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Procedimiento 1 – decúbito prono

El paciente adopta la posición de decúbito prono, con los brazos colocados a los lados del tronco y la
cabeza girada hacia un lado. En esta posición la columna lumbar cae automáticamente en cierto grado
de lordosis (Figura 8:1).

Figura 8:1.
Decúbito prono

Efectos:

En el trastorno con cierto grado de desplazamiento posterior del contenido nuclear del disco, la
adopción del procedimiento 1 puede causar o contribuir a la reducción del trastorno si se da suficiente
tiempo al núcleo pulposo para que altere su posición en dirección anterior. Generalmente es suficiente
un periodo de cinco a diez minutos de reposo relajado en decúbito prono. Este procedimiento es
esencial y el primer paso que se debe tomar en el tratamiento y auto-tratamiento del trastorno.

En pacientes con un trastorno severo, como en aquellos que se presentan con una cifosis lumbar aguda,
no se puede obtener la lordosis natural del decúbito prono. Estos pacientes no pueden tolerar la
posición de prono a menos que se acuesten sobre unas cuantas almohadas, apoyando su deformidad en
cifosis.

En situaciones de trastorno menor, el grado de movimiento posterior del núcleo es relativamente

pequeño. El decúbito prono puede reducir realmente el trastorno sin que se requiera ningún otro
procedimiento en el tratamiento, dado que se deja suficiente tiempo para que el mecanismo fluido
cambie hacia una posición más anterior. En estas situaciones el decúbito prono, cuando sea obtenible,
puede ser doloroso al inicio. Esto no indica que el procedimiento sea indeseable. El incremento del dolor
en esta posición casi siempre se siente en el centro, y de hecho es deseable. Si el dolor se produce o
incrementa periféricamente, la posición de prono puede considerarse peligrosa y no debería
mantenerse.

Un requerimiento básico para el auto-tratamiento del trastorno es que pueda obtenerse y mantenerse
la posición de prono. En esta posición comenzará el paciente los procedimientos auto-manipulativos,
basándose en el principio de extensión.
 67

En la disfunción existe una pérdida del movimiento de extensión o una lordosis reducida. En algunos
pacientes con disfunción de extensión, la pérdida de movimiento puede ser suficiente para prevenir el
reposo en decúbito prono por más de unos pocos minutos. Para aquella gente colocarse en decúbito
prono en la cama o al darse baños de sol se ha vuelto imposible porque el acortamiento del tejido
blando ha reducido el arco de movimiento disponible y la tensión prolongada en extensión produce
dolor.

El procedimiento de reposar en decúbito prono por sí mismo no es suficiente para resolver la disfunción
de extensión. Sin embargo, cuando se adopta de manera regular y junto con otros procedimientos, el
decúbito prono debería volverse indoloro conforme tenga lugar el alargamiento de los tejidos
acortados.

La posición de decúbito prono debería ser alcanzada por todos los pacientes que asistan al tratamiento
del lumbago. Se ha sugerido que esta posición puede ser perjudicial porque incrementa y acentúa la
lordosis lumbar. Esto se cumple solo en dos situaciones: cuando hemos fracasado en corregir una
desviación lateral relevante antes de asumir la posición de decúbito prono, cuando la extensión produce
o incrementa la compresión de las raíces del nervio ciático y en aquellos raros trastornos en los que se
ha acumulado material nuclear en posición anterior o ánterolateral y el decúbito prono incrementa el
trastorno. En todos los demás casos el decúbito prono es altamente beneficioso.

Los pacientes con un trastorno posterior deberían tener cuidado cuando se levanten de la posición de
decúbito prono a la bipedestación. Debe hacerse todo el esfuerzo posible para mantener la lordosis
restablecida al moverse del decúbito a la posición de pie para mantener la reducción del trastorno.
 68

Procedimiento 2 – decúbito prono en extensión

El paciente, quien ya se encuentra en decúbito prono, coloca los codos debajo de los hombros y levanta
la mitad superior del cuerpo, hasta que se apoya en los codos y antebrazos mientras que la pelvis y los
muslos permanecen en la camilla. En esta posición de incrementa automáticamente la lordosis lumbar.
Debe haber énfasis en que la columna lumbar se combe y se incremente la lordosis (Figura 8:2).

Figura 8:2.
Decúbito prono en extensión

Efectos:

El procedimiento 2 es una progresión del procedimiento 1 y simplemente incrementa sus efectos al

incrementar la extensión.

Nuevamente, en el trastorno debe permitirse cierto tiempo para afectar los contenidos del disco, y si
fuera posible, los pacientes deberían permanecer en esta posición por cinco a diez minutos. En los
pacientes con patrón más agudo puede ocurrir que la extensión sostenida no sea bien tolerada debido al
dolor, y al inicio, deberemos basarnos en el uso de extensión intermitente.
 69

Procedimiento 3 – extensión en decúbito

El paciente, que ya reposa en bipedestación, coloca las manos (con las palmas hacia abajo) cerca a los
hombros como para el ejercicio tradicional de “planchas”. Entonces eleva la mitad superior de su cuerpo
estirando ambos miembros superiores, mientras que se deja a la mitad inferior, de la pelvis para abajo,
que se combe con la gravedad. Luego se baja la mitad superior del cuerpo y se repite el ejercicio
alrededor de diez veces. Los primeros dos o tres movimientos deberían realizarse con cierta precaución,
pero una vez que se encuentre que son seguros, las tensiones restantes en extensión pueden volverse
sucesivamente más fuertes hasta que el último movimiento se haga al máximo arco de extensión
posible. Si la primera serie de ejercicios parece beneficiosa, entonces puede indicarse una segunda serie.
Puede aplicarse más vigor y se obtendrá un mejor efecto si las últimas dos o tres tensiones de extensión
se sostienen por unos pocos segundos.

