que se
financiamiento, depende sobre todo de
Sistema de seguro ingresos provenientes de los impuestos propone que hay tres generaciones de reformas del sistema
social II generales y de prestación de servicios de salud en general, mismas que se esquematizan en el cua-
por el sector público. dro 9-2.

La participación del gobierno es más

limitada. La cobertura se da sólo a
Segundo modelo ciertos grupos de población, el resto de
la gente depende del sector privado.
Cuadro 9-2 Reformas de los sistemas de salud
Medicina tradicional; sin participación según la OMS
del Estado; los prestadores dan atención
a cambio de pago directo o en especie o Creación de sistemas nacionales de
I Tercer modelo
bien como parte de redes sociales de atención sanitaria
í
apoyo (medicina popular). Muy amplio Extensión de los sistemas de seguridad
en algunos países o regiones. social a los países de medianos ingresos
Primera Aumento de atención hospitalaria y
Fuente: Creado a partir de la información del documento Informe sobre la salud en generación aumento de costos
el mundo 2000. World Health Organizaron. "Sistemas de salud - Cap. 1 ¿Porqué Mayor utilización de los servicios por
son importantes los sistemas de salud? pp. 3-21. personas de mejor nivel económico
Atención de poca calidad
Exclusión de las poblaciones indígenas

Promoción de la atención primaria a la

salud, vivienda, educación, como derechos sociales y no salud
como caridad o mera beneficencia que se puede o no otorgar Compromiso de otorgar a todos los
a voluntad del donante. De hecho, muchos de los sistemas habitantes un nivel mínimo de servicios
de salud, junto con un suministro de
de salud imperantes en el mundo actual fueron fuertemente
agua potable y saneamiento básico
influidos por un conjunto de políticas sociales orienta as Segunda Medidas de salud pública, prevención,
generación medicamentos esenciales y educación
conjunto de instituciones estatales orientadas a esarro para la salud
Financiamiento inadecuado
políticas sociales encaminadas a mejorar las con 1C10
Los trabajadores disponían de poco
de vida de la población, además de facilitar la integración e tiempo para actividades de prevención
dasesy grupos sociales (en lugar de su conflicto) nive Capacitación y calidad de la atención
0
igualando (aunque no homogeneizando) sus recurs deficientes
feriales. Busca ampliar el acceso para los pobres
Durante las primeras ocho décadas e sl ¿e Jas Muy relacionados con los cambios
lu
ge y consolidación del estado de bienestar. .mera m¡tad políticos y económicos que se han
ludias y conflictos sociales en el mun o en a ,.qs s¡ste. producido en el mundo
Ajustes de acuerdo con la capacidad
siglo xx. Eso hizo posible el surgimiento cnferrne-
Tercera financiera y de organización de cada
ura dc las país
generación
dad (como en Europa o Canadá), así como a provisión Aumento del financiamiento privado
ncc
esidades básicas de los ciudadanos me en¿a, educa- Unificar, ampliar
san o fusionar la
seguridad de ingresos, atención ^ qUC la OMS
Cl cobertura de
ón y otros tantos servicios sociales. e . sC observó
seguro
^trnc que el mayor auge de los sistemas e cntidadcs en
Urantc - ente- Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health Organizaron.
r¡tativa5> a scr
-
Cap. 1 ¿Por qué son Importantes los sistemas de salud?,
escala, en su mayoría privadas o ribujdo a
pp. 3-21.
tnt
'dadcs con un gran crecimiento y Quc

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122 n. La Salud pública y la Medicina

no han alcanzado sus objetivos primordiales, sobre todo en

Como es nádente en el cuadro 9-2, en un principio los
lo referente a la equidad, que ya fue mencionada en párrafo,
sistemas de salud atendían sólo a las personas con un buen
nivel económico y su actividad principal se centraba en anteriores.
atendón médica en consultorios y hospitalaria. Tal situadón
presentaba varios problemas, en primer lugar representaba Sistema de salud en México
enormes costos, además de que los servidos no eran utiliza- Breve historia
dos por los sectores más pobres de la pobladón. Así, surgió Conocer la historia de los temas que nos ocupan es impres-
una segunda generación de reformas, en buena medida de- cindible, ya que es una manera de explicar el mundo presen-
mandada por las clases trabajadoras, en la que aumentaron te e incluso ver las posibilidades de un mundo futuro (la
en número y crecieron las instituciones que atendían a tra-
historia viva que construyen algunos estudiosos como Juan
bajadores urbanos adheridos a planes de seguridad social y
Brom). Es así que en el momento presente cabe constatar
redes de atención en el medio rural y urbano (trabajadores
todavía rasgos de los hechos del pasado, así como ver de qué
informales); de esta manera se impulsó la atención primaria
manera coexisten distintas formas de prevenir y atender los
a la salud, cuyo fin fue el de introducir medidas preventivas
problemas de salud surgidas en distintas épocas. Los siste-
y de Salud pública que redujeran los costos y que incluyeran
mas de salud son resultado del desarrollo de las dimensiones
al sector más pobre de la población (véase el capítulo 11,
técnica y social ya definidas, lo que incluye los problemas de
donde se aborda la atención primaria de la salud). En esta
salud a que se enfrentan, la conciencia de las necesidades, la
etapa los cambios realizados estuvieron orientados por la po-
capacidad de respuesta política y técnica del momento e in-
lítica general de estado de bienestar.
cluso de elementos fortuitos. Tal es la razón por la cual el
A pesar de los grandes logros que tuvieron algunos paí-
abigarrado sistema de instituciones de salud existente en
ses, otros tantos enfrentaron muchos problemas de financia-
México (instituciones públicas y privadas; gubernamentales
miento, de falta de recursos humanos, burocratización, mala
o no gubernamentales) responde a diferentes culturas, a dis-
calidad y deficiente utilización de los servicios, además de
tintos momentos históricos e intereses económicos y al reco-
que el sector más rico de la población seguía utilizando los
nocimiento político de varios sectores de la población. Aquí
servicios en mayor proporción que los más pobres. Cami-
se presenta un breve recorrido que busca identificar el surgi-
nando de la mano con la crisis económica que afectó al
miento y permanencia de algunos de sus elementos.
mundo desde inicios de! decenio de 1980-1989, ocurrió un
Antes de la llegada de los conquistadores españoles, en
cambio en las políticas generales de los Estados conocido
el Valle del Anáhuac surgió la cultura náhuatl, que era mu-
como neoliberalismo-, esta nueva política busca desmantelar
cho más organizada y eficiente que la europea, realidad que
las instituciones públicas del llamado estado de bienestar y
pretende sustituir las instituciones públicas por las privadas ha sido ampliamente documentada, e incluso en ese mo-
con formas mercantiles de regulación, además, busca darle mento aceptada por el mismo Hernán Cortés quien, en sus
mayor peso y hacer predominar el modelo privado de pres- Cartas de Relación, decía a los gobernantes españoles que
tación de servicios.
Así, en la tercera generación de reformas se observaron Nueva España eran muy capaces. Pero un proceso de con-
muchos cambios en los sistemas de salud de cada país, mis- quista no sólo es el sometimiento militar sino también
mos que tuvieron todavía más relación con la situación eco- ideológico de superioridad de una cultura sobre otra. Es asi
nómica y política de cada nación. De hecho, cabe afirmar que a mediados del siglo xvi, junto con la Iglesia Católica»
que muchos de los cambios en la dirección neoliberal, lejos se institucionalizaron y reconocieron ciertos saberes como
de disminuir la inequidad en la atención a la salud, la au- el que se encuentra en el Libelus medicinalibus herbis (bof
mentaron (véase capítulo 12), de forma que hoy en varios conocido como Códice de la Cruz-Badiano por los nom-
países de América Latina se ha abandonado esta dirección y bres de su traductor y autor) que recupera parte del saber
están regresando a formas dirigidas hacia el modelo de siste- representado por un médico xochimilca: Martín de 1J
ma universal de salud con financiamiento estatal, a partir de Cruz. El aporte de la medicina prehispánica (en particular
los impuestos y acceso universal (Bolivia, Venezuela, Brasil,
Uruguay, Paraguay, Ecuador, etc.), De forma adicional, otros nes ademas la convirtieron en una mercancía, como lo re-
países (Bolivia, Ecuador, Paraguay) han desarrollado esfuer- señó Nicolás Monardes.
zos importantes para la fusión adecuada entre el modelo La medicina náhuatl que no renunció a su parte religo*
universal y el modelo de medicina tradicional mediante el sa fue perseguida por la Inquisición (véase la obra
impulso formas de interculturalidad. A pesar de todos los Medicina de Gonzalo Aguirre Beltrán) y otra parte se acultw*
esfuerzos realizados todavía hay mucho por hacer en virtud rizó (cristianizó) y pasó a ser una medicina que atendí* 3
de que, hasta la fecha, la abrumadora mayoría (quizá cabría población marginada de la Nueva España, l\>r otro lado»
decir que todos) de los sistemas de salud en el mundo aún estos más de tres siglos, la medicina universitaria y rdijjd^

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9- Rasgos generales del sistema de salud en México 123

n por un lado clientes (el ejercicio liberal de la Medici-

sistema de salud basado en los avances científicos y técnicos
^"por otro, dolientes en las grandes ciudades, para lo
de la época. Tales cambios serán producto de las demandas
iconstruyeron hospitales especiales a cargo de algunas
campesinas originadas desde la propia revolución de 1910.
nes religiosas. Estos hospitales no sólo eran espacios
En 1943 surge la Secretaría de Salubridad y Asistencia, que
conjuga en una sola institución las labores de saneamiento y
limación política de las instituciones reales europeas,
Salud pública con las de atención a enfermos que no cuentan
esta forma el Protomedicato (1525), que tenía fiin-
con atención derivada de contratos de trabajo.
que hoy se reconocen como propias de la Salud públi-
En forma paralela, el ascenso en las luchas de una cre-
Je manera particular el control de las múltiples y devas-
ciente clase trabajadora industrial consiguió que los trabaja-
odotas epidemias. Se trataba de una práctica institucional
dores contaran con servicios médicos y pensiones pagados
-0 eficaz y muy conservadora. Tal situación empezó a por los empleadores. De esta forma, los trabajadores urba-
ombiar a partir de que algunos médicos novohispanos (si- nos se incorporaron también a la posibilidad de acceder al
do xvm)se dieron a la tarea de hacer progresar el saber mé- sistema de salud basado en los avances científicos y técni-
¿ic0 (brilla aquí la obra dejóse Ignacio Bartolache). cos. Dichos avances se consolidaron y ampliaron con la
Así, a finales del siglo xvni había tres grandes modelos creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS,
de sistema de salud: uno que se remite a varios siglos antes de 1943) y más tarde con el Instituto de Seguridad y Servicios
la conquista conocida como tradicional, dirigido fundamen- Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE, 1961).
talmente a las zonas rurales y marginadas de las ciudades; Vale la pena señalar que lo anterior no significó la desapari-
otro, el oficial, que hermana a la Iglesia católica con univer- ción de la medicina tradicional ni del ejercicio de la medi-
sidades conservadoras (como la Pontificia) que atienden a las cina liberal (privada); de hecho, esta última evolucionó de
ciases pudientes y en menor medida a los menesterosos de los consultorios y pequeños hospitales a los grandes hospi-
las urbes; y un tercero, progresista, que en un largo y tortuoso tales privados de hoy en día, que atienden la demanda de las
desarrollo se consolida en forma parcial con el Establecimien- clases media y rica. En menor medida continuó ejerciéndo-
to de las Ciencias Médicas (1833). Es en este momento histó- se la medicina caritativa a manos de la Iglesia y también de
muchas instituciones civiles no gubernamentales que diri-
rico que desempeña una función política muy importante
n

gen sus trabajos hacia problemas específicos (mujeres emba-

quehacer del médico Valentín Gómez Farías.
razadas, VIH-SIDA, problemas auditivos, ortopédicos,
Ante el triunfo momentáneo de los conservadores, el país
etc.) o bien hacia grupos específicos (niños, indígenas, y así
hade esperar hasta las reformas juaristas que ponen a la Me-
por el estilo).
dicina (por fin) en manos de un Estado laico que asume aten-
En tiempos más recientes se desarrollaron nuevas formas
der a los ciudadanos de la República (bajo formas de benefi-
de atención a sectores muy pobres de las zonas rurales y los
tmcia pública sin obligatoriedad) y llevar un registro oficial
pobres de las periferias urbanas. Un ejemplo de esto son las
de los acontecimientos vitales de la población, como son los
medidas por parte del IMSS dirigidas a ampliar la cobertura
nacimientos y las defunciones. Esta misma línea, no religiosa,
a los trabajadores temporales y rurales a través del régimen
inspirará al gobierno porfirista de finales del siglo xix hasta
lidario" (hoy IMSS Oportunidades) además de una ma-
principios del siglo xx. El acceso a la atención médica a través
del pago con dinero hizo que se desarrollaran grandes des-
asegurada, atendida por la Secretaría de Salud que enfatiza
l acceso a la atención. En los inicios del siglo
la atención primaria a la salud.
la dimensión técnica de la Medicina evolucionó con rapi-
tz
Todo lo anterior ha derivado en el sistema de salud
y> por tanto, la organización del sistema se hizo más com-
mexicano actual que continúa segmentando y discriminan-
Pqi, lo que ¿¡o |Ugar a[ surgimiento de nuevos elementos,
00,110
do a las personas de acuerdo con el lugar que ocupan en la
libratorios microbíológicos y productores de vacu-
sociedad, su perfil ocupacional o su capacidad de pago.8
H*5' ^osPÍtalcs más modernos con nuevos procedimientos y
legalidades, ctc-> que coexisten con la medicina tradicional
rata y en general usada por los pobres. Situación reciente y actual del sistema
I H ^ írv uc < n
*^ mexicana impactó sobre las formas socia- de salud en México
C s ste
a| * ma de salud. Tomó fuerza un sistema de atención Al revisar las características del sistema de salud mexicano es
M Or
Ul) ganizado y financiado por el Estado, dirigido, por evidente que desde sus inicios ha enfrentado el problema de
3
(a l)aítc a
acercar los avances técnicos del sistema hacia el ampliar la cobertura a todas las zonas del país, sobre todo a
Un e, t0
a<¡^ i. X Ia protección de la salud, y por la otra, a la las más remotas y pobres. Esta tarea ha estado a cargo prin-
n
cjf i °*a cn
fcrm°s pobres. Es sobre todo en la ¿poca de cipalmente de los servicios que brinda la Secretaría de Salud
c, sr
rt)h " no que se forman los Servicios Médicos Rurales, y el IMSS Oportunidades, los que permiten que una perso-
rc r na pobre o que no cuenta con seguridad social, tenga la
0]tij P cscntan la primera vez en la historia en que

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II. La Salud pública y la Medicina
posibilidad de acudir a estos servicios a cambio de un costo
mínimo o nulo (aunque, como se analiza más adelante, ha
aumentado de manera notable en los últimos años). Sin
embargo, esta atención se ha limitado casi en forma exclu-
siva a la atención médica de primer nivel, en ocasiones de
segundo nivel; además, las personas que acuden a estos ser-
vicios no cuentan con seguridad social como tal. En este
sentido, sólo los trabajadores del sector formal tienen dere-
cho a seguridad social que incluye la atención médica desde
el primer hasta el tercer nivel de atención, para sí mismos y
su familia, sin comprender límites o paquetes de prestacio-
nes y dando cobertura a todos los beneficios que puede dar
el sistema de atención médica. La seguridad social se ubicó
dentro de un conjunto más amplio de prestaciones que in-
cluía un sistema de pensiones relacionadas con la edad
(mismo que fue privatizado en 1993 a favor de los grandes
bancos extranjeros que hoy controlan el sistema bancario en
México).
En el decenio de 1990-1999 se impulsaron varias refor-
- para trabajadores estatales. Tales instituciones atienden a
cada entidad federativa la autoridad para ejercer funciones y
responsabilidades con más independencia del gobierno cen-
tral, asignando al mismo tiempo los recursos correspondien-
tes. Así, se permitió que los Estados decidieran de algún
modo qué programas aplicar de acuerdo con la situación de
cobertura, pobreza y necesidades primordiales de su pobla-
ción. La prestación de servicios de atención médica y de Sa-
lud pública de la Secretaría de Salud Federal pasaron así a las
secretarías de salud estatales. Estos eventos constituyen los
- o no asegurada, en
ración
el reconocimiento de que el sistema de salud mexicano ac-
tual tiene muchos problemas que han repercutido en la sa-
-
cional se afirma que la idea es encontrar la sustitución del
modelo vertical y segmentado por un nuevo modelo con
más peso privado en la provisión de servicios y en la organi-
zación del financiamiento, y que utilice la competencia en-
tre proveedores privados como el agente para elevar la cali-
dad en la atención.
Componentes del sistema de salud en México
Para la OMS, el principal objetivo de un sistema de salud de-
be ser mejorar la salud de la población. En segundo lugar,
debe intentar mejorar la capacidad de respuesta del sistema,
al tiempo que contempla los aspectos éticos necesarios para
la atención, respeta en todo momento la dignidad de las per-
sonas, así como su autonomía para elegir qué tipo de inter-
venciones aceptan o no, y respeta la confidencialidad de la
información emitida por el paciente. Un segundo subcom-
ponente que forma parte de las metas es la orientación hacia
el paciente, factor que permite al médico responder a sus
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necesidades, brindar un trato adecuado y en un entorno que
cuente con un ambiente donde el paciente logre restablecer
su salud y tenga el derecho a elegir quién le provee la aten-
ción médica. El tercer objetivo es la equidad en el financia-
miento y la protección financiera de los hogares, lo cual alu-
de a que los hogares no deberían empobrecerse o hacer gastos
catastróficos con la única finalidad de procurar su salud.
El sistema de salud mexicano se encuentra dividido en
tres grandes grupos, y el acceso a la atención se encuentra a
cargo de varias instituciones de acuerdo con la inserción la-
boral y la capacidad de pago de las personas. La consecución
de sus objetivos dista mucho de ser igual para todos según
los criterios de la OMS establecidos con anterioridad.
El primer grupo corresponde a las instituciones de se-
guridad social. Atienden a personas llamadas derechoha-
bientes por haber cotizado cuotas obrero-patronales. Es otor-
gada por el IMSS, además de otras instituciones entre las
que se encuentra el ISSSTE, Petróleos Mexicanos (PEMEX),
las Fuerzas Armadas (SEDEÑA), Marina y diversos seguros
cerca de la mitad de la población del país; de entre ellas, las
que tienen mayor presupuesto por cada derechohabiente
son SEDEÑA y Marina, seguidas por PEMEX, IMSS y por
último ISSSTE. No hay paquetes recortados de servicios,
sino que las instituciones ofrecen a los derechohabientes to-
dos los servicios que tienen a su disposición. En el pasado
podían ofrecer fondos de pensiones, pero se han traspasado
a los bancos privados. También ofrecían el servicio de guar-
derías, pero éstas también están pasando a manos privadas.
El segundo grupo corresponde a un sistema de aten-
el que se incluyen los servicios otorgados por la Secretaría de
Salud (federal o estatales) en zonas rurales y en zonas urba-
nas, y el programa Oportunidades, que atiende a poblacio-
nes de algunas zonas rurales. La Secretaría de Salud cobra
cuotas por atención según tabulador socioeconómico y
cuenta con una forma de aseguramiento que ofrece un pa-
quete parcial de servicios. Las personas pagan cuotas de pre-
pago según un tabulador socioeconómico y quienes son de-
masiado pobres reciben subsidio para pagar el seguro.
El tercer grupo está conformado por el sector privado
al que la persona puede acudir, sobre todo quienes poseen
la capacidad económica necesaria para solventar los gastos
generados por esta atención. Dentro de los servicios priva-
dos se halla una amplia red de consultorios solos o anexos a
farmacias y hospitales pequeños que atienden a personas de
bajos recursos, en general con materiales escasos. Hay tam-
bién una red de servicios con más recursos dirigidos a las
clases media y rica, que incluyen consultorios y grandes
hospitales mejor equipados con todas las especialidades. En
este grupo se encuentran formas de pago directo o bien
planes de seguros organizados por aseguradoras privadas
transnacionales que ofrecen planes con distinto alcance se-
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9- Rasgos generales del sistema de salud en México 125

, )JS capacidades de pago de las personas. Los planes más

se dan P r e empl a rofesores dad de prestaciones aportando más dinero. El cuadro 9-3
° j ° P de carrera de las
p^^senta as principales funciones del sistema de salud en
tersidades, quienes si lo desean pueden ampliar la canti-

dr09.3 Funciones de un sistema de salud

1. Presentación de servicios
SSA, IMSS-Solidaridad
Población no asegurada (40%) Pobres del campo y la ciudad

1MSS
Población con seguridad social Trabajadores del sector formal
ISSSTE C50%)
de la economía
Servicios públicos
Fuerzas Armadas Empleados públicos
PEMEX

Servicios privados Sector privado (gran

Cualquier persona (10%) . Cualquier persona con
diversidad; consultorios,
capacidad de pago
clínicas, hospitales y unidades
de medicina)
1

2. Financiamiento

Movilización de recursos desde sus fuentes, su acumulación en Fuentes Fondos

fondos y su distribución subsecuente para la producción o compra
de servicios (hogares, empresas, gobierno y (Seguro Social, presupuestos
organismos internacionales) públicos, ahorros familiares)
..... . ............------ r-r-rt ------ .
3. Rectoría del sistema
Actividades de regulación sanitaria de los productos, bienes y servicios que tienen un impacto en la
Regulación
salud

Evaluación Sistema de evaluación del desempeño con 46 indicadores

Creación de la Comisión Solución de controversias entre usuarios y proveedores de

Protección de los pacientes Nacional de Arbitraje Médico servicios de salud a través de procedimientos más simples que las
demandas legales
(CONAMED)
-7 -
y
4 G ió d
r. . Médicos
Presiónales de la salud
Enfermeras

Hospitales

Recursos materiales Camas de hospital

Clínicas y otros centros de salud

Representa 2.3% del gasto total Representa 0.01% del PIB y
Gasto público en investigación
en ciencia y tecnología 0.45% del gasto total en salud
en salud
Conocimiento
Investigadores en el área de la salud

Subsistencias: Población y Estadísticas vitales

cobertura Estadísticas sociodemográficas
Recursos Servicios y recursos
Sistema de información en
información Servicios otorgados
salud
Daños a la salud

.. . ------------------------- ? Nacional de Salud 2001-2006. Secretaría de Salud, México 2001:58-70.

^ente;n dfinde estamos: La historia y las funciones del sistema de salud. En: Program

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II. La Salud pública y la Medicina
Esquemas tradicional y popular
de atención a la salud
Es muy importante considerar que la atención a la salud, sin
embargo, se desarrolla también en esquemas tradicionales y
populares que con gran frecuencia suelen ser el primer con-
tacto con el "sistema". Así, la búsqueda de atención médica
constituye el momento en que el enfermo, a partir de un
conjunto particular de saberes y concepción de la enferme-
dad, afecciones, temores, sensaciones, percepciones, de sus
expectativas y deseos, momentos de extrañamiento de sí y
de su ámbito de vínculos, de sugerencias y opiniones del en-
torno, lo llevan a buscar y elegir alguna alternativa terapéu-
tica. Quizá recurra de modo simultáneo a la medicina popu-
lar, a la medicina tradicional, con el boticario o dependiente
- ubica al individuo en su relación con los demás, con la Natu-
ción, o acuda a la medicina profesional o biomedicina.
Existe una gran diversidad de formas de explicar y tra-
tar las enfermedades; los procedimientos médicos margina-
les y subalternos, en la práctica de muchas personas, se ha-
cen compatibles y complementarios con el profesional,
hasta el punto de que cada persona, con la ayuda de su red
social, termina conformando su propio derrotero terapéuti-
co tomando lo que cree conveniente en cada caso. Los siste-
mas o esquemas de atención actuales se caracterizan por su
pluralismo e interrelación en cuanto a modelos etiológico-
terapéuticos. Llegan a interactuar y complementarse de ma-
nera armónica o, por el contrario, competir y mantener rela-
ciones de exclusión o subordinación. Tanto, que pareciera no
ser suficiente separarlos en Medicina profesional o Biomedi-
cina, popular y tradicional, problema al que se ha enfrenta-
do la Antropología médica y la Salud pública, en un esfuerzo
de claridad en su interpretación.
Kleinman ubica tres sectores de atención a la salud:' el
folk, al que considera propio de los nativos e indígenas, mis-
mo que realiza una gran diversidad de prácticas médicas y
estructura su conocimiento a través de ideologías seculares
o sacras, e introduce un aspecto ritual en la curación. El po-
pular que incluye la medicina profana, organizada a nivel de
la familia, de las redes sociales y de la comunidad sin que
participe un terapeuta profesional, y el profesional que asu-
me que sus planteamientos son científicos, racionales, ver-
daderos y opuestos a los de la medicina folk y popular. Si
bien se refiere en forma principal a la Medicina biomédica,
incluye otras prácticas también profesionales, en ocasiones
llamadas paraprofesionales, como la homeopatía, quiro-
praxia, acupuntura, entre otras.
Reflexionar sobre esto, además del sistema profesional
(del que trata la mayor parte de este capítulo) permite dis-
tinguir entre las medicinas tradicional y popular.
La Medicina tradicional está orientada por factores
culturales, religiosos y sociales, lo que le ha dado especifici-
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dad en cada comunidad y ha sido inherente a la identidad de
los individuos que la componen. Sus conocimientos se han
transmitido de una generación a otra para preservar la vida
y permitir el florecimiento de la propia cultura. Miles de
años de observación y experimentación empírica han sido
necesarios para la evolución de la medicina tradicional, de
sus concepciones, así como del conocimiento de plantas,
animales y minerales que han sido utilizados. La medicina
tradicional (que en realidad son las medicinas tradicionales}
no sólo abarca el manejo de medicamentos naturales o de
forma más específica, la curación herbolaria; es más que
eso, involucra procesos simbólicos, formas de intervención
corporal sustentadas en procesos rituales, categorías míti-
cas, patrones particulares de interacción, modalidades de
trabajo corporal y escénico: es una concepción integral que
raleza y el Universo. En el marco de la Antropología -y en
especial de la Antropología médica la Etnomedicina ha es-
tudiado la información propia de cada cultura que permite a
las personas que la componen diagnosticar y clasificar las
enfermedades y los traumatismos, explicar su comienzo o
causa, y procurar un tratamiento, con el fin de restaurar el
estado normal o mantener con vida a un paciente enfermo.
La llamada Medicina popular cubre una enorme varie-
dad de remedios y tratamientos que pasan de una genera-
ción a otra como "remedio casero", a veces particulares de
un pueblo o familia. Sus prácticas por lo general no están
escritas, ya que son parte de la tradición oral, tanto en áreas
rurales como urbanas organizada en el ámbito de la familia,
de las redes sociales y de la comunidad sin que participe un
terapeuta profesional. Del esquema popular o doméstico se
ha dicho que representa la Medicina de la familia o comuni-
dad; se compone de creencias y prácticas médicas accesibles
a toda la población. Son prácticas populares que tienden a
persistir en el tiempo, a pesar de que sus orígenes no sean
bien recordados. La Medicina popular o doméstica se pre-
senta como una forma de tratamiento sobre la que las per-
sonas tienen control; ellas mismas pueden hacer los reme-
dios en su propia casa, prescribirlos y automedicarse.
Menéndez afirma que dentro de este modelo se identifica la
automedicación, que incluye la selección, prescripción yad-
ministración de un tratamiento, mismo que puede incluir
desde sustancias, acciones físicas y procedimientos menta-
les, hasta medicamentos de patente?
Es importante considerar que los síntomas son sometidos
a un proceso de significación por el individuo. En caso de ser
interpretados como señal de enfermedad, la consulta médica
profesional no constituye, en la mayoría de los casos, el paso
siguiente. Zoila señala que en el caso particular de las comu-
nidades indígenas rurales del México actual es frecuente que
este sistema real de salud lo integren la Medicina doméstica
o casera, la Medicina profesional (también llamada occíden-
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9-

. n moderna) y la Medici na tradicional.* Es preciso enfatizar

dos de «os subsistemas o modelos, el doméstico y el tra- OMS ha promovido con insistencia la utilización de
rVnal han sido creados por las propias comunidades o os os recursos existentes sin discriminaciones ideológi-
i que el de la medicina académica o profesional es cas ni po ¡ticas reconsiderando la potencialidad, eficacia y
nllf
de una intervención exterior, institucional. aceptación de la medicina tradicional en las culturas popula-
duft0
P res. Con el objeto de contribuir a mantener la salud para to-
'°Cabe afirmar que en las sociedades urbanas del México
as as personas, la OMS recomienda establecer puentes de
tual ocurre al§o muy similar, es decir, al inicio del padeci-
colaboración entre los diferentes esquemas médicos. No obs-
miento el individuo con frecuencia apela a la Medicina popu-
tarite o anterior, continúan desarticulados a pesar de que su
es decir, a los remedios caseros o a medicamentos de pa-
utilización va en aumento. Así que siempre debe considerarse
tente que en otras ocasiones habían funcionado, o bien por
en el análisis de los sistemas o esquemas de atención a la sa-
razones económicas o culturales. Después, los pacientes en
u a la medicina tradicional y a la medicina popular.
quienes las molestias continúan o empeoran buscan ayuda de
los allegados y como última alternativa acuden con un profe-
Basado en: Moreno Al tamirano L. El drama social de la persona con diabetes. Tesis
sional médico o curador. para obtener el grado de Doctora en Antropología. ENAH. México. 2006.

