PAULA FABREGAT FELIP

MIR 1 MFYRHB
H. GENERAL UNIVERSITARIO
DE CASTELLÓN

CASO
CLÍNICO:
FRACTURA DE
HÚMERO
PROXIMAL
 ÍNDICE

• CASO CLÍNICO
• RECUERDO ANATÓMICO
• FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL
• MECANISMO DE FRACTURA
• PATRONES DE DESPLAZAMIENTO DE LAS FRACTURAS
• DIAGNÓSTICO
• CLASIFICACIÓN
• TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE TERCIO PROXIMAL HUMERAL
• CONSERVADOR
• QUIRÚRGICO
• COMPLICACIONES
• REHABILITACIÓN
• EN TRATAMIENTO CONSERVADOR
• EN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 CASO CLÍNICO

• SIP: 4549941
• No RAMs. Sin antecedentes personales ni quirúrgicos de interés.
Niega medicación habitual.
• Ocupación: podóloga.
• Motivo de consulta: mujer de 57 años que acude a servicio de
RHB remitida desde COT por dolor e impotencia funcional en
hombro derecho tras fractura de húmero proximal tratada de
forma ortopédica.
 Enfermedad actual:

• Mujer de 57 años que sufre fractura de 1/3

proximal de húmero derecho el 28/2/2020.
• En Rx de urgencias se observa fractura de
troquiter posiblemente desplazado >1 cm,
por lo que se solicita TC para caracterizar
mejor la fractura, NO llega a realizarse por
intolerancia de la paciente a la prueba.
• Exploración física: tumefacción sin
deformidad a nivel de la cabeza humeral,
dolor a la palpación a este nivel. BA impedido
por dolor. Exploración neurovascular distal
correcta.
 Enfermedad actual:

• Se decide tratamiento conservador y control a las 2 semanas por COT con Rx.
• En Rx del 11/3/20 el desplazamiento del troquiter parece <1 cm, por lo que se
decide dejar el tratamiento ortopédico.
 Enfermedad actual:

• Abril de 2020: 1ª consulta telefónica por parte de RHB.

• 6 semanas de la fractura.
• Refiere hinchazón de mano y brazo.
• Dificultad para movilización de codo por dolor a nivel del bíceps braquial.
• Dificultad en cierre de la mano.
• No cambios en coloración palmar.
• Ha empezado a retirar cabestrillo e iniciado ejercicios pendulares.
• Se le envían ejercicios de hombro, codo, muñeca y mano y baños alternantes.
 Enfermedad actual:

• Mayo de 2020: 2ª visita por parte de RHB, presencial.

• No ha podido realizar todos los ejercicios ya que refiere molestia en mano y limitación articular progresiva.
• Refiere sensación de latigazo en zona de fractura, edema y dolor que irradia a todo el brazo.
• Exploración física:
• BA: limitación antepulsión a 70º, abducción 70º, mano a sacro, mano a nuca sin completarla.
• Cambios coloración mano
• Cierre puño incompleto
• Patrón capsular
• Se cursan ejercicios para RHB en C.S. Illes Columbretes:
• Calor + TENS, previo a la cinesiterapia asistida.
• Ultrasonidos en parte anterior de la capsula para facilitar estiramientos.
• Parafina en mano
 RMN mayo 2020 por MUTUA:

• Fractura tripartita proximal de húmero derecho con

consolidación avanzada.
• Alteraciones de la señal a nivel subcondral de carácter
focal que sugiere osteonecrosis grado 1.
• No se observa alteración de la congruencia articular.
• Ligera tendinosis del supraespinoso y del subescapular.
• Mínima bursitis subacromial.
• Discreta atrofia muscular.
• Articulación acromioclavicular y labrum glenoideo sin
alteraciones significativas.
 Enfermedad actual

• Agosto de 2020:
• 6 meses de la fractura.
• Rigidez persistente
• Exploración física:
• Antepulsión 70º, abducción 70º, mano a sacro (sin cambios respecto a mayo).
• Cierre completo de la mano
• Dolor incluso en reposo
• Consulta con COT:
• Abducción 85º
• Se incide en tratamiento por parte de RHB para recuperar BA.
• Se declina opción de tratamiento qurúrgico por el momento. Consideración de artrolisis
artroscópica tras un año de evolución de la fractura.
 Enfermedad actual:

• Octubre 2020:
• Sigue sesiones de fisioterapia en Illes
Columbretes + 2 días en Mutua + sesiones
particulares.
• Exploración física:
• Antepulsión 100º
• Abducción 100º
• Mano a cintura
• Mano a nuca con ligera flexión anterior del codo
• Discinesia escapular
• Sobrecarga de la musculatura de la cintura
escapular
 Enfermedad actual:

• Febrero de 2021:
• Pendiente de TC para valoración de artrolisis u otros tratamientos
por parte de COT.
• Mantenimiento de gimnasio de RHB en C.S. para ejercicios de
fortalecimiento muscular en domicilio.
 • El húmero proximal se puede dividir en 4 segmentos óseos:
• Cabeza humeral.
• Troquíter. Presenta 3 facetas de inserciones musculares para los mm. Supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor.
• Troquín o tuberosidad menor. En él se inserta el músculo subescapular.
• Diáfisis humeral.
• Troquíter y troquín limitan el surco bicipital, cuyos bordes dan inserción al pectoral mayor,
dorsal ancho y redondo mayor y por el centro desciende la porción larga de bíceps.

RECUERDO
ANATÓMICO
Irrigación del húmero proximal:

• Principal aporte vascular procede de ramas de la a. axilar:

• La mayor parte de la vascularización procede de la
arteria circunfleja anterior.
• La a. circunfleja posterior nutre en parte a la región
articular y a la región posteromedial del troquíter.
• La arteria axilar pasa hacia distal por el borde medial del
extremo proximal del húmero.
• Se considera que las arterias circunflejas anterior y
posterior están íntegras cuando 8 mm del calcar (área
cortical inferomedial donde la cabeza humeral se une al
cuello quirúrgico) sigue adherido al fragmento articular.
Inervación del húmero proximal

• El nervio axilar o circunflejo (C5-C6) se

extiende hacia la profundidad de la cavidad axilar,
para poder llegar a la cara posterior de la parte
proximal del húmero pasando alrededor del
cuello quirúrgico.
• El nervio axilar da ramas motoras para el m.
deltoides y m. redondo menor, y la rama sensitiva
para el n. cutáneo braquial lateral superior.
• También puede verse afectado el plexo braquial.
 FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL

• 4- 5% de todas las fracturas.

• Proporción 3/1 respecto al sexo (mujeres/hombres) e incidencia creciente
con la edad -> favorecidas por osteoporosis.
• 2 mecanismos principales de fractura:
• Mecanismo directo: impacto directo de alta energía al caer sobre el
hombro.
• Mecanismo indirecto: caída accidental que se intenta detener con
el brazo estirado y la mano abierta. La fuerza se transmite a lo largo
del brazo y la parte superior del húmero se fractura al impactar contra
la glena de la escápula.
• Otros mecanismos menos frecuentes:
• Descargas eléctricas o convulsiones.
• Fracturas patológicas: existencia de lesiones malignas o benignas en el húmero
proximal.
 • Normalmente, cuando se produce una fractura del húmero proximal, las fuerzas
PATRONES DE musculares que actúan en la zona suelen provocar desplazamientos:

DESPLAZAMIENTO
 • Es relativamente frecuente la tracción muscular produzca una fractura
de troquiter y troquín, donde se insertan los tendones del manguito
rotador.
• Esto crea un espacio vacío por el que puede hundirse la cabeza
humeral.

PATRONES DE
DESPLAZAMIENTO
 DIAGNÓSTICO DE LA FRACTURA

• Clínica:
• Posición típica: extremidad superior sujeta al tórax con la
mano contralateral. Presentan dolor, tumefacción, dolor a la
palpación y a la movilidad y grado variable de crepitación.
• Hematoma de Hennequin.
• Evaluación neurovascular minuciosa, con especial atención a
la función del nervio circunflejo.
• En general, debido al dolor no suele ser posible realizar las
pruebas de función motora en esta fase de la lesión.
 DIAGNÓSTICO DE LA FRACTURA

• Radiológico: de confirmación
• Radiografía simple: necesarias 2 ó 3 proyecciones:
• Rx AP pura de hombro.
• Rx lateral pura de escápula (en Y de escápula).
• Rx axial de hombro.