Es esencial obtener la máxima elevación en la décima excursión, y una vez que ésta se obtenga, debe
permitirse que la columna lumbar se relaje en la posición “combada” más extrema (Figura 8:3).

Figura 8:3.
Extensión en decúbito

Efectos:

Este procedimiento es una progresión adicional de los dos anteriores. En lugar de una tensión sostenida
en extensión sobre los contenidos de las estructuras circundantes de los segmentos lumbares, existe
ahora una tensión intermitente en extensión, que tiene un efecto de bombeo así como uno de
estiramiento.

Este procedimiento es el más importante y efectivo en el tratamiento del trastorno así como el de la
disfunción de extensión. Se obtiene el máximo grado de extensión posible sin asistencia externa con
 70

este ejercicio. Puede esperarse un incremento en el dolor lumbar central con la elevación máxima y no
debería causar ninguna preocupación conforme disminuya. Generalmente se describe como un dolor de
estiramiento y difiere del dolor que ha motivado la consulta inicial.

Además de los efectos en el disco y las estructuras periarticulares existen otros dos fenómenos
relacionados fisiológicamente que podrían resultar de la realización de este ejercicio.

El fenómeno de auto-sellamiento

Evidencia recolectada por Markolf y Morris46 sugiere que existe dentro del disco un mecanismo de auto-
sellamiento dentro del disco y que aparece poco después de la lesión. La lesión inicial debilita el anillo
pero la tensión adecuada aplicada en forma subsiguiente da como resultado una restauración de una
fuerza casi normal, sugiriendo que el disco tiene una notable capacidad de recuperación y que ciertas
tensiones pueden estimular una recuperación rápida. White y Panjabi concluyen que el fenómeno de
auto-sellamiento es mecánico en su naturaleza y no depende de la viscosidad o blandura del disco, dado
que el estudio se realizó en discos normales y degenerados.

Mi pregunta, que surge de esta información es: ¿la realización de extensión pasiva repetida en decúbito
causa una reversión de la migración posterior del núcleo hacia la fisura radial en desarrollo?¿Entonces el
movimiento inicia el fenómeno de auto-sellamiento?

Reparación cartilaginosa

Después del traumatismo de una articulación, normalmente se coloca en reposo o inmovilización las
superficies articulares para permitir la curación. Se sabe que se deposita el tejido cicatricial bajo estas
circunstancias y se reemplaza el cartílago articular dañado con colágeno fibroso. Recientes
investigaciones de Salter48 sugieren que si se aplica movimiento continuo pasivo a las articulaciones que
contienen cartílago articular traumatizado, el cartílago dañado se reemplaza por verdaderas células
cartilaginosas en lugar de tejido cicatricial, y aún más, estas articulaciones no desarrollan cambios
artrósicos subsiguientes. La evidencia aún debe confirmarse en estudios humanos. Ahora podemos
colocar la pregunta: ¿La realización regular de extensión pasiva después del daño al disco lumbar
incrementa la calidad o mejora la naturaleza de los tejidos del anillo posterior en curación?
 71

Procedimiento 4 – extensión en decúbito con fijación por cinturón

La posición del paciente y el ejercicio son los mismos que en el tercer procedimiento, pero en este caso
se coloca un cinturón para fijación en o justo debajo de los segmentos a extender. El cinturón de
seguridad es la primera ayuda externa que se emplea para incrementar la extensión máxima. Lo hace
para prevenir que la pelvis y la columna lumbar se eleven de la camilla. Se puede emplear otros
métodos de sujeción de manera efectiva, como el peso de un hijo pequeño al ejercitarse en casa (Figura
8:4).

Figura 8:4.
Extensión en decúbito con
fijación por cinturón

Efectos:

El procedimiento crea una tensión de extensión pasiva más grande y más localizada que los anteriores.
Es especialmente apropiado para el estiramiento en el caso de disfunción de extensión, y se requiere
con mayor frecuencia en la disfunción que en el trastorno.

En la disfunción se percibirá cierto dolor en la curvatura lumbar al ejercitarse, debido al estiramiento de

los tejidos contraídos. En el trastorno debe cumplirse las reglas respecto del fenómeno de centralización
y se debe detener el procedimiento en caso de que produzca o incremente el dolor periférico.
 72

Procedimiento 5 – extensión sostenida

Para aplicar una tensión en extensión sostenida a la columna lumbar se requiere una camilla de altura
regulable, con un lado de angulación variable. El paciente reposa en decúbito prono con su cabeza en el
lado regulable de la camilla, la cual se eleva progresivamente, por lo general en una a dos pulgadas en
un tiempo de cinco a diez minutos. Una vez que se alcanza el máximo grado posible de extensión, debe
mantenerse la posición por dos a diez minutos, de acuerdo con la tolerancia del paciente. Al bajar al
paciente, se debe disminuir lentamente la altura del lado regulable de la camilla hasta la posición
horizontal en un periodo de dos a tres minutos, debido a que puede presentarse un lumbago agudo
(Figura 8:5).

Figura 8:5.
Extensión sostenida
 73

Efectos:

Se emplea este procedimiento de manera predominante en el tratamiento del trastorno. El efecto es

similar al del tercer procedimiento, pero se añade un factor temporal con el incremento gradual y la
naturaleza sostenida de la extensión. En ciertas circunstancias una tensión sostenida en extensión es
preferible a una tensión repetida en extensión.