Social Science and Medicine 12- 85-96 1978

,u,n>ndez E., Hacia una práctica midica alternativa, hegemónica y autoatención fCestidni r. . . , 'v,eaic ne-1¿- 19/»-
Me y auwarenc,on
, gestión) en salud. Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología

Arqueología Mexicana. Vol. XIII, número 75. 2005,

Programa Nacional de Salud dad de pago. De acuerdo con este Programa se planearon las
En la actualidad las autoridades sanitarias mexicanas han siguientes actividades:
definido una política y un programa nacional de salud ante
la compleja agenda de Salud pública que reclama la atención Dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de
de padecimientos que todavía son causa de mortalidad in- enfermedades.
fantil y materna, asociadas con padecimientos infecciosos y Garantizar el aseguramiento universal, con el propósito
desnutrición, pero al mismo tiempo se enfrentan desafíos de de que cada mexicano tenga acceso a servicios integrales
los países avanzados, como el cáncer, la obesidad, las car- de salud.
diópatas y la diabetes. .1
Garantizar que los bienes y servicios estén libres de ries-
* - *
gos sanitarios.
Para Investigar ______ Suministrar en forma oportuna los medicamentos e in-
Í sumos requeridos.
Unbuen ejercicio sería investigar las condiciones de trabajo del perso- Brindar una atención de calidad, con calidez y segura a
naf de salud en las instituciones de cada uno de los tres grupos, inclu- toda la población.
yendo horas de trabajo, cargas de trabajo, salarios, prestaciones, ca- Fortalecer la infraestructura y el equipamiento médico
pacidad de decidir sobre el trabajo propio y el colectivo, oportunidades
para ofrecer a los pacientes una atención efectiva en sus
&ara actualización y promoción. _____________ ___________ ___
, lugares de origen.
Así, como parte del Plan Nacional de Desarrollo 2007- >, '/ .I '

12 se diseñó el Programa Nacional de Salud 2007-2012,

cual se encuentra estructurado con base en cinco objetivos
política social (cuadro 9-4), En el Programa se establecen
j objetivos atender con eficiencia, calidad y justicia a los
10
s sanitarios, que son ya la principal causa de enferme-
' *Scapacidad y muerte en el territorio nacional; al mis-
SJJ-J1 Se P^tca como objetivo avanzar hacia la univer-
en el acceso a servicios médicos de calidad a través de
e rac
n 8 ión funcional y programática de las institucio-
pU icas
qu ' bajo la rectoría de la Secretaría de Salud, aun-
1
tod ° i °la Í<dfa crear una so a institución <luc atienda
a
úqj Población por igual como sucede en los sistemas
con / Públicos que predominan, por ejemplo, en Europa,
Sue se mantiene una segmentación según la capaci
Seguro Popular
que al año siguiente se incorporó en la Ley General de Salud
Sistema de Protección Social en Sa-
Iwf -
ción cubierta por el programa cuente con las medidas preven-
tivas de atención ambulatoria y de hospitalización que las
autoridades consideran indispensables para mejorar las condi-
ciones de salud de la población sin seguridad social y para
evitar gastos catastróficos para estas personas. Al examinar el
nroJL desde el punto de vista social, es focrible encontrar
que antes del decenio de 1980-1989 se contaba con un siste-
ma casi gratuito en el que, con el gasto publico, se pagaban los

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128 II- La Salud pública y la Medicina
Funciones
servicios de salud para aquellos que no contaban con recursos
para pagarlos por sí mismos. El sistema de salud, sin embargo,
de modo progresivo fue cobrando cada vez más cuotas de recu-
peración (por las recomendaciones del Banco Mundial en
1983), con lo que cada vez se hizo más costoso, de forma que
una persona pobre no podía atender su enfermedad o, si pa-
gaba esas cuotas, entraba en una catástrofe financiera, en mu-
chos casos se veía orillada a vender sus escasos bienes.
Ante esto, en lugar de avanzar hacia un sistema universal
igual para todos financiado por los impuestos generales
(como los de los países europeos) se impulsó un sistema pre-
pagado tipo seguro, mediante el cual los pagos se hacen poco
a poco y los gastos grandes de algunos son compensados con
las contribuciones de los inscritos. De esta forma, la aten-
ción toma una forma claramente mercantil, pero ahora con
el sistema de prepago.
Las personas con muy escasos recursos tendrán apoyo
estatal para no pagar cuotas y el tabulador irá subiendo con-
forme el ingreso de las personas, es decir, se subsidiará la
demanda, con la idea de que en el futuro la prestación de
servicios se realice por empresas médicas privadas que com-
pitan entre sí y con las públicas por los fondos del seguro.
Sin embargo, la cantidad de prestaciones incluidas en el pa-
quete es reducida, de forma que quedan fuera muchas accio-
nes hospitalarias y otras tantas propias del primer nivel de
atención. Por otra parte, es importante mencionar que el
Seguro Popular atiende a las personas de acuerdo con un
persona de todas las enfermedades que pudiera padecer.
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Objetivos
1. Mejorar las condiciones de salud de
la población.
2. Reducir las brechas o desigualdades
en salud mediante intervenciones
focalizadas en grupos vulnerables y
comunidades marginadas.
3. Prestar servicio de salud con calidad
y seguridad.
4. Evitar el empobrecimiento de la
población por motivos de salud.
5. Garantizar que la salud contribuya
al combate a la pobreza y al desarrollo
social del país.
retaría de Salud, México, 2007.
De hecho, existen contradicciones en el propio Seguro
Popular ya que, a pesar de que se señala que se dará una
atención de las enfe -
-
dades consideradas como un problema de Salud pública
como la insuficiencia renal no se encuentran dentro del
catálogo de servicios de este seguro.
Las autoridades han argumentado que, gracias a este
programa, se ha logrado un incremento sustancial en el fi-
nanciamiento de los servicios de salud para la población no
derechohabiente. Sin embargo, dicho aumento pudo haber-
se dado con otros esquemas, de acceso universal y gratuito,
de forma que no hay una relación causal entre ambos fenó-
menos; algunos críticos señalan que al hacerse bajo la forma
de Seguro Popular se aumentaron de manera innecesaria
los gastos de administración y que los propósitos de evitar
tales gastos catastróficos también se pueden alcanzar me-
diante la gratuidad de la atención.
En forma adicional cabe mencionar que lejos de buscar
una cobertura universal de los servicios, aparentemente se
agregó un elemento más a nuestro sistema de salud, ya de por
sí muy fragmentado, y como consecuencia esperada se corre
el riesgo inminente de que se dé una nueva segmentación de
la población, ademas de que ignora la informalidad laboral y
se restan las posibilidades a la incorporación de la persona
y su familia a los sistemas de seguridad social completos y
bien establecidos, aunque muy segmentados y con serios pro*
blemas de financiamiento.10 Se requerirá de más tiempo para
hacer una evaluación del impacto real de este programa.
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9. Rasgos generales del sistema de salud en 129

Estructura funcional del sistema Cuadro 9-5 El trabajo médico precario en las farmacias
desalud en México
(5Ístcnia de salud en México, como muchos otros del En años recientes se ha dado un crecimiento muy gran-
cstá
un<lo> estructurado de manera funcional en tres n¡- de de consultorios médicos anexos a farmacias, mismos
tlcs de atención. Cada una de las instituciones ya descrí- que atienden a una demanda no cubierta por limitacio-
as cuenta en distinta proporción con unidades en cada ni- nes geográficas o administrativas de los servicios públi-
vel de atención. cos. El grupo farmacias que más contrata médicos refie-
primer nivel de atención está formado por una red de re que cuenta con 3 758 consultorios, 6 491 médicos j
trabajando en ellos y que en un año ha dado aproxima-
unidades médicas que atienden a nivel ambulatorio. Son el pri-
damente 46 057 996 consultas. En estas farmacias los
mer contacto de las personas con el sistema formal de atención;
médicos trabajan en condiciones precarias.
eUS unidades pueden tener distinto tamaño y variar en su forma
jc organización. Van desde unidades de un solo consultorio (mu- Fuente:página web de laFundación Best.
chos consultorios rurales c incluso urbanos de la Secretaría de
Salud o del IMSS Oportunidades), hasta unidades con 30 o más
consultorios y servicios auxiliares: como laboratorio, rayos X y
ríos en las zonas rurales y periferias urbanas, así como con-
ultrasonido, medicina preventiva, epidemiología, farmacia, cen-
sultorios privados de médicos especialistas que atienden
tral de esterilización y equipos, administración, aulas, etcétera.
sobre todo a las clases media y alta. El primer nivel de aten-
En la SS están divididos según tamaño en TI, Til y TIII,
ción es fundamental en cualquier sistema de salud. En algu-
los más grandes son estos últimos. En las unidades del pri-
nos países como los europeos o Canadá, cuenta con mucho
mer nivel trabajan médicos generales con licenciatura o con
más recursos que en México y merece un gran prestigio so-
estudios de especialidad en algún posgrado de generalismo
cial. De hecho, el personal médico generalista que trabaja en
(p. ej., medicina familiar y comunitaria), así como enferme-
el primer nivel de atención, en países como el Reino Unido,
ras y técnicos. Trabajan también médicos pasantes (que en el acude también a atender a sus pacientes en el segundo nivel
caso del IMSS Oportunidades son la mayoría del personal de atención (p. ej., en atención de partos, cirugía menor u
médico). Casi todas las consultas médicas que se otorgan en otros problemas que requieren internamiento) en conjunto
el país corresponden a las realizadas por los médicos genera- con médicos de algunas especialidades.
les, quienes resuelven una gran cantidad de problemas de En México esto no es así y los médicos en las institucio-
salud sin necesidad de derivar a atención especializada (cua- nes estatales que laboran en el primer nivel no pueden seguir
dro 9-5). Bajo la forma privada existe una red de consulto- a su paciente en el segundo nivel (cuadro 9-6). Una pane

. r'f
.'1

s'_L

Cuadro 9-6 Recursos humanos ocupados en el sistema de salud en México 2000-2007

.» !*r

o
NUMERALÍA RECURSOS HUMANOS
SECTOR PÚBLICO 2000-2007*'

2001 2002 2003 2004

2005 2006 2007p'
2000
Médicos2' 1195Í2 121654 121981 123522 132176 142399 143138 152566
193795 96675 200
190335 192046 192752 189747 J , .
1

SECTOR PRIVADO 2000-20071

> ,rW.r-.¡^-. .............................. ..........

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007*

55173 62339 64754
42972 48730 50375
40515 37697 37 587 39212
^Wrneras»'
34152 34258
31269 33206
l/lnZ^ ' - ------------------------------------------------ Universitarios. Estatales, IMSS. ISSSTE, PEMEX. SEDEÑA y SEMAR.
?/s
«ref¡p Ormación las Instituciones: Secretaría de Salud, IMSS-Opo u ' odontólogos, pasantes, residentes e internos.
médlcos
contacto con el paciente, incluye médicos genérales,^ a"stas

/ 'iclüy. n c,meras generales, especialistas, pasantes, auxiliares y en o ra

W , '"ente unidades médicas con servicio de hospitalización.

t/Cjf'pr'hm|nar.
r
C ní>dl,ponlble.
«...
ihumanos/lndex.html(ldefeb2Ol°).
curs051

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II. La Salud pública y la Medicina

equipos de apoyo que no se encuentran en d segundo nrvtj

importante de las actividades de Salud pública se realiza en
el primer nivel de atención. Entre ellas cabe destacar diversas de atención. En este nivel el hospital puede tener muchas
actividades de promoción de la salud (véase capítulo 15) y subespecialidades, como sucede con las Unidades Médicas de
de prevención de enfermedades (vacunación, educación para Alta Especialidad del IMSS o el Instituto Nacional de Cío
la salud) y se han agregado también actividades de detección cías Médicas y Nutrición, o bien pueden especializarse en
temprana de enfermedades, por ejemplo, cáncer de mama y algún campo específico, como sucede con otros institutos na-
cérvico-uterino, cáncer de próstata, enfermedades congeni- cionales de salud, como Cancerología, Cardiología, Neurolo-
tas, osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, gía y Neurocirugía, Pediatría, Perinatología, Enfermedades
etc. (otras actividades de Salud pública se realizan fuera del respiratorias, Geriatría y Rehabilitación.
primer nivel, como la vigilancia sanitaria en aeropuertos, Muchos de ellos se encuentran saturados porque la de-
mataderos de ganado, salud laboral, etc.) (cuadro 9-7). manda excede a la oferta de servicios haciendo que los pa-
El segundo nivel de atención está formado por una red cientes tengan que realizar grandes periodos de espera a lo
de hospitales generales que atienden la mayor parte de los largo de su atención. Cabe señalar que en el campo de la
problemas y necesidades de salud que demandan interna- Salud pública existe también el Instituto Nacional de Salud
miento hospitalario o atención de urgencias. Sus unidades Pública encargado de funciones de enseñanza e investiga-
están organizadas en las cuatro especialidades básicas de la ción. En este nivel se atienden problemas que no pueden ser
Medicina: Medicina interna, Cirugía, Pediatría y Gineco- resueltos en los otros dos niveles y que requieren conoci-
obstetricia. Las unidades médicas del segundo nivel de aten- mientos más especializados o una tecnología específica, en
ción tienen un grado de complejidad mayor que las anterio- general costosa, que se concentra sólo en algunas unidades
res y en su organización destacan servicios como urgencias, por razones de costo-beneficio. Una parte pequeña de los
admisión, hospitalización, banco de sangre, central de este- egresos hospitalarios corresponde a esre tercer nivel de aten-
rilización y equipos, quirófanos, farmacia, consulta externa, ción. Dentro de los sistemas de salud existen varias unidades
etc. Es frecuente encontrar en los hospitales del segundo ni- del tercer nivel de atención que son privadas, mismas que en
vel de atención algunas subespecialidades tales como Der- general atienden a personas de altos recursos, que pagan cos-
matología, Neurología, Cardiología, Geriatría, Cirugía pe- tosos seguros médicos privados o bien cuentan con montos
diátrica, etc. En este nivel se resuelve la mayor parte de los -
problemas que requieren hospitalización en el país y se con-
centra la mayoría de los médicos especialistas. pocas veces atienden a personas de escasos recursos. A la in-
El tercer nivel de atención está formado por una red de versa, aquí se concentran recursos que son subutilizados y se
hospitales dan muchas deformaciones propias de la Medicina organi-
zada alrededor de la ganancia (procedimientos innecesarios,
exceso de estudios, medicina defensiva, cobros excesivos,
despilfarro de recursos, etc.). El cuadro 9-8 presenta los
Cuadro 9-7 Las consultas médicas en México
principales diagnósticos de egreso hospitalario en México,
mismos que incluyen segundo y tercer nivel de atención.
En México, durante 2007 se dieron en las instituciones
En conjunto, los tres niveles de atención cubren en dis-
públicas de salud 211 783 616 consultas médicas, de
las cuales tinta proporción a la población, se observan grandes inequi-
dades, pues los sectores más pobres en muchos casos cuen-
194 923 620 ( 70.2%) fueron consultas médicas ge- tan sólo con acceso al primer nivel de atención. En un
ñera les estudio donde se calculó la cobertura con base en un índice
v 43 546 860 (15.7%) fueron consultas de especiali-
compuesto por varios indicadores (coberturas ante proble-
dad
mas como diabetes, hipertensión, atención médica de parto,
24 813 700 (8.9%) fueron consultas en urgencias
14 499 436 (5.2%) fueron consultas odontológicas etc.) se encontraron grandes desigualdades regionales y s°"
cíales en la cobertura. La figura 9-1 presenta dichas diferen-
Muchos médicos tienen la idea de que la medicina ge- cias (el capítulo 12 discute sobre el derecho a la salud).
neral tiene poca importancia, sin embargo, al revisar
los datos es evidente que la gran mayoría de las con-
sultas en México es de medicina general, de ahí que un
Perspectivas del sistema
día sin médicos generales en México significaría un gran
problema en la atención.
en la situación actual
Tras revisar los capítulos anteriores y la primera parte del pec-
fuente: Sistema Nacional de Información en Salud, Secretarla de Salud,
en http://www.ilnais.salud.gob.mx/estadisticasportema.html
sente, es indudable que México se halla ante retos importantes
de salud y enfrenta transiciones epidemiológicas, con grandes

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131

H principal» motivos de egreso hospitalario según sexo y grupos de causas, México, 2007
Cu»d
r0

Egresos hospitalarios por sexo y grupos de causas, 2007

r
tstados Unidos Mexicanos
fl

GWOSderausas --------------------- Total ------------ Hombres Mujeres No fricado Hombres Mujeres

í ________________________________ 2227 ________ L5236,° »976SS apt 29263 63;,3

2217827 281809
^¡Enfermedades transmisibles, 1935541 477 541.2 3602.8
maternas, perinatales y
nutricionales
^'medades infecciosas y 166554
parasitarias 80662 85847 45 154.9 159.8

infecciones respiratorias 151444 83 529 67 868 47 160.4 126.3

Causas maternas 1683465 1683465
0 0 0.0 3133.5
Ciertas afecciones originadas en el
194857
periodo perinatal ................ 108590 85994 373 208.6 160.1
......................................
Deficiencias de la nutrición 21407 9028 12367 12 17.3 23.0
II. Enfermedades no transmisibles 2144131 945241 1198551 339 1815.4 2230.9

Tumores malignos 149520 65591 83914 15 126.0 156.2

Otros tumores 132577 22544 110023 10 43.3 204.8

Diabetes mellitus 145088 67 588 77471 29 129.8 144.2

Enfermedades endocrinas, 48500 19561 28935 4 37.6 53.9

metabólicas, hematológicas e
inmunológicas (excepto diabetes
mellitus)

Trastornos mentales y enfermedades 91473 46893 44561 19 90.1

dfl sistema nervioso 82.9
Enfermedades de los órganos de los 27181 9 43.5 50.6
49817 22627
sentidos

119119 38 228.2 221.7

J2[enr,edades cardiovasculares 237957 118800

63281 21 130.1 117.8

J^ermedades respiratorias 67 719
131021
J^rmedades digestivas 89 446.2 555.5
298458
^edades del sistema 530891 232344
¿Urinario 30 318.6 415.1
388877 165864 222983

16 54.0 49.5
26607
esquelét?adeS S stema muscu
l°" 110468 54735 28112
93.9 114.6
61569 7
'^!^scongénitas 48892
-^^adesde la boca
asas 66.4 54.8
externas de morbilidad 29458 51
y 34566
Mortalidad 64075 8.0 9.3
Aturas 4991 1
4140
^Putacin 9132 424.6 246.8
nfc 132611 49
nor nCS C'e m*em^ros superior 221091
353751
194.6 122.2
18
65652
101298 2.2
166968 0 6.9
1171
3582
4753
(Continúa)

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II. La Salud pública y la Medicina

Cuadro 9-8 Principales motivos de egreso hospitalario según sexo y grupos de causas, tyéxico, 2007 (Continuación)
__________ I II -------- T»! MI

_ ________ _ - ........ . .......... -- y -.......................................................... - - ------ --- -----

Egresos hospitalarios por sexo según grupos de causas, 2007

Estados Unidos Mexicanos

Sexo Tasau

Grupos de causas Total Hombres Mujeres No especificado Hombres Mujeres

5526 2 16.8 10.3

Luxaciones, esguinces y desgarros de 14257 8729
regiones especificadas y de múltiples
regiones del cuerpo

Traumatismos 80688 55813 24861 14 107.2 46.3

Heridas 26725 20 558 6164 3 39.5 11.£

Quemaduras y corrosiones 12869 8437 4431 1 16.2 8.2

7203
5 15.2
13.4
Envenenamiento por drogas y 15111 7903
sustancias biológicas y efectos
tóxicos de sustancias no medicinales
22.7
Complicaciones precoces, 27080 11839 15235 6 28.4
complicaciones de atención médica
y quirúrgica y secuelas de
traumatismos y envenenamientos r
Los demás traumatismos, 5300 2932 2368 0 5.6 4.4
envenenamientos y otras
consecuencias de causa externa

IV. Causas mal definidas 77497 35737 41737 23 68.6 77.7

V. Otras causas de contacto con 129021 39762 89245 14 76.4

166.1
los servicios de salud

No especificadas 0 0 0 0 0.0 0.0

Nota: La tasa se calculó con base en la población total de los Estados Unidos Mexicanos, la cual considera a la población que acude a los servicios de salud del Sector
Público y Privado.

1/ Tasa por 100000 habitantes, según estimaciones de Población 1990 a 2012, COLMEX.

problemas emergentes como la obesidad y la diabetes, enfer-

Fuente: México Health Metrics 2005 Report Section 2 Effectlve Coverage.
Figura 9-1 Cobertura efectiva del sistema de salud por estado,
México, 2000-2003.
medades de las cuales México se ubica entre los primeros lu*
gares en el mundo, situación que sometería a una dura prueba
a cualquier sistema de salud del planeta. Por otra parte,, toda*
vía existen grandes desigualdades en la atención a la salud, y3
que actualmente se cuenta con diversas instituciones que tra-
tan de atender, si no a toda, por lo menos a la mayor parte de
la población, a pesar de que lo hacen con recursos distintos e
inequitativos. A esta compleja situación deben agregarse los
graves problemas que existen en relación con el financiamien-
to publico de los servicios y con las formas de organización y
hmeionamiento del sistema de salud, en particular los deriva-
os de la asignación de recursos a las entidades federativas, a
as unidades de atención médica y a los programas de salud,
asi como la heterogeneidad de la calidad y la existencia de
coberturas todavía insuficientes, sobre todo en lo que se
re a la atención hospitalaria especializada.

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Además, de acuerdo con algunos autores,10 existe una

y a largo plazos irán aumentando a medida que vaya enveje-
gran segmentación de las instituciones prestadoras de servi-
ciendo la población y que demande servicios que sobrepasen
cios y esta fragmentación del sistema promueve una mayor
la capacidad actual del sistema. Hasta la fecha se mantienen
desorganización de los servicios y el financiamiento para és-
grandes brechas entre las diferentes regiones, lo que se tra-
toS resulta ineficiente, lo que produce servicios de salud de
duce en una profunda desigualdad en las condiciones de
baja calidad y poco eficaces para cumplir con los objetivos
salud de una población a otra. Esto sin contar con las trans-
planteados para mejorar la salud de la población, debido a
formaciones en los patrones de enfermedad y muerte que se
qUe existen diferentes niveles de organización y duplicidad
han ido observando a lo largo de la historia. Mientras que la
de funciones en cada aparato burocrático y administrativo;
mayor carga de enfermedad se ubica en las enfermedades
todo ello obstaculiza la coordinación intrasectorial.
infectocontagiosas, las causas de muerte son principalmente
No cabe duda de que el sistema de salud en México,
por enfermedades crónico-degenerativas. De tal manera
creado a lo largo del siglo xx ha permitido lograr avances
que el sistema de salud en México debe ser capaz de atender
importantes. Se ha logrado aumentar la esperanza de vida al
ambas, sin mencionar que, debido al aumento de la espe-
nacer, la mortalidad infantil, materna y por enfermedades
ranza de vida, y los cambios en las formas de vida las enfer-
infecciosas han disminuido en forma significativa, entre
medades crónicas ya ocupan un peso considerable en los
otros logros. No obstante, y a pesar de las múltiples institu-
grupos más numerosos y en etapa productiva.
ciones que existen en materia de salud y que atienden en el
De acuerdo con lo hecho en otros países, contar con un
sector público, hasta el momento no se ha alcanzado una
sistema de salud al que pueda tener acceso toda la población
cobertura de atención a toda la población, además de que
y que brinde servicios de calidad es uno de los puntos clave
existe una enorme heterogeneidad en la calidad de los servi-
para garantizar los derechos de la ciudadanía.
cios que se prestan, y el financiamiento de los mismos es del
todo insuficiente, lo que origina que con frecuencia no se
cuente con los apoyos de laboratorio, gabinete, medicamen-
tos, mantenimiento y equipamiento que se necesitan.10
Ante este panorama ha surgido la propuesta de crear un
sistema de salud único y universal que permita diseñar políti- El ejemplo de Brasil
cas públicas que aseguren que toda la población cuente con el
A partir del decenio de 1970-1979 comenzó un proceso de-
respaldo de los servicios de salud. Para ello se requiere el apoyo
con recursos para el fortalecimiento y expansión del sistema
Único de Salud que existe actualmente en Brasil. Este pro-
de Salud pública. Este cambio sin duda debe contemplar las
yecto pretendía producir un cambio en los valores que exis-
variaciones en los patrones de salud y enfermedad de la pobla- ten en esta población, tomando a la salud como eje de
ción, así como los costos que esto implica. transformación y procurar el bien común a través déla in-
En tal propuesta se propone impulsar la formación de clusión social y la disminución de las desigualdades. Esto,
recursos humanos que apoyen las actividades del Sistema acorde con lo que se expresó en la 8a. Conferencia Nacional
Nacional de Salud, lo que tendría como propósito central de Salud de ese país y que afirma que "la salud es un dere-
garantizar la cobertura universal de los servicios de médicos cho de todos y un deber del Estado*, transformó la salud
de tipo preventivo, curativo y de rehabilitación, tanto de or- de este país en parte de los derechos sociales con los que
den ambulatorio como de hospitalización. De acuerdo con cuenta la ciudadanía y se convirtió en un derecho consti-
esta propuesta, para lograr lo anterior es necesario integrar la tucional. Mediante la Reforma se unificaron en una sola
totalidad de las instituciones y programas públicos de salud institución los organismos de seguridad social y aquellos
en una sola institución, así como buscar que la operación de que atendían a población 'abierta' (los equivalentes al
IMSS y la SS en México). Esto incluyó a poco más de 50%
los programas de salud se complemente con la de programas
de los servicios. La parte restante alude a los servicios pri-
sociales que inciden en la salud de la población, en especial
vados que continuaron operando. En esta propuesta se re-
educación, alimentación, dotación de vivienda, agua pota-
conocieron avances respecto de la producción, productivi-
ble y drenaje, entre otros.10
dad e inclusión, pero se ha avanzado poco en lograr la
integralidad, la igualdad, además de que se menciona la ne-
cesidad de modificar los modelos de atención y de gestión
¿Por qué tener un sistema en salud en caso de buscar ampliar la cobertura.
de salud universal? A decir de algunos sectores de la población, falta mu-
cho por hacer en materia de prevención de enfermedades,
propuesta anterior surge como una opción para corregir
de calidad de la atención y de acceso a medicamentos aun
as
deficiencias que presenta el actual sistema de salud mexi-
controlados por empresas multinacionales (excepto los
Cin
° y con una gran cantidad de problemas que a mediano

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II. La Salud pública y la Medicina
antirretrovirales para el SIDA, en cuyo caso Brasil decidió,
junto con Sudáfrica, no respetar las patentes). Para esto
se propone replantear lo que se ha trabajado en el sistema
único: una de las cuestiones que se considera relevante es
reposicionar al usuario de los servicios como el centro de
la formulación y operacionalidad de las políticas y accio-
nes de salud. Todavía la población que solicita atención
médica debe hacer filas desde la madrugada, pasar por se-
lecciones, aguardar horas en salas de espera y, casi siem
pre, recorrer más de un establecimiento en los casos que
precisen la realización de exámenes y obtención de medi-
camentos.
Ffirum da reforma sanitária brasileira, ABRASCO, CEBES, ABRES, REDE
UNIDA, AMPASA. Manifiesto: Um SUS 'em serio': universal, humanizado y
de calidad', Rio de Janeiro, 2006.
En México se han llevado a cabo acciones que buscan re-
montar las crisis económicas influidas por las propuestas de
modernización neoliberal de la política social, que a decir
de López y Blanco han tenido un severo impacto sobre el fi-
nanciamiento y la organización de las instituciones de bienes-
tar social en general y de salud en particular, con lo cual han
frenado la tendencia expansiva de los servicios públicos de sa-
lud, limitado su lógica distributiva y debilitado su capacidad
de respuesta al invertir su tendencia universalista, solidaria e
integral.11 De esta manera se plantea que las autoridades de
salud se orientan hacia una atención a los pobres en una lógica
acceso a los servicios y la resolución de sus necesidades se plan-
rea a través del mercado, debido a la importancia económica
intervenciones exclusivamente costo-efectivas.
Surge una crítica interesante que plantea que este modelo
de política de salud en México obedece a una postura neoli-
beral; es regresivo, además de que excluye a grandes grupos
de población de servicios de salud de calidad. De esta forma,
lejos de reforzar la estructuración de un sistema de salud de
calidad, equitativo y universalista, contribuye a acelerar los
procesos de fragmentación y mercantilización de las institu-
ciones públicas de salud y a profundizar el sistema dual y
polarizado; la pérdida de centralidad del presupuesto público
y la focalización de los recunos a través de programas como
el Progresa (actualmente Oportunidades) financiados con
préstamos de organismos supranacionales.11
Así, pese al fuerte consenso mundial sobre la necesidad
de fortalecer los sistemas de salud, no hay un marco estable-
cido para ello en los países en desarrollo ni una fórmula para
aplicar o un paquete de intervenciones para realizar. Muchos
sistemas de salud simplemente carecen de capacidad para
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medir o entender sus propias debilidades y limitaciones, lo
que priva a los formuladores de políticas de ideas sólidas des-
de el punto de vista científico sobre lo que pueden y deben
fortalecer.12
Inequidad en la atención a la salud
Como consecuencia de la situación que enfrentan los siste-
mas de salud en todo el mundo y específicamente en Méxi-
co, el tema de la inequidad en salud es motivo de múltiples
movimientos sociales, foros y debates. Considere algunos
aspectos relevantes.
A partir de varios análisis que se han efectuado tanto a
nivel mundial como nacional se sabe desde principio del de-
cenio de 1990-1999 que el punto álgido del sistema de salud
mexicano es el alto grado del financiamiento a la salud que
tiene origen privado (en México es poco más de la mitad,
mientras que en muchos países europeos es de menos de
20%) y que en gran parte es gasto de bolsillo que hacen
principalmente los hogares para atender sus necesidades de
salud.13 Esta proporción de gasto privado favorece un alto
grado de inequidad e insuficiencia de los recursos, pues se
obtiene atención según la capacidad de pago y no según la
necesidad de las personas.
El impulso al Seguro Popular, principal programa de los
dos últimos gobiernos en México (ya considerado) es de es-
perar que resulte insuficiente para resolver el problema de la
inequidad en la atención a la salud en el país. Además, dado
que las formas de organización social que determinan los es-
tilos de vida de la gente repercuten de manera muy impor-
tante en su estado de salud, el contar con atención médica
(bajo el supuesto de que todos tuvieran acceso a ella) no lo es
todo, hay además otros aspectos fundamentales que deben
tomarse en cuenta al hablar de salud en una población.
Así, por ejemplo, se ha demostrado que aun en países
ricos (en donde los efectos de la injusticia social son un poco
menos evidentes) los patrones de morbilidad y mortalidad,
así como la esperanza de vida son menos favorables en per-
sonas con bajos recursos económicos, además de que la salud
parece ser muy sensible a los efectos del entorno social en el
que viven las personas (véase el capítulo 6 sobre las diferen-
tes esperanzas de vida para grupos sociales en países desarro-
llados). De ahí que es factible afirmar que para contar con
un sistema de salud eficiente y equitativo deben contemplar-
se políticas que influyan en los determinantes sociales que
presenta la población en cuestión.
Lo anterior permite afirmar que aunque la atención mé-
dica puede contribuir a prolongar la sobrevida o mejorar el
pronóstico de enfermedades graves, resulta aún más impor-
tante enfocarse a la salud de la población desde un punto de
vista más amplio, debido a la capacidad de los determinantes
sociales para contribuir a que la gente refuerce su salud o
enferme. Es así como se explica que de una región a otra
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9. Rasgos generales del sistema de salud en México 135

e u csperanza de vida o los patrones de mortalidad, sin

l Jl lint0 dc vista bioló ico
del mundo cuentan con sistemas de salud que se enfocan dc
g ° de modo más es-
manera principal en la atención terciaria especializada (de-
1,11 sea
ricv- genétieo posible explicar estas grandes dife-
nominada hospitalocentrismo"), y ocupan un lugar central
pero sí exista una relación demostrable con las con- en el sistema de atención médica, a tal grado que al parecer
íCnU ,
' \ sociales y económicas de la población.14
el incremento en el número de médicos obedece en gran
^Retomando esta información y aplicándola a México,
medida al rubro de especialistas (casi 50% entre 1990 y
vez hay más VOCeS qUC apOyan la ProPuesta de lograr la
2005). Al fragmentar los servicios, en ocasiones se presenta
f ¡versalización 10
que ven esto
UI1
una duplicidad de funciones que poco contribuye a una me-
o una oportunidad para asegurar un sistema de salud
jora en la salud de la población.
nacional y público que sea equitativo, de calidad y
En este sentido existen algunos obstáculos que contribu-
diente, que supere la inequidad y discriminación por cla-
C
yen a que esta tendencia continúe, como el importante peso
etnia. género o generación, promoviendo actividades de
económico que representa la industria de la salud, de modo
' solidar'0 -
específico la tecnología y la industria farmacéutica. Este en-
sidades. En este sentido, en lo futuro debe buscarse mayor
foque resulta costoso para cualquier país y promueve que la
eficacia y efectividad en la redistribución de los ingresos y en
población cuente con una calidad de vida cuestionable. Pro-
e| acceso a los beneficios sociales, así como lograr la partici-
mueve que se aparte de los valores esenciales de la atención
pación activa de todos los involucrados además de mejorar la
primaria, estableciendo que las personas más vulnerables
cooperación de los medios de comunicación para divulgar
sean los pobres debido a la diferencia en la capacidad de
la información en salud.15 pago de unos y otros (véase el capítulo 10).16
Sin embargo, existen experiencias interesantes en algu-
nos países en donde la política que orienta a los sistemas de
Salud pública y atención clínica -
En conformidad con lo ya expresado, es importante que los der los daños a la salud que se generan por formas de vida
sistemas de atención a la salud y la enfermedad lo sean de dañinas, busca modificarlas en un sentido favorable a la sa-
ambas y no sólo de la enfermedad. De manera espontánea, lud, con lo cual evita que muchos casos de enfermedad lle-
los sistemas de salud mercantilízados se enfocaron a mode- guen a serlo o a manifestarse a plenitud. Un ejemplo son los
los de atención en los que se hacía énfasis en lo curativo, lo planes de salud de Suecia estructurados alrededor de los de-

hospitalario, lo especializado y lo complejo, descuidando inantes sociales de la salud y no de sus consecuencias

aquellas partes que se orientan a la atención preventiva y la ro 9-9).
promoción de la salud, sobre todo en lo que se refiere a ac-
tuar sobre los determinantes sociales que influyen sobre
ésta.
ro 9-9 Objetivos de la política de salud en Suecia
Por otra parte, se da prioridad a un modelo de atención
que deja de lado intervenciones de Salud pública que po-
1. Participación e influencia en la sociedad
drían reducir, hasta en un 47% las muertes prematuras y
«mentar la esperanza de vida sana a nivel mundial en 9.3 2. Seguridad social y económica
3. Condiciones favorables y seguras durante la infan-
«os. Un ejemplo de ello es la prevención del tabaquismo
cia y la adolescencia
para 2030 será el causante de la muerte de mas de 8
4. Vida más saludable en el trabajo
billones de personas en el mundo y en la actualidad repre-
5. Medio ambiente seguro y saludable
cerca de 6% de la carga de mortalidad. 6. Cuidado médico y de salud que promueve salud de
Bajo el predominio de este modelo médico centrado en forma más activa
putativo, lo hospitalario y lo especializado, los sistemas de 7. Efectiva protección contra las enfermedades infec-
ta/d ^S^V° contadas ocasiones) no son capaces de identifi- crosas
mancra 8. Sexualidad segura y adecuada salud reproductiva
temprana las enfermedades emergentes o de
éida3 ^ar c bn
- Actividad física incrementada
kD

esdnadas a 10. Buenos hábitos alimentarios y alimentos sanos

feali l control de este tipo de enfermedades se
Reducido uso del tabaco y alcohol, una sociedad
que q J 3 dest¡cmpo y en algunos casos, incluso después de 11.
libre de drogas ilícitas y la reducción del riesgo de
úe m L 0 a 'a Población ya es evidente en términos tanto
daños por el juego
1 2 3 4 5 6 7 Se * Bue Red idad c
cantil* . °mo de mortalidad. Sería factible evitar
Füente. Swedish National Institute of -
una
Mic Health Policy: Natianal Publie Health Objective* for Sweden. 2003.
3
'rílPortante de casos de enfermedad y de muerte C tado por Granda. E. Globalización de los Riesgos en Salud, mimeo.
tC actUar
taco a nivel preventivo (p. ej., el alcohol y el ta
r
nuri(|COritd^Uycn con casi 10% del total de las muertes en e

