SINDROME COMPARTIMENTAL

- Condición en la que aumenta la presion dentro de un espacio limitado, compromete

la circulación y funcion de los tejidos de ese espacio
- Aumento de la presión del contenido de un compartimento
- La presión de los músculos es mayor al de la fascie y va causar necrosis
- Emergencia ortopedica
Causas
- Disminución del tamaño del compartimento
- Vendajes ajustados
- Aplastamiento
- Aumentan la presión del contenido
- Sangrados: sangra el músculo y la fascia no se hincha
- Ejercicio: síndromes compartiméntales crónicos (deportistas del alto
rendimiento)
- Mordedura de serpiente
- Mala aplicación de inyectables
- Mas comun: fractura
- Blunt trauma (trauma cerrado): segunda causa; debido a golpe directo
Presión normal del tejido: 0-4 mmhg (esfuerzo hasta 8-10 mmhg)
Cuando pasa 30mmhg: síndrome compartimental (tarda mucho, innecesario)
Cuando no se resuelven:
- Musculo 0-4 hrs: reversibles
- Musculo 6 hrs: variables
- Musculo 8hrs: irreversibles
- Nervio 2 hrs: pierde conducción nerviosa
- Nervo 4hrs: neuropraxia, parálisis del nervio
- Nervio 8hrs: cambios irreversibles
Diagnóstico 5 p:
- Pain: dolor no relacionado a la lesión
- Parálisis
- Pérdida de pulso
- Parestesia: sensación de hormigueo
- Palidez
Diagnóstico diferencial
- Oclusion arterial
- Lesión del nervio periférico
- Ruptura muscular (aumenta el contenido, no el continente)
Manejo emergencias
- sacar vendaje o yeso (si tiene)
- Colocar la extremidad al nivel del corazon
- Quirófano: cualquier momento
- Tx quirurgico: fasciotomia
- Dx precoz
- Coberturas 7-10 dias
- Incisiones extensibles largas
Indicaciones
- Presion 15-20 mmhg
- Liberar todos los compartimentos
 - Conservar estructuras
- Debridar tejido necrótico
Contraindicación
- Sindrome compartimental más de un dia (>24hrs)
Complicaciones
- Primarias: alteración de sensibilidad
- Tardía: contractura isquémica el volckmann (anestesia, perdida de la movilidad)
Pierna
- 4 compartimentos
- Lateral, anterior, superficial posterior, posterior profundo
Antebrazo
- 3 compartimentos
- Movil, volar, dorsal
Pie
- 9 compartimentos
- Medial, superficial, lateral, calcaneo, 4 interoseos, aductor

PIE PLANO
Se forma hasta los 7 años
Dx 5-7años
No se va corregir
Presenta pérdida de la bóveda plantar: depende de cuánto se pierde se da un grado
Dolor de pies o rodillas
Se cae mucho
Maniobra de Gonzales: niño se pone de puntas y talones a valgo, pie plano flexible
Flexible: alteración de tejidos blandos
Rigido: entre los huesos de tarso hay puentes oseos
Manobra de jack: levantar el dedo gordo, aumenta la bóveda plantar
Plantillas: mejorar sintomatologia

DISPLASIA DE DESARROLLO DE CADERA

alteracion en la formación del techo acetabular de la parte proximal del fémur y tejidos
adyacentes de la cadera
- mas en mujeres 6:1 (hombres peor pronostico)
- Enf hereditaria
Tipos
- Forma típica: común
- Displasia
- Subluxacion
- Luxación
- Atípica teratológico
- Luxación de rodilla y equino varo
- Congénita
Se diagnostica a partir del 3er mes de vida el núcleo de osificacion del fémur se empieza a
visualizar
- 3er mes: tamizaje con rx
- Ver:
- Núcleos de osificacion (cuadrantes)
 - Trazar líneas verticales y horizontales
- Horizontales: borde inferior del acetábulo
- Vertical: p (perfins), borde mas externo del acetábulo
- Núcleo de osificacion en el cuadrante inferno interno
- Angulo de shenton
- Angulos 30° +- 3°
- Disminuimos 1 grad por mes hasta 6to mes
- Disminuimos 0.5 grados hasta los 12 meses
- Si se sospecha: ecografia (por a precoz, antes de los 3 meses), con antecedentes,
se observa por que muestra el cartilago
Diagnóstico clinico
- Asimetría de pliegues glúteos (no patognomonico)
- Signo de Aliss Galeazzi: 2 rodillas estiradas una mas alta
- Discrepancia de longitud de las extremidades
Diagnóstico:
- Ortolani: el niño esta luxación, con la maniobra podemos reducir
- Varlow: logra luxar la cadera, el niño puede tener displasia
Tratamiento: va abrir las caderas y mantenerlas en flexión: centrar las cabezas femorales
- hasta los 6 meses: Arnez de Pablick
- 6-18 meses: niño que camina, observarlo hasta que tenga edad para solucionarlo
con una cirugia
Tx quirurgico: tratar de centrar las cabezas, intentar cubrir la mayor parte con el acetábulo