Debe observarse con cuidado el fenómeno de centralización. Cualquier signo de que el dolor se está
moviendo o desplazando periféricamente debe llevar a una inmediata pero lenta disminución de altura
de la camilla. Es interesante anotar que un incremento en el lumbago central conforme se disminuye la
altura casi siempre indica una respuesta el tratamiento, mientras que cuando no hay incremento en el
dolor central los pacientes tienden a tener muy poca mejoría o ausencia de ella después del
procedimiento.
 74

Procedimiento 6 – Extensión en bipedestación

El paciente se incorpora con los pies bien separados y coloca las manos (dedos hacia atrás) en la
concavidad de la columna lumbar a lo largo de la línea del cinturón. El paciente se curva hacia atrás
tanto como pueda, empleando las manos como punto de apoyo, y luego retorna a la posición neutra de
pie. El ejercicio se repite cerca de diez veces. Así como en la extensión en decúbito, es necesario
moverse hasta el máximo para obtener el resultado deseado (Figura 8:6).

Figura 8:6.
Extensión en bipedestación

Efectos:

La extensión en bipedestación produce efectos similares en el trastorno y la disfunción que la extensión

en decúbito, pero es menos efectivo en las etapas tempranas del tratamiento de ambos síndromes.
Siempre que haya impedimento para la extensión en decúbito por alguna circunstancia, puede darse
una tensión extensora por medio de la extensión en bipedestación.

En el trastorno, se diseña la extensión en bipedestación para reducir la acumulación de material nuclear

en el compartimiento posterior de la articulación intervertebral, siempre y cuando la acumulación no
sea grande. En el último caso, deberá realizarse la extensión en decúbito. El procedimiento es muy
importante en la prevención del comienzo del lumbago durante o después de sedestación prolongada o
actividades que implican un encorvamiento prolongado, y es muy efectivo cuando se realiza antes de
sentir verdaderamente el dolor.
 75

Procedimiento 7 – movilización en extensión

El paciente reposa en decúbito prono como en el procedimiento 1. Se terapista se coloca a un lado del
paciente, cruza los brazos y coloca los talones de las manos en las apófisis transversas de los segmentos
lumbares apropiados. Se aplica simétricamente una presión moderada y se suelta inmediatamente, pero
las manos no deben perder el contacto. Esto se repite rítmicamente al mismo segmento cerca de diez
veces. Cada presión es un poco más fuerte que la anterior, dependiendo de la tolerancia y
comportamiento del dolor del paciente. Debe aplicarse el procedimiento a los segmentos adyacentes,
uno por vez, hasta que se haya movilizado todas las áreas afectadas (Figura 8:7).

Figura 8:7a.

Figura 8:7b.

Figura 8:7c.

Figura 8:7a y b.
Colocación de las manos antes
de la movilización en extensión

Figura 8:7c.
Movilización en extensión
 76

Efectos:

En este procedimiento la fuerza externa que aplica el terapista incrementa los efectos sobre el trastorno
y la disfunción del modo descrito para los procedimientos previos en extensión.

En general, se emplea las posturas simétricas en pacientes con síntomas centrales y bilaterales. Debe
añadirse la técnica del terapista cuando el paciente es incapaz de reducir el trastorno o resolver la
disfunción por medio de los procedimientos de auto-tratamiento. Esta situación aparece en el trastorno
cuando la extensión en decúbito, en lugar de disminuir progresivamente el dolor, causa el mismo dolor
con cada repetición. Bajo estas circunstancias se indica la movilización en extensión.
 77

Procedimiento 8 – manipulación en extensión

Existen muchas técnicas desarrolladas para la manipulación de la columna lumbar en extensión. No es

importante cuál se utiliza, siempre que se realice en un paciente adecuadamente seleccionado y se
aplique en la dirección correcta. La técnica que recomiendo es similar a las primeras dos manipulaciones
descritas por Cyriax31 para la reducción de una lesión de un disco lumbar.

El paciente reposa en decúbito prono como en el procedimiento 1. El terapista se coloca a un lado del
paciente, y habiendo seleccionado el segmento afectado, coloca las manos en cada lado de la columna
lumbar como para la técnica de movilización en extensión, la cual siempre se aplica como un
procedimiento pre-manipulativo de prueba. Si se indica la manipulación después de la evaluación, el
terapista se apoya en el paciente con los brazos perpendiculares a la columna y empuja lentamente
hacia abajo hasta que la columna se sienta tensa. Entonces se aplica un empujón de alta velocidad y
amplitud muy corta, soltando inmediatamente (Figura 8:8).

Figura 8:8.
Manipulación en extensión

Efectos:

Los efectos de la fuerza externa y las razones para su uso son las mismas que en el procedimiento 7.
Cuando no se obtiene el resultado previsto con las técnicas de movilización, se indica las técnicas de
manipulación bajo ciertas circunstancias.