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cina
El sistema de salud planteado para los próximos años
debe contemplar la formación de recursos humanos como
uno de los pilares en los que se apoyarán todas las acciones
de Salud pública incorporadas al modelo de atención. Asi-
mismo, cada sistema debe organizarse tomando como base
en las características propias del lugar, tomando en cuenta
desde datos demográficos, hasta la situación epidemiológica
Referencias
1,BCSSS BertaJanfTy Ccntcr fot thc Study oí Systcms Sciencc.
General System Theory, The Nature ofSystems. Consultado el 5
de enero de 2010. Disponible en: hrtp://www.bertalanfly.
orgic_25.html
2, San Martín 11. Manual de salud pública y medicina preventi-
va. Cap. 8 7;7 sistema socioecnlópico riel proceso salud-enferme-
pp 189-195.
3, González Catanrjva P. l.as nuevas Ciencias y las Humanidades,
Anthropos, US UNAM, Madrid, pp 73-81 ¡2004,
4, World Health Organizador). Informe sobre la «alud en el
mundo 2000, "Sistcmax de salud" Cap, 1 ¡Porqué ton impor-
tantes los sistemas de salud? pp, ,3-21,
5, 'letra, M, Pensar en Salud, 2" edición, Lugar Editorial, Buenos
Aires, Argentina, pp, 25-26, 1997,
6, López. S, Slttmiat de talud tomparadns. Preve recorrido histó-
rico y el impasto de las reformas de los añal 90. Argentina,
2005, Consultado el 13 tic enrío tic 2010,
7, 1'tsrsspeÍMclón del bienestar y
astiuasión, Política y toiledadi 44 (2)¡ ,31-44, 2007,
8, Organización para la (xioprntclón y el Desarrollo Económi-
co», Eanidlot de la (>CI )E subte los sistemas de salud, México,
2005, (áip 1 "Organización drl sistema de salud en México",
pp, 19-25,
9, Secretaría de Salud, Programa Nacional de Salud 2001-2006,
, Méxlcr», 2001(58-70,
10, Narro llj, Uordera GR, hundí VI,, I lacla la Universalización
de la Salmli Dotumenm preliminar, Simposio "liada la Unh
vertaliMdón de ¡a Salud y ¡a Sanidad Social",
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actual que va muy relacionada con las necesidades de la po-
blación.
Por último, para llevar a cabo todo esto hace falta contar
con recursos suficientes, mismos que deberán ser utilizados
de manera eficiente en acciones de prevención y arendón de
enfermedades en la población basados en políticas de salud
efectivas.17
11. López Arellano O y Blanco Gil J. La polarización de ¿a peLsxt
de salud en México. Cad. Salud Pública; 17 (1): pp. 43-54.
2001.
12. OMS. Aplicación del pensamiento sistémico al fortalecimien-
to de los servicios de salud. OMS 2009.
13. World Health Organization. The World Health Report 2000.
Health systcms: Improving performance. Gcneva: WHCk
2000.
14. Richard Wllklnson y Michael Marmot.
health; the solidfaets. 2nd edltion/edited by World Health Or-
ganlzotlon 200.3/F.xcluslón en Salud, Estudio de Caso, Bofi-
vía, El Salvador, Nicaragua, México, Honduras, Otpninrifa
Panamericana de la Salud OPS/OMS, Washington, D.C.-
, 2009.
15. Eórutn da reforma sanitaria braxilcira, ABRASCO, CF.RF&,
ABRES, RE,DE UNIDA, AMPASA, Manifiesta Um SUS
"rm xcrlu"i universal, humanltado y tic calidad', Rio de Janei-
ro, 2006.
16. Organización Mundial de la Salud, lufwtfsahtU salude* d
mundo dOOS; la atessdóu primarla de salud, mds swmrMtf**
nunca, Ginebra, Suiza, 2008,
17. Magarta-VL, Nlgriula LG, Soxa DN, Rui#-l.|A.
Workfsne in latiu Amerito stud t^e CadMeaut
Salud ele Mé\k\x
51 (l).pp, 64.75,2009.
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Introducción quienes contribuyen como también el concepto tradicio-

nal de asistencia social, bajo el cual el Estado se obligaba a
El presente capítulo describe los antecedentes que dieron
aliviar la situación de indigencia en el que vivan algunos de
origen a la Atención Primaria de Salud (APS), sus compo-
sus ciudadanos.1
nentes estructurales y el contexto en el que se está produ-
Así, se establecieron los servicios de solidaridad social
ciendo la actual renovación de la APS. Se enuncian también
para responder al precepto doctrinario plasmado en la citada
los desafíos afrontados en estos momentos por el sistema de
ley, de brindar un mínimo de protección a aquellos grupos
salud y los sistemas sanitarios.
que habían permanecido al margen del desarrollo nacional
Muchos países han registrado importantes avances en
y que debido a su propia condición no tenían capacidad
materia de salud en los últimos decenios, pero los beneficios
contributiva suficiente para incorporarse a los sistemas de
obtenidos han sido desiguales. La brecha sanitaria entre las
salud ya existentes.
naciones y entre los distintos grupos sociales dentro de un La entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia intro-
mismo país se ha ampliado de manera significativa.
dujo modelos de atención en los que utilizó nuevas estrate-
Las transformaciones sociales, demográficas y epidemio-
gias para ampliar la cobertura en el medio rural. Estos es-
lógicas favorecidas por los procesos de globalización, urbani-
fuerzos se concretaron en los programas de extensión de
zación y envejecimiento de la población, plantean desafíos cobertura.
de una magnitud que no se tenían previstos hasta hace 30
En el plano internacional, los países miembros de la Or-
años. ganización Mundial de la Salud (OMS), en la cual está in-
El derecho social o la protección de la salud es el resulta-
corporado México, suscribieron en Alma-Ata, capital de la
do de un largo proceso histórico en el que el Estado ha asu-
entonces República Socialista Soviética de Kanjaktstan en
mido mayores responsabilidades en materia de atención a la 1
salud. i n i a_ Para ello se formuló la estrategia de APS que propuso un
El decenio de 1970-1979 se caracterizó, tanto ene p
concepto adaptable a las condiciones de cada país y tenía,
no nacional como internacional, por el reconocim por consiguiente, validez universal.2
distribución desigual en la prestación de servicios
'a necesidad de adoptar nuevas estrategias; aslt"*s derccho
r -

sideró que el acceso a los servicios de sa u Méxi- Breve descripción histórica

lundamental de las personas. Durante ese peno ender Como se ha señalado a lo largo del texto, es un hecho in-
co cuestionable que existe una estrecha vinculación entre la
se instrumentaron nuevas políticas ten lentes
situación de salud de un país y sus condiciones económicas
la cobertura de servicios a la población desproteg
y sociales. A pesar del desarrollo técnico y científico que ha
Las reformas a la Ley del Seguro S e cont[ibun-
tenido la Medicina, su bajo impacto frente a las desigualda-
pata la incorporación de grupos no dire serv¡cios de sa-
Vos
des sociales entre unos países y otros y aun dentro de los
que se beneficiaron con la prestad n e ma_
mismos países , ha sido uno de los motivos para que
lud mediante mecanismos de solidari a so seguros
ncra
los distintos foros mundiales buscaran de modo afanoso los
se rebasaron tanto los marcos c asi beneficios
137
sociales mediante los cuales sólo recibe

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II. La Salud pública y la Medicina

APS4 como el mecanismo fundamental para el logro de fe

mecanismos más racionales para lograr una situación más
meta SPT-2000.
justa.5
La OMS ha declarado en diversos documentos oficiales
que la medicina basada en métodos exclusivamente clínicos
Definición y componentes básicos
no ha resuelto de manera satisfactoria los problemas de salud La atención primaria de la salud es una propuesta que sur-
más frecuentes y poco complicados que afectan a la pobla- gió hace más de 30 años como resultado de una evaluación
ción mundial. Asimismo, este organismo ha reconocido que de los servicios de salud que demostró que la mayoría de la
la mayoría de los países dependientes poseen sistemas de sa- población mundial no tenía acceso a una atención apropia-
lud organizados de modo insuficiente; que estos servicios da. Así, en la Conferencia Internacional sobre Atención Pri-
benefician a una mínima parte de la población y que el per- maria de Salud realizada en Alma-Ata, antigua URSS, fue
sonal de salud carece de la preparación para las tareas que la adoptada esta estrategia como fundamental para el logro de
situación futura depara. la meta SPT- istencia
Estos hechos han determinado el diseño de estrategias sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácti-
mundiales y nacionales acordes con los resultados actuales y cas, científicamente fundadas y socialmente aceptables,
futuros, que buscan lograr la participación del mayor núme- puestas al alcance de todos los individuos y familias de la
ro de recursos posible en forma concertada. comunidad, mediante la plena participación y a un costo
Ante el escaso éxito obtenido por el plan decenal de sa- que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada
lud para la región de las Américas (puesto en marcha en una de las etapas de su desarrollo -5
1971), la Asamblea Mundial de la Salud adoptó en mayo La APS ha constituido la base sobre la cual los gobier-
de 1977 una resolución que establecía que la principal meta nos de todo el mundo han reorganizado sus servicios de
en los siguientes decenios era alcanzar para todos los habi- salud, lo cual se ha reflejado en una orientación hacia los
tantes del mundo en el año 2000 un grado de salud que principales problemas sanitarios preventivos, curativos, de
permitiera llevar una vida productiva desde los puntos de rehabilitación y fomento de la salud, de acuerdo con las
vista social y económico. A esta iniciativa se le conoció como condiciones económicas y sociales de los diversos países y
-2000). Las metas comunidades.6
específicas de las estrategias SPT-2000 establecidas para la
región de las Américas fueron las siguientes:
Componentes estratégicos de la APS
Esperanza de vida al nacer. Ningún país de la región ten- Por su carácter general se expresan en las políticas de salud
drá una esperanza de vida al nacer inferior a 70 años. de los gobiernos y constituyen grandes propuestas que, en
Mortalidad infantil. Ningún país de la región tendrá conjunto, hacen posible el logro de una meta general; los
una mortalidad infantil superior a 30 defunciones por
más importantes son los siguientes.
cada 1 000 nacidos vivos.
Mortalidad preescolar. Ningún país de la región tendrá
una mortalidad infantil superior a 30 defunciones por Extensión universal de la cobertura
cada 1 000 niños de 1 a 4 años.
Inmunizaciones. Se proporcionara inmunización con- Se ha utilizado con frecuencia el
tra difteria, tos ferina, tétanos, tuberculosis, sarampión para señalar el alcance de la complejidad de un servicio de
y poliomielitis al 100% de niños menores de un año, y salud; en otras palabras, significa el porcentaje de la pobla-
contra el tétanos al 100% de las mujeres embarazadas
en las zonas endémicas. la cobertura implica que 100% de la población mundial
Agua potable y disposición de excretas. Se proporciona- debe tener acceso a los servicios de salud.
rá agua potable aproximadamente a 1 000 millones de El acceso, sin embargo, no puede constituir tan sólo un
habitantes en zonas rurales y 250 millones de habitantes
aumento de la oferta de servicio sino, además, la modific3'
urbanos.
ción de la estructura de los mismos que permita desde el
servicios de salud. Se asegurará el acceso
punto de vista social y cultural, su uso por parte de toda la
los de salud al 100% de la población.
población.7 Por este motivo se reconocen al menos los si-
guientes elementos involucrados en la ampliación de la co*
Para el logro de la meta SPT-2000 se requería no sólo
bertura:
de la utilización de todos los recursos disponibles, sino ade-
más de la racionalización de su uso y de su distribución más Aumento de la disponibilidad de los servicios.
equitativa entre la población. Ante este panorama, la OMS Aumento de la accesibilidad de los servicios.
decidió, en septiembre de 1978, adoptar la estrategia de sibilidad geográfica.

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10. Atención primaria de la salud renovada 139

, Accesibilidad económica.
ÍCD ID
Desarrollo de tecnología apropiada
Accesibilidad cultural.
La labor internacional en favor del desarrollo ha evoluciona-
( Participación comunitaria.
do, de una etapa inicial filantrópica y paternalista, hacia
-
El desarrollo de la estrategia de APS es imposible sin la
rencia de conocimientos prácticos, patrones y normas pre-
articipación plena de la comunidad a través de su organiza-
establecidas. Esta transferencia se basa en el supuesto de que
ción y con autorresponsabilidad de la misma, de manera que
la tecnología importada de los países industrializados es el
|0$ individuos, las familias y las comunidades participen en
mejor modelo para todos los pueblos en desarrollo. Se trata,
forma activa en el mejoramiento de su propia salud.
en otras palabras, de un proceso en un solo sentido que re-
Tal participación también debe realizarse en todas las fa-
fuerza las posiciones del desarrollo frente al subdesarrollo.
ses de los programas de salud y no sólo durante la ejecución
Tal situación ha provocado que la mayoría de las veces
los países pobres con frecuencia conozcan mejor las necesi-
en el diseño mismo de los programas, el planteamiento de los
dades de salud de los países ricos que las propias. En otros
objetivos y los procesos de evaluación de las actividades.
casos, la importación de tecnologías inadecuadas puede llegar
Regionalización de los servicios OO incluso a ser perjudicial para los intereses de los países en de-
sarrollo. Ambas situaciones, finalmente, pueden tener en al-
Los servicios de salud, para su óptima utilización, requieren
gunos casos mayor importancia en la determinación de las
de una reordenación geográfica radical. Con ella se expresa
condiciones de atraso científico y tecnológico de los países
la necesidad técnica y social de trasladar los recursos exis-
pobres, que la verdadera escasez de recursos humanos y fi-
tentes concentrados en pequeñas zonas geográficas urbani-
nancieros.
zadas, hacia el total de regiones que conforman un país. De
Por este motivo, la Conferencia Internacional sobre Aten-
esta forma, al mismo tiempo que amplía la cobertura de
ción Primaria de la Salud recomendó a la comunidad mun-
servicios, se avanza en el logro de los objetivos de eficiencia,
dial, a través de los países miembros de la OMS, la creación
eficacia, equidad y justicia social.
de programas de estímulo y fortalecimiento de tecnología
Otro elemento que resulta de la regionalización del ser-
apropiada a las condiciones de cada país. Recalcó que el uso
vicio médico es la conformación de los niveles de atención a
de tecnología local no sólo disminuirá en forma progresiva
escala nacional. Estos niveles que se califican de acuerdo
la pesada carga de la dependencia tecnológica sino que, ade-
con su complejidad técnica y administrativa exigen para
más, posee las siguientes ventajas:
su óptima utilización la regionalización geográfica.
a) El uso del conocimiento tradicional permite incremen-
tar la confianza de la población en los programas de sa-
Articulación intersectorial lud comunitaria.
En vista de que son múltiples los factores socioeconómicos b) La utilización de técnicas y procedimientos sencillos,
*lue afectan el desarrollo sanitario de la comunidad, el mejo- inventados por la propia comunidad, disminuye la falsa
ramiento de los servicios por sí mismo no es suficiente. Por creencia de que salud es dominio exclusivo de los exper-
ejemplo, en el caso de los pacientes que viven en un entorno tos y fomenta la participación.
de pobreza, una vez que han sido curados, deben regresar a c) La utilización de los recursos existentes en la propia zona
su me
dio de vida, lo cual propicia que tan sólo unas cuantas de ejecución de los programas permite la ampliación de
imanas o meses después del tratamiento regresen enfermos la cobertura real de los servicios, sobre todo debido a la
® clínica. Por tanto, con el fin de vencer las enfermedades disminución de su costo, y a su fácil replicación en otras
e
los países en desarrollo, los problemas sociales y económi- regiones.
Os
deben ser tratados en forma concertada por los distintos
Sin embargo, es preciso recalcar que a pesar de las venta-
^ores de la sociedad y de su gobierno?
jas indudables de la tecnología apropiada (misma que deberá
ara ello, los sectores involucrados en tales acciones
ser, en todos los casos, socialmente aceptable y científica-
fca|. educativo y productivo, entre otros > requieren
mente válida), es necesario evitar el uso de aquellos recursos
ció Un mayúsculo esfuerzo de coordinación y coopera-
n
locales que no cumplan con estos requisitos,
cce t?rnan^° cn consideración siempre en primer lugar las
Sl
ades prioritarias de la comunidad.
Desarrollo administrativo
to dUS proyectos de alfabetización masiva, aprovechamien-
El desarrollo administrativo en la atención primaria de sa-
tari_C rccursos hidráulicos, desarrollo de tecnología alirnen lud se consigue con la introducción de las modernas técni-
ción CtC const
*tuyen pilares fundamentales de la coor ¡na cas de administración y gestión, que en América Latina han
lntcrsect
pr¡ °rial y, por tanto, del desarrollo de la Atcnci n
de U Salud.

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II. La Salud pública y la Medicina

La necesidad de incrementar la oportunidad, equidad y

sido discutidas de manera amplia en que concierne a
eficiencia de los servicios ofrecidos a la población.
salud.
La necesidad de reordenar los sistemas de salud con
Para ello, sin embargo, es imprescindible subrayar la im-
base en el principio de niveles de atención geográficos y
portancia que tiene la creación de un Sistema Nacional de
funcionales.
Información en Salud, sin el cual la planificación de los ser-
La necesidad de incluir la participación comunitaria
vicios es casi imposible. La información, para su procesa-
como un componente estratégico de la prestación de
miento, debe cumplir con los siguientes requisitos:
servicios de salud.
a) Ser veraz, es decir, con una alta aproximación reali-

p
p
La disponibilidad de recursos humanos para el cumpli-
dad.
miento de los requisitos ya señalados depende, de manera fun-
Oportuna, de manera que permita la programación

p
damental, de la capacitación y motivación adecuada de estos
mediano y corto plazos.
¿L 57

de lo que se infor- recursos a nivel de la enseñanza formal durante el paso del estu-
Precisa, con una especificación clara
ma.
Las cualidades y habilidades personales esenciales para
Continua, es decir, regular, y permanente.
Confiable, proveniente de fuentes serias de recopilación realizar de manera eficaz las acciones de salud bajo el marco
rt

de datos. de referencia de la APS, se han desarrollado en forma paula-

tina en todo el mundo, situación que se ve reflejada en la
El sistema de información debe permitir que sea trans- declaración de Edinburgo, emitida por la Federación Mun-
mitida de manera expedita, facilite su uso en la retroalimen- dial para la Educación Médica en 1988, donde se hace ma-
tación de los programas cuando éstos se encuentran aún vi- nifiesta la preocupación de las naciones por reorientar la
gentes y hagan posible que lleguen a todas las instancias formación de recursos humanos en cuanto al logro de una
involucradas en el proceso (comunidad, equipo de salud, atención de salud igualitaria basada en la impartición huma-
planificadores y autoridades). nitaria de los servicios médicos y puesta al alcance de la ma-
Otro elemento a considerar en el sistema de informa- yoría de la población.10
ción es que cada vez con mayor frecuencia la comunidad Asimismo, se hace énfasis en la necesidad de trasladar el
está participando no sólo en la génesis, sino también en el escenario de aprendizaje del ámbito hospitalario a la comu-
análisis y uso de información de salud. De hecho, cabe afir- nidad; estimular al estudiante para acercarse al conocimien-
mar que todo programa APS debe involucrar a la comuni-
to a través de la investigación; fomentar el trabajo interdisci-
dad en los tres aspectos señalados, con el fin tanto de opti-
plinario en salud, así como transmitir al quehacer médico
mizar los recursos administrativos del programa, como de
un sentido más humanitario.
promover la participación consciente y responsable de la co-
lectividad. El uso de la información local por parte de la
A r\oly e *5
comunidad finalmente debe servir para la evaluación del
Componentes programáticos de la APS
programa y racionalizar la toma de decisiones. * r* _t -t - . . . , ... . .-
Los componentes programáticos de la APS, a diferencia de
los estratégicos, se refieren a aspectos restringidos de la pres-
Desarrollo de recursos humanos para la APS
tación de servicios y se expresan en forma de programas, los
La provisión de servicios de salud aceptables y oportunos cuales pueden ser (según su prioridad) mundiales, regiona-
para toda la población con el fin de reducir las desigualda- les o nacionales. Los recomendados por la Conferencia In-
des existentes entre los distintos grupos humanos, ha deter-
ternacional de Alma-Ata en 1978 son los siguientes:
minado la modificación de los anteriores patrones de for-
mación de recursos humanos para la salud en todo el 1. Atención materno-infantil.
mundo. Lo anterior está determinado por los siguientes
2. Inmunizaciones.
factores:
3. Planificación familiar.
4. Control de las enfermedades diarreicas.
a) La necesidad de garantizar la accesibilidad no sólo desde
5- Control de las enfermedades respiratorias agudas.
los puntos de vista geográfico y económico, sino sobre
6. Control de las enfermedades parasitarias.
todo bajo la perspectiva social y cultural de toda la po-
7. Control de enfermedades ocupacionales.
blación a los servicios de salud.
8. Control de las enfermedades de transmisión sexual.
b) La urgencia de lograr un verdadero impacto en las con-
9. Control, prevención y rehabilitación de enfermedades
diciones de salud con el máximo de eficiencia social
crónicas.
y de productividad de los recursos asignados al sector
10. Alimentación y nutrición.
salud.
11. Saneamiento ambiental.

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141

2 Salud mental.
, Salud dental. dad de los servicios para satisfacer la demanda y las nuevas
prevención de accidentes. necesidades de salud.
Erradicación de la malaria. Es evidente que los sistemas de salud deben responder
mejor y con mayor rapidez a los desafíos de un mundo en
Como es evidente, tales programas tienen la caracterís-
transformación, y la APS puede afrontar esos desafíos.
ica de agrupar la mayor parte de la patología prevalente en
En el análisis realizado en el informe sobre la salud en el
¿mundo. Para su instrumentación en cada país se combi-
mundo en 2008 se mostró que las reformas de la atención
nan suS características, vulnerabilidad, trascendencia y cos-
primaria basada en el acceso universal, equidad y justicia so-
Esta combinación permite determinar su prioridad con cial, constituyen una respuesta fundamental a los retos sani-
respecto al total de programas propuestos. tarios que plantea un mundo en rápida evolución y las cre-
En México, cada componente programático posee un
cientes expectativas de los países y de sus ciudadanos en
programa específico, aunque es notable la importancia que
materia de atención sanitaria.
han recibido los programas de inmunizaciones de salud ma-
El informe identifica cuatro conjuntos de reformac inter-
terno-infantil y planificación familiar. relacionados de la APS que tiene por objetivo lo siguiente:
Con la introducción de la terapia de rehidratación oral, garantizar el acceso universal y la protección social a fin de
los programas de prevención del síndrome de inmunodefi- mejorar la equidad sanitaria; reorganizar la prestación de ser-
ciencia adquirida y los de control y mejoramiento del am- vicios en función de las necesidades y expectativas de la po-
biente, entre otros, las actividades de la APS en México se blación; mejorar la salud de la comunidad mediante unas
han diversificado. políticas públicas más idóneas; y renovar el liderazgo sanita-
rio sobre la base de una mayor eficacia de las administracio-
nes y la participación activa de los principales interesados
Renovación de la estrategiaGiGO^ directos,12 según se resume en la figura 10-1.
En muchos países, la APS se redujo a lo que se llamó APS La OMS reconoce que muchas poblaciones desfavoreci-
selectiva. A diferencia de la propuesta original que implicaba das se han quedado rezagadas o incluso han perdido terreno
reorganizar los servicios de salud con criterios de racionali- en materia de salud.
dad y equidad y actuar sobre los determinantes sociales de Al mismo tiempo, está cambiando en forma radical la
naturaleza de los nuevos problemas sanitarios. La urbaniza-
la salud mediante la intersectorialidad, la versión selectiva,
ción, globalización y otros factores están acelerando la pro-
se centró en actividades puntuales que mejoraran algunos
pagación mundial de las enfermedades transmisibles y ha
indicadores de salud sin cambiar gran cosa las formas de
aumentado la carga que representan los padecimientos cró-
vida de las colectividades.
nico-degenerativos. El cambio climático y la inseguridad
Los grandes organismos financieros internacionales aco-
gieron y recomendaron la propuesta de APS selectiva. Así, la
APS selectiva, propuesta como algo temporal terminó limi-
tando el desarrollo pleno de la estrategia de APS en muchos
países, México incluido.
En estas condiciones, la OPS/OMS promueve renovar
la APS desde hace varios años con el fin de revitalizar la ca-
pacidad de los países para articular una estrategia coordina-
da, efectiva y sostenible que pudiera dar respuesta a los pro-
blemas de salud existentes, afrontar los nuevos retos de salud
y Mejorar la equidad. La meta de tal esfuerzo fue obtener un
Aforamiento de salud para todos. -í
OMS señala que los Estados miembros, como los
Profesionales de la salud y los responsables políticos, reda
con claridad que se renueve la atención primaria de la

Ea globalización afecta a la cohesión social de muchos

Paises y no cabe duda de que los sistemas de salud, elemcn-
s Un
damentales de la estructura de las sociedades contem
incas, no están funcionando todo lo bien que po r a y sociales que guían la APS y conjunto de
crían, apunta la OMS, organización que además soS^ a^a, barloa bada
q c la
gente está cada vez más descontenta ante la mcap la salud para todos.