FRACTURAS DEL ANTEBRAZO

Anatomia especial: los 2 huesos del antebrazo funcionan como uno
Articulaciones:
• Seis articulaciones
• Cubito - humeral
• Radio - capitelum
• Radio - cubital proximal
• Radio - cubital distal
• Radio carpiana
• Membrana interósea
Las fuerzas musculares tienden a desplazar las fracturas
Consecuencias de la deformidad:
• Acortamiento
• Angulacion
• Pérdida de la curva radia
• Pérdida de alineación
• Pérdida de movilidad
• Pérdida de función
Mecanismos de las fracturas
• Compresión axial
• Flexión
• Rotación
• Traumatismo directo
Tecnicas de diagnóstico
• Rx en 2 planos: deben incluir ambas articulaciones
• TC: raramente indicada
• RM: útil para valorar la lesion del cartílago articular de la articulación radio cubital
distal
 • Angiografia: vital en casos de lesion vascular
Clasificación de las fracturas del antebrazo
• Huesos= 2
• Segmentos= 2

Clasificación de las fracturas - 22

Fractura con luxación articular, fractura de Monteggia

• Fractura de la diafisis cubital con luxación de la cabeza radial
• Tipos I -IV dependiendo de dirección de la luxación de la cabeza radial
• Linea trazada sobre la cabeza radial y la diafisis debe estar en línea con el
capitellum
• En todos los planos
Fractura con luxación articular, fractura de Galeazzi
• Fractura de la diafisis radial con luxación del cubito distal
• Múltiples variantes en la zona de fractura del radio
Características de la fractura
• Lesión de los tejidos blandos
• Grado de desplazamiento de la fractura
• Grado de conminucion
• Grado de afectación articular
• Osteoporosis
• Lesión de nervios / vasos
Objetivo del tratamiento
• Reducción anatomica
• Restaurar la longitud del cubito y radio
• Reducir y estabilizar las articulaciones
• Restaurar la alineación rotacional
• Reparar las lesiones de los tejidos blandos
• Recuperar una función normal
• Principios de la reducción articular
• Principios de la fijación diafisaria
Evaluación
• Normalmente traumas de alta energia
• Codo (cabeza radial)
• Muñeca (ARCD)
• Lesión neurologica
• Lesión vascular
• Estado de la piel
• Inflamación
Indicaciones del tratamiento quirurgico
• Fracturas asociadas de cubito y radio
• Fractura aislada desplazada de uno de los huesos
• Monteggia y Galeazzi
• Cualquier fractura abierta
Tratamiento quirúrgico
• Acceso quirurgico
• Henry: palmar
• Thompson: posteroexterno
• Boyd: proximal de cubito

FRACTURAS DE RODILLA
Fracturas de platillos tibiales
• Según Hohl
• 55-70% compromiso lateral
• 10-30% bicondileas
• 10-23% medial aislada
• Mecanismos de lesion (Kenedy & Bailey)
• Fuerzas deformantes en valgo + carga axial
• Fuerzas en varo + carga axial
• Fuerzas axiales
Diagnóstico
• Puede ser
• Alta o baja energia
• Abierta o cerrada
• Status neurovascular
• Síndrome compartiméntal
• Rx bajo tracción
• Rx oblicuas a 40° interno y externo
• Rx AP stress valgo
• TAC
• RM
Clasificación Shatzker
Indicaciones de tratamiento no quirurgico
• Baja energia:
• No desplazadas: mayor de 2mm o escalón menor de 3mm; Incompletas,
estables, P. Lateral
• Osteoporosis
• Comorbilidades significativas
• Fracturas infectadas
• Poca experiencia quirurgica
Tratamiento cerrado
• No reducción anatómica
• Recuperar alineación axial y movilidad
• Valgo menor a 10°
• Aspirar hemartrosis + anestesia local
• Media compresiva larga + brace articulado x 8-12s, reajustarlo 2s
• No apoyo 4-6s
• Rx de control
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
• Absolutas
• Fractura abierta
• Síndrome compartimental asociado
• Lesión vascular asociada
• Relativas
• Del P. Lateral con inestabilidad
• Desplazada del P. Medial
• Bicondilar
Tratamiento quirurgico
• Lesion ligamentaria: postergar reparación si es necesaria
• Artroscopia: diagnostica y terapéutica (1-3)
Tratamiento Shatzker 1
• Lesion ligamentaria: (menisco) reducción abierta
• No complicada: reducción cerrada +fijación percutanea
Tratamiento Shatzker 2
• Reducción abierta: reducir superficie impactada y rellenar con injerto óseo
Tratamiento Shatzker 3
• Ventana osea: reducir depresión e injerto óseo
Tratamiento Shatzker 4
• Reducción abierta y fijación con placa
Tratamiento Shatzker 5 y 6
• Distractor y reducción e injerto en depresiones
FRACTURAS DE LA EMINENCIA INTERCONDILEA
• Mecanismo: rotación + movimiento angular
• Rodilla es mantenía en flexión por espasmo
 • Hemartrosis a tensión
Tratamiento
• 1: Aspiración de hemartrosis, yeso a 15-20° por 4-6 semanas, brace (flexión
progresiva)
• 2 y 3: inestables, mayor 2 mm desplazada
• Tratamiento artroscópico