El empujón en extensión se usa para varias manipulaciones y existe una diferencia de opinión con
respecto a las estructuras que esta técnica puede influenciar. Cyriax31 afirma que reduce el trastorno de
un fragmento anular del disco. Oros proponen que reduce el bloqueo de las articulaciones
interarticulares, desgarra adhesiones y reduce el atrapamiento de raíces nerviosas. Sea cual sea el
verdadero mecanismo, los pacientes apropiadamente seleccionados a menudo experimentan un clic o
un crujido sordo. En la mayoría de los casos al clic le sigue un cambio, generalmente una mejoría, en los
signos y síntomas del paciente.
 78

Procedimiento 9 – movilización rotacional en extensión

La posición del paciente y del terapista es la misma que para el procedimiento 7. Modificando la técnica
de movilización en extensión de modo que la presión se sienta primero en la apófisis transversa de un
lado y luego en el otro lado del segmento apropiado se obtiene un efecto de balanceo. Cada vez se rota
lejos la vértebra del lado en el que se aplica la presión – por ejemplo, la presión en la apófisis transversa
derecha de la cuarta vértebra lumbar causa una rotación a la izquierda de la misma vértebra. La técnica
debería repetirse cerca de diez veces sobre el segmento comprometido, y si estuviera indicado, debería
tratarse también los segmentos adyacentes (Figura 8:9).

Figura 8:9.
Movilización rotacional en
extensión

Efectos:

También aquí la fuerza externa aplicada por el terapista incrementa los efectos que se describe para los
procedimientos previos de extensión en el caso del trastorno y de la disfunción. Las razones para añadir
técnicas del terapista son las mismas que para el procedimiento 7.

En general, las técnicas unilaterales probablemente ejercen efecto sobre los síntomas unilaterales o
asimétricos más pronto y de manera más eficiente que las técnicas bilaterales o centrales. Pero una vez
que se ha presentado la centralización de los síntomas, puede continuarse el tratamiento con técnicas
centrales o bilaterales. Así, en el trastorno puede requerirse primero la movilización rotacional en
extensión del trastorno para provocar la centralización del material nuclear en el disco. Esto se continúa
con movilización simétrica en extensión para restituir al núcleo a su posición más anterior.

Ocasionalmente puede sentirse en clic durante la movilización. Un clic a menudo indica una reducción
del trastorno, y debemos evaluar inmediatamente si este es el caso. Si el paciente ha mejorado
significativamente como resultado de esta técnica, cualquier tratamiento adicional puede alterar la
reducción y la sesión de tratamiento debería terminarse en este punto.

Durante el procedimiento el paciente puede describir un incremento del dolor por presión sobre un lado
con una reducción correspondiente del dolor por presión sobre el otro lado. Esta es información valiosa
en la cual debería basarse cualquier otro tratamiento. Debemos tener en cuenta que estamos afectando
 79

el dolor incrementando o disminuyendo la deformación mecánica. En la disfunción, un incremento de la

deformación mecánica dentro de ciertos límites es deseable y debería producirse o incrementarse dolor
con la aplicación de la técnica. En el trastorno es extremadamente indeseable un incremento de la
deformación mecánica, y nuestro propósito debería ser en su lugar una disminución con centralización,
reducción o abolición del dolor. En consecuencia, es esencial una identificación precisa del síndrome
para determinar si la movilización en rotación debería realizarse hacia el lado doloroso o indoloro.
 80

Procedimiento 10 – manipulación rotacional en extensión

El paciente reposa en decúbito prono como en el procedimiento 1. El terapista se coloca a un lado del
paciente y, habiendo seleccionado el segmento correcto, coloca las manos en cada lado de la columna
vertebral como para la técnica de la movilización rotacional en extensión (procedimiento 9), el cual se
aplica siempre como un procedimiento pre-manipulativo de prueba. La información obtenida por medio
de la movilización es vital y determina en qué lado y hacia qué dirección debe realizarse la manipulación.
Si después de la evaluación se encuentra indicada la manipulación, el terapista refuerza una mano con la
otra sobre la apófisis transversa apropiada. Se lleva a cabo entonces la manipulación como en el
procedimiento 8 (Figura 8:10).

Figura 8:10.
Manipulación rotacional en
extensión

Efectos:

Los efectos de la fuerza externa y las razones para su uso son las mismas que las del procedimiento 9.
Cuando no se obtiene el resultado deseado con la técnica de movilización, está indicada la manipulación
bajo ciertas circunstancias. Con respecto a la dirección en la que se debe realizar la manipulación, se
aplica las mismas reglas que para el procedimiento 9.
 81

Procedimiento 11 – rotación/manipulación sostenida en flexión

El paciente reposa en decúbito supino sobre la camilla y el terapista se coloca en el lado hacia el que se
va a colocar los miembros inferiores, mirando hacia la cabecera de la camilla. Se sostiene firmemente el
hombro más alejado del paciente sobre la camilla con la mano más cercana del terapista,
proporcionando fijación y estabilización. El terapista flexiona con su otra mano las rodillas y caderas del
paciente a un ángulo recto y las lleva hacia sí, ocasionando una rotación de la columna lumbar. Con los
tobillos del paciente reposando sobre el muslo del terapista se deja que las rodillas desciendan hasta
donde sea posible y se permite que las piernas reposen en esa posición extrema. En este momento la
columna lumbar está suspendida de sus ligamentos en una posición que combinan una curvatura lateral
y la rotación. Empujando más las rodillas en dirección del piso, el terapista plica una sobrepresión para
eliminar la última flojedad en la columna lumbar. Dependiendo del propósito para el que se usa el
procedimiento, se mantiene la posición de rotación extrema por un periodo más corto o más largo
(Figura 8:11).

Figura 8:11.
Manipulación rotacional en
extensión
Efectos:

El procedimiento descrito se emplea principalmente en el trastorno. La rotación sostenida por cerca de

30 a 40 segundos proporciona el factor de tiempo que se requiere para permitir la alteración de la
posición de líquido dentro del disco. En aquellas situaciones donde el tiempo es importante para la
reducción, este procedimiento puede dar un alivio que no se obtendrá por el mucho más rápido
empujón en rotación (procedimiento 12). Durante el periodo en que se sostiene la rotación, debe
observarse cuidadosamente al paciente y preguntársele constantemente acerca del comportamiento
del dolor. Cualquier signo o síntoma de lateralización indica que el paciente ha pasado un tiempo mayor
del indicado en esta posición. Puede también usarse el procedimiento como una técnica de movilización
en la disfunción o como una evaluación pre-manipulativa tanto en la disfunción como en el trastorno. En
estos casos la rotación es menos sostenida o se realiza en un modo de movilización rítmica.