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142 II. La Salud pública y la Medicina
alimentaria tendrán grandes repercusiones en la salud en los
años venideros. de modo que articular una respuesta eficaz y
equitativa entraña enormes retos.1
Por fortuna, la OMS admite que el actual contexto in-
ternacional es favorable a una renovación de la APS. La sa-
lud mundial ocupará un interés sin precedente. Se aboga
cada vez más por la unidad de acción y abundan los llama-
dos en pro de la atención integral y universal, y de la salud
en todos los gobiernos. De acuerdo con el consenso interna-
cional. la APS continúa siendo un medio válido y adecuado
para preservar la salud y el desarrollo humano.
Los elementos pertinentes que sustentan la renovación
de la estrategia de APS son, en esencia, las transformaciones
en los perfiles demográficos y epidemiológicos, resalta el en-
vejecimiento de la población y el incremento en las enferme-
dades crónicas, violencia, discapacidad, SIDA y otras enfer-
medades emergentes; vulnerabilidad a desastres y otras
circunstancias de impacto ambiental; diversidad cultural,
étnica y de género, de modos de vida, así como el impacto
Referencias
1. Ley del Seguro Social. IMSS. Sección IV Arts. 215-216.
México, 2006.
2. Priman- Care. América's health in new era. Washinton DC,
Narional Academy Press, Institute of Medicine 1996.
3. Sen Amanya, ¿Por qué la equidad en salud?, Rev. Panam. Sa-
lud Pública V. 11 N. 5-6 Washington, Mayo-Junio, 2002.
4. Hernández. M. Desigualdad, inequidad e injusticia en el de-
bare actual en salud: posiciones e implicaciones. Ponencia
presentada en la mesa 'Problemas éticos: desigualdad, inequi-
en el taller latinoamericano de determinantes
sociales de la salud, organizado por la Asociación Latinoame-
ricana de Medicina Social (ALAMES), México, D.E, 29 de
5. Atención primaria de la salud en las Américas. Las enseñanzas
extraídas a lo largo de 25 años y los retos futuros. Washing-
ton, DC: Organización Panamericana de la Salud, 2003.
6. Cueto M. TZv origins of primar? health care a selectivoprimary
health care. Am J Public Health: 94 (11) 1864-74. 2004.
7. Tarimoro E, Webster EG. Primary health care concepts and
challenge in a changing world: Alma-Ata revisited. Ginebra,
Organización Mundial de la Salud, 1997.
8. Dubos, R. El espejismo de la salud'. Ed. Fondo de Cultura
Económica, México, pp. 12-50. 1989.
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de otros macrodeterminantcs de la salud, la descentraliza-
ción político-administrativa, los cambios en los modelos de
atención y de gestión de los servicios de salud, y la dívenifi-
cación de las respuestas sanitarias tradicionales.14
La renovación del compromiso con la APS implica aten-
der modificaciones y ajustes en dos grandes acepciones:
como enfoque de política, la APS debe ser visualizada como
promotora y sustentadora del desarrollo de políticas de equi-
dad en salud y como nivel de atención, la APS ha de ser
identificada como eje central del desarrollo de los sistemas
de salud bien organizados, integrales, integrados y orienta-
dos a la comunidad que garanticen una atención de alta ca-
lidad con mayor satisfacción del paciente, menores costos y
mejor salud de la población.15
Cada país deberá implementar la estrategia sustentable
con el fin de basar solidariamente sus sistemas de salud en la
APS, basados en sus valores, principios y elementos esencia-
les, que deben estar presentes en un enfoque renovado de la
APS (figura 10-1).
9. Durana I. 'Estrategia de la enseñanza-aprendizaje en la aten-
ción primaria de la salud'. OPS, Public. Cientif. No. 433,
1982.
10. Federación Mundial para la Educación Médica. 'Declaración
de Edinburgo *. Conf. Mundial de Educación Médica, 7-12 de
Agosto, Edinburgo, Escocia, 1988.
11 Informe sobre la salud en el mundo 2002: reducir los riesgos
y promover una vida sana. Ginebra. Organización Mundial
de la Salud, 2002.
12. Informe sobre la salud en el mundo 2008. La atención prima-
ria de salud, más necesaria que nunca-Ginebra. Organización
Mundial de la Salud, 2008.
13 Renovación de la atención primaria de la salud en las Améri-
cas. Washington DC, Organización Panamericana de la Sa-
lud, 2007.
14. Moore G, Shawstack J. Primary Care Medicine in Crisis:
towards reconstrucción and reneval Annals of Interna! Medici-
ne, 138:244-247. 2003.
15. Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas.
Un documento de posición de la Organización Panamericana
de la Salud/OMS. Washington, D.C. Organización Paname-
ricana de la Salud, 2005.
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Introducción
En el capítulo 6 se establece que al actuar sobre alguna fun-
ción del organismo, la Medicina tiene como finalidad lograr
no sólo un efecto biológico sino que lo hace además para
erradicar, o al menos atenuar, el sufrimiento del paciente. De
igual manera, en ese capítulo se establece que la Salud públi-
ca. al cambiar los patrones de salud-enfermedad en las colec-
tividades lo hace buscando aumentar la equidad social en las
cargas y beneficios que implica vivir en sociedad. Este capítu-
lo agrega otro elemento ético y social propio del trabajo de la
Medicina y la Salud pública: si las personas reciben atención
asus problemas de salud (sean éstos de naturaleza individual
o colectiva, sea bajo la forma de promoción de su salud, de
prevención o atención de enfermedades), ha de verse como
resultado, no de una acción dadivosa o benevolente de tal o
cual persona o institución, sino del cumplimiento de un de
fecho, socialmente aceptado, legalmente
urruplimiento cuenta con mecanismos de
trabajo del médico hacia el bienesrar del paciente y la equ
dad en salud en la colectividad hacia quienes trabaja, debe ser
'isto, no como una dádiva, sino como el medio a través
oral se hace realidad un derecho humano al que como ciu
daño y profesional está doblemente obligado.
Así, la inclusión del tema del derecho a la salud en un i
bro
de texto de Salud pública para estudiantes de Medicina
4ue recién inician su formación profesional tiene una P _
Orificación. Además de su fundamento científico, a ?
na Una
disciplina humanista por antonomasia. E que aC
tn
'-dico en sus diversas áreas, ya sean asistenciales, de ensen
0 investigación o administrativas, representa un a
Usti
eia y ¿tica social, además de la prestación de serví
c
Oud a la sociedad, para la cual éstos son un erec
s
alud de las personas, las colectividades y os p
¿Altante de la interacción de los individuos entre s, y
sc
°n su ambiente, modificado de manera con
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Capítulo 11
las formas de organización social. En este contexto, la Salud
pública y la Medicina son expresiones de las formas en que
esas sociedades y países buscan resolver sus problemas de sa-
lud, mediante la participación de sus instituciones y también
la participación activa y diversa de sus individuos. Lo ante-
rior se expresa en políticas de desarrollo social y de salud, le-
yes, programas y acciones tendientes a lograr la salud de los
integrantes de la población,1 así como por demandas y luchas
sociales para hacer vigente el derecho a la salud. Las enferme-
dades en los países han creado la necesidad de buscar su solu-
ción creando instituciones de atención a la salud-enfermedad,
a la par de diversos ordenamientos legales que orienten
conservación y mejoramiento de la salud de los integrantes
de las sociedades. En este contexto es donde se identifica el
tema del presente capítulo, el derecho a la salud.
El objetivo de este capítulo es revisar el concepto del
derecho a la salud, sus bases éticas, su aplicación en el con-
reconocido texto de la Salud pública y algunas reflexiones útiles para la
exigibilida - . agenda del médico en su formación profesional en México,
¿Qué es el derecho a la salud?
El derecho a la salud o a la protección de la salud no está
definido con claridad ni otorgado con la calidad de univer-
sal y obligatorio de que goza el derecho a la educación (cua-
dro 11-1),2 el cual dice:
Artículo 3o. Todo individuo tiene derecho a
recibir educación. El Estado (Federación, esta-
dos, Distrito Federal y municipios) impartirá
educación preescolar, primaria y secundaria.
La educación preescolar, primaria y la secunda-
ria conforman la educación básica obligatoria?
Algunos juristas consideran el derecho a la salud como un
derecho social. Para hablar del derecho a la salud en México
143
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144 ti- la Salud pública y la Medicina
Cuadro 11-1 Derecho a la salud
el Derecho que regula las relaciones jurídicas que tie-
nen por objeto la salud humana y su protección, en-
tendida la salud como una actitud de armonía que
abarca los estados de completo bienestar físico, men-
tal y social, lograda en un ambiente que garantice la
sostenibilidad de este equilibrio'.24
es necesario hacer algunas consideraciones so
encuentra en el contenido fundamental de estos derechos. La
doctrina jurídica mexicana considera a los derechos sociales
de una acción positiva que por lo general se traduce en la
prestación de algún bien o servicio. Es así como surge la idea
del derecho social, considerándolo como una rama autónoma del
sistema jurídico al lado de las tradicionales (público y priva-
do), y cuya principal característica fuera la preeminencia de
los intereses colectivos por encima de los intereses individua-
les, a través de leyes protectoras y programas creados por el
Estado para el establecimiento de mejores condiciones de vida
que beneficien a los sectores más pobres de la población. 5
También se considera como sinónimo del derecho a la
salud el derecho a la protección de la salud. Lo anterior se basa
en el principio de igualdad entre los individuos. Así, el dere-
ostenta frente al Estado a fin de obtener una acción positiva de
éste dirigida a la efectiva satisfacción de la salud individual por
5
Existen autores que proponen como un término más
-
derarlo más específico. El derecho a la salud es considerado
6 cionar y promover. De manera específica a través de la obliga;
El derecho a la salud en México está sustentado en
Constitución:
Artículo 4o. Toda persona tiene derecho a la i'..
protección de la salud. La Ley definirá las bases
y modalidades para el acceso a los servicios de 1
salud y establecerá la concurrencia de la Federa-
ción y las entidades federativas en materia de
salubridad general, conforme a lo que dispone
la fracción XVI del artículo 73 de esta Consti-
tución.3
Antecedentes del derecho a la salud
La salud es un valor social universal compartido por todos
los países del orbe. La salud representa una aspiración y la
L'M
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oportunidad de lograr igualdad entre todos los integrantes
de una sociedad. Existen varios documentos internacionales
que hacen referencia a la salud humana. Por ejemplo, la De-
claración Universal de los Derechos Humanos dice en $u
artículo 25:
Toda persona tiene derecho a un nivel de vida
adecuado que le asegure status a su familia, la
salud y el bienestar, y en especial la alimenta-
ción, el vestido, ¡a vivienda, la asistencia médica
y los servicios sociales necesarios; tiene, asimis-
mo, derecho a los seguros de [...] enfermedad,
- invalidez [...]7
El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Socia-
les y Culturales subraya que:
[...] el derecho a la salud se hace extensivo a los 'í
factores determinantes básicos como la alimen- ,;
ración y la nutrición, la vivienda, el acceso a
,
adecuadas, condiciones de trabajo seguras y un ;
medio ambiente sano.8 L: r. ír,
r J - > ... U. .¡.j
En 20 de 35 constituciones de países en Latinoamérica
se incluye el derecho a la salud como responsabilidad del
Estado. Así, el derecho a la salud o a la protección de la salud
está incluido en las cartas constitucionales de Bolivia, Cuba,
Chile, Guatemala, Guayana, Haití, Honduras, México, Ni-
caragua, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela. 6
>. ( En el ámbito mexicano las obligaciones del Estado, se-
gún el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Socia-
den a los deberes de respetar, proteger y cumplir y, a su vqz,,?
la obligación de cumplir corresponden los deberes de propor-
ción de respetar, los Estados deben asumir la. obligación de
subsidiar y establecer medidas de protección general párala
población, incluyendo a quienes se encuentren en c.úahjuier
situación que les dificulte obtener los ingresos necesarios
para vivir de manera digna?
< -I ...... iría?
Fundamentos legales del derecho
a la salud en México ¡ \ v
Ámbito internacional ;
México ha suscrito y ratificado el pacto Internacional de los
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, mismo que
bajo el lincamiento del artículo 133 constitucional se con-
sidera
vigor en este país el 23 de junio de 1981.
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ámbito naciona! peligro la salud de la mujer o el producto durante la

i(ncrlugar se encuentra la Constitución Política de los
gestación o lactancia y sin detrimento del salario, pres-
t dos Unidos Mexicanos en cuyo artículo 4o. se señala que
taciones y derechos, el trabajo de la mujer gestante o
«odapersona tienc derccho a ,a Protecc
aerante no podrá ser utilizado en labores peligrosas, en
En segundo término y derivada de d -
tra ajo nocturno industrial, en establecimientos comer-
uc¡onal, se cuenta con la Ley General de Salud entre cuyos
ciales o de servicios después de las 10 de la noche, así
Ajenamientos principales se encuentran los siguientes.10
como en horas extraordinarias.
a) El derecho a la protección de la salud se traduce en el La Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres
3
disfrute de servicios de salud y de asistencia social que ispone que las autoridades correspondientes, desarm-
satisfagan las necesidades de la población (Art. 2). arán tareas a fin de garantizar el impulso de acciones
b) Los servicios públicos de salud deben ser prestados bajo que aseguren la igualdad de acceso a las mujeres y hom-
los criterios de universalidad y gratuidad (Art. 35). bres a la alimentación, la educación y la salud, y pro-
c) Se debe garantizar la extensión cuantitativa y cualitati- moverán investigaciones con perspectiva de género en
va de los servicios» preferentemente a grupos vulnerables materia de salud y seguridad en el trabajo.
(Art. 25). La Ley para la Protección de los Derechos de Niñas, Niños
d) Las cuotas de recuperación que en su caso se recauden y Adolecentes también hace referencia a su derecho a la
deberán tomar en cuenta el costo de los servicios y las salud, a la atención médica y nutricional de la madre
durante el embarazo y la lactancia.
condiciones socioeconómicas de los usuarios, fundán-
La Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores,
dose en principios de solidaridad social y eximiendo
publicada en junio de 2002, garantiza a este grupo de
del cobro a los usuarios que carezcan de recursos para
personas el derecho a la salud, incluyendo el acceso pre-
cubrirlas o que se encuentren las zonas de menor desa-
ferente a los servicios, con el objeto de gozar cabalmente
rrollo económico y social del país (Art. 36).
i de su derecho a la sexualidad, bienestar físico mental y
e) El Sistema Nacional de Salud deberá prestar servicios
psicoemocional. Asimismo, hace referencia a su derecho
a toda la población y mejorar la calidad de los mismos,
a recibir orientación y capacitación en materia de salud,
dando prioridad a las acciones preventivas (Art. 6).
nutrición, higiene y cuidado personal.
La Ley de Desarrollo Sustentable señala que los progra-
Carol B. Arriaga identifica como parte de la Legislación
mas del Gobierno Federal deberán impulsar la salud
Federal a los siguientes documentos, 11 en los que se tocan
como generador de bienestar social.
aspectos relacionados con el derecho a la salud y que definen
Por último, el Código Penal Federal contiene un capítu-
la estructura del sistema de salud cuya estructura y funciones
fueron examinadas en el capítulo 9:

LA Ley del Seguro Social establece que su finalidad es ga-
rantizar el derecho a la salud y la asistencia médica, asi
como la protección de los medios de subsistencia y los
servicios sociales necesarios para el bienestar individual
y colectivo.
La Ley de los Institutos Nacionales de Salud establece que
e
l objeto principal de esos organismos es la investigación
científica en el campo de la salud; la formación y capaci-
tación de recursos humanos calificados; y la prestación
de ser
vicios de atención médica de alta especialización
en todo el territorio nacional.
La Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
05
Trabajadores al Servicio del Estado garantiza a los de-
rechohabientes la prestación de la medicina preventiva,
d
seguro de enfermedades y maternidad, y de los ser-
t l*c*os de rehabilitación física y mental.
y Federal del Trabajo señala que el trabajo debe
La Lf
e
ectuarse en condiciones que aseguren la vida, a sa u
u 12
n nivel económico decoroso para el trabaja or y s
at
hilia. También puntualiza que cuando se ponga
Derecho a la salud en México
a) La función del Estado. Las características de la práctica
de la Salud pública en México son reconocidas y defini-
das por el Estado en sus tres poderes y niveles. Se señala
la forma de organizar los distintos recursos, en particular
para hacer efectivo el derecho a la salud de la población
a través de políticas, normas jurídicas y programas de
salud.
2007-2012 el presidente de México plantea que: [...1 Con
el compromiso y trabajo de todos, estoy seguro de que avan-
zaremos en la construcción de un país con igualdad de opor-
tunidades, un país con una economía competitiva y genera-
dora de empleos, un país seguro y limpio, justo y ordenado.
Éste como el resto de los programas sectoriales, refleja clara-
mente el pensamiento de una sociedad que apuesta por un
L que «vence por la vía del Desarrollo Humano Sustenra-
ble, una nación en donde todos vivamos mejor, un Miaren

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146 II. La Salud pública y la Medicina
A su vez, en el Programa Nacional de Salud se reconocen
como retos, para hacer real el derecho a la salud, los cambios
habidos en los perfiles epidemiológicos. Se dice que:13 En
los últimos 50 años se produjo en México un descenso muy
importante de la mortalidad en todos los grupos de edad.
Este descenso se ha acompañado de un cambio igualmente
significativo en las principales causas de muerte y discapaci-
dad. Hoy en nuestro país predominan como causa de daño
a la salud las enfermedades no transmisibles y las lesiones.
Estos padecimientos son más difíciles de tratar y más costo-
sos que las infecciones comunes, los problemas reproducti-
vos y las enfermedades relacionadas con la desnutrición, que
en el siglo xx fueron las principales causas de defunción.
Esta transición está íntimamente asociada con el envejeci-
miento de la población y al reciente desarrollo de riesgos
relacionados con estilos de vida poco saludables, dentro de
los que destacan el tabaquismo, el consumo excesivo de al-
cohol, la mala nutrición, el consumo de drogas (ilegales), la
viali
A fin de enfrentar estos retos se plantea en el Programa
Nacional de Salud 2007-2012 que el gasto en salud:13
incrementado de manera importante en los últimos años.
De 5.6% del Producto Interno Bruto en año 2000 au-
mentó a 6.5% en 2005. Lo mismo sucedió con el gasto per
capita en salud, que se incrementó de 3 664 a 4 981 pesos en
taje de riqueza que México invierte en salud está por debajo
del promedio latinoamericano (6.9%) y muy por debajo del
porcentaje del PIB que le dedican a la salud otros países de
ingresos medios de América Latina, como Argentina (8.9%),
Brasil (7.6%), Colombia (7.6%) y Uruguay (9.8%).
Respecto a los servicios de salud, personales y de Salud
publica,13
mas de salud es prestar servicios de salud. Estos servicios, ya
sean personales o comunitarios, deben ser efectivos y pro-
veerse atendiendo a las expectativas de los usuarios. La cali-
dad de los servicios de salud en México se ha incrementado
en los últimos años, pero es necesario mejorar aún más. Ade-
más de desarrollar esfuerzos específicos en este sentido, es
importante fortalecer las actividades de regulación de la
atención médica y las actividades de protección contra ries-
Por último, dentro de los Objetivos del Programa Na-
cional de Salud 2007-2012 se plantean elementos que tie-
nen implicaciones en el derecho a la salud:13
1. Mejorar las condiciones de salud de la población.
2. Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante
intervenciones focalizadas en grupos vulnerables y co-
munidades marginadas.
3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad.
4. Evitar el empobrecimiento de la población por motivos
de salud.
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5. Garantizar que la salud contribuya al combate
P°-
breza al desarrollo social del país.
b) Algunas críticas desde la sociedad. El médico en for-
mación que hasta aquí ha leído sobre el derecho a la salud
en México, podrá suponer que es una realidad cotidiana.
Existen, sin embargo, otras apreciaciones que deben ser
tomadas en cuenta. Así, por ejemplo, Alejandro Cerda
García describe cómo la evolución de la situación econó-
mica y social en México ha conducido a retrocesos en el
derecho a la salud; esto se expone en el cuadro 11-2.»
Cuadro 11-2 Salud pública, TLC y neoliberalismo
Durante las últimas tres décadas se han aplicado en
México una serie de políticas económicas de corte
neoliberal centradas en las medidas de ajuste estruc-
tural, la apertura comercial y la regulación económica
a través de las leyes de mercado. Lo anterior contribu-
yó a incrementar el deterioro de las condiciones de
vida, situación que se reflejó, por una parte, en la dis-
minución de sus niveles de salud, por la otra, en la re-
ducción del gasto público en materia social y en espe-
cial en el gasto para la salud.
Estas consecuencias han venido a agudizarse a
-
partir de la implementación del Tratado de libre Co-
mercio con América del Norte firmado por EUA, Cana-
dá y México. Las repercusiones más importantes del
Tratado de Libre Comercio de Norteamérica en el cam-
po de la salud han sido provocadas a partir de sus li-
ncamientos encaminados a la liberación de la presta-
ción de los servicios de salud, en particular a los
- prestados mediante seguros médicos.
Desde el inicio del Tratado de Libre Comercio se
han generado varios aspectos negativos de inequidad
social en una gran proporción de la población mexica-
na; tales aspectos negativos se pueden resumir en lo
siguiente:
a. El deterioro del ingreso y de las condiciones de vida
de grandes sectores de la población, los cuales han
sido de más del 50 % que actualmente vive en condi-
ciones de pobreza. Todas las cifras que se encuentran
publicadas aún no reflejan la situación desastrosa
que aqueja al país desde mediados de 2009 y que en
el momento de escribir estas líneas son mayúsculas.
b. El deterioro de las instituciones públicas para la
prestación de servicios de salud, a través de la dismi-
nución progresiva de presupuesto y de la modifica-
ción de fundamentos legales, como la reforma a la
Ley del Segura Social, que pasó de impartir en forma
obligatoria servicios de salud, a abrir la posibilidad
de contratar esos servicios a médicos particulares.
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c La creación de condiciones básicas para la interven-
ción privada en la prestación de servicios de salud y
en la seguridad social a través de la adopción de los
lincamientos del Banco Mundial (véase Invertir en
Otra visión crítica la ofrece Asa Cristina Laurell al co-
nienur la propuesta del Banco Mundial (BM) en su Informe
wbred Desarrollo Mundial de 1993, 15 mismo que fue con-
sensuado con los principales organismos y agencias naciona-
internacionales de desarrollo, y que se encuentra apega-
jo a la posición denominada neoliberal comentada en el
cuadro 11-2. Este informe tuvo un amplio impacto en las
reformas a los sistemas de salud experimentadas en el dece-
nio de 1990-1999 dirigidas casi todas ellas bajo los supues-
tos neoliberales. Para Laurell el informe en resumen plantea
que:
El Estado debe ocuparse de los problemas de salud que
la inversión privada rechace por no ser mercantilizables.
El sector público es ineficiente, mientras que el sector
privado es eficiente (lo que es erróneo como lo muestra
la crisis de salud en EUA en contraste con los beneficios
del IMSS en México).
Los recursos públicos para salud son escasos.
Cada quien debe pagar los servicios que utiliza.
Los principales responsables de la salud son, por tanto,
el individuo y el grupo familiar que deben adaptar una
conducta saludable y resolver sus enfermedades adqui-
riendo los servicios médicos necesarios en el mercado.
La intención es desinstitucionalizar al máximo la aten-
ción a la salud.
El grueso de la asistencia clínica, los llamados servicios
discrecionales, deben manejarse con criterios mercanti-
les y quedar en manos de los privados que operan bajo
Ia lógica del mercado.
Desde el punto de vista de Laurell, en el informe co-
ac
' >ón al derecho a la salud. Así, la autora señala que en el
' Sc ub
Astrictivo.
establece como válido que el Estado participe sólo en
C So
f de acciones de beneficio masivo como aplicación
a
¿unas vacunas o el tratamiento de enfermedades muy
^°ntagiosas, el combate contra vectores o la contamina
» i n 171,15 no en otras acciones de atención a la sa u .
terfi
«en con el ejercicio de la libertad en el mercado.
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11. El derecho a la salud 147
Se avalan sólo algunas acciones con alto rendimiento de
costo- cneficio para aliviar la pobreza crítica.
Tras esta caracterización, Laurell identifica las siguientes
entajas de esta forma de abordar las grandes tareas para
lograr el derecho a la salud:
Implica la desaparición o desarticulación de programas
y niveles de atención de la salud.
Desconoce que el carácter público de un bien se esta-
blece a partir de que la sociedad lo considera valioso o
socialmente prioritario, y decide asumirlo y financiarlo
en forma colectiva, razón por la cual muchas sociedades
como la mexicana , reconocen a la protección de
la salud de sus ciudadanos como de interés público y le
adscriben régimen de derecho social ciudadano.
de la atención de la salud, se
reconocen los abusos relacionados con los seguros:
- La práctica de excluir a las personas de alto riesgo de
enfermar.
- La utilización innecesaria de servicios.
- El motivo de lucro explica una parte importante de
la ineficiencia y la utilización de métodos inadecua-
dos de diagnóstico y tratamiento.
La propuesta del BM representa intereses económicos
particulares, ya que la inversión en salud es más redituable
que muchas actividades industriales. La industria hospitala-
ria de alta capitalización se sustenta en una sofisticada tecno-
logía diagnóstica y terapéutica que le permite participar en
la explotación de la salud.
El crecimiento de aseguradoras y administradoras de la
salud privadas con el tiempo genera actores poderosos que
influyen en las políticas nacionales de salud; sin embargo,
estas empresas no ven por el beneficio general de la pobla-
ción, sino que operan con criterios de optimización de sus
ganancias.
La Organización Mundial de la Salud-Europa señala
que hay equidad en la atención a la salud, cuando a igualdad
de necesidades, hay igual acceso y utilización de la atención
existente con la misma calidad para todos.
El contexto que genera el incumplimiento
Si bien se ha hecho énfasis al combate de la pobreza por
parre del Estado, es bien cierto que las deficiencias en los
servicios de salud que cumplen la función social aquí consi-
derada encuentran un origen multifactorial.
Alberto Pellegrini Filho refiere, con fundamento en los
trabajos de Wilkinson, que las condiciones de salud mejo-
ran en un país hasta que el ingreso per capita se ubica entre
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$8000 y $10000 (EUA). A partir de esas cifras el factor
determinante en la mejora de las condiciones generales de
salud es la forma en que se distribuye la riqueza. Agrega que
las inequidades de renta afectan en forma negativa a la salud
en la medida que se rompen las relaciones de confianza y
solidaridad, pues ello tiene como consecuencia una menor
inversión en capital humano y redes de apoyo social. 16
Ahora bien, cuando se habla de pobreza, también están
implícitas carencias educativas y falta de oportunidades que
repercuten en la calidad de la atención médica de la pobla-
ción afectada. Debido a ello, al considerar el tema de la po-
breza, Pellegrini se refiere a lo señalado por Amartya Sen,
solamente la falta de acceso a bienes materiales, sino tam-
bién la falta de oportunidades y de posibilidades de opción
16
Desde el punto de vista de Pellegrini, fortalecer el capital
social es una estrategia fundamental para superar desigualda-
des, la pobreza y mejorar la salud. Señala también la repercu-
sión que sobre la salud tienen factores aparentemente ajenos
a la misma, y que deben ser considerados para el cumpli-
miento del ordenamiento jurídico. Por ejemplo, la falta de
acceso a Internet contribuye a esa situación. Así, mientras en
EUA se encontró que 35% de las personas son usuarios de
Internet, en América Latina y el Caribe son 5%. El acceso a
la Red permite obtener información en relación con la salud;
sin embargo, puesto que los bienes públicos no desaparecen
después de consumidos y están disponibles para todos, las
empresas, que miran por los beneficios de sus inversiones, no
invierten en esos aspectos públicos. 16
Realidades contra preceptos jurídicos
del derecho a la salud 1
' ,I
tiene una vigencia absoluta al identificar con objetividad el
incumplimiento de las normas jurídicas en las condiciones
de salud del pueblo mexicano. Dicha situación en el contex-
- del derecho a la salud en el medio mexicano.
Caneado Trindale, juez de la Corte Interamericana de De-
rechos Humanos, quien la utilizó para señalar la misma si-
tuación.17
En México se identifican varios aspectos que intervienen
en las contradicciones previas. El derecho a la salud se mani-
fiesta en normas a cumplir, pero una cosa es promulgar leyes
y otra distinta es lograr que los gobiernos y sus funcionarios
las cumplan." Se di
otra parte, cuantificar el costo de las acciones de salud no
necesariamente indica los logros en la salud de la población;
sin contar con que los presupuestos asignados a salud son
notoriamente insuficientes.41
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El derecho a la salud tiene diversos grados de cumpli-
miento en las condiciones de salud de las personas en Méxi-
co. Existen algunos terrenos en los que hay un atraso gigan-
tesco. En los capítulos 4, 5 y 6 se identifico como las formas
de vida imperantes conducen a daños a la salud, muchos de
los cuales podrían haberse evitado. En el capítulo 6 quedó
claro que si se considera a la salud como un derecho, no
haber impedido que ocurran tales condiciones evitables re-
presenta una injusticia. Considere a continuación algunos
ejemplos adicionales sobre condiciones que atentan contra
el derecho a la salud:
Existe una amplia contaminación en las zonas rurales
y urbanas derivada de actividades agroindustriales e in-
dustriales sin control, lo cual afecta la salud y la vida de
miles de personas.
Millones de personas no tienen acceso a una alimenta-
ción adecuada, ya sea por carencia en energía y proteí-
nas que genera desnutrición, o por exceso de azúcares
y grasas de alimentos industrializados que conducen a
obesidad y enfermedad crónica.
Aún existe una permisividad de condiciones de trabajo
peligrosas e incluso prohibidas en muchos países por
recomendación de la OMS, que generan serios daños a
la salud (como el uso industrial del asbesto).
Cientos de miles de niños realizan actividades laborales,
en contra de la ley, la mayoría de las veces bajo condi-
ciones precarias y con efectos nocivos hacia su salud y
educación.
Persiste la situación de un alto porcentaje de mujeres cu-
yos partos no son atendidos por profesionales médicos.
Aún hay amplias zonas del país en las que la cobertura de
servicios en insuficiente (véase capítulo 9), y la calidad
de los servicios, en el sistema segmentado predominante,
es distinta según la capacidad de pago, en contra de la no-
ción de derecho como igual trato ante igual necesidad.
En los cuadros 11-3, 11-4 y 11-5 se presentan algunos
casos que pueden complementar la percepción de la realidad
Cuadro 11-3 Ejemplos de caso (Olga Cordero)
La ministra Olga Cordero de García documenta tres
casos donde se pudo hacer efectivo el Derecho a la
Salud después de varios procedimientos legales según
se puede apreciar en los siguientes casos emitidos por
Caso 1. Una persona que se encontraba infectada
del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) solicitó
el amparo y protección de la justicia federal contra ac-
tos de diversas autoridades del Sector Salud para sumi-
nistrar ciertos medicamentos que consideraba esencia-
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n-3 Ejemplos de caso (Olga Cordero) (Continuación)
les para su tratamiento. Después de un juicio largo, la
Suprema Corte de Justicia de la Nación dio su resolu-
ción. el 25 de octubre de 1999, por unanimidad de vo-
tos de los ministros integrantes del Máximo Tribunal,
to*uc ................... ;. ; ---------------- t
resolvió modificar la sentencia de primera instancia
por considerar incorrecta la interpretación que del ar-
tículo 4o. constitucional realizó el Juez de Distrito.
Caso 2. Se declaró la inconstitucionalidad de la
fracción V del artículo 24 de la Ley del Instituto de Se- I
guridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado Lo anterior ocurría cuando se otorgaba un tra-
to distinto para tener acceso a los servicios de salud t
proporcionados por el ISSSTE, según se tratara de la
esposa del trabajador o del esposo de la trabajadora: J
dicho precepto disponía como requisito para que el es-
poso o concubinario de la trabajadora (como familiar
derechohabiente), tuviera derecho a la atención médi- i
ca, de diagnóstico, odontología, hospital, farmacia o
rehabilitación en el ISSSTE, era necesario que fuera:
mayor de 55 años o que estuviera incapacitado de sus
facultades físicas o psicológicas y dependiera econó- 5
micamente de ella, en tanto que la esposa o concubina
del trabajador, para obtener los mismos beneficios, 1
sólo requería demostrar su condición como pareja del
asegurado, sin que se le exigiera alguna otra condición,
lo que evidenciaba una clara transgresión a la garantía
de igualdad establecida en el artículo 4o. constitucio-
nal. -.
Caso 3. El secretario de Salud del Estado de Tlax-
cala negó la atención médica y e! traslado de cierto
individuo que en ese momento tenía el carácter de
procesado, a un hospital especializado que pudiera .
hacerse cargo de los problemas de salud que eviden-
ciaba.
Tomando como fundamento el derecho que toda¡ j
persona tiene a la protección de la salud y acceso a los
servicios correspondientes en términos del artículo
constitucional, el tribunal del conocimiento deter-
minó
que la actitud de la autoridad responsable al no
Proporcionar la atención médica al procesado y negar-
Su
traslado a un hospital para que fuera debidamen-
te atendido, resultaba violatoria de la garantía indivi-
dua
' al derecho a la protección de la salud.
^e*lonar ______________________ ____________
ra fuente sobre el
tema t,atado: ,a exPerlenc,a de*
ha ten
'do la necesidad de buscar atención m IC
tenrV35 diversas opciones que esta sociedad ofrece, ya sea
s
°nal o para la atención de algún familiarr o
n * S°bfe ,0 ocurddo es fácil Identificar varias condicl
e y sin embargo es difícil erradicar. -----------------------------
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149
Cuadro 11.4 Ejemplos de caso
orges-Yáñez, Gómez-Dantés)
Aída Borges-Yáñez, y Héctor Gómez-Dantés.20 extra-
i jeron la información referente a 4 628 personas de 60
a os o más, a partir de los datos obtenidos en la En-
cuesta Nacional de Salud 11, y encontraron que:
1) Entre 25 y 45% de los derechohabientes de institu-
ciones gubernamentales de salud no hace uso de
sus servicios, sino que acuden a servicios privados.
2) Ese mismo segmento de la población sólo acude a
los servicios de salud cuando se encuentran enfer-
mos y hacen falta programas preventivos.
3) En cuanto a la calidad de los servicios de salud re-
cibidos, ya sea institucionalmente o en forma pri-
vada:
* (..J sólo 22% informó alguna mejoría a partir
de la atención recibida
*[...] De los usuarios, 90% opinó que regresarían
al mismo lugar para ser atendidos y 9.3% no los
volverían a utilizar.
Las principales razones para no utilizar de nuevo
tos servicios de salud fueron: la mala atención.
que el paciente no se curó y el alto costo del ser-
vicio.
características de los ancianos en las zonas
I rurales muestran la inequidad en la prestación
de servicios: 82% carecen de seguridad social.
i
I
El médico en formación profesional
y el derecho a la salud en México
La Medicina como disciplina humanística requiere que
quienes la ejercen tengan una profunda actitud ética para su
ejercicio, además de un conocimiento y experiencia científi-
cos. Es indispensable que el personal médico participante
en la atención de las personas para preservar o atender su
salud tenga en mente que su ejercicio debe ocurrir con el
mayor profesionalismo médico posible en el contexto que
trabajen; esto significa que la atención a las personas tiene
qUe cumplir con los siguientes principios universales: 4) bus-
car el bien del paciente sobre cualquier otro interés; b) acep-
tación informada por parte de los pacientes en todos los
procedimientos médicos que se les practiquen, y e) toda ac-
ción médica debe de ser un acto dejusticia social.
médico profesio-
nal no debe ser considerado como alguien que está únicamen-
inreresado en buscar su beneficio personal, sino más bien en
o'resrar un servicio a sus pacientes o contribuir al avance de la
dencia; este concepto resulta difícil de asimilar en los tiempos
ctuales en donde el egoísmo en ocasiones predomina sobre el
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Cuadro 11-5 Ejemplos de caso (notas periodísticas)
Caso 1. El Instituto Nacional de Salud Pública consi-
deró deplorable que México, aunque es una de las eco-
nomías más grandes del mundo, pues ocupa el lugar 12
o 14 global, y con un importante producto interno
bruto, registre 15.5% de desnutrición crónica y 20%
de anemia entre niños menores de 5 años de edad, se-
gún declaró Juan Ángel Rivera Dommarco, director del
Centro de Investigaciones en Nutrición y Salud de di-
cho instituto (Milenio, 28 de enero de 2010).
Caso 2. Otro caso que llegó a los periódicos fue el
que le sucedió a la señora Josefina, habitante de la co-
munidad de Oxtotitlán, Estado de Guerrero. Después
de un dolor muy fuerte de cabeza y tras experimentar
grandes dificultades para completar el recorrido, sus
familiares la condujeron por un camino de terracería
durante tres horas sólo para llegar a fallecer al Centro
de Salud de Chitapa de Álvarez, ya que esa unidad mé-
dica carecía de los recursos elementales para estudiar-
la y atender su padecimiento (El Universal, Sección
Sociedad página 13, Jueves 22 de enero, 2010).
Caso 3. La representante de la Asociación Mexi-
cana de Lucha contra el Cáncer, Gina Tarditi, dijo que
la falta de capacidad económica entre la mayoría de
los pacientes para cubrir los gastos de medicamentos
provoca que dejen de atenderse. Las organizaciones
sociales que luchan contra el cáncer exigieron al Go-
bierno Federa! que utilice el Seguro Popular para ga-
rantizar el diagnóstico oportuno y que amplíe su co-
bertura en adultos (Milenio, Febrero 2, 2010).
altruismo en los seres humanos que ejercen las diversas profe-
- La respuesta a la pregunta es muy difícil. Quizá la posi-
21 22
- A esto
sólo habría que agregar que dicho servicio debe ser concebido
no como una dádiva sino como un derecho ciudadano y que
así debe ser percibido por los médicos.
Es de tal importancia el actuar ético y humanista del
médico, que en la actualidad se considera como una compe-
tencia fundamental al profesionalismo médico en el currícu-
lum formal de la carrera de médico cirujano. 21,22
El médico en formación debe tener conciencia de las
diferentes funciones que desempeña dentro de la sociedad,
primero como ciudadano, con derechos y obligaciones para
vivir en la misma. Además, con el tiempo tanto el médico en
formación como sus familiares experimentarán el rol de pa-
cientes en los servicios médicos.
En el contexto previo, el médico en formación debe par-
ticipar en forma decisiva en la organización de la sociedad,
como recurso humano especializado, en la búsqueda de la
solución a los diversos problemas de Salud pública que afec-
Descargado por RAUL EDUARDO YANES GORDILLO (raulyanes@hotmail.com)
tan a la población mexicana. En esa participación influyen
de modo determinante las disposiciones jurídicas o legales,
las cuales indican u orientan las posibilidades de que se haga
realidad el derecho a la salud.1 Es conveniente que los nue-
vos médicos conozcan el marco legal en el que habrán de
actuar; tales derechos, ya comentados,11 deben diferenciarse
de los derechos individuales,5 los derechos del médico y sus
responsabilidades legales.2
En el medio mexicano, los ciudadanos en general y en
particular los médicos, a menudo no están informados de
los diversos ordenamientos legales de los cuales son benefi-
ciados o que pueden causar incomodidades en su cumpli-
miento. Quizá por esa razón para el médico en formación
a quien va dirigido este libro la definición, anteceden-
tes y fundamentos del derecho a la salud puede ser informa-
ción novedosa e interesante. Esta información, a la larga,
será fundamental para un mejor desempeño en su futura
práctica médica.
La explicación al común desdén del médico a todo lo
están involucrados factores como la actitud pasiva de la so-
-
senta la experiencia cotidiana. Es común escuchar en los
medios de comunicación la opinión de diferentes personas
asegurando que al ciudadano le consta por experiencia pro-
pia que las autoridades manejan información falsa o poco
verídica.
Es probable que, después de reflexionar sobre la vigen-
cia del derecho a la salud en México quede una sensación
de insatisfacción en la mayoría de los lectores de este capí-
tulo. ¿Qué debe hacerse para que los médicos en formación
contribuyan a que la atención a la salud sea una obligación
por parte del Estado mexicano y un derecho de los ciuda-
danos?
ble solución pase por rescatar los valores de bondad, ética y
justicia del México prehispanico.25En la educación del mé-
dico la meta debe ser preparar a profesionales que mejoren
el cuidado de la salud, sin dejar de lado valores como inte-
gridad, empatia, buenas relaciones interpersonales y con el
publico en general, iniciativa, fluidez de comunicación,
perseverancia y compromiso.24
Los médicos en formación han de considerar su partici-
pación en forma voluntaria y permanente para hacer reali-
dad el derecho a la salud en los siguientes aspectos:
Aceptar que el médico en formación es un ciudadano
con derechos y obligaciones, por tanto, debe conocerlas
y cumplirlas en la sociedad donde interactúe.
Participar como ciudadano en mejorar la organización
de la sociedad y hacerla más agradable.
Reconocer y hacerse responsables para aprovechar la in-
mensa oportunidad de ser médico.
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practicar la Medicina con un profundo profesionalis-
nto médico como un medio para hacer del derecho a
kl Salud una realidad en su medio laboral. Considere
las competencias del médico cirujano, en particular as-
pectos como el profesionalismo, los aspectos éticos y las
responsabilidades legales (véase el recuadro inferior). 25
El perfil de egreso del médico cirujano
El egresado de la licenciatura de médico cirujano de la Fa-
cultad de Medicina contará con las siguientes competen-
cias:
1) pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones
y manejo de información
» Aplica de manera crítica y reflexiva los conocimientos
provenientes de diversas fuentes de información para
la solución de problemas de salud.
T Utiliza la metodología científica, clínica, epidemioló-
gica y de las ciencias sociales para actuar de manera
eficiente ante problemas planteados en el marco de
las demandas de atención de la sociedad actual.
2) Aprendizaje autorregulado y permanente
- atención médica de calidad, con vocación de servicio,
cialidades y limitaciones para lograr actitudes, aptitu-
des y estrategias que le permitan construir su conoci-
miento, mantenerse actualizado y avanzar en su
preparación profesional conforme al desarrollo cientí-
fico, tecnológico y social. . . ii
la formación en el posgrado, la investigación y la do-
cencia.
Comunicación efectiva
fluida, comprometida, atenta y efectiva con los pa-
cientes basada en el respeto a su autonomía, a sus
creencias y valores culturales, así como en la confi-
dencialidad, la empatia y la confianza.
- v Identifica la importancia de su práctica profesional
ble para los pacientes y sus familias, en un esfuerzo de
comunicación y reconocimiento mutuo.
Se comunica de manera eficiente, oportuna
con sus párese integrantes del equipo de salud.
Con
°cimiento y aplicación de las ciencias biomédicas,
s
°ciomédicas y clínicas en el ejercicio de la Medicina
baliza su práctica clínica y la toma de decisiones con
tase en el uso fundamentado del conocimiento teóri-
c
°< el estudio de problemas de salud, el contacto con
Pacientes y las causas de demanda de atención m
Recuentes en la Medicina general.
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151
econocer que la atención a la salud, en un sentido
amp ¡o, no es favor ni dádiva, ni siquiera producto de
a truismo de los médicos o enfermeras, sino un derecho
soci que como individuos y colectividades es preciso
espetar y defender para todos y cada uno de los mexi-
canos.
5) Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico,
tratamiento y rehabilitación
Realiza con base en la evidencia científica, clínica y
paraclínica, el diagnóstico y tratamiento de los pade-
cimientos más frecuentes, el pronóstico y la rehabili-
tación del paciente o su familia de manera eficaz, efi-
ciente y oportuna.
Orienta y refiere de modo oportuno al paciente al se-
gundo o tercer nivel cuando se haya rebasado la capa-
cidad de atención en el nivel previo.
6) Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades
legales
Ejerce su práctica profesional con base en los princi-
pios éticos y el marco jurídico a fin de proveer una
humanismo y responsabilidad social.
Identifica conflictos de interés en su práctica profe-
sional y los resuelve anteponiendo los intereses del
paciente sobre los propios.
Toma decisiones ante dilemas éticos con base en el co-
nocimiento, el marco legal de su ejercicio profesional
y la perspectiva del paciente o su familia para proveer
una práctica médica de calidad. .:' >
Atiende los aspectos afectivos, emocionales y conduc-
tuales vinculados con su condición de salud para cui-
dar la integridad física y mental del paciente, conside-
rando su edad, género y pertenencia étnica, cultural,
entre otras características.
7) Salud poblacional y sistema de salud: promoción
de la salud y prevención de la enfermedad
en la estructura y funcionamiento del Sistema
Nacional de Salud de tal forma que conlleve a una
y veraz eficiente interacción en beneficio de la salud pobla-
cional.
Fomenta conductas saludables y difunde información
actualizada tendiente a disminuir los factores de ries-
4
go individuales y colectivos al participar en la dinámi-
ca comunitaria.
Aplica estrategias de Salud pública dirigidas a la co-
munidad para la promoción de la salud, prevención de
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II. La Salud pública y la Medicina