FRACTURAS DE LA PATELA
Irrigación: ápex y en centro de cara anterior
Necrosis avascular: 3,5 - 24%
Mecanismo de lesión:
• trauma directo
• Indirecto
Clasificación

Proyecciones radiográficas:
• AP
• Lateral
• Sol naciente
Tratamiento:
• Cerrado:
• No desplazada: menor a 3mm
• Superficie articular lisa: menor a 2mm
• Mecanismo extensor intacto
• Mínimamente desplazadas en ancianos
 • Yeso: 4-6 semanas + apoyo de peso
• Quirúrgico: fractura transversa no conminuta
• Tornillo: convertir en fractura transversa
• En pacientes con buen stock óseo
• Facturas verticales
• Patelectomia parcial: conminucion del polo inferior
• Patelectomia total
Rehabilitación
• Apoyo inmediato: todos
• Flexión activa + extensión pasiva
• Conminutas: inmovilizadas menos de 4 semanas
• Patelectomia parcial: 6-8 semanas
• Patelectomia total: 6 semanas inmovilizado

FRACTURAS ABIERTAS
Es una lesion de los tejidos blandos que tambien afecta al ueso
Tratamiento:
• Valoración de una lesion abierta:
• Tratamiento inmediato de la fractura abierta
• Importancia de un desbridamiento quirúrgico radical
• Elección de la estabilización esquelética
• Elección del cierre de los tejidos blandos
Objetivos del tratamiento:
• Preservación de los tejidos blandos viables
• Prevenir la infección
• Conseguir la consolidación de la fractura
• Recuperar la función
Factores que afectan el resultado
• Tipo de lesion
• Alta o baja energia
• Localización y extensión de la lesion
• De los tejidos blandos
• Del hueso
• Grado de contaminación
• Estado de salud del paciente
• Tratamiento inicial
Tratamiento de las fracturas abiertas
• En el escenario del accidente y transporte
• En la urgencia
• Evaluación completa del paciente
• Protocolo lesional (ATLS)
• Evaluación del miembro
• Lo mas completa posible
• “Solo una mirada”, cubrimiento de la herida, férula de inmovilización
• Antibióticos
• Profilaxis tetánica
• Planificación preoperatoria
• En el quirófano (operación de urgencia)
• Tratamiento de la herida
• Tratamiento del hueso
• Reconstrucción secundaria y terciaria
• Rehabilitación
• Antibióticos
• Extensión de la lesión y grado de contaminación
• Entorno de la lesion
 • Protocolos clínicos
• +Cefalosporinas
• +Aminoglucosidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo)
• +Penicilina (granjas, tierra, isquemia)
Clasificacion
• Gustilo y Anderson
• Clasificacion de las fracturas abiertas
• Tipo 1
• Baja energia, mínima lesion de tejidos blandos, herida menor 1cm
• Tipo 2
• Mayor energia, laceración mayor 1cm contaminación mínima
• Tipo 3a
• Alta energia, cubrimiento adecuado por tejidos blandos
• Tipo 3b
• Alta energia, extenso despegamientos de los tejidos blandos, hueso
al descubierto, contaminación masiva
• Tipo 3c
• Lesión vascular que requeire reparacion
• Tscherne y Oestern
• Clasificación de las fracturas abiertas y cerradas
• AO
• OTA
Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento puede subestimarse
la “zona de lesión”
• variabilidad Inter observador
• Acuerdo en simple o compleja
Estadios del tratamiento quirúrgico - el plan
1. Amplía descontaminaciones
2. Desbridamiento e irrigación
3. Estabilización de la fractura
4. Inspección final y cultivo de la herida (?)
5. Cubrimiento cutáneo inicial
• Ré-preparación con nuevos paños entre 1,2,3
Tratamiento: extensión de la herida
• Zona de lesion
• Pueden ser necesarias incisiones atípicas
• Considerar
• Opciones del tratamiento de la fractura
• Opciones de la reconstrucción y cubrimiento de tejidos blandos
• Recordar I y D es la primera prioridad
Desbridamiento sistemático de la herida
• Extirpar los detritus
• Extirpar los tejidos blandos no viables
• Capa por capa
• Torniquete solo si hay hemorragia profusa
