Trastorno Ácido Base

Dr. Manuel Arellano

Urgenciólogo Intensivista HGF
“El plan es que
“Escribe
no mueran
una cita
en elaquí”
intento, o peor, el
paciente”

– Profesor Dr.
– Juan
Sergio
Pérez
Alvizú - MUE
 Hoja de ruta.

Tener una herramienta básica en el caos.

Que sea simple.

Que nos permita solucionar el 80% de nuestros problemas de

nuestros pacientes.
 Gases Venosos V/S
Arteriales.

Saber cuando ocuparlos.

Pensar en que nos vamos a enfrentar

Saber interpretar.
Gases venosos
pH 6.9
pCO2 60
HCO3 4.2
BE - 25.3
Gases venosos
pH 7.5
pCO2 34
HCO3 28
BE 4.3
Esto en el servicio de urgencia.
El gas arterial nos entrega información muy limitada para S.U.
Esto produce una eterna discusión con el intensivo.
La mayoría de las veces es suficiente con un gas venoso.
Esto no significa que los GSA no sirva.
Son el mejor reflejo del estado A.B. del paciente.
Pero:
A. Son complejos de tomar, requieren expertís.

B. Provocan dolor

C. Tienen efectos adversos mayores la punción arterial v/s la venosa

D. No sirven si queremos usar gases seriados, por lo complejo del todo

Depende
Correlación en GSV y GSA

Buena correlación

0.035
p
 pCO2
Buena correlación en normocapnia.
No es correlativo en Shock
100% sensible para detectar hipercapnia arterial en
exacerbación de EPOC cortando la PaCO2 en 45 mmHg, en
pruebas basadas en laboratorio (McCanny y Col, 2012), es
decir, si la PaCO2 en GSV es normal, se puede descartar la
hipercapnia (la PaCO2 será normal).
La correlación se disocia en hipercapnia, los valores se
correlacionan pobremente con PaCO2 > 45 mmHg.

Necesita GSA
La diferencia de PCO2 media + 5.7 mmHg (amplia gama de
intervalo de confianza de 95% entre los diferentes estudios,
del orden de +/- 20 mmHg).
 HCO3

Buena correlación.

Diferencias medias de – 1.41 mmol/L (- 5.8 a + 5.3 mmol/L con

intervalo de confianza de 95%).
 pO2

Los valores de PO2 se comparan pobremente.

La PO2 arterial es típicamente 36.9 mmHg mayor que la

venosa, con una variabilidad significativa (con intervalo de
confianza de 95%: 27.2 a 46.6 mmHg) (Byrne y col., 2014)
Exceso de Base.
 Metodo Ordenado.

Paciente

Acidemia (pH < 7,38) o Alkalemia (pH > 7,42)?

Alteración primaria Respiratoria o Metabólica?

Revisar pCo2 o HCO3

 4.- Compensación apropiada
para desorden primario?
Acidosis Metabólica: pCO2 = (1,5 * HCO3) + 8 (+-2)

Alkalosis Metabólica:pCO2 = 0,6 *  HCO3 (+-2)

Acidosis Respiratoria: Por cada  10 aumento pCO2

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1. Agudo:  de 1 del HCO3

2. Crónico:  de 4 del HCO3
Alkalosis Respiratoria: Por cada 10 disminución pCO2

Agudo:  de 2 del HCO3

Crónico: de 5 del HCO3

Anión Gap en Acidosis
Metabólica

AG = Na – (HCO3 + Cl) .... Si > 12... AG (+)

 Paciente

Debo conocer el paciente...

Cuadro clínico

Signos vitales

Examen físico
 Paciente
Mejor Interpretación de
Resultados.

No corresponde a mi paciente??

Error de Muestra…

Estoy Pensando mal…

Hay otro problema que no

he reconocido..
 Desorden Primario.

Mirar el pH

Acidemia/alkalemia

Este es el desorden primario.

Ningún mecanismo de compensación es capaz de llevar el pH al

normal…
 Respiratorio/Metabólico
Mirar HCO3 o pCO2

Acidemia con

HCO3 < 24 y pCO2 < 40 ... Acidosis Metabólica

HCO3 >24 y pCO2 > 40 ... Acidosis Respiratoria

Alkalemia con

HCO3 > 24 y pCO2 > 40 ... Alkalosis Metabólica

HCO3 < 24 y pCO2 < 40 ... Alkalosis respiratoria

 Compensación
Acidosis Metabólica

Fácil de responder por Winters

(1.5*HCO3+8)=pCO2esperado+-2

pCO2 > Esperado ... Acidosis respiratoria asociada

pCO2 < Esperado ... Alkalosis respiratoria asociada

Alkalosis Metabólica

Sistema respiratorio compensa aumentado pCO2

Aumento pCO2 = Aumento HCO3 * 0,6

Difícil de predecir con pCO2 > 50

 Seguimos compensando.
Acidosis Respiratoria / Alkalosis Respiratoria

Compensación renal mejora con el tiempo...

Cambios agudos pCO2 (48-72h)... compensan con mecanismos de buffer disponibles...

Cambios crónicos pCO2 (>72 h)... riñón es capaz de alterar la producción y re-absorción de bicarbonato

Acidosis Respiratoria

Agudo: Aumento 10 pCO2 = Aumento 1 HCO3

Crónico: Aumento 10 pCO2 = Aumento 4 HCO3

Alkalosis Respiratoria

Agudo: Disminución 10 pCO2 = Disminución 2 HCO3

Crónico: Disminución 10 pCO2 = Disminución 5 HCO3

 Calcular Anión Gap
Calcular en todos los paciente

Si hay anión GAP ….Acidosis Metabólica

AD= Na - (Cl + HCO3)

Normal: 12
 MUD PILES CAT
Metano, Metformina

Uremia
Etilen Glycol

Diabetes cetoacidosis
Cianuro

Paraldehído
Arsénico,
Cetoacidosis
Iron (hierro) Alcoholica
Isoniazida

Tolueno
Láctico

Salicilatos
G
ra