Si un terapista pequeño no puede alcanzar el hombro más alejado del paciente para estabilizar su
hombro, un cinturón de automóvil que sujete firmemente el tórax superior del paciente proporciona
una fijación adecuada. De otra manera, una segunda persona puede emplearse para sujetar al paciente.
 82

Procedimiento 12 – manipulación rotacional en flexión

Debe seguirse completamente la secuencia del procedimiento 11 para realizar la evaluación pre-
manipulativa requerida. Si está indicada la manipulación, se realiza un empujón brusco de alta velocidad
y pequeña amplitud, moviendo la columna vertebral hacia una curvatura lateral y rotación extremas
(Figura 8:12).

Figura 8:12.
Manipulación rotacional en
flexión
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Efectos:

Existen muchas técnicas desarrolladas para la manipulación rotacional de la columna lumbar. Cuando se
alcanza la rotación de la columna lumbar usando las piernas del paciente como una palanca o punto de
apoyo, surge la confusión de hacia qué dirección rota la columna lumbar. Esto se juzga por el
movimiento de las vértebras superiores con relación a las inferiores – por ejemplo si el paciente se
encuentra en decúbito supino y se lleva las piernas hacia la derecha, entonces la columna lumbar rota a
la izquierda.

Cuenta con amplia aceptación el hecho de que la manipulación rotacional de la columna lumbar debería
realizarse por rotación que se aleje del lado doloroso. Esto se ha aplicado tanto para el trastorno como
para la disfunción, debido a que hasta ahora no se había hecho una diferenciación entre estos
síndromes. Deseo enfatizar que aunque esta práctica es correcta para la mayoría de trastornos, es por lo
menos inútil cuando se aplica a la disfunción. Debido a que hay más pacientes de lumbago con
disfunción que con trastorno, es esencial determinar de manera precisa qué síndrome se encuentra
presente.

La evaluación pre-manipulativa con la columna lumbar mantenida en estiramiento rotacional completo

antes de la administración del empujón manipulativo indicará si hemos escogido la dirección correcta en
la que debería realizarse la manipulación. En el trastorno esta siempre será en la dirección que causa una
disminución, centralización o abolición de dolor unilateral. Puede alcanzarse la reducción de síntomas
con la columna lumbar rotada hacia o en sentido contrario del lado doloroso. En la disfunción el paciente
debería experimentar un incremento del dolor, pero el dolor no debe lateralizarse nunca. El paciente con
disfunción puede requerir manipulaciones en las dos direcciones, lo cual raras veces es el caso en el
trastorno.

A menudo se describe el efecto de una manipulación rotacional como el de una apertura de las carillas
articulares. Aunque se sostiene ampliamente esta idea, es casi imposible detectar por medio de
radiografías, tomadas durante la manipulación, si se presenta movimiento en las carillas articulares. Sin
embargo, puede observarse un movimiento significativo entre los cuerpos vertebrales. Sostengo que
una manipulación rotacional influye más en el núcleo y el anillo del disco que en las carillas articulares.
Debido a la torsión y curvatura lateral que proporciona este procedimiento, debe tensarse la pared del
anillo y bajo una mayor tensión. Esto podría influir posiblemente en un núcleo distorsionado, por lo
menos mientras la pared anular está intacta. Ya no se puede defender la aplicación constante de
manipulaciones con el lado doloroso hacia arriba en la creencia de que se requiere la apertura de las
carillas articulares para aliviar los síntomas del paciente. Debemos guiarnos por el incremento o
disminución de la deformidad mecánica en lugar de conjeturas.

Quizás el término “manipulación rotacional” sea incorrecto, dado que hay mucha más flexión lateral que
componente rotacional cuando se realiza la rotación de columna.

Los terapistas delgados que sientan que tienen poco peso para realizar el empujón rotacional en flexión
pueden alcanzar resultados igualmente satisfactorios usando el procedimiento de rotación sostenida.
 84

Procedimiento 13 – flexión en decúbito

El paciente reposa en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas hasta cerca de 45° y los pies
completamente apoyados sobre la camilla. Él lleva las rodillas hacia el pecho, sujetándolas firmemente
con las manos y aplica sobrepresión para alcanzar la tensión máxima. Entonces suelta las rodillas y
apoya de nuevo los pies en la camilla. Se repite la secuencia aproximadamente diez veces. Se aplica con
precaución las primeras dos o tres tensiones en flexión, pero cuando se encuentra que el procedimiento
es seguro las siguientes presiones pueden ser sucesivamente más fuertes, aplicándose las últimas dos o
tres al máximo posible (Figura 8:13).

Figura 8:13.
Flexión en decúbito

Efectos:

La flexión en decúbito causa un estiramiento de la pared posterior del anillo, el ligamento longitudinal
posterior, las cápsulas de las articulaciones zigoapofisiarias y otros tejidos blandos. Conforme tiene lugar
el movimiento de abajo hacia arriba, se coloca las articulaciones lumbares inferiores y lumbosacras bajo
estiramiento completo al comienzo del ejercicio tan pronto como se inicia el ejercicio. Así, el
procedimiento es muy importante en la disfunción de flexión cuando se ha dado un acortamiento de los
tejidos blandos posteriores.