enfermedades, atención a situaciones de desasnes na- perfeccionamiento personal y el desarrollo del equipo
turales o contingencias epidemiológicas y sociales in- de salud.
tegrándose al equipo de salud. Reconoce sus alcances y limitaciones personales, ad-
mite sus errores y muestra creatividad y flexibilidad
8) Desarrollo y crecimiento personal
Plantea soluciones y toma decisiones con base en el en la solución de problemas.
conocimiento de su personalidad para superar sus li- Ejerce el liderazgo de manera efectiva en sus escena-
mitaciones y desarrollar sus capacidades. rios profesionales, demostrando habilidades de cola-
Cultiva la confianza en si mismo, la asertividad, la to- boración con los integrantes del equipo de salud.
lerancia a la frustración y a la incertidumbre e incor- Utiliza los principios de administración y mejoría de
pora la autocrítica y la crítica constructiva para su calidad en el ejercicio de su profesión.

Referencias
1. García-Pedroza F. La epilepsia como problema de Salud Pú- Torres Tovar y Natalia Paredes Hernández. Asociación Lati-

blica. Capítulo del Libro: Epilepsia: aspectos neurobiológi- noamericana de Medicina Social; pp. 149-167.
cos, médicos y sociales. Editores: Alfredo Feria Velasco, Dalila 15. Lavrell, AC La Salud: de Derecho Social a Mercancía. Repro-
Martínez de Muñoz y Francisco Rubio Donnadieu. Ediciones ducción con autorización de la autora de la publicación original
INNN. Págs. 402-414. 1997. en Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud Fundación
2. González Díaz C. En torno a una definición sobre el Derecho Friedrich Ebert. http://www.javeriana.edu.co/Facultades/C_So-
de la Salud. Educ Med Sup 19 (4). 2005. ciales/Profesores/jraniirez/PDF/laurell-saludymercancia-pdf
3. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. 16. Pellegrini-Filho, A. Inequidades de acceso a la información e
Constitución publicada en el Diario Oficial de la Federación inequidades en salud. Revista Panamericana de Salud Pública.
el 5 de febrero de 1917. Texto vigente. Última reforma publi- Vol. 11. Número 5-6. Washington, Mayo/Junio. 2002. http://
cada DOF 24-08-2009 http://www.diputados.gob.mx/Le- www.sdelosp.org/sd elo.php?pid=S 1020-49892002000500015
yesBiblío/pdf/1 .pdf &script=sd_arttext&tlng=
4. Restrepo R. El derecho a la salud. http://giramvndo.blogspot. 17. Montiel L. Derecho a la salud en México. Un análisis desde el
com/2008/03/el-derecho-la-salud-es-la-forma.html debate teórico contemporáneo de la justicia sanitaria, www.juri-
5. Cantó Nájera I. El derecho a la salud en el México actual. dicas.unam.mx/publica/librev/rev/iidh/cont/.../prl5.pdf
http://www.cetrade.org/v2/revista_transicion/1998/revis- ' 18. Hofbauer H. -
ta_13_salud_publica_realidades/cantu_najera -habientes" un análisis, www.colbio.org.
6. Muñoz de Alba M. El derecho a la ¡alud: ¿Un derecho individual mx/seminario/Hofbauer.pdf
o social? http://www.bibliojuridica.Org/libros/5/2252/5.pdf 19. Sánchez-Cordero O. El derecho constitucional a la protección
7. Leary V. The Right to health in international human rights de la salud. Su regulación constitucional y algunos precedentes
law. Health and Human Right, vol 1, No. 1 p. 32. relevantes del Poder Judicial de la Federación en México. 2000.
8. Breña I. El derecho a la salud, http://www.colbio.org.mx/con- http://www2.scjn.gob.mx/Ministros/oscgv/conf/el%20dere-
greso/Dersaludchina.pdf cho%20constitucional%20a%20la%20proteccion%20
9. Sandoval A. Manual sobre los derechos económicos, sociales, cul- de%20la%20sa!ud.pdf
turales y ambientales. Comisión Nacional de los Derechos 20. Borges-Yáñez A, Gómez-Dantés, H. Uso de los servidos de
Humanos del Distrito Federal, México, pp. 59 y 60. 2004. salud por la población de 60 años y más en México. Salud
10. Ley General de Salud. Nueva Ley publicada en el Diario Ofi- publica de México. Vol 40. No.l Cuernavaca, Enero/Febrero.
cial de la Federación el 7 de febrero de 1984. Texto vigente. 1998. http://www.sdelosp.org/sdelo.php?script-scLarttcxt&pld-
Última reforma publicada DOF 30-12-2009. http://www. S0036-3634199 8000100003
diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/ 142.pdf
21. Rodríguez Portales J. A. Profesionalismo y educadón médica.
11. Arriaga C. El derecho a la salud. http://archlvos.diputados.
Ars Médica. Revista de Estudios Médico Humanísticos Vol. 15>
gob,mx/Centros_Estudio/Ceameg/pron3/archi/salud.pdf No 15. 2007. http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/Ars-
12. Secretaría de Salud. Programa Sectorial de Salud 2007-2012. Medical 5/Profesionalismo.html
http://portal.salud.gob.mx/contenidos/programa_sectorial/ 22. Ruiz-Pérez L, Sánchez-Mendiola M. Seminario: El Ejercicio
programa_sectorial_07.html Actual de la Medicina. Profesión y profesionalismo en medicina.
13. Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud 2007-2012. 2005. http://www. medidnaysalud. unam. mx/seam2k1/2006/
http://portal.salud.gob.mx/contenidos/programa_nacional/ nov_01 _ponencia.html
programa_07.html 23. De la Fuente J, García Pedroza F, Ruiz G. Profesionalismo mé-
14. Cerda A. México: El derecho a la salud. En: Derecho a la Sa- dico y profesionalismo en salud Evolución del constructo en
lud: situación en los países de América Latina. Eds: Mauricio México. En prensa.

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1
i
Capítulo 12 Proceso general de acción de la Salud pública
Capítulo 13 Diseño de un estudio epidemiológico para el diagnóstico
de salud de la comunidad
Capítulo 14 Promoción de la salud en la comunidad
í
X i
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|

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Capítulo 12

Introducción En ambos casos, la práctica individual y la colectiva, lue-

La atención colectiva de la salud entendida como el con- go de obtener conocimiento del sujeto (individuo o pobla-
junto de actividades dirigidas al estudio, prevención y control ción) mediante el interrogatorio, que puede ser directo o
de los problemas de salud de poblaciones es la principal indirecto (consulta médica y encuestas) o por exploración
función de la Salud pública y se apoya, por una parte, en la (clínica o de Salud pública), se plantea una explicación ten-
atención del individuo, pero además requiere para su reali- tativa de la situación de salud-enfermedad, es decir, una in-
zación de disciplinas auxiliares tanto para conocer o efec- terpretación de la información recabada que corresponde
tuar el diagnóstico de salud de una colectividad como para con un diagnóstico presuncional, el que una vez comproba-
identificar medidas para la solución de los problemas detec- do mediante los estudios pertinentes conduce al diagnóstico
tados. Por otra parte, no puede ignorarse el papel que tienen definitivo y, desde luego, a la toma de decisiones adecuadas
las propias ciencias médicas (tanto básicas como clínicas) para solucionar los problemas detectadosJTodo^ello_es_lo
para generar conocimientos con aplicación en el terreno de que en el individuo se conoce como diagnóstico clínico,
la salud colectiva. mientras que en la población recibe el nombre de diagnósti-
co de salud de una colectividad o diagnóstico colectivo de
Con base en lo anterior, cabe señalar que la atención co-
salud (figura 12-1)?
lectiva de la salud escapa al ámbito médico exclusivo, ya que
las poblaciones modifican de manera importante el entorno
Su elaboración constituye la primera etapa del proceso
de planificación en salud, el cual será la base para el resto de
natural y crean socialmente un nuevo ambiente (vivienda,
sus etapas: toma de decisiones, programación, ejecución y
educación, comunicaciones, nutrición, saneamiento ambien-
a evaluación?
l' cultura, recreación, etc.), con elementos tanto favorables El diagnóstico colectivo de salud
cotno desfavorables a su salud; el análisis de estos factores y su descripción y análisis cuantitativo y cualitativo de los pro-
r
epercu$ión en la salud requiere de un abordaje multidiscipli- blemas de salud de una colectividad, en el que se identifican
nario que ya ha sido revisado en este texto (véase capítulo 8). los elementos condicionantes y determinantes que intervie-
nen en forma tal que permiten una conclusión acerca de las
Diagnóstico colectivo de salud . en Salu¿ PÚ- causas, emanando de ello un planteamiento para proponer
la misma manera que en la atención c ín y deter-
gía se requiere realizar un diagnóstico cnfermedad o
equivocado orienta de forma inadecuada las etapas posterio-
niinar la intervención que se requiere ante un j|f ercncia res a la planificación y, por tanto, las medidas de control
tn
fermedades que afectan a un paciente, p .a propuestas quizá no correspondan con los problemas exis-
rj
d>ca en que aquélla se circunscribe a un in
una
electividad.12 , Medicina a nivel tentes.
Como en el caso de la práctica e requ¡ere del es-
mlSÍ
" ¿,s del sujeto
Elaboración del diagnóstico
,u<
El proceso para la elaboración del diagnóstico de la situa-
lío de las características, nccesida es y , j ntcrvención>
de
ción de salud de una colectividad considera cinco etapas:
Agnóstico a fin de proponer medí
yi
descripción, análisis, identificación de prioridades, evalua-
*an preventivas, curativas o rehabi ita
157

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158 lll Ámbito do acción de la Salud pública

Figura 12-1 Correspondencia entre el estudio colectivo y el estudio individual de los problemas de salud.

ción y formulación del pronóstico.6 A continuación se des- Los factores condicionantes o determinantes de la si-
criben las principales características de cada una de ellas. tuación de salud naturales y los propios de las formas de
vida socialmente construidas.
Descripción de la situación Los recursos para la salud existentes en la población (nú-
En esta etapa del diagnóstico se efectúa la recolección de la mero, tipo, distribución, cobertura), así como de las po-
información y entre otros aspectos implica el conocimiento líticas, los programas y servicios ofrecidos y brindados.
de:'-27-8
En el capítulo 13 se describen con detalle los elementos meto-
a) Las características de la población sujeto de estudio, en dológicos para la elaboración de un diagnóstico de comunidad.
relación con su tamaño, estructura, dinámica, distribu-
ción y tendencias.
b) Los daños a la salud que afectan a la población en tér-
minos de morbilidad, invalidez y mortalidad, así como
El hecho de que la epidemiología identifique que la salud-
de algunos indicadores e índices positivos de salud,
enfermedad en las poblaciones no sigue una distribución
como esperanza de vida, antropometría (crecimiento
azarosa sino un patrón, ha permitido señalar que éste tra-
y desarrollo), años de vida saludables, nutrición y resi-
duce condiciones de desigualdad entre los grupos en fun-
liencia (es decir, resistencia ante situaciones adversas), ción de la ubicación que tienen las personas en la sociedad,
entre otros (véase indicadores de salud e indicadores de
enfermedad en el capítulo 3).

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12. Proceso general de acción de la Salud pública 159

-r^hsis de la situación de salud

Ftapa que alude a la identificación de las necesidades, al
reconocimiento de los problemas y la explicación de los mis-
mos a partir de un modelo de causalidad, manejado ya sea
jc forma explícita o implícita (véase capítulo 2).

10
La alteración es una
percepción y su evaluación, al menos, puede verse desde el
paciente o desde el prestador de servicios. Existen diferentes
Orientación. cobertura y eticada
nociones, tipos y enfoques acerca de lo que son necesidades de te servidos de salud

individuales y colectivas, dependiendo de quién las define.

En este diagrama, las cuatro zonas (1.2,3,4) corresponden a las situaciones
Una forma de ver las necesidades es la que considera las siguientes:
siguientes posibilidades:
1. Necesidades expresadas investigadas, demanda de servicios por parte de la
_ . -y
comunidad, falta de servicios de salud en la comunidad = descontento de la
Reales. Aquellas que existen independientemente de población.
quién las defina. 2. Necesidades existentes, servicios disponibles, falta de demanda = servicios
sin utilización.
Sentidas. Las que son percibidas por un individuo, fa-
3. Demanda expresada, servicios ofrecidos y necesidades expresadas no
milia o colectividad. corresponden a problemas reales - derroche de servidos.

Expresadas. Las que conducen a la demanda de servi-
cios.
Atendidas. Aquellas que reciben un servicio solicitado.
Satisfechas. Las que han sido resueltas luego de recibir
la atención prestada.
4. La convergencia entre necesidades, demanda y oferta de servidos es.
generalmente, escasa; es influida por el nrvei educacional de la pobladón.
el nivel de vida, la partidpadón interesada de la comunidad en salud.
Fuente: Adaptada de San Martín H_ Pastor V. Sabtf y p/áctca.
Madrid: Editiones Díaz de Santos. 1984:170-73.

Figura 12-2 Correlación entre los diferentes tipos de necesidades.'

Como es evidente, quizá no exista una correspondencia en-
tre todas ellas. La figura 12-2 ilnsrrp algunos casos particulares.
Con relación a esta situación,[Navarro señala lo siguien-
sus servicios médicos a resolver los problemas curativos [...]
el sector enfermo conocido. De ahí que aquellos sistemas
funcionen en realidad como servicios curativos para unos
pocos. Pero los problemas de la población sonunucho más
amplios. Incluyen no sólo la parte visible del iceberg (aque-
llos pacientes que acuden al sistema) sino también su parte
oculta (aquellos que no acuden al sistema, así como aquellos
que, aun estando sanos, son vulnerables a la enfermedad y
cuya vulnerabilidad podría eliminarse o reducirse con la in-
tervención del sistema de salud). El sujeto de intervención
del sistema de salud es, pues, todo el iceberg toda la po-
blación -3)."
Desde esta perspectiva cabe agregar que la visión de los
problemas de salud poblacional depende de la perspectiva
que se tenga. Así, en mayor o menor medida hay una por-
ción no conocida por el sistema de salud, ligada no sólo a los

figura 12-3 El fenómeno del iceberg en la Salud pública.

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grupos sociales sin cobertura de servicios, sino también a los taje de riesgo atribuible poblacional), a fin de sustentar el
que acceden a servicios privados y, por otra parte, al segmen- desarrollo de programas y medidas de control. Otro aspecto
to constituido por casos en etapa subclínica y por población de gran relevancia es la definición de líneas de investigación
que aparentemente se encuentra sana pero está en riesgo. que se aplican a partir de esta fase del diagnóstico. En la fi.
Dever señala que el diagnóstico de necesidades es útil gura 12-1 se aprecia la realización de estudios tanto observa-
para varios aspectos, entre ellos:10 cionales como experimentales, sus aportes a la identificación
de factores involucrados en la causalidad, así como su papel
Determinar la naturaleza de ios problemas que la comu- respecto a proponer y evaluar medidas de intervención. Tal
nidad tiene en las áreas de salud. información apoya el diagnóstico inicial.
Conocer y estimar cuáles son los aspectos de atención a El análisis de la situación de salud se realiza desde una
la salud que no han sido satisfechos. perspectiva teórica que le da una determinada orientación.
Evaluar las actividades que ya se han llevado a cabo y Este enfoque puede ser explícito o no, pero se manifiesta en
determinar su efectividad. la práctica en el tipo de información que utiliza y las relacio-
Identificar a las personas, organizaciones o instituciones nes que se plantean entre los indicadores seleccionados (fi-
interesadas en los problemas de salud de la comunidad. guras 12-4 y 12-5).
Conocer la visión que tienen los individuos involucra-
dos acerca de la situación. Identificación de prioridades
Evaluar los recursos disponibles (personal, equipo) in-
Del análisis de la situación de salud se desprenden las co-
cluidos los programas de salud que ya están funcionan-
rrespondientes políticas de intervención en salud pública.
do y los servicios ofrecidos por instituciones públicas y
Los problemas de salud existentes y las necesidades expresa-
privadas.
das de la población con frecuencia son mayores a la capaci-
Determinar el grado de colaboración existente entre de-
dad instalada para su atención; esa circunstancia obliga a
pendencias, con el propósito de incrementar los recur-
incrementar la eficiencia de los recursos humanos, materia-
sos disponibles.
les y financieros disponibles. Una estrategia básica para en-
Fomentar la participación comunitaria en la determina-
frentar esta situación es determinar las prioridades que han
ción de las prioridades de atención a la salud y, como con-
de atenderse.6 1
secuencia, en la resolución de sus propios problemas.
Para ello se cuenta, entre otros, con algunos criterios bá-
Al margen del marco teórico, aunque en cada caso con las sicos, los cuales constituyen un apoyo para jerarquizar los
particularidades correspondientes, lo anterior implica la iden- problemas de salud y las necesidades de atención de la po-
tificación de grupos más susceptibles y los daños más frecuen- blación, mismos que permitirán orientar las estrategias, los
tes, es decir, de los grupos de alto riesgo, así como de los fac- programas y las acciones de control. Las prioridades, a su
tores vez, desde el enfoque teórico con el que son definidas, dan
En este sentido, resulta de particular importancia medir lugar a la forma en que se entiende la percepción de los ries-
o conocer, tanto la fuerza de asociación entre dichos factores gos, se da valor a las acciones y una visión a las mismas.
y los daños (a través, por ejemplo, del riesgo relativo), como Los*criterios básicos para establecer una adecuada jerár-
la contribución que tienen para que éstos ocurran (medidas quización de prioridades son los siguientes: a) magnitud;
de impacto potencial, como la fracción etiológica o porcen- í>) trascendencia (severidad); c) vulnerabilidad (eficacia de las

Fuen»: Adaptada da Oaw A GE. EpWameldíla y administración da ««víaos da «alud. Organización Fanamencana da la Salud - Orynuación Mundial da la Salud. 1991.

Figura 12-4 Modelo epidemiológico para el análisis de una política de salud.

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161

POBLACIÓN

PLANEAC1ÓN
J
FAMILIAR 1 CONSEJO GENETICO
SISTEMA ...
IDEOLOGÍA DE SALUD k-
0
T
R i
G CONDICIONES PROMOCIÓN DE SAIBO l I ESTRUCTURA M
DE VIDA I
A I Y FUNCIÓN
(Riesgos sociales) 1 A
l DEL CUERPO
NIVEL DE PRESTACIONES* l
N
CIENC1AY . '
_ TECNOLOGÍA CONCEDIDAS POR
ESTILOS
DE VIDA
EL ESTADO
K (Riesgos
c | EDUCACIÓN | SUSCEPTIBILIDAD
4
Mg ESTRUCTURA conducíales)
[SEGURIDAD SOCIAL| INDIVIDUAL
I
01 OCU RACIONAL
1 I _I
PRESTACIONES
ó INSIT1UCI0NES ESTRATIFICACIÓ DIAGNÓSTICO [ NIVEL
POUTICAS N BASADAS EN
Y i-+-
N DE SALUD
EL MERCADO TRATAMIENTO ¡
i- [AUMENTACIÓN] i