• TC: útil en la planificación preoperatoria, para definir

con mayor exactitud la ubicación y número de
fragmentos óseos. Se debe realizar si no queda claro el
trazo de fractura o cuando exista afectación
intraarticular.
 • CLASIFICACIÓN DE NEER:
• Publicada en 1970
• Está basada en el desplazamiento de los
Clasificación 4 fragmentos (cabeza, diáfisis, troquíter y
troquín) entre sí.
de las • El pronóstico depende de la viabilidad de la
fracturas cabeza humeral.
• Para que un fragmento sea considerado
independiente debe estar rotado 45° o
separado de otro fragmento 1 cm o más.
 Clasificación de las fracturas

• CLASIFICACIÓN DE LA AO/ASIF
• Se basa en la irrigación de los segmentos articulares.
• 3 categorías según la gravedad:
• A:
• Extracapsular
• Sin aislamiento vascular
• Comprende 2 de los 4 fragmentos primarios
• B:
• Riesgo reducido de necrosis avascular
• Parcialmente intracapsular
• Comprende 3 de los 4 fragmentos primarios
• C:
• Aislamiento vascular completo del segmento articular:
riesgo de necrosis avascular
• Intracapsular
• Comprende los 4 fragmentos primarios
 TRATAMIENTO

• CONSIDERACIONES GENERALES:
• Es necesario evaluar tanto al paciente como las características y el patrón fractuario.
• Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador/ortopédico y programa de RHB
posterior precoz.
• Fracturas muy desplazadas y fracturas-luxación: tratamiento quirúrgico y RHB precoz.
• Prótesis: indicada en caso de gran conminución tuberositaria o avascularidad de la
cabeza humeral. Se intenta evitar en gente joven.
• Fracturas desplazadas del troquiter y/o troquín: sólo si la fractura es desplazada (> 5-
10 mm) correrá peligro la funcionalidad del manguito de los rotadores por lo cual
estaría indicada la reducción abierta y su síntesis por medio de tornillos y/o suturas a
tensión.
 Tratamiento conservador

• Indicado en fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo según

los criterios de Neer.
• Inmovilización del miembro mediante un cabestrillo durante un tiempo que
dependerá de los controles radiográficos.
• Dormir semisentado o incorporado.
• En pacientes débiles/ancianos y con otras patologías asociadas también
hay profesionales que recomiendan evitar los tratamientos
agresivos, especialmente si sus demandas funcionales son escasas.
• Duración de 8 semanas aprox., dividido en 4 etapas.
Cada una de las etapas tendrá una duración de 2
semanas.
• 1ª etapa: inmovilización con sling +
sistema antirotatorio.
• 2ª etapa: Ejercicios pendulares.
• 3ª etapa: Movilización activa asistida. Mediante
sistemas de poleas o barras, se debe ayudar con el
brazo sano a la movilización activa progresiva asistida.
• 4ª etapa: Movilización activa progresiva.
Tratamiento quirúrgico
• Posibles problemas a considerar:
• Hueso osteoporótico que dificulta la
fijación.
• Conminución grave que puede
imposibilitar la reducción anatómica.
• Necrosis avascular de la cabeza
humeral.
• Dificultades técnicas e implantes
imperfectos.
 Tratamiento quirúrgico

• Reducción cerrada y fijación percutánea:

• La fractura se coloca en posición anatómica mediante maniobras de
reducción cerrada y se fija por medio de agujas o similares.
• Ventajas: menor daño a la vascularización de la zona (por ser un tratamiento
cerrado) y menor formación de tejido cicatricial (que acelera la
rehabilitación).
• No suele recomendarse su uso en pacientes con gran osteoporosis ya que se
compromete el agarre de las agujas. Lo mismo ocurre si hay una gran
fragmentación de las tuberosidades o si la fractura no puede reducirse de
modo cerrado.
 ratamiento quirúrgico
• Fijación externa
• Permite realizar una reducción y fijación cerradas, pero se utilizan agujas
roscadas que se unen en el exterior por medio de barras y cabezales. Esto
mantiene las ventajas de la fijación percutánea, pero incrementa la fuerza
del agarre.
• Placas de osteosíntesis
• Placas que se fijan al hueso mediante tornillos, estabilizándolo durante
todo el proceso de curación.
• Se trata de un procedimiento abierto.
• Especial énfasis en la reducción anatómica de los fragmentos, intentando
reducir correctamente las tuberosidades, devolver la retroversión a la
cabeza y restaurar la longitud del hueso.
• Suelen emplearse en fracturas de mayor complejidad o cuando las
demandas funcionales del paciente van a ser elevadas.
 Tratamiento quirúrgico