Siempre debería realizarse el procedimiento a continuación de la estabilización de un trastorno posterior

reducido. Esto asegura que no quede pérdida de flexión después de que el paciente se encuentre libre
se síntomas. Manteniendo al paciente en extensión y evitando la flexión conforme se den los procesos
de curación, permitimos la formación de una cicatriz con las articulaciones en una posición acortada. La
 85

cicatriz mantendrá la posición acortada cuando se contraiga, y el paciente permanecerá sin dolor pero
incapaz de flexionar la columna. Cualquier intento de realizar una flexión más allá de los límites
impuestos por la cicatriz en contracción, producirá dolor. En consecuencia, se evitará las flexiones
futuras y empeorará gradualmente el acortamiento adaptativo.

La flexión en decúbito realizada con regularidad después de una reducción del trastorno posterior
permite la formación de una cicatriz extensible en el medio de una estructura elástica. Siempre que
permitamos que una cicatriz inextensible permanezca en el medio de una estructura elástica - en este
caso el disco – tarde o temprano el paciente se moverá inadvertidamente más allá de las limitaciones de
la cicatriz, lo cual da como resultado un mayor desgarro de los tejidos blandos y una aparente
recurrencia de la condición de trastorno. Esta complicación básica de la curación se presenta a lo largo
tanto del sistema muscular como del articular.

La flexión en decúbito también ocasiona un movimiento posterior del núcleo pulposo y se utilizará en
situaciones de trastorno anterior (trastorno siete) para revertir la excesiva posición anterior del núcleo.
 86

Procedimiento 14 – flexión en bipedestación

El simple ejercicio de tocarse las puntas de los pies en bipedestación no necesita mucha elaboración. El
paciente, de pie con los pies separados treinta centímetros, se inclina hacia adelante deslizando las
manos por la parte anterior de las piernas para tener algo de apoyo y medir el grado de flexión
alcanzado. Se repite la secuencia cerca de diez veces de manera rítmica e inicialmente con precaución y
si nuerza. Es importante asegurarse que entre los movimientos el paciente regrese a la posición neutra
de pie (Figura 8:14).

Figura 8:14.
Flexión en bipedestación

Efectos:

La flexión en bipedestación difiere de la flexión en decúbito en varios aspectos. Naturalmente, las

fuerzas gravitacionales y compresivas actúan de manera diferente en ambas situaciones. En la flexión en
bipedestación el movimiento se presenta de arriba hacia abajo y las articulaciones lumbares inferiores y
lumbosacras se colocan en estiramiento completo solo al final del movimiento. Además, existe tracción
de las raíces nerviosas lumbosacras a través de los agujeros intervertebrales.

Así, la flexión en bipedestación puede emplearse como una progresión de la flexión en decúbito y puede
afectar tanto a la disfunción como al trastorno. También puede usarse de manera específica para estirar
la cicatrización en una raíz nerviosa adherida o atrapada.

Si se realiza muy pronto la flexión en bipedestación en los intentos para recuperar la función después
del trastorno, el paciente puede empeorar rápidamente. Esto puede ocurrir incluso cuando no hay
compromiso de la raíz nerviosa. El mismo paciente puede llevar a cabo la flexión en decúbito de manera
segura y no experimenta ningún incremento del dolor. Parece que las tensiones gravitacionales durante
la flexión en bipedestación son suficientes para ocasionar un incremento en el trastorno por medio de
una prominencia mayor de la pared del disco.

La flexión en bipedestación es un procedimiento importante en el tratamiento de situaciones de

trastorno anterior (trastorno siete) debido a que ocasiona un movimiento posterior del núcleo dentro
de la pared del disco.
 87

Procedimiento 15 – Flexión en bipedestación con un pie elevado

En este procedimiento el paciente se coloca erguido sobre un pie mientras que el otro se apoya sobre
un taburete o silla de modo que tanto la cadera como la rodilla ipsilateral se encuentren flexionadas a
90° aproximadamente. El paciente se encorva progresivamente manteniendo el miembro inferior que
soporta su peso completamente extendido, aproximando el hombro hacia la rodilla elevada (ambos del
mismo lado). Si fuera posible el hombro debería moverse incluso hasta más abajo que la rodilla. El
paciente puede aplicar presión adicional realizando tracción del tobillo derecho. Entonces se libera la
presión y el paciente vuelve a la posición erecta. Se repite la secuencia entre seis y diez veces. Es
importante que el paciente regrese a la bipedestación neutra y restaure la lordosis entre los
movimientos (Figura 8:15).

Figura 8:15. Flexión en bipedestación con un pie elevado

Efectos:

El procedimiento causa una tensión asimétrica de flexión en los segmentos afectados. Se aplica cuando
hay una desviación en flexión, lo cual puede presentarse tanto en la disfunción como el trastorno. Tanto
en la disfunción como en el trastorno la pierna que debe elevarse es la opuesta al lado que presenta la
desviación en flexión – por ejemplo, en la desviación en flexión a la izquierda debe elevarse la pierna
derecha. En la disfunción, las estructuras acortadas asimétricamente se estiran por la flexión en
bipedestación con pie elevado, siempre que se realice con la frecuencia adecuada y la tensión suficiente.