-------------------------i
I
Q ESTRUCTURA 1 AGENTES DE
EC
I SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL i ENFERMEDAD
ON
---------------------- - ( (biológicos,
I
CLAVE
i químicos,
*- Distribución SERVICIOS DE SALUD
- - Acciones de salud físicos)
~~~f

CONTAMINACIÓN
RpM 12-5 Modelo no (Riesgos ambientales)
explícito para analizar la
situación de salud. AMBIENTE

intervenciones), y d} factibilidad. Es posible incorporar as- b) Trascendencia. Criterio que permite valorar las reper-
pectos tanto cuantitativos (objetivos) como cualitativos cusiones o consecuencias biológicas, psicosociales y so-
(subjetivos) (figura 12-6). A continuación se amplían los ele- cioeconómicas de los daños en el individuo, su familia
mentos para dicha construcción. y la sociedad en su conjunto.

a) Magnitud. - Un ejemplo del tipo de indicadores que cabe, utilizar

-
lidad, mortalidad o invalidez. Incluye el estudio de la término que alude a los años que dejó de vivir un individuo
frecuencia y distribución de los problemas, es decir, que ha muerto de forma prematura (antes de los 70 años). El
la identificación de las características de las personas afec- auseptismojaboral es otro indicador de este rubro.
tadas (grupos de edad y sexo), el comportamiento de los Mazzáfero propone medir la trascendencia social a tra-
daños en el transcurso del tiempo, para determinar ten- vés de los años de capacidad perdidos por un daño o una
dencias y la variación en regiones o áreas geográficas. enfermedad, en comparación con la esperanza de vida, para

Frecuencia
-| Magnitud " ' |
Distribución |
| Pertinencia |

-
r -------- ]
Económica
-------- (Dlscapaddad] «

Trascendencia o
Disponibilidad ------- { Factibilidad
severidad
de recursos Años de vida potendarpénjldos

f Legalidad" --------- 1 AVISA

L__L

| Aceptabilidad
~ j Baja

Vulnerabilidad o eficacia
| Media |

---------1 Alta |

Hítna 12-1 Criterios para la priorización de los problemas de salud.

I

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III. Ámbito de acción de la Salud pública

cuales se cuenta con programas de acción. Como ejem-

el grupo de edad al que corresponde el individuo en que se
pío de un problema poco vulnerable (sobre el qUc Jc
p 1 UU UVi. *

Otros criterios para la medición de la trascendencia so- impacta poco) están los varios tipos de cáncer para |Ol
cial son: 1) grado de desintegración familiar y social (alcoho- cuales no se cuenta con formas de prevención, diagnós-
lismo, violencia, farmacodependencia), que genera un daño tico temprano o tratamientos efectivos,
determinado; 2) discapacidad o invalidez (p. ej., la ocasiona- Factibilidad. La relación costo-efecto se basa en los

da por los accidentes), y 3) marginación social y laboral (como costos de la prevención, tratamiento y rehabilitación
en el caso de muchas enfermedades crónicas). (San Martín). Algunos autores hacen referencia al cos-
to-eficiencia de las actividades y a la estimación de lOs
(AVISA) constituyen otro enfoque de lo que ha sido deno- resultados que se obtendrán utilizando recursos de cos-
de la enfermedad". De acuerdo con ese to conocido (Mazzáfero). Con base en dicha estimación
criterio, los problemas prioritarios son los que tienen una se compara el costo de un programa de control, con el
mayor repercusión social. Como es evidente, esto último efecto que se espera obtener. Debido a lo anterior, [a
implica un trabajo en el que la comunidad misma no es sólo prioridad es el daño o enfermedad que pueda prevenirse
espectadora, sino actora de las decisiones a tomar, lo que o controlarse al más bajo costo.
supone una actitud distinta por parte del personal de salud, Como se puede apreciar, de acuerdo con lo expuesto so-
quienes deben reconocer en la comunidad, la capacidad y bre estos cuatro factores, el análisis y determinación de las
madurez para intervenir en la identificación de sus proble- prioridades representa una decisión compleja, misma que no
mas de salud y en el planteamiento de soluciones acordes es posible tomar considerando sólo un criterio, más bien,
con su situación particular. requiere de un cuidadoso equilibrio de todos ellos y posible-
mente algunos más por ejemplo, la tendencia que ha teni-
do un problema y que se espera tendrá de acuerdo con el
análisis epidemiológico y administrativo realizado.
- Aunque debe reconocerse la importancia de la participa-
ción y el desarrollo de culturas, prácticas y actitudes que ción de la propia población en la definición de las priorida-
favorezcan la búsqueda participada y colectiva de la equi-
des, se trata de un aspecto que no ha tenido el desarrollo
dad en las condiciones de vida y salud.
deseable debido a que las necesidades son establecidas por
los servicios de salud. El problema que esto representa es que
dichas necesidades detectadas quizá no sean percibidas y ex-
c) Vulnerabilidad. Dicho criterio permite evaluar la po- presadas por la población o que un programa propuesto sea
sibilidad de controlar o eliminar un problema de salud subutilizado al no reqoqocejse.como, relevan te jpor los desti-
con los avances científicos y la tecnología médica exis- PA^nos del mismo.tHanlon plantea evaluar este criterio con
tentes en un plazo determinado. De acuerdo con esto, los elementos contemplados en las siglaslpEiRl^) pertinen-
son más importantes los daños más vulnerables, es de- cia, factibilidad económica, disponibilidad de recursos, le-
cir, más susceptibles de ser tratados y resueltos como galidad y aceptabilidad.12,13,14 El. cuadro 12-1 resume los
las enfermedades prevenibles por vacunación para las elementos propuestos para la priorización.

Cuadro 12-1 Criterios básicos para establecer una adecuada jerarquización de prioridades
ü
.1

Factibilidad
Magnitud Trascendencia Vulnerabilidad -r. ----------------------- -------------
Pertinencia
Legalidad Aceptabilidad
problema Costos Estructura Marco Aprobación
resolución
Insumos social y política
legal
Equipo
sanitario
Indicadores Incidencia Mortalidad Conocimientos y Demanda
Prevalencia tecnología Daños Alto
Personal y Leyes Demanda
Discapacidad
AVISA Bajo tecnología Normas Participación

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12. Proceso general do acción do la Salud pública í 04

[valuación De forma habitual se realizan proyecciones a corto, me-

implica efectuar una evaluación previa que considere la In-
tegración de los aspectos descritos en la primera etapa del
proceso para stt elaboración y su aplicación en la etapa de
análisis-
l. a evaluación se refiere a la realización de una compara-
ción entre la situación observada en un inicio y un modelo
o imagen objetivo (definido con anterioridad), que permita
determinar en qué medida se atendieron o resolvieron las
necesidades o problemas de salud detectados. Como todo
proceso de evaluación, esta etapa del diagnóstico requiere de
6
Un modelo de comparación o referente. Según San Martín,
diano o largo plazo sobre las tendencias esperadas de daños
a la salud específicos, o bien sobre indicadores demográficos,
bajo ciertos supuestos, como el hecho de que las circunstan-
cias presentes no cambien o, por el contrario, con la intro-
ducción de modificaciones particulares. Ixas modelos esta-
dísticos cobran interés en este terreno que se ve apoyado por
la informática.
El nivel más elemental al alcance del médico puede ser la
extrapolación a un afio a partir del estudio realizado, pues
quizá no sería válido extender la tendencia observada a un
periodo mayor.

no es conveniente o recomendable utilizar promedios nacio-

Integración del diagnóstico colectivo
nales o parámetros de otros países, ya que las desigualdades
existentes podrían conducir a conclusiones erróneas en el de salud
análisis. Así, el modelo idóneo lo constituye la propia área En la elaboración del diagnóstico colectivo de salud pueden
programática, que debe ser evaluada en sí misma, aunque identificarse diversos tipos y niveles de integración, tal como
con una visión prospectiva, es decir, las situaciones inicial y ocurre con el diagnóstico clínico (cuadro 12-2).
posterior a las acciones que se proponen desarrollar. En ese En el enfoque poblacional puede hablarse de los siguien-
sentido, se trata de ver si con los recursos disponibles es po- tes tipos de diagnósticos:
sible mejorar la situación observada. El contraste o compa-
a) De acuerdo con el área geográfica que consideran: local,
ración entre poblaciones o de una población consigo misma,
municipal o jurisdiccional, estatal, regional ynacional.
observada en diferentes momentos, exige realizar procedi-
b) De acuerdo con la; población sujeto de estudio! por gru-
mientos como la estandarización o ajuste de tasas para elimi-
pos de edad y sexo; por grupos de riesgo definidos en
nar el efecto de factores como la composición de los grupos
por edades. función de características específicas (como ocupación,
sitio de residencia, tipo de alimentación, características
Formulación del pronóstico genéticas, enfermedades previas como hipertensión y
Etapa que corresponde a un planteamiento hipotético de la diabetes); o bien para la identificación de riesgos en la
evaluación de la situación, en caso de que no haya modifica- población en general.
ciones en los condicionantes, tomando en cuenta el com- De acuerdo con elítipo de problemas de salud conside-
portamiento de programas específicos de control.6 ré os: una enfermedad o daño particular (como diabe-

Cuadro 12-2 Diagnóstico de la situación de salud de una colectividad

3
Etapa

Análisis Establecimiento Evaluación Pronóstico

Información Descripción
de prioridades
Daños a la salud

Características
demográficas

Condicionantes del
ambiente

Recursos y políticas
para la salud

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164 lll. Ámbito de acción de la Salud pública

tes mellitus); enfermedades con características comunes
(como infecciones respiratorias agudas, tumores malig-
nos, enfermedades de transmisión sexual); así como de
grupos más amplios de problemas de salud (como en-
fermedades transmisibles, crónico-degenerativas) y ac-
cidentes, envenenamientos y violencias; o por todas las
causas.
d) Durante este proceso es posible establecer otras mo-
dalidades de diagnósticos parciales de la situación, por
ejemplo, por grupo o clase social, demográfico, ambien-
tal, de recursos para la salud existentes y de políticas de
salud, entre otros.
Por otra parte, es indispensable considerar que los índi-
5
dependen de la
corriente teórica en que se inscriba el diagnóstico, es decir,
de los marcos interpretativos que se desprenden de las cien-
cias sociales para la descripción y análisis de la salud-enfer-
medad, y que se incorporan a la visión epidemiológica, sobre
todo en el estudio de la causalidad.
Laíperspectiva ecológica es indispensable en todo diag-
nóstico colectivo de salud, ya que las acciones propuestas
deben considerar sus repercusiones ambientales, ya que tam-
bién pueden ser dañinas para el propio ser humano. Por
ejemplo, en los decenios de 1950-1959 y 1960-1969 se re-
comendaba aplicar petróleo en los estanques como medida
de control para el paludismo, ya que impedía la respiración de
las larvas del mosquito y ocasionaba su muerte, lo cual resul-
-
te contaminante para las fuentes de agua superficiales. El
manejo de basura, excretas, sustancias químicas, polvos, ga-
ses, ruidos, entre otros, debe ser considerado como parte de
esta perspectiva.
Las acciones o medidas para la solución de los proble
mas deben partir de bases reales, por lo que también es p re
aso considerar los recursos humanos (médicos, enfermeras,
personal técnico y auxiliar), mareriales y financieros disponi-
bles, y optimizar su distribución a través de los principios de
la administración, e incorporar, por ejemplo, herramientas
correspondientes al campo de la educación para la salud y ¿
control del ambiente. Con base en lo anterior, es imposible
proponer 100 consultas médicas diarias, si sólo se cuenta
con un médico; tampoco resulta factible ofrecer atención de
alta especialidad si no se cuenta con los médicos correspon-
dientes, la tecnología y las instalaciones adecuadas para pro-
porcionarla; o difundir una campaña de detección de la hi-
pertensión arterial a través de material con texto impreso
(volantes y carteles) entre una población que no sabe leer.
Programación ____ _ _____ .
La. programación en-Salud pública tiene como propósito
utilizar, de manera óptima, los recursos humanos materia-
les y económicos para la solución de los problemas colecti-
vos de salud de una población.16
En comparación con la clínica, cabe señalar que este ca-
pítulo constituye el correspondiente al tratamiento, pues
requiere para su aplicación (al igual que el diagnóstico colec-
tivo de salud) del concurso de las disciplinas auxiliares de la
Salud pública, en especial de la administración.
La administración ha sido analizada desde diferentes pun-
tos de vista en términos de las fundones que le distinguen o
de los procesos implicados. Las figuras 12-7 y 12-8 buscan
reflejar estas aproxímadones, en la 12-7 se apreda el enfoque
administrativo y en la 12-8 la perspectiva del proceso.

Establecer sistemas de información ---- Prever

1 Determinar objetivos y metas

Determinar estándares de eficiencia -

------- ...
Medir los resultados Evaluación Determinar políticas

Retroalimentar Diseñar estrategias

Estimular Prosamar

Asignar recursos
| Meque tadoMl '¡

Establecer procedimientos

Delegar responsabilidades y autoridad

Motivar

Coordinar los esfuerzos

Superar las diferencias

Proveer y promover cambios

| Integración del personal -

Figura 12-7 Enfoque funcional.

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165

Técnico [ Especifica las acciones
pueden ponerse en práctica
Posibilita la realización
Ttanfouva 1 de dichas acciones
» procese ] 1 se ocupa de los
métodos para logradas
Se encarga de hacer
lo necesario para
Político j- lograr los objetivos.
Moviliza el apoyo que
esas acciones requieren |
Figura 12-8 Enfoque de proceso.
que tivos y los correspondientes a los programas restantes. Así,
por ejemplo, resulta cuestionable que se promueva la plani-
ficación familiar sin un programa de atención prenatal y de
atención al niño sano.
La planificación implica llevar a cabo acciones a diversos
niveles, desde el macro, en el terreno político, hasta el ope-
rativo, en el que se concretan las tareas (figura 12-10).
La concreción de lo que ha de realizarse queda plasmada
en un programa, por lo que debe redactarse de manera clara,
sencilla y concisa, para lo cual puede ser útil la siguiente es-
tructura:16,17

1. Justificación. ¿Por qué debe llevarse a cabo?, ¿cuál es el

problema y la necesidad a resolver?
El tratamiento o intervención a nivel clínico tiene que
2. Objetivos. ¿Para qué se va a realizar?, ¿qué se quiere lo-
corresponder con el diagnóstico formulado, por ello, de ma-
grar (p. ej., reducir la incidencia, detectar en forma tem-
nera análoga, todos los programas de intervención poblacio-
nales deben ir precedidos del diagnóstico colectivo de salud, prana un problema de salud, incorporar a los pacientes
pues de otra forma sería como hacer una prescripción sin a un programa supervisado de tratamiento farmacoló-
haber explorado o interrogado al paciente. gico)? ,r
La figura 12-9 presenta una aproximación al proceso de 3. Metas. Cuantificación de los logros esperados. Cober-
planificación de programasen salud. turas por alcanzar.
Como es evidenteFla atención individual se realiza a tra- 4. Límites.
z- - - . *)

yés de la clínica} mientras que ja. atención colectiva se ilevaa a) Tiempo. ¿Cuándo se llevará a efecto? Duración (pue-
cabo a través de la Salud pública: En esta última, el recurso de ser un día, una semana específica). Horarios de
de intervención por excelencia es la programación. Los pro- atención o de salidas a campo.
gramas tienen el propósito de utilizar al máximo los recursos b) Espacio. ¿Dónde (unidad médica, escuelas, centros
disponibles y reducir al mínimo el dispendio, por lo que su de trabajo, mercados)?
aplicación tiene especial importancia en países con grandes c) Universo de trabajo. Población destinataria de los
problemas de salud y escasos recursos como en México, si- servicios que se ofrecerán.
tuación que se acentúa en el medio rural. 5. Actividades y normas para su ejecución. ¿Qué fsc va a
La ejecución simultánea de varias acciones dirigidas a hacer y cómo?
distintos problemas, integra lo que se conoce como Progra- 6. Recursos.
ma de Salud. En este caso, cada plan de operación se ejecuta a) Humanos. ¿Quién lo llevará a cabo?
por separado, sin embargo, todos deben estar articulados de b) Materiales. ¿Con qué?
tal forma que contribuyan a lograr sus propias metas y obje- c) Económicos.
, '

Descripción de la población
Descripción de los Elementos demográficos

t
i. Identificación de problemas de salud
6. Evaluación necesidad» y problemas Análisis de la etiología
Aspectos socioeconómicos
Identificación de los
recuisos comunitarios |

t De salud
5. Movilización y
coordinación de recursos
Sociales

Por indicadores | De extrapoblación

4. Especificación de 2. Determinación de Enfoques

Por encuestas
actividades para lograr prioridades j l Foro comunitario
los objetivos -[Búsqueda de consenso j-

3. Definición de objetivos
L informantes clave
Técnica Delphl

Impresiones de la
comunidad

Figura 12-9 Proceso de planificación de programas en salud.

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Figura 12-10 Niveles de planificación.

7. Organización. Distribución de careas según tipo de per-

sonal que participará.
La epidemiología no sólo denuncia las desigualdades e in-
8. Control.
equidades observadas, sino que busca modificar las condi-
a) Supervisión. Vigilar que se cumplan las acciones
respecto a lo planeado y corregir o ajustar sobre la
marcha.
b) Evaluación. Cumplimiento de objetivos y metas.

Existen distintos niveles de integración de dicho diag-

La intervención preventiva más importante es la consagra-
da a mejorar las condiciones económicas y sociales de la
población y a ofrecerle los instrumentos necesarios para
defender y representar mejor sus intereses, así como desa-
nóstico; es deseable llegar a una visión integral, la que estará
matizada, de forma consciente o inconsciente, por una for-
ma de comprender la causalidad del proceso salud-enferme-
dad, en tanto que representa la interpretación de la informa-
ción recabada. El cipo de datos seleccionados, así como la
relación supuesta entre los mismos, responde a la visión teó-
rica de quien elabora el diagnóstico. En función de las causas
observadas se derivarán las acciones propuestas.

Conclusiones
Al igual que el diagnóstico clínico orienta la roma de deci-
siones en el manejo del paciente, el diagnóstico de la situa- -
ción de salud de una colectividad constituye una etapa a dio', sino una realidad viva en la que, con estrategias par-
partir de la cual se desprenden los programas de interven- ticipativas, se busca cubrir a toda la comunidad, lo cual
ción, ya sea de carácter preventivo o de control ante los pro- representa una exigencia d
blemas identificados.

Referencias
1. San Martín H, Pastor V. Salud comunitaria. Teoría y práctica. 2. González CE. Corrientes teóricas y metodológicas pañi el diag-
Madrid: Ediciones Díaz de Santos: 170-73. 1984. nóstico de salud de la comunidad. Higiene, 38: 16-17. 1988,

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Capítulo 13

epidemiológico par
el diagnóstico < s
de la comunidad
Lutira Moreno Albimirano / (
¡ Pablo Bautista Osvrn

Introducción El diagnóstico no sólo es la recolección de datos sobre

Como señala el capítulo 12, la medicina clínica y la salud co-
munitaria comparten el mismo enfoque para llegar a un diag-
nostico y prescribir el tratamiento adecuado. El diagnóstico
colectivo permite conocer la situación de salud de una pobla-
ción, es decir, identifica los grupos de la población por edad y
sexo, determina los problemas de salud y enfermedad y sus
causas o determinantes, así como los recursos disponibles para
atender las necesidades de la población (cuadro 13-1).
Cuadro 13-1 Servicios ecosistémicos
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
de comunidad
distintos aspectos de la población, sino un proceso con dife-
rentes etapas que incluye la interpretación y análisis de la
información recabada, con varios tipos y niveles de integra-
ción para identificar relaciones causa-efecto y asociaciones
que permiten establecer recomendaciones o alternativas de
solución que permitan elevar el nivel de salud de dicha po-
blación, o bien, atender problemas específicos de salud.
El capítulo 12 explica que el proceso para la elaboración
del diagnóstico de salud de una comunidad considera cinco
etapas: descripción, análisis, identificación de prioridades,
evaluación y formulación del pronóstico; en este capítulo se
hace referencia sólo a la descripción de la situación de la
comunidad y sus problemas de salud, la cual incluye los
siguientes aspectos:

Objetivo Mejorar el nivel de

Curación o control Características de la población.
salud de la
del paciente Problemas de salud, patrones de mortalidad y morbili-
comunidad
dad.
Información Datos demográficos, Factores condicionantes o determinantes de los proble-
Historia clínica:
necesaria problemas de salud, mas de salud.
interrogatorio y
patrones de
exploración física y Recursos para atención de la salud existentes en la
mortalidad y
exámenes de población.
morbilidad,
laboratorio y
disponibilidad de Programas de salud que se llevan a cabo en la comuni-
gabinete
servicios de salud dad.

Diagnóstico Diagnóstico -
Diagnóstico
comunitario y
diferencial y procede
definición de
diagnóstico probable -
prioridades
de faltarle desarrollo, no estar actualizado o no ser del todo
Plan de Tratamiento y Programa de salud confiable, y aquella relacionada con el estudio de un proble-
acción rehabilitación comunitario
ma de Salud pública específico o complementario. Así, re-
Seguimiento de la Cambios en el nivel sulta necesario llevar a cabo un estudio epidemiológico para
Evaluación
evolución clínica de salud completar dicho diagnóstico de salud, o bien para identificar
con mayor claridad algunos problemas de salud (un proble-
Adaptado de: Voughan P. Morrow R. Ochoa H. Salud Comunitaria. Ed
ma de Salud pública es aquel que por sus características de
Latinoamericana 1997.
169

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magnitud y trascendencia ameritan la instauración de políti Cuadro 13-2 Componentes para el desarrollo de un
cas sanitarias). El estudio epidemiológico se ocupa de: protocolo para el diagnóstico de salud comunitaria 1

Estimar la prevalencia o la incidencia de algunas en- I Fundamentación

fermedades consideradas problemas de Salud pública, Definición del problema o situación de salud a estudiar
como diabetes, obesidad, desnutrición, etcétera. Justificación
Realizar pruebas de tamiz o escrutinio a grupos de la Objetivos
comunidad, para la detección de algunas enfermedades Metas

como hipertensión arterial, parasitosis, caries, y así por II Metodología

el estilo.
Diseño del estudio
Identificar las condiciones de la vivienda y la comunidad
Población o muestra
en cuanto a disponibilidad de agua potable, manejo de
v Características y número
basura, espacios para realizar actividad física, etcétera. Métodos de selección de la muestra
Conocer los hábitos, creencias y conductas sobre la Variables y escalas
salud, como uso de medicina tradicional, prácticas de Procedimientos de recolección de información y planeación de
lactancia materna, hábitos alimentarios y tabaquismo, las actividades
entre otros. Métodos
Fuentes
Evaluar el uso de los servicios de salud, como la aten-
Técnicas
prenatal, cobertura de inmunizaciones, detección
o*
n

Instrumentos
de cáncer cérvico-uterino o de mama.
Organización y análisis de datos
__ Para ello es necesario elaborar un proyecto O protocolo d^ Recuento y presentación tabular y gráfica
investigación, que es el documento que describe la planea- Medidas de resumen (tendencia central, dispersión,
ción de las diferentes etapas del estudio. Los estudios epide- proporciones, razones y tasas)
Pruebas estadísticas
miológicos, como investigaciones científicas que son, deben
ser planeados en forma adecuada con el fin de obtener la III Recursos y logística
mayor validez y confiabilidad en la información recabada.
Recursos humanos
El protocolo permite al investigador cumplir con una se- Recursos materiales
rie de objetivos: ordenar sus ideas en relación con el proble- Recursos financieros
ma de estudio, explicar el razonamiento científico en el que Logística (cronograma de actividades)
fundamenta su abordaje, determinar a través de la definición iW.ll.-uuj'

IV Control
de los objetivos e hipótesis lo que se pretende obtener con la
investigación, definir el diserio del estudio, establecer las téc-
nicas y procedimientos más adecuados para la recolección de v Evaluación
información, definir las características de los sujetos a estu-
diar y garantizar su seguridad. Asimismo, es útil para estable-
cer el tiempo requerido para la ejecución de cada una de las
blema de salud o enfermedad. El problema debe reflejar la
etapas, organizar y solicitar los recursos humanos, materiales
relación entre la observación empírica y el sustento teórico,
y financieros necesarios y, así, evitar tomar decisiones arbitra-
por lo que es fundamental realizar una lectura crítica de la
rias en el desarrollo de la investigación. Por ello, es necesario
literatura y la revisión de la información sobre el problema a
que en cada institución el protocolo en cuestión sea aproba-
-
do por los correspondientes comités que analizan los aspectos
metodológicos y éticos que involucra. ta que dio origen al estudio. La formulación lingüística de
Si bien existen diferentes formatos, en lo general deben una dificultad suele tomar la forma de una pregunta, por
incluir los componentes que se describen en el cuadro 13-2. ejemplo: ¿Cuál es la prevalencia de obesidad en una comu-
nidad escolar? Del planteamiento del problema deben des-
prenderse lógicamente los objetivos del estudio.
Fundamentación
Justificación
Definición del problema o situación
Dicho aspecto alude a las razones por las que debe llevarse a
de salud a estudiar ________
cabo el diagnostico de comunidad o el estudio de un pro-
El planteamiento del problema de estudjo es la descrip
clara He lo que se propone conocer, probar o resolver blema de salud, es decir, la magnitud, la trascendencia y lJ
me- vulnerabilidad del problema (véase capítulo 12). Además es
diante el diagnóstico de comunidad o el estudio de un
pro- importante señalar los siguientes aspectos:

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13.

. Su relevancia social, es decir, la consecuencia para la so-

gunta o planteamiento de investigación y lograr los objeti-
ciedad-
vos. Los diseños de investigación epidemiológica se clasifi-
, Las implicaciones prácticas que se pueden obtener,
can de la siguiente manera:
como resolver un problema concreto de salud.
. El valor teórico que pueda brindar, es decir, llenar un Experimental ^Ensayo clínico aleatorio
hueco en el conocimiento.
Cuasi-experimentales | Ensayo comunitario
. La utilidad metodológica que pueda proveer, como ayu-
dar a definir o proponer un método distinto.

En el caso de la obesidad en escolares de la ciudad de

México, cabe señalar que es necesario comprender mejor los
Cohorte
aspectos de este padecimiento desde la infancia, como enferme-
, Casos y controles
dad y como factor de riesgo para otras enfermedades crónicas,
Transversal
además de analizar alternativas de intervención en el ámbito
Ecológico
poblacional para la prevención y vigilancia del problema.
Serie de casos
Reporte de caso
Objetivos

Representan la finalidad que persigue la investigación, los
logros directos y evaluables que se pretende alcanzar. Definir
objetivos claros, precisos, pertinentes, factibles y trascenden-
tes constituye un paso esencial posterior al planteamiento
del problema de investigación. Para definir los objetivos es
importante tomar en cuenta siguientes aspectos:
El interés específico del diagnóstico de comunidad o
problema de salud a estudiar.
Los recursos físicos, humanos y financieros disponi-
bles.
La metodología adecuada para alcanzar los objetivos y
las metas.
Es necesario tener especial cuidado en la selección de los
verbos que describen la acción que se pretende lograr (p. ej.,
conocer, evaluar, comparar, determinar, etc.). Si es posible,
deben jerarquizarse los objetivos. De acuerdo con el ejemplo
- simultánea. Lo anterior permite brindar en poco tiempo in-
valencia de obesidad en escolares de una escuela de la ciu-
dad de México y los determinantes sociales propios de las
Metas
Cuantificación de los logros esperados y medibles; cobertu-
ras por alcanzar, programas por cumplir, consultas por
otorgar, prevalencias por conocer y así por el estilo.
Metodología
Constituye una descripción detallada de los métodos y téc-
nicas que se utilizarán durante la investigación.
Diseño del estudio
denomina así a las opciones que brinda la Epidemiología
en
cuanto a diseños metodológicos para responder la pre-
Cada uno de estos diseños tiene sus indicaciones, venta-
jas, limitantes, desventajas, etcétera, y se adecúan a distintas
situaciones, según la pregunta de investigación que se busca
responder. Con relación al tema de la obesidad, el estudio
transversal es ideal en su abordaje descriptivo. Es importante
señalar que este diseño de investigación está clasificado como
estudio analítico y también como descriptivo, sin embargo,
el se realiza median-
te un estudio transversal descriptivo; a continuación se indi-
can algunas razones para esto.
Componentes de un estudio de diseño transversal
Es el indicado para llevar a cabo un diagnóstico de salud en
la comunidad, debido a que su diseño y conducción son
relativamente sencillos y rápidos, pues se efectúa en un pe-
riodo único, breve y bien delimitado, en el que tanto la en-
fermedad de interés como la exposición se miden de manera
formación acerca de la prevalcncia en la población en cuan-
to a una o más enfermedades.
Una ventaja de que su realización sea rápida es que por
lo general su costo no es tan alto. También es útil para sumi-
nistrar información descriptiva, llevar a cabo programas de
tamizaje o hacer estimaciones sobre la utilización de los ser-
vicios, entre otros, lo cual es apropiado para priorizar las
posibles intervenciones o programas de salud. Cuando se
llevan a cabo estudios transversales consecutivos en la misma
población, permiten obtener conclusiones acerca de cam-
bios dados en cienos periodos.
En contraste, una de las desventajas más importantes
de este tipo de estudio también proviene de esta caracterís-
tica de realizarse en un periodo único, breve y bien delimi-
-
mite obtener conclusiones acerca de posibles cambios
ocurridos entre un momento y otro, de modo que no es
posible hacer deducciones acerca de la injerencia de facto-

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res de riesgo que hubieran existido en épocaj anteriores al

características esenciales.
- Cuando las características en que difieren no son rele-
car si el factor de riesgo del que sospecha (posible causa) se vantes para el estudio.
presentó antes o después de la enfermedad de interés (efec-
Se denomina [unidad última de (UUM) al
to), pues sólo estudió la presencia de ambos en un momen-
elemento que dará origen al valor de las variables de estudio,
to dado. Así, en cuanto a la búsqueda de relaciones causa-
es decir, del cual se obtendrá la información requerida. Por
les, con este tipo de estudio epidemiológico sólo es posible
otra parte, demarco muestra," es el sitio en donde se locali-
hacer conjeturas tentativas sobre la asociación de los facto-
zan todas las unidades* o elementos de la población. Para
res evaluados al momento del estudio, de modo que son
definir a las UUM se deben especificar los criterios de inclu-
muy útiles para generar hipótesis etiológicas, mas no para
sión, exclusión y eliminación.
comprobarlas.
Los criterios dejindusiónj son las características que de-
ben estar presentes en las UUM para que sean consideradas
Población o muestra
dentro de la población y puedan ser incluidas en el estudio.
Una muestra es un subconjunto representativo de la pobla-
Por otra parte, los criterios de exclusión son las característi-
ción que se utiliza cuando no es factible estudiar a toda la
cas que, de estar presentes en las UUM, hacen que no perte-
población. Es importante identificar cuántos elementos (ta-
nezcan a la población y evitarían su inclusión en el estudio.
maño de la muestra) habrá que estudiar, la forma en que se
Los de diminación son las características que al presentarse
obtendrán (tipo de muestreo) y a quiénes se incluirá en el
durante^! estudio obligarían a eliminar a esa UUM de la
estudio del problema específico o para el diagnóstico comu-
investigación (no se observan en los estudios transversales).
nitario (características o criterios de selección), debido a que
a partir de ellos se obtendrá la información requerida y de
Métodos de selección de la muestra
ello dependerán los resultados que se consigan.
Como ya se mencionó antes, el marco de muestreo consti-
tuye el sitio de referencia donde se localizan todas las unida-
Características y número
des de la población. El marco de muestreo puede estar cons-
La población completa representa a todos los individuos
tituido por elementos como el archivo clínico general de ún
existentes
centro de atención médica; el archivo o libreta de citas de
La mayoría de las veces no es factible (por cuestiones de lo-
un servicio específico o de especialidad; listados de munici-
gística o economía) llevar a cabo el estudio en todos los in-
pios de una entidad federativa; colonias, barrios o ranche-
dividuos de la población, de modo que se decide obtener
de un municipio; manzanas de una colonia, viviendas

O
una muestra n de ellos. A partir de lo que se encuentre en
este subgrupo o subconjunto, los resultados son extrapola- unidades habitacionales de una manzana; censos.
dos a toda la población, de ahí la importancia de elegir de De acuerdo con las características de este marco, hay varios
manera adecuada a los integrantes de la muestra, ya que en métodos para llegar a la unidad última de muestreo; los mués-
un estudio transversal, siempre debe ser representativa de la treos más usados son: simple, estratificado, polietápico y poli-
población TV. etápico estratificado. El método simple se usa cuando el marco
A fin de determinar la muestra es preciso especificar la permite llegar directamente a las unidades últimas de muestreo
serie de características comunes que han de poseer los ele- y todas las UUM tienen laen la misma
misma pi
probabilidad ______
de ser seleccio-
nadas. Se dice que es estratificado cuando se hace una clasifi-
mentos o unidades de estudio. Cuando las características
comunes a los elementos de la población son pocas, se busca cación previa de las unidades, según alguna característica en
obtener una muestra más amplia; por el contrario, cuando especial que sea importante tener representada (p. ej., edad,
las características comunes son muchas la muestra se reduce, sexo, ocupación). El polietápico es aquel en el que se llega a la
debido a que mientras más características comunes tengan unidad última de muestreo realizando varios muestreos sim.-
los elementos de una población, más parecidos serán. ples previos, en forma secuencial; mientras que el polietápico
En la mayoría de los trabajos de investigación el interés estratificado es una combinación de los dos últimos.
radica en poder extrapolar los resultados de la muestra a la Así, por ejemplo, si la pregunta de investigación es
población general. Cuando esto es posible se dice que el es-
tudio tiene validez externa. Sólo se puede extrapolar: una comunidad escola
es la comunidad que se desea estudiar. Imagine que se trata
tiva de la población. de una escuela primaria en la que la población escolar es de
Esto implica que debe ser adecuada en características, 750 alumnos de primer a sexto años. Si no es posible por
numero (tamaño) y haber sido seleccionada de manera cuestiones presupuéstales o de factibilidad estudiar a toda la