• Cirujano con experiencia: inexperiencia = desbridamiento insuficiente
Desbridamiento de los tejidos blandos
• Piel
• Tejidos subcutáneos
• Fascia
• Grasa
• Músculos: viabilidad muscular 4C
• Contractilidad
• Capacidad de sangrado
• Color
 • Consistencia
Desbridamiento oseo
• extirpar los fragmentos a vasculares, contaminados
• Preservar las inserciones de los tejidos blandos
• Conservar los fragmentos óseos esenciales
• Superficie articular
• Reevaluar tejidos esenciales en 2° desbridamiento
Irrigación
• Por gravedad
• Minimo 6 litros
Estabilización inicial de la fractura
• Temporal o definitiva
• Fijación externa o interna o combinación de ambos
• Localización anatómica de la lesion
• Grado de contaminación
• Estado de la herida y de los tejidos blandos
• Otras lesiones asociadas y su tratamiento
• Experiencia cirujano
• Disponibilidad de implantes
Fijación externa
• Tratameinto de los tejidos blandos
• Grave contaminación
• Pérdida osea extensa
• Lesión vascular
• Inestabilidad
• Luxación o fractura luxación
• Fractura compleja periarticular
• Politraumatizado
• Objetivo
• Tratamiento definitivo de la fractura (?)
• Temporal
• Hasta la estabilización de los tejidos blandos
• Después de cambiar a otro método de fijación
• Consolidación rápida
• Cambiar a otro método de fijación
• Fijacion externa en puente
Enclavado intramedular
• Fracturas abiertas
• Puede ser mejor que fijación externa
• Se hace en el momento
• Fraseado o no freseado
Fijación con placa
• Fracturas intra-articulares y metafisiarias
• Extremidad superior (antebrazo-humero)
• Fémur in SDRA
Tratamiento inicial de la herida
• Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso
• Evitar: tejidos necroticos y espacios muertos, sutura a tensión
• Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos
• Relleno con bolas con antibióticos
• Bolas de PMMA con antibióticos
• Cura oclusiva
• Útil en heridas grandes
• Controla los espacios muetos
• Alta concentración antibiótica local
 • Sella la herida contra la contaminación exterior
• Cura con el sistema VAC
• Sistema cerrado
• Desbridamiento continuo
• Menor el tamaño de la herida
• Menor edema tisular
• Excelente para el cubrimiento por etapas
• Curas biológicas
• Películas semipermeables
• Epigard
• Aloinjerto y xenoinjertos
Tratamiento en un segundo tiempo
• Antibióticos 24-48 hrs
• Repetir el desbridamiento a las 48-72 hrs
• Repetir los antibióticos 24-48 hrs cuando se realice otra operación
Cubrimiento de los tejidos blandos
• Estado de la herida
• Localización
• Tamaño del defecto
• Tejidos disponibles
• Otras reconstrucciones
• Hueso
• Articulaciones
• Tejidos blandos
• Factores del paciente
• Edad y estado general
• Fumador
• Enfermedad vascular asociada
• Competencia del equipo quirúrgico
Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos
• Cierre primario o secundario
• Injerto de piel
• Colgajos fascio-cutáneos
• Muscular pediculado
• Transplantes a distancia
• Objetivo de cubrimiento menor 5-7 dias
Cubrimiento precoz con un colgajo
• Menor 72 hrs
• Fracaso del colgajo 1/134
• Infección 2/134
• 72 hrs a 90 dias
• Fracaso del colgajo 20/167
• Infección 29/167
Reconstrucción por etapas
• Fijación definitiva
• Procedimientos óseos secundarios
• Injerto óseo
• Cambio de la fijación/enclavado
• Reconstrucción de defectos óseos
• Reconstrucción y salvación articular
• Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos
• Tendón
• Nervio
Rehabilitación
• De la extremidad
 • De la lesión
• Del paciente
• De la familia
Resumen fracturas abierta:
• Evaluación del paciente y la lesion
• Desbridamiento inicial
• Tratamiento de los tejidos blandos
• Estabilización de la fractura
• Cierre o cubrimiento cutáneo precoz
• Reconstrucción ósea y de los tejidos blandos
• Rehabilitación