En el trastorno el procedimiento influirá sobre el núcleo excéntrico, moviéndolo hacia una posición más
central, permitiendo de esta manera que se recupere el camino normal de flexión. Donde la desviación
en flexión se debe al trastorno, algunos pacientes experimentarán una recaída de la desviación si el
procedimiento se ejecuta muy a menudo. Así, el ejercicio debe repetirse solo cinco a seis veces antes de
comprobar si la flexión en bipedestación se ha reducido a la normalidad.
 88

Procedimiento 16 – corrección de la desviación lateral

Este procedimiento tiene dos partes: en primer lugar se corrige la escoliosis; luego, si hubiera, se reduce
la deformidad en cifosis y se restaura la extensión completa.

Se le pide al paciente, de pie con los pies separados aproximadamente treinta centímetros, que defina
claramente las áreas en las que siente dolor en ese momento. El terapista se coloca en el lado hacia el
que el paciente se está desviando y coloca el codo más cercano (del paciente) en ángulo recto a su lado.
Se usará el codo para incrementar la presión lateral contra la caja torácica del propio paciente.

Los brazos del terapista rodean el tronco del paciente, sujetando con las manos los bordes de la pelvis.
Ahora el terapista presiona su hombro contra el codo del paciente empujando la caja torácica y la
columna dorsal y lumbar mientras al mismo tiempo de la pelvis del paciente en sentido contrario (hacia
el terapista). De esta manera se reduce la deformidad en escoliosis y si es posible, se hipercorrige
ligeramente.

Inicialmente, habrá una resistencia significativa al procedimiento, el cual puede incluso causar un
incremento en el dolor. Es bastante seguro continuar con la corrección mientras haya centralización del
dolor, y en consecuencia se le debe preguntar constantemente al paciente acerca del comportamiento
de su dolor. Es muy importante la relajación del paciente durante el procedimiento y siempre debemos
tratar de conseguir que el paciente “deje hacer”. La primera compresión en la serie debe ser con una
presión suave y gradual que se mantiene por un momento y luego se libera. Después de esto, debe
hacerse una evaluación precisa de las reacciones del paciente. La experiencia me ha enseñado que
mucha presión o una corrección muy rápida en las etapas iniciales pueden dar como resultado
desmayos y hasta choque del paciente. Si se tolera bien, se aplica un poco más de presión cada vez.
Conforme progresa la corrección en diez a quince presiones aplicadas rítmicamente, el paciente
describe generalmente que el dolor se mueve de una posición unilateral a otra central, y para el
momento en que se alcanza la hipercorrección habrá una reducción significativa en la intensidad del
dolor o éste se habrá desplazado ligeramente hacia el lado opuesto. Si después de unas pocas presiones
rítmicas no se obtiene progreso en la corrección, puede ser necesario aplicar una presión de mayor
magnitud y duración.

A veces el terapista puede sentir claramente la reducción y se siente que el tronco del paciente se
desplaza de manera lenta pero segura de la posición que mantenía previamente. En pacientes de
contextura fina o altos y delgados puede darse con bastante facilidad la corrección de la deformidad y
bastan unos pocos minutos de diez a quince presiones para reducir el trastorno. Por otro lado, algunas
desviaciones laterales agudas son extremadamente difíciles de reducir y uno puede tener que hacer
cinco o seis series de procedimientos correctores.
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Asumiendo que se ha alcanzado la corrección de la escoliosis, debemos proceder ahora restaurando la

lordosis lumbar. En este caso se comienza de preferencia en la posición de bipedestación. El paciente ya
no muestra una escoliosis lumbar pero puede tener aún una cifosis. El terapista, sosteniendo al paciente
como para la corrección de la escoliosis, debe mantener una ligera hipercorrección moviendo la
columna lumbar del paciente hasta el comienzo de la extensión. Unos pocos movimientos indicarán la
facilidad con la cual se restaura la lordosis. Si el arco de extensión mejora rápidamente, generalmente es
mejor recuperar cuanta extensión sea posible en bipedestación. Si la extensión no se incrementa con
rapidez, entonces es mejor cambiar a la extensión en decúbito. Este procedimiento debería producir una
reducción constante y continua del dolor central, y esta debería seguir de manera automática para
todos los pacientes con un trastorno posterolateral una vez que se ha corregido la escoliosis y se han
centralizado los síntomas (Figura 8:16).

Figura 8:16.
Efectos: Corrección de la desviación lateral

Se discutirán después de la descripción del siguiente procedimiento.

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Procedimiento 17 – auto-corrección de la desviación lateral

Habiendo corregido la desviación lateral y el bloqueo a la extensión, es esencial enseñarle en este

momento al paciente la realización de auto-corrección por medio del deslizamiento lateral en
bipedestación, seguido por la extensión en bipedestación. Esto debe realizarse en el primer día, de
modo que el paciente esté equipado con los medios para reducir el trastorno por sí mismo al primer
signo de recidiva. El fracaso en la enseñanza de la hipercorrección llevará a recurrencias en cuestión de
horas, arruinando la reducción inicial, y el paciente regresará al siguiente día con la misma deformidad
que en su primera visita.

He descartado la técnica de auto-corrección como se describía previamente y en su lugar les enseño

actualmente a los pacientes a responder a presiones que se aplican lateralmente contra el hombro y la
pelvis. Al inicio se requiere ayuda del terapista. El paciente y el terapista se colocan uno enfrente del
otro. El terapista coloca una mano en el hombro del paciente en el lado hacia el que se desvía y la otra
mano en la cresta iliaca opuesta del paciente. El terapista aplica presión “exprimiendo” al paciente entre
sus manos, asegurándose de que los hombros del paciente permanezcan paralelos al piso. Cuando se ha
llegado a la hipercorrección, el paciente debe mantener la movilidad y se le enseña a responder de
manera activa a las presiones que aplica el terapista. Después de cierta práctica, recordando mantener
los hombros paralelos al piso, los talones en el piso y las rodillas extendidas, el paciente puede corregir
su propia deformidad. Es importante hacer que el paciente se pare por un minuto o dos en la posición
hipercorregida extrema. La extensión completa debe restaurarse inmediatamente después de la
corrección de la deformidad lateral. En la posición de bipedestación corregida el paciente debe realizar
aproximadamente diez repeticiones de la extensión en bipedestación.