aleatoria (tipo de muestreo). población (TV), habrá que calcular un tamaño de muestra.

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173

Suponga que este tamaño resultó, después de aplicar la fórmu-

la adecuada, de 325 alumnos (n); de modo que si se selec-
ciona en forma correcta a 325 alumnos, ellos representarán
a la población total. Para seleccionarlos bien es preciso ele-
girlos al azar, para lo cual se utiliza alguno de los tipos de
muestreo ya citados.
El muestreo aleatorio estratificado podría ser de utili-
dad, ya que se quiere tener representados en la muestra a
alumnos desde el 1er. año hasta el 6o. y a menudo hay más
alumnos en los años iniciales que en los finales, de modo que
si no se muestrea cada año por separado, es posible que al
final el grupo quede integrado por muy pocos alumnos de
5o. o 6o. año y la mayoría pertenezcan a los primeros 3 gra-
dos, lo que sesgaría la muestra y afectaría la validez de los
resultados. Una vez que se sabe a cuantos alumnos de lo.,
2o., 3o., 4o., 5o. y 6o. años habrán de seleccionarse, es indis-
pensable elegirlos al azar a partir de su marco muestral (que
en este caso es la lista de asistencia). Con esto se tendrá la
muestra n que representará a la población N.
Después de haber identificado la población de estudio, es ne-
cesario precisar qué se les va a preguntar o medir. Tales carac-
terísticas medibles en los elementos de estudio reciben el nom-
como un atributo, fenómeno o evento que puede adquirir di-
ferentes valores, por lo que es factible medir su magnitud, in-
tensidad o valor. Se deben integrar tantas variables como sean
necesarias, pero es deseable medir las menos posibles y siempre
teniendo clara su relación con los objetivos del estudio.
Cada una de las variables incluidas debe ser definida en
forma clara y explícita. Para evitar subjetividades en la inter-
pretación de la variable, es importante incluir los siguientes
aspectos: definición conceptual, definición operacional, cla-
sificación según su relación (punto de vista metodológico),
clasificación según su escala de medición (punto de vista es-
tadístico), así como sus indicadores o modalidades.
La definición conceptual es la forma en que se conoce y
maneja cal variable en el área de interés, es decir, cómo la
define el consenso; por ejemplo, si la variable de interés fuera
ptual podría ser obtenida de un
-
gánica, masculina o fem
La definición operacional'sc refiere a la forma en que la
variable va a ser entendida para los fines del estudio. Esta
definición puede ser Igual o distinta a la conceptual, si esto
ayuda a un mejor logro de los objetivos del estudio. Si tal es
-
ción opcracional es la misma que la concep
T j.
Las variables, según el punto de vista \ metodológico b
por la forma en que se relacionan entre sí, se dividen en
-
-
forma más conocida es la primera. Con respecto a la variable
-
lógico se trata de una variable independiente**,
Desde el punto de vista*estadístico, o según su escala de
medición, se dividen en cualitativas (atributivas o categóri-
cas) y cuantitativas (numéricas) (figura 13-1).
Las variables cualitativas, a su vez, se subdividen en
"nomi-
o
modalidades (u opciones de respuesta), en subclases no com-
parables dentro del mismo grupo y clasifican sus posibilidades

Característica, cualidad
r í Concepto o atributo medlable en
los sujetos u objetos que
se estudian
T

Metodología

Según nivel de
Estadística

Hgura 13-1 Concepto y clasificación de variables.

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en dos o más categorías, pero sin que se relacionen jerárquica- Métodos.

mente: si sus opciones de respuesta son dos se denominan Fuentes.
- Técnicas.
de Instrumentos.
variable cualitativa nominal dicotómica, mientras que la varia-
- Métodos
riables ordinales sí tienen un ordenamiento jerárquico en sub- Es importante especificar si la información es cualitativa o
clases o intervalos graduales que pueden o no ser iguales, por cuantitativa; aquí cabe abrir un paréntesis para señalar que,
además del método cuantitativo enmarcado dentro del para-
- digma positivista al que se ha hecho referencia en ate capí-
que sea tulo, existen otros métodos o paradigmas como el llama-
- do cualitativo (cuadro 13-3 y figura 13-2).
El uso común de la noción de paradigma es amplio,
variado y poco definido, si bien hay un cierto acuerdo en
Las variables cuantitativas o numéricas, por otra parte, modelo, ejemplo fundamental de
se subdividen en discretas (discontinuas) y continuas. En las alguna categoría de objetos o principio rector . No menos
variables discretas el intervalo entre una y otra opción de difuso es su uso científico. Ha sido amplia la discusión sobre
respuesta adquiere, en forma teórica, un número finito el significado del concepto a raíz de la publicación de la obra
de valores (p. ej., número de gestaciones o cantidad de colo- Las estructuras de las revoluciones científicas, de T. Kuhn. Esa
nias bacterianas en un cultivo). No deben incluirse números discusión ha mostrado que en el campo de las ciencias ocu-
fraccionarios. En cambio, en las variables continuas, el inter- rre lo mismo que en la vida cotidiana. Un paradigma se pue-
valo entre una y otra medición adquiere, en forma teórica, de entender como un modelo o como un modo de conocer,
un número infinito de valores (p. ej., la temperatura corpo- que incluye tanto una concepción del individuo o sujeto
ral, cuya precisión dependerá de la sensibilidad del instru- cognoscente, como una concepción del mundo en que vive
mento [termómetro] empleado; otro ejemplo es el peso de y de las relaciones entre ambos. Consiste, como dice Kuhn,
una persona, medido en kilogramos). En este caso sí es fac-
tible incluir números fraccionarios.
____ idón conceptual.'La obesidad infantil es la enfer- opinión y de acción entre quienes hacen ciencia.
medad eñ que las reservas naturales de energía, almacenadas El paradigma positivista o método cuantitativo ha ge-
en el tejido adiposo, se incrementan hasta un punto asocia- nerado conocimientos sorprendentes en algunas áreas de las
do con ciertas condiciones negativas de salud o un incre- ciencias y, en particular, de las naturales. Las ciencias huma-
mento de la mortalidad; suele medirse considerando la rela- nas y la Medicina establecieron también su nivel de cientifi-
dón entre el peso total y la talla estimada mediante el índice cidad por imitación a las ciencias naturales, principalmente
de masa corporal (IMC = peso en kg/talla en m2). El sobre-
peso infantil se establece a partir del percentil 75 en las cur- del conocimiento, una concepción determinista de los fenó-
vas deJMC y la obesidad infantil a partir del percentil 85. menos, la preeminencia de experiencia sensible, los protoco-
Definición operadonal. Para fines de este estudio se los estandarizados, generalizables, de diseño experimental, la
considera como obesidad a todo aquel escolar cuyo IMC sea cuantificación aleatoria de las mediciones y la verificación
mayor o igual al percentil 85. empírica. Su lógica se centra en el método empírico-experi-
Por su relación. Se trata de una variable dependiente. mental, que acepta como ideal la demostración o, en su de-
Escala de medición. Cualitativa nominal dicotómica. fecto, ante las restricciones de índole ética derivadas de la
Modalidades o indicadores. Presente, ausente. referencia directa de los experimentos y su verificación al
dominio humano, utiliza diseños metodológicos inductivo-
Procedimientos de recolección observacionales.
de información cuantitativa y cualitativa Tal es el caso, por ejemplo, de los estudios transversal»,
e cohorte o de los estudios de casos y controles, todos ellos
En ata sección a preciso especificar la forma en que se obten-
ampliamente utilizados en epidemiología. Se trata de diseños
drá la información correspondiente al problema de investiga-
metodológicos que hacen énfasis en la observación empírica
ción o a las variables definidas en el estudio. El procedimiento
y sensible y, al igual que los empírico-experimentala, en la
de obtención de información debe ser muy congruente con la
mensurabilidad de lo observado, la verificación objetiva,
pregunta de investigación y con el diseño de estudio elegido;
la aleatoriedad para la selección de la muatra, la identifica-
así, para cada estudio existen lincamientos específicos y deben
ción y e nición operadonal de variables, la comparación de
señalarse los puntos siguientes:
g pos o eventos buscando la reladón causa-efecto; siempre

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13. Diseño de un estudio epidemiológico para el diagnóstico de salud de la comunidad 175

Wadro 13-3 Métodos para obtener información

Cuantitativo Cualitativo
Observación Etnografía

refiere a consignar los aspectos
jalados en una cédula. Lo
oo5ír;ado está ya señalado en una
uia de observación. la que se
Estructura de acuerdo con las
-ariables especificadas en el
protocolo de investigación
La etnografía abre la posibilidad de pensar en la enfermedad como una construcción social que
rec ama a sensibilidad para interpretar la interacción entre individuos y con las colectividades,
s conceptos de las realidades que se estudian adquieren significados especiales, más allá de la
i ea uní ireccional que tiende a representar a! individuo como un sujeto inscrito en un
universo simbólico homogéneo y estático, que lo constriñe y sujeta
Observación participante 1 '
La observación participante se refiere a la investigación que involucra la interacción social ente el
investigador y los informantes, durante la cual se recogen datos de modo sistemático y no intrusivo

Entrevista
Entrevista en profundidad
!a aplicación de un cuestionario
que. a diferencia del autoaplicado.
entre el investigador y los informantes, encuentros dirigidos hacia la comprensión de las
radica en hacer las preguntas y
perspectivas que tienen los informantes respecto de suá vidas, experiencias o situaciones, tal
señalar las opciones de respuesta, e
ir marcándolas en el cuestionario Historia de vida o técnica biográfica, es la narrativa diacrónica de los individuos con
relación a lo vivido en tomo del problema que se investiga

. Entrevista Entrevistas guípales(grupos focales)

Se basan en la expresión de los participantes a partir de frases provocadoras de respuestas, se
deben planear y seleccionar dichas frases a fin que de manera grupal motive la participación
activa de los integrantes

Encuesta

Aplicación de un cuestionario
existente y validado, o bien, uno
elaborado por el investigador

Medición instrumental. Hace

referencia a la utilización de equipo
médico, de laboratorio o gabinete «
(estetoscopio, baumanómetro,
glucometro, báscula, etc.)

apoyados en el análisis estadístico para determinar la probabi-
lidad de la participación del azar en los hallazgos del estudio.
No obstante, la visión contemporánea del ser humano
enfermo y de la Medicina ha hecho evidente el carácter so-
que hace patente (como fue descrito en los capítulos 1 y 2),
lo complejo de su articulación. Las disciplinas sociales que
estudian la enfermedad en la actualidad tienen un lugar pre-
ponderante y su tema de estudio es por demás complejo. No
tay duda de que la epidemiología, la antropología y la socio-
logía médica han contribuido de manera fundamental a la
comprensión de las enfermedades y de los enfermos. Sin em-
bargo, los estudiosos de las poblaciones con un enfoque so-
cial tampoco escaparon a la influencia positivista a pesar de
que el funcionamiento de la sociedad con su compleja mul-
bfactorialidad, difícilmente puede dar lugar a una identifica-
ción unívoca de las variables y sus relaciones o a descripcio-
nes precisas del comportamiento de sus sistemas.
Así, cuando el análisis cuantitativo con las más innova-
doras técnicas estadísticas parecía haber llegado a la cúspide,
se hizo evidente que ha dejado sin resolver problemas crucia-
les en la comprensión de las dimensiones biológicas del indi-
viduo en la dinámica histórica de los procesos sociales, por
lo que quedó al descubierto la necesidad y (en ocasiones) la
complementariedad de los métodos cualitativos.
De modo consecuente, en los últimos decenios se ha ido
gestando un cambio silencioso en la metodología de las
ciencias humanas y sociales. Investigadores destacados en el
enfoque cuantitativo comenzaron a promover los métodos
cualitativos, los cuales valoran principalmente la realidad
como es vivida, percibida y dotada de sentido por el huma-
no: sus ideas, sentimientos y motivos. De este modo, lo cua-
como un todo integrado busca identificar las
realidades como derivadas de un proceso de creación de sen-
tido. De ahí, su estructura dinámica que da razón plena de
las acciones.

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participante
------- [ observación] Etnografía
individual E
---------------- 1 Historia de vida

L_
'Entrevista"] í No estructurada

Colectiva Grupo focal

de campo]
Registro
i

Grabaciones
sonoras
video y
fotografía
Análisis de-
documentos
y artefactos

Figura 13-2 Técnicas dé recolección de información.

celulares y moleculares; por tanto, es natural que los méto-

El enfoque cualitativo objeta la exigencia en gran par-
te insostenible de cuantificar toda realidad humana. Se ha
hecho patente que en ocasiones es irrelevante la cuantifica-
ción de innumerables procesos de salud producto de ignorar
la importancia que tiene el significado, el contexto y la fina-
lidad de las acciones humanas. _
Los estudios cualitativos han sido clasificados de manera
tentativa según dos orientaciones predominantes: la cons-
tructivista y la interpretativa, la primera propone que el co-
nocimiento y la verdad son creados por la mente; la segunda
postula la necesidad de comprender el significado de los fe-
nómenos sociales, la subjetividad y la interacción de los in-
dividuos. El aspecto central se refiere a la realidad, no como
un despliegue de condiciones materiales sino como derivada
de! proceso de construcción de sentido y de las acciones
orientadas al proceso mismo de conocimiento. A su vez, es-
tos significados se expresan y cobran sentido en el vínculo
con otros a través de las acciones.
Las realidades físicas, químicas, biológicas, psicológicas
y sociales, incluyendo las médicas (biomédicas, clínicas y so-
cíomédicas) se presentan de diferentes formas y generan una
infinita gama de problemas al interrelacionarse en múltiples
contextos. En la actualidad se reconoce, sin lugar a dudas,
que las ciencias de la salud cubren un amplio espacio: desde
acontecimientos de dimensiones moleculares hasta el con-
glomerado social. Se evidencia cada vez más el origen de las
enfermedades y se conoce con mayor profundidad el funcio-
namiento del ser humano mediante el estudio de las bases
dos para resolverlos exitosamente, se adapten a su peculiar
naturaleza y forma de ser.
Fuentes
En primer lugar se debe señalar si la obtención de la infor-
mación se hará de manera directa o indirecta. Se considera
indirecta cuando la información se recolecta de fuentes se-
cundarias, por ejemplo, registros de consulta; censos; esta-
dísticas de mortalidad o morbilidad; estudios de comuni-
dad; expedientes clínicos; documentos; bases de datos;
archivos clínicos, histológicos o radiológicos, y así por el es-
tilo, es decir, información ya existente antes de iniciar la
investigación. Cuando la información proviene de fuentes
secundarias deben especificarse en forma detallada las ca-
racterísticas que deben tener. '
A la inversa, se dice que es directa cuando la informa-
ción se obtiene de fuentes primarias, es decir, cuando es pla-
neada por el investigador y se obtendrá de los individuos
seleccionados para el estudio. <>
Técnicas
Un punto crucial es definir las técnicas de obtención de la
información, que pueden ser observación, encuesta, entrevis-
ta, medición instrumental, etc. Las técnicas, equipo e instru-
mentos utilizados deben describirse con el detalle suficiente
para que otros autores puedan reproducirlas, además es im-
portante precisar criterios de validez y control de calidad.

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13. Dis 177

instrumentos 'r '* ?

Métodos tabulares
£n cada caso debe anexarse un ejemplar del instrumento Descriptiva o
Métodos gráficos
c sc utilizará para obtener la información: la guía de deductiva
Métodos numéricos

observación, el cuestionario, la guía de entrevista, guías Estadística -

jel moderador, hoja de registro o de captación de datos, , ,, í Puntual

Estimación ^n[erval0
Analítica o
etcétera. -
Pruebas de hipótesis
inductiva
El concepto de medición, propio de la investigación q

cuantitativa, de acuerdo con lo ya señalado, adquiere una

qran importancia en la investigación. La medición es como
puede deducirse el proceso de asignación de símbolos o
valores a la observación realizada de un hecho significativo
para la investigación.
En general se reconocen tres fases en el proceso de medi-
ción:
-
Asignación de un símbolo o valor uniforme y homogé-
neo a la observación, dentro de un sistema de clases.
Comparación del símbolo ya clasificado contra un si stema
de valores, aceptado para la mayoría de los investigadores.
Cuando se trata de una investigación cualitativa, los cri-
terios son distintos, ya que lo que se busca es identificar la
naturaleza profunda de las realidades, su estructura dinámi-
ca que permite identificar el comportamiento y las acciones
de los seres humanos. Es muy importante aclarar que lo cua-
litativo pretende el estudio del problema en cuestión como
un todo integrado, no se opone a lo cuantitativo que, por su
Figura 13-3 Fases de la estadística.
i
Gráficos
ra organizados y tabulados los datos pueden ser representa-
dos al través de diagramas y gráficos, según su naturaleza y
escala de medición en la cual se encuentren expresados.
l.fDiagramas de sectores o Son em-
pleados para representar datos de naturaleza cualitativa
en escalas de medición nominal y ordinal. Por medio de
éstos se representan modalidades y magnitudes, respec-
tivamente. - : 7 ...a,,! . - i;, y .
2
- Gráficos de caja, histogramas, polígonos de frecuen--
cia.jEmpIeados para representar datos de naturaleza
cuantitativa en escalas de medición absoluta (datos dis-
cretos) y continua. .
3. De resumen o numéricos. De acuerdo con la escala de
'* medición de las variables estudiadas, serán las medidas
de resumen o síntesis a usar. A continuación se listan las
medidas utilizadas cuando éstas son cuantitativas.
- - . . .

propia naturaleza, aspira a estudiar un aspecto específico de MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL . -

dicho problema. Por otra parte, vale la pena enfatizar que en
muchas ocasiones ambos métodos se implican e integran
para una mejor comprensión del fenómeno estudiado.
Organización y análisis de datos
La estadística, con su método y técnicas derivadas de la ló-
gica y las Matemáticas, ha contribuido en gran parte a la
obtención de conocimientos objetivos de la realidad.
Con propósitos de aprendizaje, la Estadística se ha divi-
dido en dos fases que son la descriptiva y la analítica, según
Se les denomina también medidas de posición, dado que
tienden a situarse al centro de una distribución o serie de
datos. Dentro de estas medidas sé encuentran las siguientes.
Media aritmética (x). Se define como aquel valor que
se esperaría que tuvieran todas las observaciones de una serie
de datos, si todas tuvieran el mismo valor. Su fórmula es la
siguiente; .
XI
II

se muestra en la figura 13-3. Cada una de estas dos fases

üene distintos fines que se complementan entre sí, para lo-
grarlos fines buscados en el análisis de la información.
La estadística descriptiva tiene como finalidad organizar,
resumir y presentar la información obtenida en forma clara
Y sencilla a través de los siguientes métodos.
Tabulares ... . ... --.
Lie esta forma se organizan y se presentan los datos en tablas
de frecuencias; por ejemplo, la clasificación de los casos y los
n<)
casos por edad y sexo; la distribución de casos de enfer-
medad por área de residencia o por estado civil, o por acti-
v
'dad laboral, etcétera.
Donde Sx corresponde a la suma de los valores indivi-
duales de cada uno de los datos, y n, al total de los mismos,
es decir, al tamaño de la muestra.
Medida utilizada cuando los datos son de naturaleza
cuantitativa continua y su distribución no tiene sesgo esta-
dístico o, si lo tiene, no es muy grande como para impedir
que se comporte de acuerdo con el modelo de la distribu-
ción normal (curva de Gauss). Una gran desventaja de esta
medida es que se ve afectada por valores extremos. Su em-
pleo, junto con la desviación estándar (véase más adelan-
te), constituye la base para el establecimiento de valores de
referencia en el estudio de la normalidad como aproxima-

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III. Ámbito de acción de la Salud pública

desviación estándar, misma que si se eleva al cuadrado ofrece

ción a
una buena estimación de la varianza.
poblaciones.
Mediana (Me). Se define como aquel valor que parte
exactamente a la mitad una serie de datos antes ordenados
de menor a mayor. El proceso para su localización consiste Es la desviación cuadrática promedio de
en: ordenar la serie de datos de menor a mayor. La siguiente las observaciones de una serie de datos, con respecto a su
fórmula permite identificar la posición de la mediana dentro media aritmética. Su fórmula es:
de la serie de datos:

M
I
Posición Me =

Esta medida es de gran utilidad, por ejemplo, para efec-

Una vez determinada la posición, entonces se procede
tuar cálculos de tamaños de muestra, estimar intervalos de
a obtener el valor de la mediana. Si el total de la serie de
confianza y realizar pruebas de significancia estadística res-
datos es impar o non, el valor de la mediana será el valor
pecto a promedios o medias aritméticas. Su gran desventaja
central; pero si es par entonces el valor de la mediana será
es que al estar expresada en unidades al cuadrado no permite
el promedio de los dos valores centrales de la serie de da-
realizar una interpretación directa.
tos.
' Desviación estándar (s). Se define como la desviación
La mediana se emplea cuando los datos son de naturale-
promedio He las observaciones con respecto a su media
za cuantitativa discreta (datos enteros), o bien la serie o dis-
tribución de los datos tiene mucho sesgo estadístico, lo que aritmética, expresada en unidades originales o unitarias.
lleva a que no se comporte de acuerdo con el modelo de la Su fórmula es:
distribución normal. Su desventaja estriba en que sólo con-
sidera un valor central (si el total de la serie de datos es im-
par) o al promedio de dos valores centrales (si la serie de
La desviación estándar y la media aritmética son los esta-
datos es par), lo que lleva a que se pierda tamaño de muestra
dísticos que estiman a los parámetros <7 (desviación estándar
y que su varianza sea mayor en caso de estar considerando
de la población) y p (media de la población), respectivamen-
distribuciones muéstrales.
te, mismos que definen a una serie de datos que se compor-
rMódá'(Mo). Se define como aquel valor que más se re-
tan de acuerdo al modelo de distribución normal. Así, es
pite en una serie de datos. Esta medida puede emplearse tan-
factible establecer las siguientes relaciones (figura 13-4):
to para datos de naturaleza cualitativa como cuantitativa,
puede comportarse o no de acuerdo al modelo de distribu-
x ± 1 s = 68.26% de las observaciones de la serie de datos.
ción normal. Su desventaja es que quizá no haya moda o tal
X±2J = 95.44% de las observaciones de la serie de datos,
vez exista más de una en la serie de datos.
x ± 3r = 99.74% de las observaciones de la serie de datos.
MEDIDAS DE DISPERSIÓN

Indican la variabilidad que guarda la distribución o serie de
datos y se les considera medidas de forma, ya que según la
variabilidad presente, al gradearse los datos tendrán dife-
rente apariencia (platicúrtica, mesocúrtica o leptocúrtica).
Las medidas de dispersión son las siguientes:
Rango o recorrido (R). Surge de restar a la observa-
ción mayor de una serie de datos la observación menor; su
fórmula es;
1
7? = x . __ ~ x. r .
¡supinar i
Si bien da una idea acerca de la variabilidad de la serie de
datos, se considera como una medida de variabilidad muy
pobre al no considerar a todas las observaciones de la serie de
datos. Sin embargo, si la serie de datos se aproxima al mode-
lo de distribución normal, se ha visto que se presenta la si-
guiente aproximación, la cual es muy útil para estimar la
Así, por ejemplo, si en un estudio transversal realizado en
500 personas de 30 años y más se midió el nivel de colesterol
en sangre y se encontró un promedio de 190 mg/100 mi, con
una desviación estándar de 10 mg/100 mi, de acuerdo con las
propiedades de la curva normal antes señaladas cabría afir-
mar que alrededor de 68% de las personas tuvieron valores
entre 180 y 200 mg/100 mi (promedio ± una desviación
estándar); y que un 95% de la muestra poblacional estudiada
tuvo valores que se encontraron entre 170 y 210 mg/100 mi
(promedio ± dos desviaciones estándar). Además, aprove-
chando la simetría de la curva, podría afirmarse que alrededor
de 34% de los individuos tuvo valores entre 180 y 190 mg/
100 mi, y que un porcentaje igual tuvo valores entre 190 y
200 mg/100 mi (figura 13-4). Dichos límites, 180 a 200,
comprenden el área que abarca una desviación estándar aire*
dedor del promedio. Siguiendo en esta línea cabe decir que
47.5% de las personas estudiadas tuvieron valores de coles-
terol entre 170 y 190 mg/100 mi y que un idénrico porcenta-

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179

Cuadro 13-4 Formas de representar algunos

de los estadísticos más usuales, con sus parámetros
correspondientes

Indicador Estadístico Parámetro

Media X P

Varianza o4

Desviación s <T
estándar

al dividir el número de casos en ellos entre la frecuencia en-

contrada en el sexo femenino, es decir, 60/20. El resultado,
que en este caso es 3, indica que por cada caso que se presen-
tóen el sexo femenino, hubo tres casos en el masculino.
Proporciones. Una proporción relaciona categorías de
una serie de datos con el total de observaciones, por tanto,
permite apreciar la importancia de una fracción dentro del
conjunto; como puede apreciarse, el numerador está inclui-
do en el denominador. .<¡
En el ejemplo ya ciado, es posible conocer la propor-
ción de enfermos por género: 60/80 y 20/80, para niños y
niñas, respectivamente. Puesto que los resultados son infe-
riores a la unidad, la suma de proporciones de cada una de
Figura 13-4 Áreas bajo la curva en una distribución normal. las categorías será igual a 1. Los valores de una proporción
a= desviación típica. siempre se encuentran en el rango de 0 a 1. En el ejemplo
citado: 0.75 + 0.25 = 1.0, lo cual significa que 0.75 de los
LJTOI. *ÍXP****J enfermos encontrados fueron varones y 0.25 fueron muje-
je tuvo valores entre 190 y 210 mg/100 mL. El rango de 170 res.
a 210 corresponde al área que tienen dos desviaciones están- Con fines de comprensión y comparación se acostumbra
dar alrededor del promedio. De manera adicional, con crite- multiplicar las proporciones por 100, lo cual da lugar a las
rios estrictamente estadísticos, se identificaría que 2.5% de esta medidas conocidas como porcentajes. Debido a lo anterior, y
población tuvo valores de colesterol superiores a 210 mg/ de nuevo con el ejemplo, cabe decir que 75% de los enfermos
100 mL y que el mismo porcentaje presentó valores inferio- fueron del sexo masculino y 25% del sexo femenino.
res a 170 mg/100 mL. Por último, partiendo del tamaño Cuando la variable en estudio tiene sólo dos modalida-
des: varones-mujeres o enfermos-sanos puede utilizarse, de
muestral estudiado es posible identificar que unas 13 perso-
acuerdo con los intereses del investigador, una razón o una
nas tuvieron valores de colesterol mayores a 210 mg/100 mL
proporción, pero si consta de tres o más modalidades (cate-
(2.5% de 500). El cuadro 13-4 representa los estadísticos y.
s gorías) es preferible emplear proporciones, aunque pueden
us respectivos parámetros.
contrastarse los valores extremos de dichas modalidades, es
Cuando las variables están medidas en escala cualitativa,
decir, el más alto en comparación con el más bajo, o contra
ya sea nominal u ordinal, las opciones de descripción son las
cada una de ellas. Antes de pasar a la descripción de las tasas
siguientes.
es conveniente recordar que la interpretación de datos a par-
Razones. Una razón señala el tamaño de un numero res-
tir de cifras absolutas puede conducir a errores. Considere
pecto a otro que se toma como la unidad (o como 100); las dos
algunos ejemplos de ello.
cantidades que se relacionan no están contenidas una dentro
de la otra. Por medio de este indicador es posible relacionar
casos nuevos de tuberculosis en 1990 y 20 años más tarde se
entre sí categorías o grupos de igual o diferente naturaleza.
Suponga que al estudiar los casos registrados de rubéola registraron 80 casos.
La diferencia observada puede obedecer a varios hechos:
durante un mes en un centro de salud se observó la distribu-
ción por sexo de la enfermedad y hubo 60 casos en niños y
20 casos en niñas. Aunque es evidente el predominio de la aumento consecutivo en el número de enfermos.
enfermedad en el sexo masculino, la relación se aprecia mejor

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180 ill. Ámbito de acción de ¡a Salud pública

Aumento en el número de casos detectados por imple- la población, y la cantidad de defunciones que la dism¡.
mentación de mejores mecanismos de búsqueda, por nuirían, además de los movimientos migratorios que Je
tanto, el incremento es artificial en función del mejor suceden en el transcurso del tiempo.
sistema de notificación.
Aumento en el número de enfermos a consecuencia de * Recursos
factores independientes a las medidas de atención y de Todos los elementos necesarios para el desarrollo del estu-
control, que hicieron a la población más susceptible (cri- dio deben ser estipulados, deben señalarse los recursos hu-
sis económica, desnutrición, desempleo, SIDA, etc.). manos, materiales y financieros, así como el uso que de ellos
Otros. se hará a lo largo del estudio.

Se proponen estas explicaciones bajo el supuesto de con-

siderar que efectivamente hubo un aumento en el número ü Recursos humanos
de pacientes con tuberculosis, sin embargo, al tomar en Personal técnico o administrativo (técnicos de laboratorio,
cuenta que también se incrementó el tamaño de la pobla- encuestadores, enfermeras, secretarias, profesionales u otros)
ción, cabe apuntar lo siguiente: que participen en la investigación.

La población en 1990 estaba constituida por 30 000 ha-

bitantes, mientras que en 2010 lo estuvo por 50000. (^Recursos materiales
Al relacionar el número de casos con el número de ha- Descripción en cantidades de todos los elementos necesa-
rios para la realización del estudio (reactivos, material y
bitantes, en año correspondiente se obtienen los si-
equipo de laboratorio y gabinete, archivos, expedientes, ca-
guientes resultados:
mas de hospital, transporte, etc.).
0.0020 y 0.0016, respectivamente, que para fines de
Es preciso especificar los elementos con los que se cuen-
interpretación pueden ser multiplicados por 10000 y,
ta, así como los que deberán ser adquiridos con indicación
entonces, decir que hubo 20 casos en 1990 y 16 casos en
del orden previsto para hacerlo; en forma complementaria se
2010 por cada 10000 habitantes, revelando (al parecer)
deben señalar los departamentos, servicios, unidades profe-
que hubo un descenso en la incidencia de la enferme-
sionales o para profesionales necesarias en la investigación.
dad.
-1..
Una tasa es una medida que relaciona el número ^Recursos financieros
de veceTque ocurre un evento en un área y un periodo defi- Costos totales de la investigación (salarios, materiales, equi-
nidos, con el número de habitantes de la población en la po, copias fotostáticas, etc.). Si se tiene ha de señalarse la
cual puede ocurrir. fuente de financiamiento.
Dado que el resultado será menor a la unidad, también
-' ' r *
con fines de interpretación y comparación (como se mencio- ^Logística (cronograma de actividades)
.i
nó en el capítulo 3) se multiplica por una potencia de 10, es Lista cada una de las etapas del estudio
con el fin de ir cum-
decir, 100, 1 000, 10000, 100000, etc., según el caso, a fin pliendo con los tiempos señalados para
cada una de las acti
de expresarlo con números enteros. Esta medida de frecuen- vidades (figura 13-5).
cia se utiliza en epidemiología para describir la magnitud del
daño producido en términos de morbilidad (incidencia) y
mortalidad. Control
La construcción de una tasa debe cumplir con ciertos Supervisión
requisitos: Vigilar que se cumplan las acciones respecto a lo planeado y
' '' . - -'-. corregir o ajustar sobre la marcha.
Los datos del numerador deben surgir de la misma po-
blación que se considera en el denominador.
'-Evaluación
El área geográfica debe ser la misma para ambos térmi-
Cumplimiento (o no) de objetivos y metas.
nos de la relación.
El periodo que se considera por lo general es un año.
En el numerador se incluye la frecuencia del evento en
ese lapso, pero en el denominador se toma en cuenta Indicadores básicos para
la población existente a la mitad del año calendárico,
un diagnóstico de salud
esto es, el lo. de julio, pues es una fecha intermedia en
la que se compensa el número total de nacimientos que efectuar ° mi cstra
* algunos indicadores básicos para
han de ocurrir en el año, que incrementarían el total de efectuar un adecuado diagnóstico de salud.

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181

la investigación:

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Figura 13-5 Gráfica de Gant para programación logística de un proyecto de investigación.

túadro 13-5 Algunos indicadores básicos para un diagnóstico de salud

(elaborado por el Dr. Gustavo Rodríguez Sánchez)

A. Ubicación geográfica 11. Vivienda: características en techos, pisos, muros,

1. Límites. número de cuartos por vivienda, promedio de habitantes
2. Extensión. por vivienda, tenencia, cocina y baño separado,
3. Topografía. hacinamiento, promiscuidad.
4. Hidrografía. 12. Vías de comunicación: carreteras, caminos, vías de
5. Orografía. ferrocarril, aeropuertos, ríos.
6. Clima. 13. Medios de comunicación: correos, teléfono, Tadio, '
televisión, prensa, fax, telégrafo, radioaficionados.
B. Sociales 14. Medios de transporte: transporte colectivo de pasajeros,
1. Número total de habitantes. rutas, frecuencia, costos, tiempo de recorridos.
Distribución por edad y sexo. 15. Hábitos, costumbres y festividades.
tu

3. Distribución geográfica. 16. Organización social.

4. Densidad de población (número de habitantes por km2). 17. Necesidades sociales de la población.
5. Distribución de la población, según aéreas 18. Oferta y demanda de salud en la población. 1
geoestadisticas básicas (a.g.e.b.).
6. Dinámica de la población. C. Económicos
7. Dinámica natural: tasa de natalidad, tasa de fecundidad, 1. Renta media familiar.
incremento natural de la población, distribución Tasas de desempleo nacional,
porcentual de nacimientos registrados en instituciones Abastecimiento de agua potable, electricidad, calefacción
de salud y por el registro civil. central.
8. Dinámica social: inmigración, migración, incremento
social de la población, número de matrimonios, número Servicios de alcantarillado y recogida de basura.
co sj oí yi A w

de divorcios. Condiciones laborales.

9. Esperanza de vida. Tipo de alimentación y consumo calórico.
10. Educación. Consumo medio por habitante de diferentes productos y
I. Analfabetismo. servicios.
II. Grado de escolaridad de la población; primaria, Grado de criminalidad o delincuencia y de marginación.
secundaria, preparatoria, técnico profesional, 10. Consumo de drogas tanto ilegales como legales.
posgrado. 11. Gasto sanitario por habitante. <
III. Recursos para la educación: número de escuelas, 12. Condiciones higiénicas y de confort en las viviendas

número de alumnos, número de maestros, número familiares.

13.
de aulas, número de grupos. Población económicamente activa.
(Cortrinrlj)

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Cuadro 13-5 Algunos indicadores básicos para un diagnóstico de salud

(elaborado por el Dr. Gustavo Rodríguez Sánchez) (.Continuación) ..