• Clavos intramedulares
• Mantienen un alto grado de estabilidad en las fracturas del húmero
proximal.
• Su ventaja fundamental es que son dispositivos que se pueden implantar de
modo mínimamente invasivo, con reducidos daños a la vascularización o al
periostio.
• Principal debilidad: no permite una reducción tan precisa como las placas, y
en fracturas complejas no ofrece una buena sujeción de las tuberosidades.
Tratamiento quirúrgico

• Reemplazo protésico
• Se utilizan prótesis para tratar aquellos casos de fractura en
los que sea previsible que se produzca una necrosis avascular.
• Suele indicarse en fracturas complejas (tres y cuatro
fragmentos) o en fracturas articulares (cabeza seccionada o
hundida con afectación de más de un 40% de la superficie).
• 2 tipos de prótesis: completa o invertida.
 • Si están desplazadas siempre hay
Tratamiento lesión del manguito rotador.
• El fragmento óseo puede colocarse
quirúrgico en en posición subacromial y bloquear
las fracturas la abducción.
• La cirugía consistirá en extirpar
de troquiter el fragmento y reinsertar el m.
supraespinoso.
• Si el fragmento óseo es grande se
realizará osteosíntesis, con tornillo
de esponjosa o con Kirschner.
 COMPLICACIONES GENERALES DE LA FRACTURA

• Lesiones vasculares (a. axilar) o neurológicas (n. Axilar o plexo braquial). Si sospecha: prueba selectiva para
descartarla (arteriografía o EMG). Tratamiento -> reparación quirúrgica urgente (arteria) y actitud expectante
durante 2-3 meses en el caso de lesión del nervio axilar.
• Necrosis avascular (3-34%).
• Lesión del manguito rotador.
• Hematoma compresivo.
• Consolidación en mala posición: En el caso del troquiter puede ocasionar un síndrome de compromiso subacromial
(ascenso) o un bloqueo para la rotación externa al impactar este contra el reborde glenoideo (desplazamiento
posterior).
• Pseudoartrosis: más frecuente en fracturas desplazadas en 2 partes por inestabilidad del foco o por interposición
de partes blandas.
• Rigidez del hombro (anquilosis): Favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la
consolidación en mala posición y la predisposición genética o poca colaboración del paciente en el proceso
rehabilitador.
 COMPLICACIONES

• SDRC (sindrome del dolor regional complejo):

• El sistema simpático queda anormalmente activado,
produciendo sustancias que activan los nociceptores y
perpetúan el dolor, al tiempo que se producen trastornos
vasomotores permanentes.
• Presencia de dolor, edema, impotencia funcional,
limitación de la movilidad, cambios tróficos, inestabilidad
vasomotora y desmineralización ósea.
• Se presenta en una o varias regiones articulares.
• Diagnóstico clínico fundamentalmente.
 Estadios del SDRC:

• Estadio I (3 semanas – 6 meses): se considera una fase aguda y reversible con una gran vasodilatación,
mucho dolor (desproporcionado en relación a la gravedad de la lesión), aumento de la sudoración y
temperatura, enrojecimiento, crecimiento rápido de las uñas y vello, gran cantidad de edema.
• Estadio II (3-6 meses): de vasoconstricción (isquémico) o distrófico. Hay dolor quemante e
hipersensibilidad al frío. La piel presenta un aspecto moteado, con baja temperatura y más vello, las uñas
se ven quebradizas y ya hay signos de osteoporosis.
• Estadio III (meses- años): también se conoce como estadio atrófico. Aquí el dolor varía en intensidad
constantemente y hay presencia de osteoporosis severa, atrofia muscular, contracturas y restricción en la
movilidad articular. Usualmente se produce la recuperación espontánea de los síntomas graves en un plazo
de 18 a 24 meses.
 REHABILITACIÓN

• Objetivos generales:
• Controlar el dolor y los síntomas asociados
• Restablecer la amplitud del movimiento del hombro en todos los planos
• Recuperar la máxima fuerza muscular
• Restablecer la funcionalidad del hombro y el miembro superior para las actividades de la vida diaria,
laborales y deportivas.
• Debe iniciarse de forma precoz, dividiendo las fases de tratamiento en fase no consolidada o consolidada.
• Clasificar el tratamiento en base a si el tratamiento ha sido ortopédico o quirúrgico.
• La progresión será: trabajo pasivo, activo-asistido y resistido.
• Los únicos movimientos activos inmediatos son los de las articulaciones subyacentes distales al hombro:
codo, muñeca y dedos.
 RHB en tratamiento conservador:

• Fase de no consolidación:
• Consejos posturales, educación del paciente, automovilizaciones y estiramientos.
• Masoterapia descontracturante, drenaje linfáti-co y presoterapia del miembro superior.
• Cinesiterapia respiratoria costo-diafragmática: importante en pacientes ancianos que tienden a realizar respiración
superficial para evitar el dolor.
• Técnicas de ganancia articular:
• Movilizaciones de hombro: activo-asistidas y pasivas de la articulación glenohumeral en ele-vación en el plano de la
escápula, sin forzar las rotaciones, evitando las tracciones o decoapta-ciones de la cabeza humeral.
• Movilizaciones de las articulaciones distales al hombro: activo-asistidas o pasivas de codo, an-tebrazo, muñeca y
dedos trabajando los movi-mientos deficitarios: trabajar extensión de codo, supinación de antebrazo, inclinación
radial de muñeca y extensión de dedos.
• Trabajo muscular:
• Trabajo estático de los abductores de hombro sin resistencia.
• Contracciones evocadas: ejecutadas a partir del m. superior contralateral.
RHB en tratamiento conservador:

• Consideraciones especiales según el tipo de fractura:

• En fracturas articulares: evitar las movilizaciones precoces, evitar rotaciones y
tracciones sobre el eje axial del húmero antes del día 45, evitar la carga de peso antes
de los 2 meses.
• En fracturas del troquiter: movilizaciones pasi-vas precoces, trabajo del
supraespinoso sin re-sistencia en amplitud interna del día 1 al 30, y en amplitud
media del día 30 al 45, no realizar la puesta en tensión pasiva del supraespinoso antes
del día 45.
• En fracturas del troquín: movilizaciones pasivas precoces, trabajo del subescapular en
amplitud interna del día 1 al 30, y en amplitud media del día 30 al 45, no realizar la
puesta en tensión pa-siva del subescapular antes del día 45 (no efec-tuar rotación
lateral máxima).
 RHB en tratamiento conservador:

• Fase de consolidación:
• Recuperación de las amplitudes de movimiento, fortalecimiento muscular e integración del miembro
superior en las actividades de la vida diaria.
• Se continúa con las recomendaciones de la fase de no consolidación y se incorporan:
• Movilizaciones progresivas de la articulación glenohumeral en todo el recorrido articular: pasivas y activas
en flexo-extensión, abducción, rotación lateral y movimientos funcionales combinados; movilizaciones
activo-asistidas con poleas.
• Técnicas de recentraje de la cabeza humeral: potenciación de bíceps y tríceps braquial en caso de
subluxación inferior, y potenciación de dorsal ancho, redondo mayor y pectoral mayor en caso de
subluxación superior.
• Trabajo dinámico de la musculatura escapular y de hombro.
• Reeducación propioceptiva utilizando ejercicios de estabilización rítmica.
• Trabajar las dificultades en las actividades de la vida diaria mediante terapia ocupacional y si quedaran
deficiencias que no consiguiéramos recuperar, prescribir las ayudas técnicas necesarias para facilitar su
desempeño.
RHB en las fracturas tratadas quirúrgicamente

• Una vez que la cirugía ha estabilizado los fragmentos, el objetivo será recuperar la
movilidad del hombro de forma precoz sin afectar al proceso de consolidación de la
fractura.
• Es muy importante la comunicación con el cirujano, puesto que si la osteosíntesis ha
aportado buena estabilidad fracturaria, la rehabilitación podría iniciarse a partir de las 24
horas postquirúrgicas, usando una buena analgesia que facilite la misma.
• Se inician ejercicios pasivos asistidos de forma precoz tras la cirugía.
• Ejercicios activos a partir de la 4ª-6ª semana cuando haya signos de consolidación
radiológica.
• Finalmente, se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento.
 BIBLIOGRAFÍA

Referencias
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Samperio Samperio
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Padilla G, Padilla G,J.Reyes
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• Fernandez S, Amhaz S, Ruotolo A, García G, Caeiro J. Guía clínica de fracturas del húmero.
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