Figura 8:17. Auto-corrección de la desviación lateral

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Debe enfatizase que mientras se conserve la lordosis, existe escasa posibilidad de recurrencia del
trastorno. Si el paciente es incapaz de mantener la reducción, él debe realizar la auto-corrección en
intervalos regulares durante el día. Se le aconseja al paciente que realice una serie de ejercicios de
extensión en decúbito después de cada sesión de auto-corrección (Figura 8:17).

Efectos y puntos a destacar:

Debe ser obvio que los últimos dos procedimientos principalmente influyen sobre el disco en situaciones
de trastorno. En todos los casos debe darse tiempo para que tenga lugar la reducción del trastorno. El
fracaso para corregir la desviación lateral común generalmente es falla del terapista, quien no se ha
tomado suficiente tiempo para que se presente un cambio en los contenidos del disco. La corrección de
la desviación lateral del disco, incluyendo la restauración de la extensión debe ser un proceso a realizar
sin mucha prisa y puede tomar hasta 45 minutos en pacientes difíciles. Es necesaria la repetición
constante de los procedimientos correctivos.

Durante el periodo de corrección debe haber una referencia continua a los síntomas del paciente.
Cuando existe cualquier signo de producción o incremento del dolor en el miembro inferior, debe
aplicarse el tratamiento con gran precaución y debería hacerse un cambio al ángulo de flexión en el que
se corrige la desviación lateral.

Debe enfatizarse el mantenimiento de la lordosis después de la reducción del trastorno desde el primer
día, y debemos asegurarnos de que el paciente tiene suficiente conocimiento para conservar su lordosis
mientras se sienta. La causa más común de recaída o recurrencia de los síntomas pocas horas después
de la reducción es la mala postura al sentarse. Por ejemplo, después de una reducción exitosa un
paciente puede conducir su carro a casa por 20 a 30 minutos y al salir del carro recidiva el trastorno
completo. Esta es una situación frecuente que se debe anticipar. Para manejar este problema se le da al
paciente un apoyo lumbar – por ejemplo. Una toalla enrollada o un objeto semejante – para acentuar y
apoyar la lordosis en sedestación.

En los casos agudos el paciente debería ir a casa (y no de vuelta al trabajo) después de que se alcance la
reducción. En el momento de la llegada a la casa, debe irse directamente a un espejo y evaluar si ha
recidivado el trastorno. Si fuera así, debería realizar los procedimientos de auto-corrección antes de que
sea muy difícil reducir la desviación lateral sin ayuda externa. Entonces debe reposar en decúbito prono
por unos pocos minutos sobre la cama o en el piso antes de realizar una serie de ejercicios de extensión
en decúbito. Este patrón debe repetirse cada hora o siempre que sea posible a lo largo del día y entre las
sesiones de ejercicio el paciente debe encontrarse en decúbito y no sentado. Al ir a la cama, el paciente
debe descansar en decúbito supino en la posición hipercorregida con un apoyo lumbar en la concavidad
de la espalda para mantener la lordosis, alrededor de treinta minutos antes de irse a dormir.
Generalmente la mañana siguiente hay una reducción en la deformidad y dolor después de que se haya
realizado el procedimiento de corrección una o dos veces, aunque al levantarse por primera vez el dolor
sea bastante notable al movimiento.
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La mayoría de los pacientes con una desviación lateral aguda deberían encontrarse libres de dolor en
cerca de 72 horas. Unos pocos pacientes difíciles pueden requerir más tiempo y a muchos les tomará
menos tiempo la reducción. El fracaso ocurre con frecuencia debido a que no se ha enseñado
adecuadamente la auto-corrección al paciente durante la primera visita.

La escoliosis estática con la complicación de la compresión de la raíz nerviosa es más difícil de reducir
que la escoliosis lumbar no complicada debido a que el daño del anillo es de tal magnitud que se
distienden las fibras externas. Siempre es difícil la reversión de esta etapa en el desarrollo del trastorno.
El tratamiento puede también ser bastante difícil cuando los pacientes tienen una desviación lateral
hacia el lado doloroso en lugar de una menos frecuente desviación lejos del dolor. Esto puede deberse a
que un escape de material nuclear ha permitido que se aproximen los márgenes vertebrales. Sea cual
sea la razón de este fenómeno, los pacientes en este grupo tienen una progresión lenta y unos pocos
pueden tener una ausencia de respuesta al tratamiento. La recuperación puede ser tan lenta que uno
nunca está seguro de que se debe al tratamiento o simplemente al paso del tiempo. Los procedimientos
de tratamiento son los mismos que para los pacientes que tienen una desviación lateral lejos del lado
doloroso, y debe corregirse la deformidad con la debida atención al fenómeno de centralización. Como
en todos los casos, una vez que el dolor se ha resuelto debemos asegurarnos de que se restablece la
función, se corrige la postura y se enseña la profilaxis.

Existe una incidencia de ciática significativamente mayor en pacientes con una desviación lateral hacia el
lado doloroso, y la incidencia de fracaso a las maniobras de reducción es también mayor en este grupo.