personal administrativo; por institución de salud y

14. Ocupación según rama de actividad.
totales.
i. Sector I, agricultura, ganadería, caza y pesca.
ii. Sector II, industria de la transformación. iii. Número de consultorios.
iii. Sector III, comercio y servicios. iv. Número de hospitales.
15. Salario mínimo. v. Número de camas.
vi. Número de laboratorios, RX, quirófanos, salas de
i. Ingreso per capita.
expulsión, incubadoras.
16. Distribución del salario.
vii. Número de salas de recuperación, salas de terapia
17. Fuentes de trabajo, condición en el empleo.
intensiva, ambulancias.
D. De prestación de servicios de salud viii. Número de servicios de urgencias.
1. Disponibilidad de servicio sanitario.
i. Agua, disponibilidad, calidad, fuentes de
E. Estado de salud
abastecimiento, sistema de distribución, 1. Mortalidad.
tratamiento, medición de cloro residual, drenaje, i. General.
alcantarillado, almacenamiento dentro de la ii. Específica.
vivienda.
a. Por grupos de edad y sexo.
ii. Desechos sólidos, disposición intradomiciliaria,
b. Por causa.
recolección y destino final. ...
2. Natalidad.
iii. Excretas, disposición, dentro y fuera de la vivienda.
3. Morbilidad.
2. Accesibilidad, calidad y cobertura de asistencia
i. General.
sanitaria. -.iji
i. Número y tipo de establecimientos de salud, ii. Incidencia de enfermedades transmisibles.
niveles de atención médica, accesibilidad a los iii. Incidencia y prevalencia de enfermedades no
servicios, organización en la prestación de los transmisibles.
servicios. 4. Calidad de vida
i. Esperanza de vida ajustada por discapacidad.
ii. Recursos humanos: médicos, enfermeras, médicos
ii. Aflos de vida perdidos.
especialistas, cirujanos dentistas, veterinarios, iii. Mortalidad materna.

i
trabajadores sociales, técnicos en saneamiento,
radiólogos, nutricionistas, optometristas, iv. Mortalidad infantil.
estadígrafos, químicos, técnicos de laboratorio, v. Mortalidad por enfermedades infecciosas.

Lecturas recomendadas
Álvarez-Gayou, JL. Cómo hacer investigación cualitativa: Junda-
mentosy metodología, Buenos Aires, Paidós Educador, 2004.
Cobo E, Muñoz P, González JA. Bioestadística para no estadísticos.
Editorial Elsevier/Masson. España. 2007.
Glantz Santón A. Editorial McGraw-Hill Inter-
americana. México. 1* Edición en español de la 6* Edición en
inglés. 2006.
http://www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_14.
pdf
Islas Ortega L, Peguero García M. Práctica Médica Efectiva. Insti-
tuto de Salud Pública de México, pp. 1-6. Nov 2006.
Martínez González MA, De Irala Jokin, Faulin Fajardo J. Bioesta-
dística amigable. Editorial Díaz de Santos, Madrid España. 1*
edición 2001.
Moreno AL. Desarrollo de un proyecto de investigación, la. par-
te. Revista Mexicana de Pediatría. 64 (4): 171-175. 1997.
Moreno AL. Desarrollo de un proyecto de investigación, 2a. par-
te. Revista Mexicana de Pediatría. 64,(5); 201-205. 1997.
Nordncss R. Epidemiología y Bioestadística: Secretos. Editorial Else-
vier/Mosby. España 1« Ed. 2006.
Pagano M, Gauvreau K. Fundamentos de bioestadística. Editorial
Thomson Learning. México. 2» Ed. 2001.
Saunders B., Trapp RG. Bioestadística médica. -
rial El Manual Moderno, México.
Taylor, SJ, Bodgan, R. Introducción a los métodos cualitativos de
investigación. Buenos Aires, Amorrortu, 1987.
Wayne DW. Bioestadística: base para el análisis de las Ciencias de la
Salud, 3*. Edición. Edit. Uthea-Noriega. México. 1997.

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Promoción de la salud
en la comunidad
Este capítulo marca el final del recorrido propuesto en este
libro; está dedicado a introducir el tema de la promoción
de la salud, ámbito práctico de la acción en Salud pública
que ha cobrado importancia global en los últimos 25 años,
a partir de la publicación de la Carta de Ottawa y la realiza-
ción de diversas Conferencias Internacionales sobre el tema,
auspiciadas por la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Parece paradójico hablar de una introducción al fi-
nal de una obra, pero en realidad la idea es que este capítulo
se constituya en un vínculo con un nuevo texto dedicado en
su totalidad a la promoción de la salud en el ciclo de vida.
La promoción de la salud es un campo relativamente
reciente de contacto entre ia Salud pública y la Medicina. El
término fue empleado por vez primera en el discurso médico
alrededor de la mitad del siglo xx y su uso se expandió a
partir de la adopción del paradigma de la historia natural de
la enfermedad, que ha enmarcado a la medicina preventiva y
los niveles de atención. Como se considera más adelante, en
la actualidad la promoción de la salud puede ser entendida
de maneras diversas, según el modelo conceptual que la con-
textualice y de su enfoque práctico, lo cual en ocasiones ge-
nera confusiones.
El propósito de este capítulo es revisar en forma breve
los orígenes del concepto de promoción de la salud, su desa-
rrollo como estrategia práctica de Salud pública y los marcos
conceptuales que respaldan sus diversas acepciones, con la
finalidad de identificar sus alcances y limitaciones, así como
sus aplicaciones en la construcción de opciones para el desa-
rrollo de la salud en las distintas etapas de la vida humana.
A manera de axioma, cabe decir que la promoción de la
salud tiene por objeto generar las capacidades para el ejerci-
cio consciente de decisiones saludables por las personas indi-
viduales y los colectivos humanos, a la vez que se ocupa del
desarrollo social de oportunidades reales para que las perso-
nas y los colectivos puedan ejercer tales decisiones. Es un
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-- f
.. -i-...
Juan Manuel E. Castro Albarrdi
salud, que demanda responsabilidad
social en la generación de políticas y entornos saludables a
través del empoderamiento, la participación social y la cons-
trucción de una cultura de la salud.
El análisis de este tema inicia con una reflexión general
en torno a la salud, las necesidades humanas y la calidad de
vida. La idea aquí es buscar esclarecer si la salud es una nece-
sidad básica,1 o una categoría de satisfacción de una necesi-
dad vinculada con la calidad de la vida.2 Hay una referencia
-
Después se presenta un breve recorrido por la historia de la
promoción de la salud, a fin de comprender las razones de
la coexistencia de distintas interpretaciones sobre ella y las
implicaciones de cada una. Por último se esbozan algunos
problemas de carácter práctico relacionados con la concep-
ción amplia de la promoción de la salud, así como las pro-
puestas metodológicas para enfrentarlos.
Salud, necesidades y calidad de vida
Casi al final del capítulo 2 se planteó la interrogante de si es
posible pensar en salud sin tomar como referencia a la enferme-
dad-, ahí se propuso como respuesta un concepto de salud en
tanto capacidad de los seres humanos para desarrollar en ple-
nitud el máximo potencial personal dirigido al disfrute de la
vida en calidad y extensión, que permite responder de mane-
ra eficaz y efectiva a los retos del ambiente. Bajo tal perspec-
tiva, la salud no se entendería como finalidad en sí misma, ni
como una meta permanente a alcanzar en la vida, sino como
4
Tal concepto de sa-
lud tendría además un carácter subjetivo, histórico y relativo,
pues las experiencias de salud son personales y están influidas
por el contexto sociocultural en el que se desarrollan.
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II!. Ámbito de acción de la Salud pública

Además, hay satisfactores que al responder de manera esped.

Se considera por lo general que la vivienda, el ingreso y la
fica a una necesidad determinada, estimulan y contribuya a
alimentación son recursos básicos para la salud. A fin de gozar
la satisfacción simultánea de otras necesidades.
de buena salud se requiere alcanzar niveles satisfactorios de
P| esquema de necesidades y satisfactores de Níax-Ncri"
los elementos mencionados; también es preciso disponer
tiene implicaciones de carácter práctico para la respuesta so-
de información y poseer habilidades personales, así como un
cial organizada en salud, pues:
entorno que la fomente y ofrezca oportunidades para elegir
los bienes de consumo y servicios saludables, además de ade- Permite explicar el origen de los problemas al tiempo
cuados ambientes de trabajo. En vista de lo anterior, cabe que identifica niveles de privación (acordes con las cate-
decir que la salud se apoya en recursos y capacidades indivi- gorías) en la satisfacción de diversas necesidades.
duales, pero es también una responsabilidad de la sociedad. Propicia el análisis de las implicaciones de los problemas
Como ya se ha considerado en los primeros capítulos de del desarrollo humano, identificando aquellas necesida-
este texto, históricamente los seres humanos han buscado la des que se impactan en forma negativa de acuerdo con
manera de vivir mejor, argumento que permite identificar
las privaciones de satisfactores, las categorías afectadas
metas universales y objetivas que cualquier individuo debe
y los efectos sinérgicos sobre otras.
alcanzar para vivir, es decir, necesidades básicas a satisfacer.
Posibilita la planificación de acciones dirigidas a las ne-
La combinación entre el derecho a satisfacerlas y el grado en
cesidades impactadas, tanto a nivel individual, como en
el que se satisfacen permite medir el nivel de libertad de las
grupos sociales.
personas. Sin embargo, en forma cotidiana la realidad evi-
Favorece la evaluación de proyectos y programas de de-
dencia condiciones que bloquean el óptimo desarrollo hu-
sarrollo humano integral, verificando la atendón hada
mano a través de privaciones a la satisfacción de las necesida-
el complejo de las nueve necesidades y cuatro categorías
des básicas. Las condiciones para el desarrollo humano
de satisfacción.
suponen la existencia de recursos para la satisfacción de ne-
cesidades, así como un adecuado acceso a ellos. Debido a tales razones puede ser empleado para favore-
Al intentar construir una teoría de las necesidades huma- cer el desarrollo de intervendones sodales dirigidas hada el
nas, Doyal y Gough plantean la existencia de necesidades mejoramiento de la calidad de la vida en la pobladón, más
humanas objetivas esenciales, que son las mismas para todos, que al control (aun en un sentido preventivo) de las enfer-
en todos los tiempos pero que, sin embargo, se satisfacen his- medades.
tóricamente de manera diferente por diferentes grupos socia- El concepto de calidad de vida supone la satisfaedón
les.1 Es decir, aseveran que los satisfactores son relativos desde mínima aceptable del complejo de necesidades-satisfáctores,
el punto de vista cultural, no las necesidades. Para tales auto- en las dimensiones individual, familiar y comunitaria, y en
res, la salud y la autonomía constituyen las necesidades esen- los ámbitos local, regional y nadonal. En palabras de Max-
ciales más universales de los seres humanos. s personas y de toda la
Manfred Max-Neef? por otra parte, propone nueve ti- persona"?
pos universales de necesidades (subsistencia, protección,
afecto, entendimiento, participación, ocio, creación, identi-
dad y libertad), cada una de las cuales es satisfecha de acuer- Medicalización el consumismo de la salud
do con cuatro categorías (ser, tener, hacer, estar). Tales nece- en comparación con la construcción de una
sidades se han conformado desde una perspectiva histórica y
cultura de la salud
hoy pueden ser consideradas de un valor generalizado en
cualquier cultura. Su satisfacción integral es esencial y ocu- Quizá uno de los factores que sintetizan las limitadas con-
rre mediante un proceso de interrelación cuyo producto de- diciones bajo las cuales la mayoría de la población en Méxi-
fine la calidad de vida de los sujetos y grupos sociales. Así, la co se encuentra, en relación con la satisfacción de sus nece-
salud puede ser considerada como un satisfactor de la necesi- sidades, es su relación de dependencia hacia el capital
dad de subsistencia que se logra siendo sano, teniendo condi-
ciones de vida saludables, haciendo elecciones saludables, es- mercado , que envuelve, penetra y corroe rodas las esferas
tando (trabajando y habitando) en ambientes saludables. de la vida de las personas. Esto se expresa, por ejemplo, en
Las privaciones en cualquiera de las necesidades univer- que bajo la lógica social actual se llega a la salud medwntc
sales pueden desencadenar deterioros en la calidad de vida. estilos de vida saludables", mismos que son formas de con-
La insatisfacción en varias o todas tiene un efecto sinérgico o
potencializador del impacto de tales privaciones. De acuerdo alcance de quien las sabe o las puede comprar. Lo cual podría
con esto, los problemas relacionados con la calidad de vida y ien Jamarse cultura del consumismo de la salud"
la salud no dependen de la satisfacción aislada de una necesi- situación global, envolvente, enajenante, requiere
e a orar como contraparte una estrategia que trascienda el

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14. Promoción de la salud en la comunidad 185

-saber
da" (Quc cn rca'ic^a^ son de autodependencia y delegacióntiende a comportarse como socialización primaria? Pero eso
de la responsabilidad social del Estado hacia la población). que ocurre en el sujeto individual depende, en el sujeto co-
La promoción de la salud, en una de sus acepciones la quelectivo, del contexto social que lo rodea. Así, la cultura de
- tiene ta-consumo de la salud es un hecho socialmente construido
les alcances. por el fenómeno de la medicalización que, de manera dialéc-
Un problema para el desarrollo de la estrategia de promo-
ver la salud tiene que ver con el proceso ya mencionado en el los institucionaliza.7
capítulo 7, que Michel Foucault - A fin de emprender la tarea de construir una cultura de la
5
Según su planteamiento, la Medicina ha traspasado salud alternativa a la medicalización-mercantilización cen-
-trada y limitada al consumo individual de bienes-saludables
-o a la adopción de estilos de vida individuales parece que
matices dees necesario encontrar formas, mecanismos, métodos y pro-
intervención en su vida (p. ej., en aras del control de epide-cesos que apunten a una dirección distinta, de modo que se
mias). También ha extendido su influencia hacia objetos no propongan fortalecer a la salud como satisfactor individual y
relacionados con la enfermedad, extendiéndose a campos colectivo no sometido a las leyes del mercado, es decir, un
como la sexualidad, la reproducción,6 la alimentación-nutri-derecho humano universal. La respuesta, al menos en teoría,
ción y la salud (en sus modalidades individual y colectiva). quizá implique la promoción de la salud, en su más amplia
Ya se ha considerado el caso de la Salud pública como acepción, como estrategia de una renovada Salud pública.
ejemplo característico de medicalización de una práctica ?' ir »
que, en sus orígenes (sesgados poco después por el surgi- Promoción de la salud:
miento y éxito de la teoría microbiana de la enfermedad),
interpretaciones en la historia reciente
tenía poco que ver con actividades médicas. La posibilidad
Henry Sigerist, el gran historiador de la Medicina, fue quien
de promover la salud se fue reduciendo por la propia Sa-
por vez primera utilizó el término
lud pública -
En 1945, adelantándose a los conceptos de medicina pre-
ción preventiva, con lo que se dejó de percibir a la salud
ventiva y niveles de prevención, propuso a la promoción de
como satisfactor de necesidades para tener una mejor cali-
la salud como la primera de las cuatro grandes tareas de la
dad de vida.
Medicina (seguida de la prevención de la enfermedad, la re-
La salud que ha sido mercantilizada es un objeto de con-
paración del daño y la rehabilitación). Para ello explicaba:
sumo, un bien que ingresa al mercado y que puede dejar
-
cente, buenas condiciones de trabajo, educación, ejercicio
de alguna gran empresa capitalista que produce en forma 8
indistinta hamburguesas, armas, semillas transgénicas, auto-
Años más tarde se identifica a la promoción de la salud
móviles y medicamentos.
como el nivel más ínespecífico y general de prevención de la
-
enfermedad. Para Leavell y Clark (a quienes otros capítulos
ces, una fase de la mercantilización de los bienes relaciona-
de este libro han identificado como teóricos de la medicina
dos con la salud. Los sujetos individuales la internalizan e preventiva) su ámbito de acción es el periodo prepatogénico
incorporan a su vida cotidiana. En palabras de Bcrger y Luc- 9

kmann:7 El paradigma que subyace en tal propuesta es el higiéni-

acontecimiento objetivo en cuanto expresa significado, es co-preventivista. La enfermedad es la ruptura (derivada de
decir, en cuanto es una manifestación de los procesos subje- algún estímulo patogénico) del equilibrio existente entre el
tivos de otro que en consecuencia, se vuelven subjetivamen- huésped, un agente etiológico y el medio con (y en) el que
te significativos para mí [...] la internalización, en este senti- interactúan.10 De acuerdo con esta visión, la promoción de la
do general, constituye la base, primero, para la comprensión salud tiene que ver con el fortalecimiento de la resistencia del
de los propios semejantes y segundo, para la aprehensión del huésped hacia los agentes de enfermedad, con la disminución
mundo en cuanto realidad significativa y social (...) el proce- o eliminación del contacto con el agente y con acciones gene-
so ontogenético por el cual esto \la internalización completa] rales sobre el ambiente (el ambiente incluye lo social). 10
ocurre se denomina socialización". En el decenio de 1970-1979, enmarcada en las (enton-
Existen dos tipos de socialización (primaria y secunda- ces) más recientes críticas al papel de la Medicina en la salud
ria). La cultura de consumo de la salud que se internaliza en y distanciándose de los niveles de prevención de la medicina
los individuos en un típico ejemplo de socialización secun- preventiva,11,12,15 surgió un concepto de promoción de la sa-
- lud orientado al cambio conductual personal, cuya más pre-

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186 III. Ámbito de acción de la Salud pública

que hagan posible la salud plena de toda la población. Las

arte y la ciencia de ayudar a recomendaciones de Ottawa hacen énfasis en transformacio-
las personas a cambiar su estilo de vida hacia un estado de óp-
nes de carácter estratégico sobre tres dominios sociales: I) m
tima salud".^ Hacia mediados de la misma década, en Cana-
lo político, el logro y mantenimiento de la equidad, la paz y
dá, se publicó el llamado informe Lalonde,15 que hace un
la justicia; 2) en lo económico-social, el disfrute por todos de
llamado de atención acerca de que la salud de las personas (el
alimentación adecuada, vivienda digna, ingreso suficiente,
educación básica, y 3) en lo ambiental, un ecosistema salu-
factores: la biología humana, los estilos de vida, la organiza-
dable, con recursos sostenibles.
ción de la atención a la salud, y los ambientes sociales y físi-
Dos años después de Ottawa, en Adelaide, Australia,
cos en los que vive la población. La promoción de la salud se
tuvo lugar la segunda conferencia de promoción de la salud,
convierte en una estrategia institucionalizada que pretende en-
cuyo objetivo fue la operacionalización del primero de los
frentar los desafíos de reducir la inequidad, incrementar la pre-
rumbos estratégicos ya señalados: la formulación de políticas
vención yfortalecer la capacidad de las personas de hacer frente
públicas saludables. Lo anterior se tradujo en recomendacio-
a los problemas: la promoción de la salud.
El nuevo enfoque de la promoción de la salud representa nes sobre cuatro áreas de política a todos los niveles de go-
un proceso que habilita a las personas en el mejoramiento o bierno: 1) apoyar la salud de las mujeres; 2) acceso a la nu-
control sobre su salud, fortaleciendo el autocuidado, la mu- trición y alimentación saludables; 3) reducción del cultivo
tua ayuda, su capacidad de elección sobre las maneras más de tabaco y de la producción, comercialización y consumo de
saludables de vivir y creando ambientes favorables a la salud. alcohol, y 4) creación de ambientes políticos de apoyo.20
El Estado se da a la tarea de poner en práctica una serie de En 1991, en Sundsvall, Suecia, la tercera conferencia
acciones acordes con tales ideas. De manera fundamental se abordó el rumbo de la creación de ambientes propicios en el
avanza en tres direcciones: impulsar la participación de la más amplio sentido social, político, económico, cultural y
población, fortalecer la provisión de servicios comunitarios físico. Para ello se identificaron como estrategias la defensa
de salud y establecer una política pública saludable.16 de la salud mediante la participación comunitaria; el empo-
Pese a sus esfuerzos por valorar y tratar de influir sobre deramiento de las personas para el control sobre el ambien-
factores sociales, el mayor eco que ambos reportes tuvieron te; la educación; el establecimiento de alianzas entre las cam-
en la práctica de la promoción de la salud fue el llamado de pañas de salud y los grupos ambientalistas; así como la
atención hacia el papel sustancial que los individuos tienen generación de procesos de mediación y negociación entre
en la modificación de sus conductas personales para mejorar intereses opuestos en la sociedad que influyan sobre el acceso
su estado de salud.17 equitativo a los ambientes saludables.
Algunas de las razones por las que la implantación de la Tocante a América, en Santa Fe de Bogotá en noviembre
estrategia de promoción de la salud en su acepción amplia de 1992, la Organización Panamericana de la Salud auspició
sufrió serias dificultades estaban relacionadas con aspectos una reunión de los países de la región, orientada a establecer
ideológicos y políticos. Un ejemplo particular de ello fue no- el significado de la promoción de la salud para Las Américas.
torio en EUA, donde la distinción política de los conceptos En ella se ratificaron los conceptos de Ottawa y se le otorgó
de promoción (enfocado a aspectos conductuales) y protec- un carácter urgente e impostergable a los conceptos de desa-
ción (más relacionado con el ambiente), redujeron el espectro rrollo, igualdad, equidad, concertación, sociedad civil y par-
de la promoción de la salud a cambios de comportamiento. Los ticipación social amplia para el logro de la salud. La confe-
dos acercamientos a la promoción de la salud ubicados rencia de Bogotá hizo insistentes llamados a la voluntad
bajo la tensión de dos modelos conceptuales contemporá- política para propiciar los cambios.
neos sobre la salud-enfermedad: el epidemiológico-social y el Otras conferencias internacionales auspiciadas por la
socio-sanitario 18,19 fueron discutidos en la primera Confe- OMS se han realizado en las dos pasadas décadas. En 1997
rencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en Jakarta, Indonesia, tuvo lugar la cuarta conferencia inter-
Car- nacional, en donde se reafirmó que la pobreza es la mayor
ta de O amenaza para la salud de las comunidades, por lo que para
salud.4 enfrentarla se requieren nuevas estrategias y alianzas amplias,
e rumbo abordado fue el del empoderamiento y la partici-
2) creación de ambientes propicios; 3) fortalecimiento de la Patj^n soclaE En el año 2000, en la ciudad de México, se
acción comunitaria; 4) desarrollo de aptitudes personales, y JC i*Z<^ 3, qu nta c°nferencia que culminó con la primera
5) reorientación de los servicios de salud. ec aración ministerial de compromisos de los Estados
Tales cinco rumbos se llevarían a cabo de manera simul-
m.embros de la OMS a fávor de la promoción de la salud
tánea en tres lineas de acción paralelas: I) fomentar estilos de
mo estrategia de desarrollo de una nueva cultura de cara al
vida sanos; 2) habilitar a la gente para el control sobre los 20 5
? « "c
servicios de salud, y 3) implantar condiciones estructurales «gkok, Tailandia, y en 2009 en Nairobi. Kenia, la rfpti-

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ma. Las últimas reafirmaron la vigencia de la Carta de
Ottawa, agregando las estrategias de abogacía (o procura-
ción), movilización colectiva, búsqueda de la evidencia de
efectividad de la promoción de la salud y respuesta a los re-
tos emergentes ecológico-sociales.
No obstante, pese a los esfuerzos realizados, los señala-
mientos y recomendaciones en promoción de la salud en
parte siguen siendo calificados de utópicos, idealistas, costo-
sos e irrealizables (criticas similares a las que se ha hecho so-
bre la Atención Primaria de Salud y cualquier otro intento
de actuar sobre el orden económico-social). Hay un desfase
evidente entre los llamados al nuevo orden económico inter-
nacional, la equidad y la justicia social, y los nuevos derrote-
ros que pretende seguir la salud en el mundo neoliberal.
Tres enfoques sobre la promoción
de la salud
Lejos de unificarse la noción de promoción de la salud, hoy
en día coexisten diversas concepciones sobre el término, las
cuales se reflejan en las formas en que se pretende llevar a la
práctica (cuadro 14-1). De todas las visiones, al menos tres
pueden distinguirse de manera clara: 1) la acepción preven-
tivista, histórica (en un sentido cronológico), acogida aún al
paradigma higiénico-preventivista y ligado al concepto de
- pues implica el cambio en las condiciones de vida y de tra-
en las sociedades altamente industrializadas, sustentada en
el paradigma epidemiológico-tradicional. 3) La socio-sani-
taria, basada en un nuevo abordaje de la salud como expre-
sión del disfrute óptimo de la vida, para todos, a la cual la
sociedad compromete plenamente sus esfuerzos.
La primera de ellas ha sido referida en párrafos anterio-
res al hablar del modelo higienista-preventivo. Mantiene su
vigencia, en la medida en que la Salud pública sigue siendo
conducida por los caminos de la Medicina (sea preventiva o
social), es decir, siempre referida al objeto de estudio-enfer-
medad. Promover la salud desde tal enfoque implica hacer
todo lo posible para evitar la enfermedad en general. La so-
lución a tal enigma es práctica: sanear el medio, educar para
la salud, dar alimentación complementaria, favorecer ciertas
prácticas individuales de higiene, etc. Organizar la atención
médica de manera piramidal, romper la cadena epidemioló-
gica, colocar barreras inespecíficas, atender, asistir. Las prác-
ticas de desarrollo de la comunidad del decenio de 1960-
1969, en el marco de la alianza para el progreso y sus símiles
contemporáneos han puesto énfasis en formas de promo-
ción de la salud preventivas.
La segunda subordina el bienestar al ámbito de las rela-
ciones de mercado: para estar y mantenerse sano es indispen-
sable consumir estilos de vida individuales. El
sano" es rata de
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por separado, pero que exigen ser, poder y tener para acceder a
ellos. La persona debe consumir alimentos sanos y nutritivos,
ricos en fibra, bajos en colesterol, hiposódicos, asépticos, insí-
pidos, rápidos, También ha de practicar ejercicio vis-
tiendo y calzando indumentarias especiales, empleando tec-
ticarse
sofisticados exámenes periódicos o adquirir seguros médicos
-
tilo de vida es invitado a comprar publicaciones especializa-
das en divulgar conocimientos enfocados al autocuidado, la
autoayuda o la búsqueda informada de la atención médica.
-
21
tesis, la edición siglo xxi de la Higiene de Galeno*, para
La tercera afronta distintos retos para la vida humana
surgidos de la creciente inequidad social y de la deuda sani-
taria acumulada. Se alimenta de los procesos de construc-
ción ciudadana y de la búsqueda de la transformación social
sin destrucción de los ecosistemas, del empoderamiento y la
capacidad real de elegir, de la creación de oportunidades sa-
ludables al alcance de todos. Implica la construcción de
una cultura de la salud como forma innovadora de relacio-
narse entre los seres humanos y con la Naturaleza. A tal no-
ción se le confiere un significado de práctica transformadora,
bajo para hacerlas saludables. Se centra en la satisfacción a
las demandas sociales básicas, entre ellas también la atención
primaria de salud universal y la participación social efectiva
en la planeación, organización y evaluación de los servicios.
Requiere de la socialización del conocimiento, del fortaleci-
miento de los valores éticos, del respeto a los derechos hu-
manos y de la formación de un espíritu solidario y de servi-
cio social entre los miembros de la colectividad. Encuentra
formas de realización en los procesos de educación popular
y de investigación-acción participativa.22
Una propuesta para pensar distinto
en promoción de la salud para médicos
y salubristas
individual o colectivo para ejercer control real sobre su am-
Para Galeno de Pírgamo, módico griego de la Roma Imperial,
la higiene tenía un significado procurador de la salud y en forma simultánea un
sentido profundamente clasista. De manera explícita (y para Galeno, natural,
por sus relaciones de clase), sólo los aristócratas podían aspirar a alcanzar y
mantenerse sanos, pues tenían la libertad, el tiempo y el poder para dedicarse
al cultivo y cuidado de su cuerpo; no hacerlo era una verdadera irresponsabi-
lidad.
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188 III. Ámbito de acción de la Salud pública

Cuadro 14-1 Enfoques de la promoción de la salud

- --------------------------------------------------------------- .
Objeto de
Modelo Definición Enfoque transformación Ag te causal
Enfermedad Individuo Estilo de vida
Galénico Sugerir una forma de vida individual (de la clase
(aristocrático) para padecer un mínimo de dominante)
enfermedades y llegar a la edad avanzada
sin decrepitud

Enfermedad Huésped, agente y Desequilibrio entTe

Higienista- Organización de recursos para el
medio ambiente el agente patógeno
preventivo fortalecimiento de la resistencia del
(físico, químico o
huésped hacia los agentes,
biológico) el
disminución del contacto con el agente
huésped y el medio
o eliminación del agente, para prevenir
ambiente
la enfermedad

Individuo ' " Estilo de vida

Estilos de vida Cambio de conocimientos, actitudes y Factores de riesgo
individuales (la víctima es
conductas en los individuos por estilos
culpable)
saludables; el sujeto es el responsable de
conservarse sano

Socio-sanitario Proceso mediante el cual individuos, Salud Sujeto social Condiciones

grupos sociales y la sociedad en materiales de
Sociedad
general, desarrolla condiciones para existencia
el ejercicio de control sobre sus procesos Cultura de la salud
vitales, para alcanzar la salud. Al Modos de vida
combinar la elección personal con Calidad de vida
la responsabilidad social, propone la
acción tanto sobre estilos de vida,
como sobre las condiciones sociales

23
implica las nociones de intencionalidad y transformar y sobre la cual se puede ejercer control real. El
transformación que son funciones exclusivas de la especie ambiente total es imposible de transformar en su conjunto
humana. Ejercer la capacidad de control depende de las po- por un sujeto concreto, sin embargo, para el mismo sujeto sí
sibilidades de tomar decisiones y ejecutarlas en el contexto es posible identificar aquella porción que puede llegar a
de lo factible. Para ello es necesario elegir un objeto de comprender y a modificar de manera intencional con los
transformación y un punto de partida. La promoción de la recursos a su alcance.
salud desde una perspectiva transformadora pretende la iden- -
tificación de aquella porción de la realidad que se pretende u , construir el futuro en el presente, lo cual requiere de

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14. Promoción de la salud en 189

Modo de acción Mecanismo Práctica Proveedor Sitio Base

institucional
Causa-efecto
Unicausal Naturismo Médico Esfera individual Ninguna
Moderación El propio sujeto

Templanza

Multicausal (triada Difuso Médico- Médico Esfera individual Servicios de

ecológica) preventivista
Cadena Enfermera Familia atención médico-
epidemiológica sanitarios
Otros proveedores Grupos humanos
Niveles de atención
de servicios
capacitados
Instituciones
públicas
.- ;
Estado
Probabilísimo Difuso Autocuidado Especialistas Esfera individual Organizaciones

Consumo de bienes Psicólogos privadas

(mercancías)
Terapeutas Clubes
saludables
Educadores Asociaciones de
' consumidores
Entrenadores
físicos

Comerciantes
proveedores
privados

Multicausal Jerarquización de Empoderamiento Sujetos sociales Persona Organizaciones de

lo social sobre lo
Participación Redes sociales la sociedad civil
biológico Familias
Decisión consciente Promotores de Colectivos Estado e
salud instituciones
Abogacía Organizaciones públicas
Trabajadores de la civiles
Responsabilidad
salud Redes integradas de
social del Estado Sitios de trabajo servicios de salud
Profesionales de
Establecimiento de Ambientes Organizaciones
políticas públicas múltiples
disciplinas políticas
saludables Sociedad
Gobiernos locales,
Protección de la estatales y
biodiversidad nacionales

Promoción del Poderes públicos

equilibrio ecológico

capacidad y poder. No obs cante, la capacidad y el poder no
ocurren de manera espontánea sin intencionalidad y, por
tanto, sin conciencia. Así que una propuesta transformadora
de promoción de la salud tiene que partir de la condencia
sobre esa porción de la realidad que se quiere cambiar y so-
bre la capacidad potencial de cambio que el sujeto posee. La
metodología de educación popular, aplicada a la promoción
de la salud, permite el desarrollo de ambas (condencia y ca-
pacidad de cambio) de modo simultáneo, siguiendo un pro-
ceso de planificación.
para el ejercicio de la libertad, que con base en una idea
viable del futuro deseado facilita la organización de los re-
cursos, las acciones, los procesos colaterales y la toma de de-
significa ir desde la percepdón superficial de la necesidad

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Modo de acción Mecanismo Práctica Proveedor Sitio Base

institucional
Unlcausal Causa-efecto Naturismo Médico Esfera individual Ninguna

Moderación
El propio sujeto
Templanza

Multicausal (tríada Difuso Médico- Médico Esfera individual Servicios de

ecológica) preventivista
Cadena Enfermera Familia atención médico-
epidemiológica sanitarios
Otros proveedores Grupos humanos
Niveles de atención
I de servicios
capacitados Instituciones
públicas

Estado
Probabilístico Difuso Autocuidado Especialistas Esfera individual Organizaciones

Consumo de bienes privadas

Psicólogos
(mercancías) Clubes
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Comerciantes y
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Multicausal Jerarquización de Empoderamiento Sujetos sociales Persona Organizaciones de

lo social sobre lo
Participación Redes sociales Familias la sociedad civil
biológico
Decisión consciente Promotores de Colectivos Estado e
salud instituciones
Abogacía Organizaciones públicas
Trabajadores de la
civiles
Responsabilidad salud Redes integradas de
social del Estado Sitios de trabajo servicios de salud
Profesionales de
Establecimiento de Ambientes Organizaciones
políticas públicas múltiples políticas
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disciplinas Sociedad
saludables
Gobiernos locales,
Protección de la estatales y
biodiversidad nacionales

Promoción del Poderes públicos

equilibrio ecológico
_

capacidad y poder. No obstante, la capacidad y el poder no
ocurren de manera espontánea sin intencionalidad y, por
tanto, sin conciencia. Así que una propuesta transformadora
de promoción de la salud tiene que partir de la conciencia
sobre esa porción de la realidad que se quiere cambiar y so-
bre la capacidad potencial de cambio que el sujeto posee. La
metodología de educación popular, aplicada a la promoción
<lc la salud, permite el desarrollo de ambas (conciencia y ca-
pacidad de cambio) de modo simultáneo, siguiendo un pro-
ceso de planificación.
Al
para el ejercicio de la libertad, que con base en una idea
viable deí futuro deseado facilita la organización de los re-
cursos, las acciones, los procesos colaterales y la toma de de-
cisiones encaminado
significa ir desde la percepción superficial de la necesidad

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